Validité et fidélité de la combinaison de l’anamnèse et de l’examen physique pour le diagnostic des pathologies communes au genou

Abstract

Résumé Les douleurs au genou font partie des motifs de consultation les plus fréquents auprès d’un médecin ou d’un professionnel de la santé. Les pathologies communes au genou incluent celles d’origine traumatique telles les déchirures du ligament croisé antérieur ou les déchirures méniscales et celles d’apparition progressive telles les déchirures méniscales dégénératives, l’ostéoarthose du genou ou le syndrome fémoro-patellaire. Les données probantes démontrent qu’un diagnostic initial valide, basé sur une évaluation musculosquelettique bien accomplie par un intervenant ayant une formation adéquate, permet l’initiation rapide d’un traitement ciblé. Cependant, le manque de connaissances dans l’évaluation musculosquelettique et les erreurs diagnostiques fréquentes dans notre système de santé favorisent l’utilisation inappropriée des tests d’imagerie médicale et augmentent les références non pertinentes en chirurgie orthopédique. Les données probantes sont actuellement limitées et incomplètes concernant la validité et la fidélité de l’évaluation musculosquelettique combinant l’anamnèse et l’examen physique pour orienter le diagnostic différentiel des pathologies au genou. L’amélioration des connaissances en lien avec l’évaluation musculosquelettique des adultes souffrant de douleurs au genou est donc nécessaire afin d’améliorer l’efficience de nos soins de santé.

Cette thèse propose deux objectifs: 1- évaluer l’accord diagnostique entre un physiothérapeute utilisant une évaluation musculosquelettique standardisée sans imagerie et des médecins experts pour les différentes pathologies communes au genou; 2- évaluer la validité de la combinaison de l’anamnèse et de l’examen physique afin de développer une série d’outils valides permettant d’orienter le diagnostic différentiel de quatre pathologies communes au genou. Nous avons évalué deux cent soixante-dix-neuf participants, présentant 359 diagnostics primaires et secondaires incluant : 43 participants ayant une déchirure du ligament croisé antérieur, 80 participants présentant une déchirure méniscale, 129 participants atteints d’ostéoarthrose du genou, 75 atteints d’un syndrome fémoro-patellaire et 32 participants présentant une autre pathologie au genou.

Le physiothérapeute qui exécutait une évaluation musculosquelettique standardisée a démontré un excellent accord diagnostique avec des médecins experts dont le diagnostic était basé sur une évaluation musculosquelettique combinée aux résultats des tests d’imagerie (k=0,89; IC95%: 0,83-0,94). Sur la base de l’évaluation musculosquelettique réalisée indépendamment par le physiothérapeute, nous avons pu développer une série de combinaisons d’éléments de l’anamnèse et de tests de l’examen physique pour orienter le diagnostic différentiel des pathologies au genou. Nous avons démontré qu’un individu qui consultait pour une douleur au genou dont l’origine est un traumatisme du genou en pivot, ayant ressenti un « pop » au moment du traumatisme et chez qui les tests de Lachman ou du pivot shift sont positifs, a une probabilité élevée de souffrir d’une déchirure du ligament croisé antérieur avec un rapport de vraisemblance positif de 38,4 (IC95%: 16,0-92,5). Si un individu décrit un traumatisme au genou avec pivot accompagné d’une douleur localisée au côté médial du genou et qu’il démontre une douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne, celui-ci a une probabilité élevée de souffrir d’une déchirure méniscale avec un rapport de vraisemblance positif de 8,9 (IC95%: 6,1-13,1).

Un individu présentant une douleur d’apparition progressive au côté médial du genou présente dans les activités qui nécessitent des pivots et qui démontre à l’examen physique un alignement neutre du membre inférieur ou une flexion passive complète du genou, celui-ci a une probabilité modérée d’être atteint d’une déchirure méniscale dégénérative avec un rapport de vraisemblance positif de 6,4 (IC95%: 4,0-10,4). Si toutefois un individu consultant pour une douleur d’apparition progressive est âgé de plus de 50 ans, qu’il a un indice de masse corporel supérieur à 30 et qu’il démontre à l’examen physique la présence d’un alignement au genou en varus ou en valgus, des crépitements à la palpation du genou ou une limitation de l’amplitude articulaire passive en extension, il a une probabilité élevée d’être atteint d’ostéoarthrose du genou avec un rapport de vraisemblance positif de 13,6 (IC95%: 6,5-28,4). Finalement, un individu qui présente une douleur isolée en antérieur du genou accompagnée de difficultés dans les escaliers, d’une douleur à la palpation des facettes rotuliennes et d’une extension passive complète du genou, celui-ci a une probabilité élevée de souffrir d’un syndrome fémoro-patellaire avec un rapport de vraisemblance positif de 8,7 (IC95%: 5,2-14,6).

