1.2.1.1. Du secours des pauvres au sauvetage de l'enfance.

      Les abandons d'enfants éveillaient un sentiment humanitaire chez les premiers intervenants du sauvetage de l'enfance; c'était du moins l'opinion avancée traditionnellement ( ¹¹⁸  ). Toutefois, quelques auteurs chez qui on peut déceler l'influence de Foucault, dont Rooke et Schnell, Jones et Stiker ( ¹¹⁹  ), ont plus récemment inscrit ce mouvement dans un désir de maîtrise, d'encadrement et d'ordre. Si les motivations peuvent être discutées, il n'en demeure pas moins que le développement du sentiment à l'égard des enfants participait au développement du concept de l'enfance et encourageait en médecine, une expertise différenciée.

      Pour venir en aide aux enfants défavorisés, la philanthropie britannique s'appuyait sur le devoir de charité chrétienne et sur le désir de conserver l'ordre social. Dans un premier temps, les enfants étaient gardés dans des refuges au milieu des adultes et ce n'est que graduellement qu'on a voulu les soustraire aux influences néfastes de cette promiscuité, le contagionisme tenant lieu d'image. Le Children's Hospital of Norwich (Angleterre) ouvert en 1621 sous l'égide des autorités locales, n'était pas une institution médicale au sens moderne du terme; il avait pour but la prévention plutôt que la guérison et reflétait la préoccupation à l'égard des enfants. Un cheminement similaire se retrouvait en France. Vincent de Paul et Louise de Marillac fondaient en 1633 les Filles de Charité, la plus importante communauté de l'Ancien Régime. L'année suivante, ils regroupaient les Dames de Charité, des laïques vouées au soulagement des pauvres et à leur éducation. Une attention particulière était donnée aux enfants au moment où Vincent de Paul fondait à Paris en 1640, l'Hospice des Enfants trouvés. Jones ( ¹²⁰  ) met en relief leur rôle politique: il voit les Dames de Charité comme des médiatrices culturelles qui faisaient le pont entre la classe noble et les paysans; elles étaient une force d'intégration, un élément dans la formation d'un nouveau consensus moral et social. Dans la même veine, pour Stiker, Vincent de Paul institutionnalise la charité; il influence au profit des élites le rapport de celles-ci avec les classes populaires.

      Le modèle français était repris à Montréal par Monseigneur Bourget au moment de la fondation des Soeurs de la Providence en 1843 et il ne faisait pas mystère que leur fondatrice, madame Gamelin, issue de la bourgeoisie, devait être l'intermédiaire entre les riches et les pauvres ( ¹²¹  ). Chez les catholiques francophones, le leadership en matière d'assistance sociale appartenait à l'Église qui créait des établissements en collaboration avec la bourgeoisie charitable, et administrait les subventions données par le gouvernement et la charité privée ( ¹²²  ). Les communautés féminines y jouaient un rôle de premier plan.

      Au XIXe siècle, les sociétés industrialisées et urbanisées étaient confrontées au problème des enfants sans soutien qui vivaient dans des refuges au milieu des adultes. Les réformistes sensibles aux problèmes de l'enfance, avaient le plus souvent à leur égard, des préoccupations d'ordre moral dont l'effet a été de reconnaître les enfants comme un groupe différencié des adultes. Ainsi on voyait se multiplier tout au long du siècle, des garderies, des orphelinats et des crèches. En prenant un caractère institutionnel, la protection de l'enfance posait le problème de la responsabilité publique. Elle faisait aussi surgir une différenciation des âges qui affinait la perception qu'on avait de l'enfance. Au fur et à mesure qu'on avançait dans le siècle, l'enfance se subdivisait entre nourrisson, petite enfance, enfance et adolescence. Ces divisions témoignaient d'un éveil de la conscience de la psychologie de l'enfant. La découverte de l'enfance, à la lumière du développement de la psychologie et de la pédagogie, se réalisait aussi bien au plan psychosocial qu'au plan biologique ( ¹²³  ).

      A Montréal, au lendemain de l'épidémie de choléra de 1832, qui faisait 1904 morts entre les mois de juin et d'octobre et un nombre soudainement élevé d'orphelins, un orphelinat était fondé par des dames laïques tant dans la communauté anglophone ( ¹²⁴  ) que dans la communauté francophone ( ¹²⁵  ). Un don du gouverneur général Lord Aylmer et une souscription des citoyens soutenaient l'action entreprise. Plus tard, à la demande de Monseigneur Bourget, les Soeurs de la Providence accueillaient 150 Irlandais à l'occasion de l'épidémie de typhus en juillet 1847 pour qui elles ouvraient les portes de l'ancienne résidence de Madame Nowlan rue Sainte-Catherine, l'Hospice Saint-Jérôme-Émilien. Les Soeurs du Bon Pasteur accueillaient alors les orphelines. C'était la réponse sociale d'un groupe de femmes sensibles au sort des enfants demeurés orphelins. Par la suite, d'autres oeuvres protectrices de l'enfance voyaient le jour dans la seconde moitié du siècle et un réseau institutionnel de prise en charge de l'enfance en difficulté était mis en place.

      Les garderies des Soeurs Grises étaient inspirées du modèle des "infant schools" implantées à New Lamark à l'instigation de Robert Owen et développées en Angleterre par James Buchanan ( ¹²⁶  ). C'était le sulpicien Victor Rousselot qui prenait l'initiative d'implanter à Montréal en 1858, les salles d'asiles qui s'adressaient aux enfants d'âge préscolaire. L'asile était à cette époque, une oeuvre d'éducation confiée aux Soeurs Grises. En 1914, la commission scolaire de Montréal ouvrait ses premières écoles maternelles: une française, l'autre, anglaise ( ¹²⁷  ). Cinq ans plus tard, pour répondre aux besoins des mères contraintes de travailler à l'extérieur du foyer, les Franciscaines ouvraient une garderie qui jouait le rôle d'école maternelle, conformément à la méthode Montessori ( ¹²⁸  ). Ces institutions dotées d'une pédagogie spécifique spécialement destinées à la petite enfance, témoignaient de cette reconnaissance au plan social.

