Malnutrition, VIH et traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées

Abstract

Introduction : Depuis les années 2000, la distribution du traitement antirétroviral hautement actif (TARVHA) dans les pays à bas et moyens revenus (PBMR) s’est accélérée. Dans ces milieux, l’épidémie du VIH s’est superposée à des conditions préexistantes de malnutrition. Le VIH et la malnutrition forment un cycle vicieux qui contribue à la détérioration des fonctions immunitaires et de l’état nutritionnel. Malgré l’accès au traitement, la malnutrition persiste comme déterminant de la progression de la maladie et de la mortalité chez les séropositifs. Par ailleurs, peu de données existent concernant les trajectoires et déterminants des statuts nutritionnels et immunologiques chez les patients débutant le TARVHA. Objectifs : Documenter les défis méthodologiques associés à la recherche nutritionnelle chez les personnes vivants avec le VIH (PVVIH) dans les PBMR. Investiguer les déterminants et trajectoires du statut nutritionnel à l’initiation et en cours du TARVHA. Investiguer l’association entre les fonctions immunologiques à l’initiation et au cours de la première année de TARVHA selon le statut nutritionnel. Méthodologie: Dans le cadre de la cohorte ATARAO (Mali), 250 PVVIH adultes naïfs au TARVHA ont été recrutés et suivis pendant 12 mois suite à l’initiation du traitement. Les données obtenues ont été jumelées à celles d’une étude prospective similaire provenant du Sénégal (n=372). Des analyses transversales et longitudinales ont été entreprises pour évaluer les covariables de la malnutrition à l’initiation et en cours de traitement. Parallèlement, la fiabilité des mesures anthropométriques collectées dans le cadre de la cohorte ATARAO a été documentée lors de deux sous-études. Finalement, une revue systématique de la littérature a été complétée pour investiguer la réponse immunologique selon le statut nutritionnel à l’initiation et en cours de traitement chez les PVVIH traités. Résultats: Seules les mesures de la taille et du poids se sont révélées fiables et ont pu être utilisées dans nos analyses prospectives. Le traitement a permis une amélioration initiale de l’état nutritionnel chez une majorité de patients. Par contre, ses effets ont atteint un plateau après 6 à 9 mois. Un an plus tard, la malnutrition persistait chez plusieurs patients vivants et actifs (entre 7 et 29 % selon la population et l’indicateur nutritionnel). Comme observé dans nos cohortes et revue systématique, l’attrition était fortement associée à la malnutrition. Par ailleurs, il n’existe pas de relation claire entre le statut immunologique et la malnutrition pré- ou post-HAART. La qualité et la quantité des évidences recensées ne nous permettent pas de tirer de conclusions définitives. Conclusions : Les évidences collectées suggèrent l’existence d’une association transversale et longitudinale entre les statuts nutritionnels et immunologiques chez les patients traités. Cependant, cette association ne fait pas consensus. L’état de la littérature ne nous permet pas de nous prononcer quant à l’impact de la malnutrition sur les fonctions immunologiques à l’initiation et eu cours de la première année de TARVHA. Les difficultés méthodologiques associées à la mesure de l’état nutritionnel ainsi que la forte attrition des patients malnutris suite à la mise sous traitement compliquent l’investigation de cette relation.

Introduction: Over the past decade, access to highly active antiretroviral treatment (HAART) has rapidly increased in low and middle income countries (LMIC). In those settings, the HIV epidemic has been superimposed onto preexisting and prevalent conditions of malnutrition. HIV and malnutrition are part of a vicious cycle known to contribute to decreased nutritional status and immune function. Despite access to HAART, malnutrition, either at initiation or in the course of treatment, persists as a prognostic factor for poor health and mortality. Nonetheless, few data exist concerning nutritional trajectories or concerning the determinants of immune and nutritional status amongst patients initiating HAART. Objectives : To document the methodological challenges in nutritional research in LMIC. To investigate the determinants and trajectories of nutritional status at HAART initiation and in the first year of treatment. To investigate immune function and reconstitution according to baseline malnutrition. Results: Among anthropometric measures, only weight and height were found to be reliable. Consequently, these were the only anthropometric measures to be used in longitudinal analyses. Treatment led to a rapid amelioration of the nutritional status for a majority of patients. However, the initial effect quickly tapered off to reach a plateau 6 to 9 months post HAART. One year after treatment initiation malnutrition persisted in many patients active and alive (between 7-29% according to the population and nutritional indicator used). As observed in our cohorts and in our systematic review, attrition was strongly associated with baseline malnutrition. However, there does not appear to be a clear relation between the immunological response and nutritional status either at treatment initiation or during the course of HAART. The limited quantity and quality of available evidence did not permit us to draw definitive conclusions to that effect. Conclusions: In our cohort study, collected evidence suggested the existence of a cross-sectional and longitudinal association between nutritional and immunological statuses in treated patients. However, there exists no consensus concerning these associations. Based on uncovered data, we cannot draw conclusions on the impact of malnutrition on immune function and reconstitution either at baseline or within the first year post HAART. Methodological difficulties pertaining to nutritional status assessment iv and the frequent attrition of malnourished people initiating treatment, complicates the investigation of these relations; as is the coexistence of multiple inflammatory processes in those populations.