L'implantation valvulaire aortique par cathéter : évolution des résultats cliniques suite aux avancées technologiques et techniques

Abstract

Contexte: L'implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) est une procédure relativement jeune dont l'objectif est de traiter les patients atteints de sténose aortique sévère pour qui la chirurgie cardiaque conventionnelle est considérée à haut risque ou contre-indiquée. Cette procédure a subi, au fil du temps, des améliorations sur le plan technologique (succession de différentes générations de prothèses valvulaires) ainsi que sur le plan technique (simplification des différentes étapes de la procédure). Objectif: L'objectif de ce travail est de décrire l'impact clinique d'une avancée technologique, soit le passage de la deuxième vers la troisième génération de la prothèse Edwards, et d'une avancée technique, soit l'implantation de la prothèse sans pré-dilatation de la valve native. Méthodes: Nous présentons d'abord, par le biais d'une revue et méta-analyse, les résultats cliniques du TAVI au début de son utilisation à plus grande échelle, en 2012. Ensuite, une étude monocentrique rétrospective dans un centre à haut volume décrit les résultats du passage de la deuxième vers la troisième génération de la valve Edwards chez 507 patients. Enfin, une étude rétrospective avec appariement a testé différentes stratégies de pré-dilatation durant la procédure: une pré-dilatation systématique, une pré-dilatation sélective chez des patients présentant des caractéristiques cliniques précises, et l'absence de pré-dilatation. Résultats: Dans l'article présentant les résultats cliniques au début de l'expérience TAVI, le taux de mortalité à 30 jours variait entre 5 et 18%. Le taux de décès à 1 an était estimé à 23% (méta-analyse, random effects model). Le taux d'AVC à 30 jours était entre 0 et 6.7% et le taux de complication vasculaire majeure entre 2 et 16%. L'étude sur le passage de la SAPIEN XT vers la SAPIEN 3 a montré une diminution non significative de la mortalité à 30 jours (de 8.7 à 3.5%; p=0.21) et des AVC à 30 jours (de 2.8 à 1.4%; p=0.6), ainsi qu'une diminution significative des complications vasculaires majeures à 30 jours (de 9.9 à 2.8%; p<0.0001). Cependant, il y a eu une augmentation significative du taux de pacemaker (de 9.8 à 17.3%; p=0.03). L'étude sur la pré-dilatation versus le direct TAVI a montré une absence d'effet adverse du direct TAVI en termes de décès ou complications vasculaires à 30 jours. Nous avons trouvé une tendance à la réduction des AVC avec le direct TAVI (3 vs. 1%; p=0.11), en particulier chez les patients avec une valve aortique peu ou modérément calcifiée. Cependant, chez les patients avec calcification extensive de la valve, le risque de malposition de la prothèse était numériquement plus élevé. Au cours des 3 études présentées, la mortalité à 1 an a peu évolué (entre 20 et 25%). Conclusions: Les événements adverses à court terme ont diminué après le changement de génération de valve Edwards. Le direct TAVI permet de simplifier la procédure sans augmenter les taux d'effets adverses. Cependant, les deux avancées présentent des limites qui incitent à la prudence.

Context: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a relatively young procedure intended to treat patients with severe aortic stenosis who are at high risk for conventional surgery, or inoperable. This procedure underwent multiple technological improvements (successive generations of devices) and multiple technical improvements (simplification of various steps in the procedure). Objective: We intend to describe the clinical impact of a technological improvement (the transition from the second to the third generation of the Edwards device in a high-volume center) and that of a technical improvement (TAVI without pre-dilatation, known as direct TAVI). Methods: We first describe, through a meta-analysis, the state of TAVI at the beginning of its widespread use, in 2012. Next, we describe, through a single-center retrospective study, the clinical impact of the transition from the second to the third generation of the Edwards device in 507 patients. Finally, in a retrospective study with matching, we tested three pre-dilatation strategies: systematic pre-dilatation, selective pre-dilatation, and direct TAVI. Results: In the article describing the initial TAVI experience, the 30-day mortality rate was between 5 and 18%. One-year mortality was estimated at 23% by meta-analysis (random effects model). Stroke rate at 30 days was between 0 and 6.7% and major vascular complication rate was between 2 and 16%. The transition from SAPIEN XT to SAPIEN 3 resulted in a non-significant reduction in 30-day mortality (from 8.7 to 3.5%; p=0.21) and 30-day stroke rate (from 2.8 to 1.4%; p=0.6), and a significant reduction in major vascular complications (from 9.9 to 2.8%; p<0.0001). However, there was a significant increase in permanent pacemaker rate (from 9.8 to 17.3%; p=0.03). Next, we found no adverse effect of performing direct TAVI in terms of mortality or vascular complications at 30 days. We found a trend towards a reduction in stroke rate with direct TAVI (3 vs. 1%; p=0.11), particularly in patients with mildly or moderately calcified valves. However, in those with extensive valvular calcification, the risk of device malposition was numerically higher. In all three studies presented, there was little variation in 1-year mortality (20 to 25%).

Conclusions: Short-term adverse events were reduced by the transition towards the third-generation Edwards device. Direct TAVI is feasible and safe. However, both of these improvements have limitations and should be considered carefully.