      Par ailleurs, l'idée de rééducation de l'infirme s'imposait à la fin du Siècle des Lumières, au moment où apparaissaient les premières institutions spécialisées ( ¹²⁹  ). A l'origine, ces institutions n'avaient pas pour but l'intégration au monde du travail; elles avaient pour but primordial d'enseigner la religion chrétienne et étaient plutôt soucieuses du développement de l'individu. Dans la mouvance des idées révolutionnaires, elles marquaient une prise de conscience à l'égard du citoyen infirme et soulevaient le problème moral du droit à l'aide sociale. Ces développements n'étaient pas particuliers à la France.

      Au milieu du XIXe siècle, à Montréal, des groupes d'enfants touchés par la surdi-mutité et la cécité retenaient à leur tour l'attention des autorités religieuses ( ¹³⁰  ). Dès 1851, les soeurs de la Providence ouvraient à la Longue Pointe, une maison à l'intention des sourdes-muettes qu'elles confiaient à des religieuses dûment formées à New York. L'institution s'établissait définitivement en 1864, rue Saint-Denis. De 1851 à 1930, elle reçut 1883 élèves à qui elle a offert un enseignement individuel.

      Pour les garçons, après de nombreuses difficultés, l'Institut catholique des Sourds-Muets voyait le jour à Coteau Saint-Louis en 1853, sous la responsabilité des Clercs Saint-Viateur. Quelques années plus tard, en 1861, l'Institut pour jeunes aveugles de Nazareth (garçons et filles) était fondé par M. Victor Rousselot p.s.s. qui le confiait aux Soeurs Grises. Une formation intellectuelle, morale et technique y était dispensée et l'accent était mis sur les études musicales; l'École de musique Nazareth était éventuellement annexée à l'Université Laval de Montréal. L'institution, qui recevait des allocations gouvernementales ( ¹³¹  ), ouvrait un dispensaire d'ophtalmologie en 1873, qui allait devenir l'Institut ophtalmique où les étudiants de la faculté de médecine recevaient un enseignement clinique ( ¹³²  ). Le regroupement d'enfants favorisait ainsi, l'enseignement clinique au moment de l'émergence de cette spécialité médicale.

      Il est intéressant de noter que les débuts de la médecine hospitalière n'avaient pas écarté complètement le rôle traditionnel de l'hôpital et qu'un certain nombre d'enfants étaient accueillis et éduqués dans des hôpitaux: l'Hôtel-Dieu accueillait des orphelines de 1856 à 1898 de même que l'Hôpital des Incurables à Notre-Dame de Grâce. ( ¹³³  )

      Plus on avançait dans le siècle, plus les oeuvres spécialisées se multipliaient et témoignaient de la prise en compte de problèmes sociaux mieux cernés à la faveur de la concentration urbaine. Elles apportaient une réponse en attendant que la prophylaxie parvienne à diminuer de façon importante le nombre de personnes handicapées. Toutes ces fondations à l'époque, répondaient à l'appellation d'organismes charitables et étaient le plus souvent, chez les catholiques, sous la direction des communautés religieuses qui acceptaient de jouer ce rôle social pour d'abord diffuser leur message religieux. D'autre part, si la responsabilité publique touchait les enfants en institution, elle touchait peu ceux qui échappaient à cet encadrement.

      A la fin du XIXe siècle, les préoccupations à l'égard des enfants se transposaient assez timidement du social au politique. Par le biais de législations, l'État, nonobstant la puissance paternelle ( ¹³⁴  ), adoptait des lois concernant le travail des enfants et les actes délictueux commis par eux.

      Le travail des enfants était un fait social dans la famille traditionnelle et peu de gens y était sensible d'autant plus qu'on lui reconnaissait une valeur salutaire. Massicotte ( ¹³⁵  ) a relevé des contrats signés à la fin du XVIIe siècle par lesquels les parents remettaient leur enfant âgé de trois à quatorze ans, à une famille qui s'engageait à l'élever et à tirer profit de son travail "dès qu'il le pourra". Là où le travail des enfants avait pris du recul comme aux États-Unis, c'était l'esclavage grandissant qui l'avait déclassé ( ¹³⁶  ) et non un sentiment à l'égard de l'enfance. Le travail des enfants devenait un problème social au moment où l'enfant prenait son rang dans l'appareil de production, à la faveur de la révolution industrielle. Dans l'industrie, le fait devenait d'intérêt public.

      La dénonciation du mal remontait à 1784 et était le fait du Manchester Board of Health par la voix du docteur Percival ( ¹³⁷  ); l'enfant était pour certains le symbole de l'avenir industriel dont il fallait s'occuper. Un travail astreignant et au-dessus des forces de l'enfant avait tôt fait de détériorer sa santé sans compter les accidents que le manque de vigilance dû à son âge, rendaient infirme, et des difformités qu'une mauvaise posture longtemps maintenue, pouvait engendrer. Mais les conditions sociales favorisaient cet état de chose si l'on considère que les "workhouses" mettaient les enfants à la disposition des manufacturiers, que le travail des enfants résolvait le problème de leur garde et que la pauvreté des classes ouvrières rendait le moindre revenu nécessaire.

      Les premières législations relatives au travail des enfants voyaient le jour tout d'abord en Angleterre au début du XIXe siècle avant de poindre en Prusse et en France. Elles n'avaient pas pour but d'interdire ce travail mais plutôt, fixaient l'âge minimal auquel un enfant pouvait y être astreint et en limitaient la durée; avec le temps, elles interdisaient le travail de nuit. Elles s'adressaient le plus souvent à un secteur de l'industrie et, d'une façon générale, ne connaissaient pas beaucoup de rigueur dans leur application dans les débuts, mais se resserraient tout au long du siècle, sous l'influence des hygiénistes ( ¹³⁸  ) pour qui les motifs d'intervention tenaient avant tout, à la hantise de la décadence démographique et à l'angoisse de la détérioration génétique plus qu'à un sentiment humanitaire ( ¹³⁹  ). Des facteurs d'ordre moral s'ajoutaient à ces motifs ( ¹⁴⁰  ).

