L’analyse de l’introduction du changement dans les systèmes de santé des pays en développement : le cas d’un système de surveillance épidémiologique en Haïti

Abstract

Les systèmes de santé des pays en développement font face à de nombreux enjeux organisationnels pour améliorer l’état de santé de leur population. Au nombre de ces enjeux, il est fréquemment mentionné la présence d’organisations internationales ayant des objectifs et caractéristiques peu convergents et qui interviennent de façon non nécessairement coordonnée. Cette thèse explore la thématique de l’introduction du changement dans ces systèmes de santé en mettant un accent spécifique sur l’enjeu lié à la présence de ces organisations internationales. La méthodologie utilisée est une analyse de concept. Cette approche méthodologique consiste à effectuer des revues critiques de la littérature sur des concepts, à mobiliser de nouvelles approches théoriques pour clarifier ces concepts et à réaliser des études de cas pour leur mise à l’épreuve empirique. En nous appuyant sur la théorie de l’action sociale de Parsons, la théorie de la complexité ainsi que les expériences d’introduction du changement dans différents systèmes de santé, nous avons développé un cadre théorique d’analyse de l’introduction du changement dans les systèmes de santé des pays en développement (1er concept). Ce cadre théorique, qui suggère de concevoir le processus d’introduction du changement comme un système d’action sociale complexe et émergent, a été appliqué à l’analyse de l’introduction d’un système de surveillance épidémiologique en Haïti. Plus précisément, nous avons analysé une étape ainsi que certains aspects du mécanisme sous-jacent au processus d’introduction du changement. Ce faisant, nous avons analysé, dans les deux premiers articles de la thèse, l’étape d’adoption du système de surveillance épidémiologique (2ème concept) ainsi que les déterminants de la collaboration entre les organisations impliquées dans le processus d’introduction du changement (3ème concept). Les résultats de ces analyses nous ont permis d’objectiver de faibles niveaux d’adoption, ainsi qu’une faible articulation des déterminants de la collaboration entre les différentes organisations impliquées dans le processus d’introduction du changement. Partant de ces constats, nous avons pu mettre en évidence, dans le troisième article, une phase de « chaos » dans le fonctionnement du système de santé d’Haïti. Cette phase de « chaos », qui pourrait expliquer les difficultés liées à l’introduction du changement dans les systèmes de santé des pays en développement en général et plus particulièrement en Haïti, était caractérisée par la présence d’un ordre sous-jacent au désordre apparent dans le fonctionnement de certaines composantes du système de santé d’Haïti, l’existence d’une instabilité, d’une imprédictibilité ainsi que d’une invariance structurelle aux différents niveaux de gouvernance. Par ailleurs, cette recherche a également permis de démontrer que les caractéristiques du « chaos » sont entretenues par la présence de trois groupes de systèmes d’action sociale bien articulés et bien cohérents à tous les échelons de la pyramide sanitaire en Haïti. Il s’agissait des systèmes d’action liés aux agences de coopération bilatérale, ceux liés aux initiatives ou fondations internationales de lutte contre le sida et finalement ceux associés aux organisations onusiennes. Ces systèmes d’action sociale sont en outre associés à d’autres systèmes d’action plus complexes qui sont situés à l’extérieur du système de santé d’Haïti. Au regard de ces résultats, nous avons proposé une nouvelle approche permettant de mieux appréhender l’introduction du changement dans les systèmes de santé des pays en développement et qui s’inscrit dans une logique permettant de favoriser une plus grande variété et une plus grande diversification. Cette variété et cette diversification étant soutenue par la création et la mise en place de plusieurs interconnections entre tous les systèmes d’action en présence dans les systèmes de santé qu’ils soient d’appartenance nationale, internationale ou qu’ils agissent au niveau central, départemental ou local. La finalité de ce processus étant l’émergence de propriétés systémiques issues non seulement des propriétés des groupes de systèmes d’action individuels qui interviennent dans la constitution du système émergent, mais aussi d’autres propriétés résultant de leur mise en commun.

In an attempt to improve the health status of their population, health care systems in developing countries face several organizational issues. These issues include the presence of international organizations with different goals and characteristics, as well as little convergence and poor coordination. While focussing on this specific issue, the objective of this dissertation is to deeply explore the issues related to the process of introducing change in health care systems of developing countries. The research method for this study is a concept analysis that requires a literature review, the use of new theories to clarify these concepts as well as the use of case studies to empirically validate these concepts. Using Parsons’s social action theory and the complexity theory, a new theory of change (1st concept) was developed and applied to the process of introduction of an epidemiological surveillance system in Haiti. More specifically, in the first two articles, we have analysed the process of adopting the epidemiological surveillance system (2nd concept) and the determinants of collaboration among the different organizations involved in the change process (3rd concept). The results from these two articles enabled us to highlights the low level of adoption as well as the weak articulation of the determinants of collaborations between the various organizations involved in the change process. From these analyses, we were able to highlights the dynamics of chaos operating in Haiti’s health care system in the third article. This chaos stage which could enable us to show the difficulties associated with the introduction of change in health systems in developing countries in general, and Haiti in particular, was characterized by a hidden order underlying an apparent disorder in the operation of certain components of the Haitian’s health system, the existence of instability, unpredictability as well as structural invariance at various levels of governance. Moreover, this research also enabled us to show that these characteristics are maintained by the presence of three well articulated and coherent social action systems at all levels of the health pyramid. They are those related to bilateral cooperation agencies, those related to international foundations and global initiatives fighting against AIDS, and finally those associated with the United Nations Organizations. These social action systems are also associated with other more complex systems outside the Haiti’s health system. On the basis of these results, we proposed a new approach to understand the process of introducing change in health care systems of developing countries that would fit into the logic that supports the setting up a larger interconnections and diversification among various organizations involved.