En résumé, les résultats de cette thèse démontrent qu’il existe un accord diagnostique élevé entre un physiothérapeute qui procède à une évaluation musculosquelettique sans recours à des tests d’imagerie et des médecins experts qui basent leur diagnostic sur l’examen physique et les résultats des tests d’imagerie chez des adultes souffrant de douleurs au genou. Les combinaisons des éléments de l’anamnèse et de l’examen physique développées dans cette thèse permettent d’orienter le diagnostic différentiel de différentes pathologies communes au genou avec une validité considérée modérée à élevée. Ces combinaisons devront être validées dans d’autres contextes cliniques, notamment en première ligne, avant une utilisation clinique répandue.

Knee complaints are among the most common reasons for consulting a healthcare practitioner. Common knee disorders include those of traumatic onset such as anterior cruciate ligament or meniscal tears, or those of progressive onset such as degenerative meniscal tears, knee osteoarthritis or patellofemoral pain syndrome. An early diagnosis to guide toward an efficient management is advocated to prevent persistence of pain, functional limitations and loss of quality of life in affected individuals. However, evidence currently shows an overreliance on medical imaging tests and inappropriate orthopaedic surgery referrals, thus delaying initiation of treatment. Evidence is currently limited concerning the validity and reliability of combining history elements and physical examination tests to support the differential diagnosis of common knee disorders.

To answer this evidence gap, this thesis had two objectives: 1- to assess inter-rater diagnostic agreement between a physiotherapist using only a standardized musculoskeletal examination and expert physicians using a musculoskeletal examination in combination with imaging tests for the diagnosis of common knee disorders; 2- to assess the diagnostic validity of clusters combining history elements and physical examination tests and produce a series of tools to support the differential diagnosis of four common knee disorders.

We prospectively recruited two hundred and seventy-nine participants presenting 359 primary and secondary diagnoses including: 43 participants with an anterior cruciate ligament tear, 80 subjects had a meniscal tear, 129 suffered from knee osteoarthritis, 75 were diagnosed with patellofemoral pain syndrome and 32 presented other knee diagnoses. The physiotherapist achieved high inter-rater agreement with the expert physicians for the diagnosis of common knee disorders (k= 0.89; 95%CI:0.83-0.94).

Multiple clusters combining history elements and physical examination tests were developed to support the differential diagnosis of knee disorders. Our results show that an individual consulting for a knee complaint following trauma during a pivot and describing a “popping sensation” during the trauma as well as showing a positive Lachman or pivot shift tests has a high probability of having an anterior cruciate ligament tear with a positive likelihood ratio of 38.4 (95%CI: 16.0-92.5). If this individual consulting for a knee complaint following trauma during a pivot experience medially located knee pain, confirmed with medial joint line tenderness at palpation, the subject has a high probability of having a meniscal tear of traumatic origin with a positive likelihood ratio of 8.9 (95%CI: 6.1-13.1).

An individual consulting for a complaint of progressive onset with isolated medially located pain during activities requiring a pivot, who also presents a normal knee alignment or full passive knee flexion, has a moderate probability of having a degenerative meniscal tear with a positive likelihood ratio of 6.4 (95%CI: 4.0-10.4). If this individual complaining of knee pain of progressive onset is older than 50 years old, has a body mass index higher than 30 and at physical examination presents knee crepitus at palpation, a valgus or varus knee misalignment or a restricted passive knee extension, he has a high probability of having symptomatic knee osteoarthritis with a positive likelihood ratio of 13.6 (95%CI: 6.5-28.4). Lastly, an individual consulting for isolated anterior knee pain with difficulty descending stairs, palpable patellar facets tenderness and full passive knee extension has a high probability of having a patellofemoral pain syndrome with a positive likelihood ratio of 8.7 (95%CI: 5.2- 14.6).

Overall, the results demonstrated high inter-rater diagnostic concordance between providers and that combining selected history elements and physical examination tests was moderately to highly valid to support the differential diagnosis of common knee disorders. The proposed diagnostic clusters will require external validation in various clinical contexts, including primary care, before widespread implementation in clinical practice.