      Au Québec, en 1885, une loi fixait l'âge minimal pour accéder au travail dans les manufactures qui était de 12 ans pour les garçons et de 14 ans pour les filles. Cette norme s'élevait avec le temps, devant les préoccupations que causait l'analphabétisme. Les attestations d'âge semblaient souvent fausses aux inspecteurs mais ils pouvaient difficilement intervenir. Ils se contentaient de recommandations et leur prudence tenait à ce qu'ils ne pouvaient agir sans toucher à l'édifice social tout entier. Le salaire des enfants ajoutait quelque peu au salaire familial dérisoire ( ¹⁴¹  ) et l'obligation de fréquenter l'école du soir semblait une exigence inhumaine, après une longue journée de travail. Il fallait attendre 1911, sous la pression du mouvement ouvrier ( ¹⁴²  ), pour que la semaine de travail des enfants soit réduite à 58 heures ( ¹⁴³  ). Engagés dans la lutte contre la mortalité infantile particulièrement celle du premier âge, les médecins intervenaient peu dans le débat quoique Lachapelle ( ¹⁴⁴  ) s'opposait à l'embauche des adolescents dans les manufactures, surtout des jeunes filles.

      La cause était portée au niveau international quand, au lendemain de la guerre, l'organisation internationale du travail posait en priorité, l'élimination du travail des enfants; il fallait bien remettre au travail tous les démobilisés à un moment où l'industrie de guerre se tarissait. A sa première session de 1919, la Conférence internationale du travail adoptait une convention sur l'âge minimum d'admission à l'emploi dans l'industrie, qu'elle fixait à 14 ans.

      L'autre volet qui retenait l'attention du législateur était celui de la délinquance chez les mineurs. L'excuse de minorité avait fait son chemin et les adolescents délinquants avaient suscité certaines initiatives privées subventionnées qui collaboraient avec les tribunaux, dans le but d'assurer leur rééducation. En 1844, la Maison du Bon Pasteur sous la direction des religieuses du Bon Pasteur d'Angers, recueillait les filles délinquantes. Plus tard, Monseigneur Bourget, avec le concours du philanthrope Antoine Olivier Berthelet (1798-1872), amenait les Frères de la Charité à transformer en 1873, leur Hospice Saint-Vincent-de-Paul en une école de réforme où les jeunes garçons étaient soumis à un sévère programme de rééducation. Les Frères de la Charité signaient un contrat avec le gouvernement du Québec ( ¹⁴⁵  ). L'école prenait le nom d'Institut Mont Saint-Antoine lors de son déménagement dans de nouveaux locaux rue Sherbrooke en 1932.

      L'année même où l'Angleterre adoptait le Children's Act qui créait les cours juvéniles, en juillet 1908, le gouvernement canadien votait la "Juvenile Delinquents Act" qui favorisait la création de cours juvéniles pour juger les jeunes et pour voir à leur réhabilitation. Cette loi redéfinissait l'offense non pas comme un acte criminel mais comme un acte de délinquance. La confidentialité des jeunes prévenus était assurée par des procès privés et des procédures informelles. L'enfant n'était plus traité comme un criminel mais comme un individu ayant besoin d'aide ou d'assistance. La loi s'élaborait sur le modèle de la protection de l'enfance dans une perspective de protection sociale. ( ¹⁴⁶  )

      En 1907 à l'instigation du Women's Club auquel se joignait la présidente de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, était fondée la Montreal Children's Aid Society dans le but de venir en aide aux orphelins et aux enfants abandonnés. Cette société présidée par le juge François-Xavier Choquet, faisait la promotion de lois protectrices de l'enfance. Finalement en juin 1910, le gouvernement de Lomer Gouin promulguait la loi qui créait la cour juvénile de Montréal, incidemment confiée au juge Choquet ( ¹⁴⁷  ). Cette cour avait la juridiction exclusive dans les cas de délinquance. Elle déplorait l'insuffisance de l'institution familiale et visait sa moralisation. Devant l'incapacité de la famille à exercer son autorité, l'adolescent était placé sous surveillance ou sous tutelle.

      Cette "oeuvre de protection" regroupait des philanthropes qui réclamaient un certain nombre de mesures d'encadrement, dont le contrôle des salles de spectacles; elle obtenait rapidement la création d'un bureau de censure cinématographique. Les associations féminines qui s'engageaient dans ce champ d'activité, n'hésitaient pas à établir un lien de causalité entre la déficience mentale et la délinquance juvénile ( ¹⁴⁸  ).

      Alors que le concept de l'adolescence trouvait sa formulation juridique, ce nouveau souci à l'égard des jeunes allaient bientôt retenir l'attention des psychiatres; le gouvernement québécois chargeait le docteur Desloges de faire l'examen mental des enfants des écoles d'industrie et de réforme ( ¹⁴⁹  ). La construction du concept de protection de l'enfance dans ses différentes composantes, intégrait la participation de la médecine; ainsi, l'extension de la responsabilité publique dans la vie de l'enfant s'accompagnait de sa médicalisation.

      Au plan social, la perception de l'enfance s'affinait tout au long du XIXe siècle. Elle accompagnait une prise de conscience de l'influence du milieu sur les individus. Rooke et Schnell ( ¹⁵⁰  ) soulignent avec justesse que le bien-être des enfants était lié à des développements sociaux et intellectuels. Si on découvrait les besoins propres à cet âge de la vie, on découvrait surtout l'enfant malléable pour lequel on convenait d'un besoin d'encadrement particulier. Pour un certain nombre d'enfants, leur bien-être était conçu et résolu en dehors du cadre familial. Dans l'ensemble, les institutions qui les regroupaient, l'école, l'orphelinat, la garderie, étaient caractérisées par l'absence d'égard à l'individualité de l'enfant tout en constituant des groupes différenciés. L'institutionnalisation de l'enfance se doublait d'une spécification institutionnelle. Quant aux législations, elles traduisaient la sensibilité des réformistes à l'égard de l'enfance tout autant que les préoccupations du mouvement ouvrier pour qui une main-d'oeuvre peu rémunérée, exerçait des pressions à la baisse sur les salaires des ouvriers et alimentait le cercle vicieux du faible revenu familial.

