L’influence de la gouvernance sur la capacité de changement du système de soins : l’exemple de l’implantation des groupes de médecine de famille

Abstract

Cette thèse s’intéresse à la gouvernance de changements en contextes pluralistes. Nous souhaitons mieux comprendre l’exercice de gouvernance déployé pour développer et implanter un changement par le biais d’une politique publique visant la transformation d’organisations pluralistes. Pour ce faire, nous étudions l’émergence et l’implantation de la politique encadrant la création de groupes de médecine de famille (GMF) à l’aide d’études de cas correspondant à cinq GMF. Les cas sont informés par plus de cents entrevues réalisées en deux vagues ainsi que par une analyse documentaire et des questionnaires portant sur l’organisation du GMF. Trois articles constituent le cœur de la thèse. Dans le premier article, nous proposons une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique GMF à l’aide d’une perspective processuelle et contextuelle développée à partir du champ du changement organisationnel, tel qu’étudié en théorie des organisations. Les résultats démontrent que la gestion du changement en contexte pluraliste est liée à de multiples processus prescrits et construits. Nous avons qualifié ce phénomène de régulation de l’action social (regulation of collective action). La conceptualisation développée et les résultats de l’analyse permettent de mieux comprendre les interactions entre les processus, le contexte et la nature du changement. Le deuxième article propose une conceptualisation de la gouvernance permettant l’étude de la gouvernance en contextes pluralistes. La conceptualisation de la gouvernance proposée tire profit de plusieurs courants des sciences politiques et de l’administration publique. Elle considère la gouvernance comme un ensemble de processus auxquels participent plusieurs acteurs détenant des capacités variables de gouvernance. Ces processus émergent des actions des acteurs et des instruments qu’ils mobilisent. Ils permettent la réalisation des fonctions de la gouvernance (la prospective, la prise de décisions ainsi que la régulation) assurant la coordination de l’action collective. Le troisième article propose, comme le premier, une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique mais cette fois à l’aide de la conceptualisation de la gouvernance développée dans l’article précédent. Nos résultats permettent des apprentissages particuliers concernant les différentes fonctions de la gouvernance et les processus permettant leur réalisation. Ils révèlent l’influence du pluralisme sur les différentes fonctions de gouvernance. Dans un tel contexte, la fonction de régulation s’exerce de façon indirecte et est étroitement liée aux fonctions de prospective et de prise de décisions. Ces fonctions rendent possibles les apprentissages et le développement de consensus nécessaires à l’action collective. L’analyse des actions et des instruments a permis de mieux comprendre les multiples formes qu’ils prennent, en lien avec les contextes dans lesquels ils sont mobilisés. Les instruments indirects permettent les interactions (p. ex. commission d’étude, comité ou réunion) et la formalisation d’ententes entre acteurs (p. ex. des contrats ou des protocoles de soins). Ils se sont révélés fondamentaux pour coordonner les différents acteurs participant à la gouvernance, et ce tant aux niveaux organisationnel qu’inter organisationnel. Les résultats démontrent que les deux conceptualisations contribuent à l’étude de la gouvernance du changement. Nous avons développé deux perspectives inspirées par les sciences politiques, l’administration publique et la théorie des organisations et les analyses qu’elles ont permises ont révélé leur complémentarité. Les résultats permettent de mieux comprendre les processus impliqués dans un tel changement ainsi que leur lien avec les efforts déployés aux différents niveaux par les acteurs mobilisant leurs capacités de gouvernance pour influencer et construire la politique GMF.

This thesis is concerned with the governance of change in pluralistic contexts. We wanted to gain a better understanding of the governance processes utilised to develop and implement a public policy aimed at transforming pluralistic organisations. To this end, we conducted a multiple-case study of the emergence and implementation of a policy supporting the creation of family medicine groups (FMG) as it unfolded in five FMGs. The case studies were informed by over 100 interviews conducted in two periods in time as well as from an analysis of documents and questionnaires relating to the organisation of the FMGs. This thesis is essentially composed of three articles. In the first article, we propose an analysis of the emergence and implementation of the FMG policy based on a combined processual-contextual perspective, which has its roots in the field of organisational change, as studied in organisational theory. The results demonstrated that the management of change in a pluralistic context is associated with multiple prescribed and constructed processes. We termed this phenomenon a regulation of collective action. The conceptual framework we developed enabled an analysis which in turn fostered a more enlightened understanding of the interactions that take place between processes, the context and the nature of change. The second article proposes a conceptualisation of governance that enables it to be studied in pluralistic contexts. This framework draws from several branches of political science and public administration. It considers governance as the set of processes involving the participation of many actors, who possess varying degrees of governance capacities. These governance processes are manifested in actors’ actions and the instruments they mobilise. Furthermore, the governance processes consist of three types of functions—avenue-prospecting, decision-making and regulation—which together serve to coordinate collective action. Like the first article, the third proposes an analysis of the emergence and implementation of a policy; however this article incorporates the framework of governance developed in the preceding article. Our analyses yielded some novel findings about the various functions of governance and the processes that lead to their realisation. Specifically, they revealed how the pluralistic context influences and shapes governance functions. In such contexts, the regulation function was found to be carried out in an indirect manner and to be closely tied to the functions of avenue-prospectings and decision making. These functions fostered the knowledge gathering and the consensus building needed to mobilise collective action and were manifested in the use of governance instruments. An analysis of actors’ actions and the instruments they used gave us insight into the many forms that such actions and instruments can take as well as the contexts in which they may be mobilised. Indirect instruments allowed for interactions (e.g. task force, committee or meeting) and the formalisation of agreements between actors (e.g. contracts, care protocols). These instruments proved to be fundamental to the coordination of the various actors participating in governance, both within organisations and between them. Our results demonstrate that the two frameworks contribute significantly to the study of change governance. We developed two conceptualisations inspired from political science, public administration and organisational theory, and the analyses they enabled revealed how the two frameworks complement each other. These results have given us a more clarified understanding of the processes involved in such a systemic change as well as the relationship between these processes and the efforts deployed at various levels of governance by actors exercising their capacity to influence or shape a far-reaching public policy.