      Ces développements institutionnels et législatifs qui apportaient un soutien à l'enfant particulièrement celui en difficulté, relèvent avant tout de l'histoire sociale qui étudie l'enfant en relation avec sa famille ou sa prise en charge par la société. Ils constituaient cependant une étape importante dans la reconnaissance de ses besoins particuliers et dans la perception de sa valeur sociale. Quant à l'enfant malade et les soins qu'il requiert, ils relèvent de l'histoire de la médecine, bien que des valeurs socio-politiques motivaient les intervenants. On peut cependant porter au compte des facteurs externes ce développement institutionnel qui jouait de manière oblique, un rôle dans l'avènement de l'institution pédiatrique.

1.2.2.1 Le développement de l'hygiène à Montréal.

      Freidson constate que la médecine devenait une vraie profession consultante à la fin du XIXe siècle, quand ses bases scientifiques apparaissaient suffisamment solides pour se prétendre supérieures à celles des guérisseurs. Car cette profession consultante avait besoin d'un public récepteur capable d'accepter les pratiques d'un groupe professionnel déterminé. Il attribue à l'amélioration des résultats concrets dans la pratique et à l'instruction obligatoire, le fait que la médecine soit devenue une profession consultante ( ¹⁶⁸  ) dont il énumère les conditions essentielles de réalisation. Tout d'abord, la détention du contrôle exclusif de toutes les méthodes et les accès aux éléments décisifs de la technologie indispensable et celle de l'exclusivité de l'interprétation des résultats; l'appartenance à un groupe professionnel qui décide à l'origine des critères qui habilitent quelqu'un à accomplir le travail d'une manière acceptable; enfin, la croyance de l'opinion publique à la compétence du métier de consultant et à la valeur des connaissances et des habiletés déclarées par ce métier, la pratique devant être plus efficace. ( ¹⁶⁹  ) Nous ajoutons, l'habileté de la profession médicale à se positionner socialement et politiquement pour développer une stratégie qui consiste à former une opinion publique qui lui soit favorable sous le couvert de l'éducation. Car nous croyons que l'opinion publique se forme à partir de ce qu'on veut bien lui faire voir et croire et que s'employer à former l'opinion publique, c'est dominer les individus de l'intérieur et leur nier la liberté de saisir la réalité à partir de leur propre expérience. Gardant cette approche à l'esprit, nous abordons le développement de l'hygiène et le rôle que cette discipline était appelée à jouer dans le développement de la pédiatrie.

      Au-delà du souci humanitaire, l'action réformiste entreprise dans la deuxième moitié du XIXe siècle dans le domaine de la santé publique, se doublait, d'un intérêt lié à l'organisation de la profession médicale dont les médecins cherchaient à consolider l'essor, comme le démontre l'histoire de l'hygiène publique au Québec ( ¹⁷⁰  ). Le mouvement sanitaire montréalais qui s'amorçait à l'époque, participait au courant occidental qui prônait l'assainissement du milieu auquel nous avons déjà fait allusion. L'intervention relevait le plus souvent des travaux publics qui voyaient au pavage des rues, à la mise en place de systèmes d'égoût et d'aqueduc, à l'évacuation des déchets etc. . Mais la promulgation du Public Health Act en 1875 au Royaume-Uni, qui ordonnait aux municipalités de mettre sur pied un Bureau de santé, aurait eu une influence au Canada ( ¹⁷¹  ). D'ailleurs, la loi médicale de 1876 rendait l'enseignement de l'hygiène obligatoire dans les écoles de médecine. En s'inscrivant dans ce mouvement sanitaire, les médecins cherchaient à prendre une part plus grande dans l'organisation sociale et présentaient l'hygiène comme la science sur laquelle devaient s'appuyer les pouvoirs publics ( ¹⁷²  ).

      Les épidémies étaient des événements redoutés dans la population et les autorités se voyaient contraintes d'intervenir, ce qu'elles faisaient de façon sporadique, au gré des événements ( ¹⁷³  ). Mais bientôt, avec le développement de la cité, c'était l'ensemble de la situation sanitaire qui paraissait déplorable; ses effets se traduisaient dans le taux élevé de mortalité, particulièrement chez les Canadiens-français. Les conséquences économiques d'un tel état de choses devenaient de plus en plus insupportables et commandaient une action continue. La politique de santé inaugurée en 1861 était suivie par la nomination des officiers de santé en 1866. Par ailleurs, la Société médicale de Montréal fondée en 1871, se donnait un programme de réformes sanitaires et l'arrivée du docteur William H. Hingston ( ¹⁷⁴  ) à la mairie en 1875, était marquée par l'obtention de nouveaux pouvoirs. Une politique sanitaire s'imposait et on notait un renforcement de la présence médicale dans l'administration sanitaire et par conséquent une entrée au Conseil municipal de l'idéologie sanitaire ( ¹⁷⁵  ).

      La récession économique avait entraîné des réductions du budget de la santé en 1876, dans les villes de New York, Boston et Philadelphie et rendait difficile le maintien des services existants ( ¹⁷⁶  ). Ici au début des années 1880, au sein de l'administration montréalaise, les médecins étaient temporairement écartés au profit des spécialistes en travaux publics. Ils songeaient alors à porter leur action au niveau provincial. Une Convention sanitaire tenue à Québec le 31 janvier 1883, réclamait l'intervention gouvernementale. Le premier ministre suggérait alors aux délégués, la préparation d'un projet de loi sanitaire. ( ¹⁷⁷  ) Le Conseil d'hygiène de la Province de Québec naissait en 1888. Au sein de cette création du gouvernement Mercier, les médecins s'appropriaient l'institution et les décisions tendaient à relever de plus en plus, d'une minorité "d'experts".

      L'épidémie de 1885-1886 était le théâtre de confrontations entre les tenants de diverses théories étiologiques dont les débats laissaient transparaître une science bien peu maîtrisée ( ¹⁷⁸  ). A cette occasion, la crédibilité des médecins était mise à rude épreuve; leurs divisions portaient tant sur la pratique de la vaccination que sur les méthodes coercitives qui l'accompagnaient. Pourtant, une perte de contrôle de l'épidémie et le dérapage qui s'ensuivait n'ont pas suffi à mettre en doute leurs compétences comme conseillers en matière de santé publique puisqu'ils réussissaient à porter leur action au niveau provincial au lendemain de l'épreuve, confiants de pouvoir intervenir sur le destin de la nation. Comment expliquer ce retour en force au lendemain d'une expérience si mal menée, parsemée de dissensions, dont les médecins n'étaient pas bien sûr, les seuls responsables, même s'ils étaient au coeur du débat?.

      Dans l'histoire médicale de Montréal, quelques historiens ( ¹⁷⁹  ) ont mis en évidence le rôle joué par les groupes de pression dans l'accession des membres de la profession médicale à une participation accrue au pouvoir de l'État. Au sein de l'administration municipale, les médecins tentaient d'influencer les politiques administratives. A travers la poursuite d'objectifs d'ordre social comme la santé publique, les médecins savaient concilier leurs intérêts professionnels et l'intérêt public, en façonnant l'opinion publique. Farley, Keel et Limoges ont observé, l'importance du rôle joué par les groupes de pression dans l'affermissement de l'autorité culturelle des médecins en matière d'hygiène publique. La Montreal Sanitary Association fondée en 1867 déplorait l'énorme mortalité particulièrement chez les enfants et exerçait des pressions auprès du Conseil municipal afin d'améliorer l'état sanitaire de la ville. Son président William Workman allait devenir maire l'année suivante et un des secrétaires, le docteur A. B. Larocque (1823-1893) devenait le principal officier de santé de la ville en 1870. Quant au chirurgien-maire William Hingston, en 1875, il prenait appui sur la Citizen's Public Health Association qui diffusait ses idées dans le Public Health Magazine. Hingston était lui-même à l'origine de cette association qui regroupait des médecins et des citoyens intéressés à la chose publique. Sa politique a assuré à la profession médicale, un poids qu'elle n'avait jamais eu auparavant dans la gestion de la cité, comme l'ont démontrée les auteurs. Deschênes reconnaît également l'utilité des associations sanitaires dans la conscientisation de la classe dirigeante qui a permis de déboucher sur la formation du Conseil d'hygiène. Gaumer prend le contre-pied et soutient que Larocque et les médecins militants du progrès sanitaire, cherchaient à mettre l'hygiène au service de leurs contemporains plutôt qu'à asseoir l'hégémonie de la profession médicale. ( ¹⁸⁰  )

      En octobre 1883 à Montréal, les médecins menaient la croisade par le biais de la Société d'hygiène de la Province de Québec, présidée par le docteur Norbert Fafard (1849-1900), professeur de chimie et de toxicologie, secondé du secrétaire, le docteur Laberge, auxquels se joignaient les docteurs A.B. Larocque, I.J. Desroches et S. Lachapelle, ce dernier allait devenir professeur de pédiatrie. La Société, avec l'aide financière du gouvernement fédéral, se dotait du Journal d'hygiène populaire, dont le premier numéro paraissait en mai 1884. En juin 1887, un numéro qui portait partiellement sur l'hygiène de l'enfance, était tiré à 11 000 exemplaires, grâce à l'intervention de l'échevin, le docteur W. Mount. Quatre ans après sa fondation, ce journal devenait le porte-parole officiel du Conseil d'hygiène de la province de Québec. Cette publication poursuivra pendant onze ans ses objectifs d'éducation et de persuasion tant auprès des individus qu'auprès des autorités locales et gouvernementales. Mais plus encore, les hygiénistes voulaient définir le développement social.

      Quelques années avant sa mort, le docteur A.B. Larocque fondait en 1891, l'Association canadienne pour l'étude de la diffusion des sciences sociales ( ¹⁸¹  ). Cette association regroupait des marchands et des membres des professions libérales dont les docteurs Louis Laberge et Séverin Lachapelle. Lors de la première réunion, le président Laroque insistait sur la nécessité de former une nation saine et homogène par la diffusion des grands principes réformateurs de l'économie politique et sociale et par l'action du spirituel sur le temporel. On s'accordait sur:

"la nécessité d'étudier les habitudes du peuple de manière à faire pénétrer dans les familles et dans les écoles la connaissance des lois naturelles et des conséquences qu'entraîne leur violation, en sorte que la génération grandissante apprenne, par l'étude de l'hygiène et des sciences connexes à soigner le corps et l'esprit."

      Devenus membres d'une profession accréditée, les médecins voulaient influencer les esprits et les moeurs. Freidson ( ¹⁸²  ) qualifie "d'entrepreneurs moraux de la santé" ceux qui cherchent à influencer l'opinion publique et politique.

      Au lendemain du premier congrès canadien contre la tuberculose tenu à Ottawa en février 1901 ( ¹⁸³  ), naissait l'Association canadienne pour la prévention de la tuberculose (1901). L'association qui était le prolongement de la Canadian Medical Association, regroupait majoritairement des médecins et exerçait des pressions auprès du gouvernement fédéral; elle réclamait l'établissement de sanatoriums. À Montréal, la ligue antituberculeuse était fondée le 29 novembre 1902 ( ¹⁸⁴  ). En 1904, la ligue ouvrait un dispensaire et entretenait une vingtaine de lits à l'Hôpital des incurables à Notre-Dame de Grâce. La ligue apportait son appui aux sociétés médicales et à la profession en mettant sur pied des campagnes de sensibilisation et d'éducation auxquelles elle ajoutait un appui financier ( ¹⁸⁵  ). La ligue exerçait des pressions en vue d'obtenir la Commission royale de la tuberculose, finalement constituée le 9 août 1909 et présidée par le docteur E.P. Lachapelle, incidemment président du Conseil d'hygiène. Dans son rapport (1910), la commission identifiait les trois piliers de la lutte antituberculeuse: l'éducation, la législation et l'argent et réclamait pour le Conseil d'hygiène, la centralisation des pouvoirs, avec bien sûr les budgets suffisants pour diriger la lutte.

      Le rapport de cette commission à prétention scientifique, puisqu'il s'appuyait sur la statistique, présentait un grave problème méthodologique. D'abord, les commissaires eux-mêmes reconnaissaient que les statistiques n'étaient pas organisées de façon scientifique. De plus, l'enquête, menée auprès de 1800 médecins dont 338 seulement jugeaient à propos de répondre, posait vingt questions qui appelaient des jugements de valeur ( ¹⁸⁶  ). Les médecins présentaient des impressions cliniques comme des vérités qui reposaient sur l'expérience personnelle, sans préciser la nature de l'expérience dont ils tiraient des conclusions. C'étaient des opinions tirées des sentiments, des préjugés et des croyances. Or la science n'est pas une opinion. De plus, le rapport n'était pas exempt de contradictions, mais il n'en fallait pas plus pour réclamer, pour le Conseil d'hygiène, les pouvoirs suffisants afin de coordonner la lutte contre la tuberculose. Quant à l'action municipale, elle devait reposer sur le dispensaire ( ¹⁸⁷  ).

      Il n'est pas indifférent de rappeler que chez les réformistes portés au pouvoir à Montréal en 1910, les médecins influents étaient bien représentés: le docteur J.J. Guérin ( ¹⁸⁸  ) occupait la mairie, et présidait le bureau des commissaires composé de quatre membres, dont un poste revenait au docteur E.P. Lachapelle dont l'influence à l'École de médecine, à l'Hôpital Notre-Dame et au Conseil d'hygiène est bien connue ( ¹⁸⁹  ).

      En 1912, la Ligue du progrès civique/The Civic Improvement League of Montreal ( ¹⁹⁰  ) organisait et patronnait conjointement avec la Société Saint-Jean-Baptiste une grande campagne pour promouvoir les oeuvres sociales et l'hygiène parmi le peuple qui donnait lieu à l'Exposition sur le bien-être de l'enfance ( ¹⁹¹  ). Séverin Lachapelle y présidait le comité "la santé".

      Les médecins ne négligeaient pas pour autant leur intégration au monde scientifique. Le docteur Pierre Bédard fondait La Revue scientifique en 1901 ( ¹⁹²  ), et Henri Lasnier ( ¹⁹³  ) publiait au lendemain de sa participation à titre de secrétaire du comité canadien de propagande au deuxième congrès de physiothérapie de Paris, Les Rayons X en 1910 ( ¹⁹⁴  ); des revues éphémères qui n'en témoignent pas moins de la volonté de certains médecins de s'ouvrir à la science. Louis Laberge poursuivait le même objectif quand il présidait en mai 1908, le comité canadien de l'Alliance scientifique universelle, regroupement fondé à Paris en 1876 par Léon de Rosny ( ¹⁹⁵  ). Nous savons cependant peu de choses de la vitalité de cet organisme. S'agissait-il de la Société pour l'avancement des arts, des sciences et des lettres au Canada, fondée en avril 1908 à laquelle participaient les J.E. Dubé à titre de président et également vice-président de la Société Saint-Jean-Baptiste, S. Boucher, B.G. Bourgeois, J.C. Bourgouin, L.J.V. Cléroux, E.E. Laurent, tous de l'équipe médicale de l'Hôpital Sainte-Justine fondé quelques mois auparavant ? La société qui avait un groupe de liaison à Paris auquel participaient les docteurs Landouzy et Triboulet, aurait vécu le temps d'une demi-douzaine de conférences ( ¹⁹⁶  ).

      Cette prolifération d'associations témoignent des nouvelles relations sociales rendues possibles dans une société urbaine, comme le suggère Rosen. Elles permettent l'action collective d'une nouvelle élite pour établir des rapports entre l'individu et l'État et partant, pour définir un encadrement social.

      Les études auxquelles nous faisons référence décrivent bien la pénétration de la profession médicale dans la sphère publique et l'affermissement de son autorité culturelle. La méthode qui a réussi, reposait sur le façonnement de l'opinion publique ( ¹⁹⁷  ) par le biais d'associations de citoyens influents, et par la multiplication de publications destinées tant au public en général qu'aux classes dirigeantes. Ces associations, au sein desquelles militaient des médecins, réclamaient l'intervention des pouvoirs publics dans le domaine de la santé tout en indiquant que seuls les médecins détenaient les connaissances en cette matière. Elles favorisaient donc l'alliance des médecins et du pouvoir politique. Ces activités de propagande démontrent que l'appui du public constituait une condition essentielle au succès de leur activité médicale.

      L'état de santé de la population s'était amélioré entre 1850 et 1880 sans qu'on puisse l'attribuer à une nouvelle thérapeutique médicale, nous écrit Bernier ( ¹⁹⁸  ). Diverses mesures qui tenaient à l'amélioration des conditions d'hygiène publique et à une élévation du niveau de vie en étaient plutôt responsables. Cependant le corps médical, principal moteur de ce mouvement sanitaire, plus que tout autre groupe social, en a retiré le plus de crédit.

      L'hygiène, présentée comme une science d'intérêt public, exigeait de la population des changements profonds dans ses comportements, une confiance quasi aveugle dans la médecine en plus de demander aux municipalités, un accroissement des dépenses administratives, car toujours, le progrès était mesuré au montant per capita alloué à l'hygiène. L'action des hygiénistes dépendait de la bonne volonté, du patronage et de la coopération des administrations publiques; elle passait par le façonnement de l'opinion pour mieux en faire accepter les conséquences à la population.

      L'intérêt pour la santé des individus finalement manifesté par les autorités publiques, sous la pression de groupes politiques, reformulait la responsabilité collective à l'égard des populations. Graduellement, l'État établissait des alliances sur lesquelles il devait de plus en plus compter pour administrer, alors que les médecins entreprenaient de leur côté, une participation au pouvoir de l'État. Dans ce jeu de réciprocités, la liaison du savoir et du pouvoir tendait à identifier les fins de l'un et de l'autre par la reconnaissance sociale de la "vérité scientifique". Cette alliance ouvrait le volet de la médecine préventive et légitimait un contrôle social de la population par la médicalisation. Le mode d'action une fois établi, était repris au moment où la pédiatrie sautait dans le train de l'hygiénisme déjà sur les rails.

1.2.2.2 L'Hygiène scolaire.

      C'est, selon Ariès, avec la multiplication des collèges que les enfants se sont détachés du monde des adultes et avec la fréquentation scolaire, s'amorçait la différenciation des âges. A l'intérieur des groupes d'âge, des sous-groupes étaient constitués. Ariès fait le lien entre la découverte de l'enfance et le développement institutionnel dans la société occidentale. Si les éducateurs étaient les premiers à s'occuper des enfants d'une façon particulière, c'est aussi par le biais de l'école que les hygiénistes découvraient l'enfant et ces derniers cherchaient à s'associer au développement de l'institution scolaire.

      Les préoccupations quant à l'hygiène scolaire remontaient au XVIIIe siècle au moment où Johann Peter Frank y consacrait un chapitre de son traité d'hygiène publique en 1777-1778. L'impulsion donnée, elle permettait au projet hygiéniste du XIXe siècle de miser sur les enfants pour rejoindre les adultes et effectuait du même coup une brèche dans la vie privée familiale. L'école, avec sa clientèle captive et réceptive, devenait le terrain idéal de propagande du message sur l'hygiène, d'autant plus qu'elle en finançait les programmes. Dès juin 1883, l'Association sanitaire du Canada, sous le regard attentif de l'Association médicale du Canada, faisait la promotion de l'éducation sanitaire, particulièrement dans les écoles publiques.

      Un premier congrès international d'hygiène scolaire tenu à Nuremberg en avril 1904, déployait les nouveaux champs d'activités de l'hygiène tels: l'hygiène des bâtiments et des internats, l'enseignement de l'hygiène individuelle et collective, l'état sanitaire et l'inspection médicale des écoles, les écoles pour handicapés mentaux et physiques, les colonies de vacances et l'hygiène des professeurs. Voilà donc un volet de l'hygiène qui concernait spécifiquement l'enfant et son milieu de vie.

      A Montréal, trois aspects recouvraient ce volet de l'hygiène publique dans un premier temps: un premier aspect concernait l'enseignement aux élèves des règles d'hygiène personnelle par lequel on espérait atteindre les familles, un second aspect tenait à l'inspection médicale des écoles dont le but visait tant le milieu de vie que l'évaluation de l'état de santé des enfants et le dépistage des maladies et un dernier aspect prônait l'éducation physique par l'exercice physique, la pratique du sport ou de la gymnastique. Agent de diffusion de la connaissance, l'école servait à son tour la formation de l'opinion publique. ( ¹⁹⁹  )

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De l'oeuvre des "enfants trouvés" à la fondation de crèches.

      A Montréal dans la deuxième moitié du XIXe siècle, l'abandon d'enfants était favorisé par la fondation de maternités destinées aux mères célibataires, institutions que les médecins s'empressaient d'affilier à l'École de médecine, pour répondre au besoin de l'enseignement de l'obstétrique. Ce phénomène posait le problème de la garde de ces enfants. Les religieuses qui les recevaient, s'acquittaient d'une fonction à la fois religieuse et sociale d'abord discrètement au niveau local, puis régional et pendant un certain temps, pour l'ensemble de la province. Avec l'accroissement du nombre des enfants abandonnés, elles se voyaient bientôt débordées par la surveillance et les ressources financières qu'exigeait la mise en nourrice. A ce problème de gestion s'ajoutait celui de la prise de conscience populationniste qui devait modifier le mode d'intervention, pour mieux assurer la survie des enfants.

      Aussi longtemps que le taux très élevé de mortalité infantile chez ces enfants abandonnés était perçu comme une fatalité ou encore comme le meilleur sort qui pouvait leur être réservé après avoir reçu le baptême religieux, les religieuses y allaient du meilleur de leur connaissance et de leurs moyens financiers. Cependant, le jour où les préoccupations populationnistes s'éveillaient, la survie de ces enfants devenait un impératif qui ne pouvait être réglé en dehors de leur institutionnalisation qui favorisait un meilleur contrôle.

      Dans le Québec de l'Ancien Régime, le Séminaire de Saint-Sulpice prenait charge des enfants trouvés tant qu'il a conservé la haute justice de l'île de Montréal. En 1694 cette responsabilité passait aux mains du gouvernement de la métropole qui par l'intermédiaire du procureur du roi, rémunérait une sage-femme pour s'occuper du placement de ces enfants, lorsque personne ne les adoptait ( ²⁵⁵  ). S'il n'y avait pas de bureau de nourrices à Québec comme en France, le bureau du procureur du roi en avait la fonction. Une ordonnance de l'intendant Hocquart du 9 juin 1736, fixait à 7 livres par mois le salaire des nourrices. Ces enfants dépendants de l'État, étaient désignés "enfants du Roi". Les ordonnances entourant la protection de l'enfance à cette époque, traduisaient à la fois le souci du maintien de l'ordre et les préoccupations démographiques de la jeune colonie.

      A Montréal, quelques années après la remise de l'hôpital des Frères Charon aux Soeurs Grises, soit depuis 1754 et jusqu'en 1888, les "enfants trouvés" recueillis par les religieuses, étaient confiés, à des nourrices qui ramenaient les enfants à l'Hôpital Général vers l'âge de 18 ou 20 mois, où ils étaient gardés et éduqués jusqu'à ce qu'ils soient employés à l'Hôpital Général comme domestiques ou placés en tutelle ou en foyer d'adoption ( ²⁵⁶  ).

      Sous le Régime français, l'oeuvre bénéficiait du produit des amendes de justice jusqu'à ce que l'édit soit révoqué en 1762; jusqu'en 1800, aucun montant n'était versé régulièrement par les autorités gouvernementales ( ²⁵⁷  ). Le gouverneur remettait aux religieuses le droit de quint provenant de la Seigneurie de Chateaugay que les religieuses exploitaient. Si en 50 ans l'oeuvre avait inscrit 1209 enfants, le problème de leur garde se posait en des termes bien différents, puisque leur taux de mortalité s'élevait à 86.6%.

      Rousseau ( ²⁵⁸  ) reconnaît une attitude nouvelle face à l'enfance quand, en 1801, un comité présidé par le juge Panet, était mis sur pied par le gouvernement pour prévenir l'exposition et l'abandon des enfants. A la suite du rapport de ce comité, le gouvernement décidait de soutenir financièrement l'oeuvre entreprise à Montréal et celle de Québec, entreprise à sa demande. Les enfants reçus étaient alors confiés à des nourrices rémunérées par les religieuses chargées d'administrer les subventions. De 1800 à 1845, le gouvernement provincial assumait toutes les dépenses faites par l'Hôpital Général pour ces enfants ( ²⁵⁹  ) en dépit du taux de mortalité demeuré très élevé qui finalement, conservait un faible nombre d'enfants à l'État. La mortalité excessive chez les enfants trouvés imputée à la prostitution, retenait particulièrement l'attention et constituait le tiers du rapport des officiers de santé de la ville de Montréal en 1868 ( ²⁶⁰  ).

      De 1850 à 1862, une allocation annuelle de 4000$ était accordée aux Soeurs Grises pour cette oeuvre; elle était par la suite réduite à 3200$ jusqu'en 1868. A partir de 1857, les enfants étaient logés dans une annexe de l'Hôpital Général, offerte par Olivier Berthelet, l'Hospice Saint-Joseph ( ²⁶¹  ).

      A Québec, l'oeuvre des enfants trouvés était interrompue en 1845 par l'arrêt des octrois gouvernementaux et les enfants étaient dirigés vers Montréal jusqu'en 1873. Les religieuses continuaient toutefois de s'occuper des enfants déjà placés. Par ailleurs, en 1865, la crèche Gamelin était établie aux Trois-Rivières sous la direction des Soeurs de la Providence ( ²⁶²  ). On constate donc que l'Hôpital Général de Montréal des Soeurs Grises était demeuré pendant un peu plus de 25 ans, la plus importante structure d'accueil des enfants abandonnés au Québec. Notons que le Protestant Infant's Home qui ouvrait ses portes en 1869, pratiquait une admission très sélective et refusait les enfants illégitimes ( ²⁶³  ). Ces enfants accueillis chez les religieuses, n'appartenaient donc pas à la seule communauté catholique francophone; bien plus, il en venait bon nombre des États-Unis.

      L'oeuvre des "enfans trouvés" commencée par Marguerite d'Youville, fondatrice des Soeurs de la Charité dites Soeurs Grises, sous le Régime français ( ²⁶⁴  ), s'inscrivait dans une longue tradition chrétienne de protection de l'enfance abandonnée. Elle avait pour but de prévenir l'infanticide, d'assurer le baptême à ces enfants tout en leur procurant soins et placement. Mais devant la croissance des admissions annuelles qui passaient de 236 en 1850 à 652 en 1867, chiffre qui tendait à se maintenir, la mise en nourrice et le placement devenaient difficiles à gérer et les religieuses devaient trouver d'autres solutions, surtout que la mortalité infantile commençait à être tenue pour responsable du taux élevé de mortalité chez les Canadiens français comme nous l'avons vu. A ce chapitre, l'année 1867 avait été particulièrement catastrophique, puisque seulement 33 des 652 enfants avaient survécu ( ²⁶⁵  ).

      Le milieu du XIXe siècle voyait naître les premières maternités destinées aux mères célibataires. A Montréal, à l'instigation de Monseigneur Bourget et soutenue financièrement par l'homme d'affaires Olivier Berthelet (1798-1872), la Maternité Sainte-Pélagie était fondée en 1845 et passait sous l'administration des religieuses de Miséricorde au moment de la fondation de cette communauté en 1848. Une institution semblable était fondée à Québec en 1852 ( ²⁶⁶  ). Les enfants qui naissaient dans ces maternités étaient portés chez les Soeurs Grises.

      Ce phénomène de la hausse de l'abandon des enfants a fait l'objet d'une étude de Peter Gossage ( ²⁶⁷  ). Il constate une augmentation des abandons après 1850 qui ne peut être le fait de la seule croissance démographique. Il avance que cette augmentation coïncide avec la naissance du prolétariat qui serait accompagné d'une perte de contrôle social. Or nous avons constaté un accroissement constant du contrôle social avec la multiplication d'organismes religieux ou laïcs destinés à encadrer la population. Outre le fait que la crèche des Soeurs Grises jouait un rôle provincial pendant un certain temps, il nous apparaît qu'avec l'ouverture des maternités où on y recevait également des filles de "bonnes familles" afin de sauver ces dernières du déshonneur, les enfants qui y naissaient échappaient plus aisément à la responsabilité des familles.( ²⁶⁸  )

      En 1888, les Soeurs Grises interrompaient le placement en nourrice et décidaient de garder les enfants à la maison-mère de la rue Guy qu'elles occupaient depuis 1871, la crèche demeurant partie intégrante de l'Hôpital Général de Montréal jusqu'en 1923. Soeur Collette attribue cette décision à une nouvelle conception de l'enfance abandonnée qui se serait manifestée chez les membres du State Board of Charities de New York, à la vue du sort fait aux enfants des almshouses ( ²⁶⁹  ). Selon Meckel ( ²⁷⁰  ), une enquête new-yorkaise en 1868, désignée "le cas de madame Parselle" où la pratique de l'infanticide aurait été démontrée, serait à l'origine de la création aux États-Unis des hospices pour enfants illégitimes dont la conséquence première était de fournir à la profession médicale le matériel clinique recherché. Soulignons qu'ici, cette décision coïncidait avec une prise de conscience aiguë de la forte mortalité infantile qui interpellait les médecins, avec l'expansion des écoles de médecine en quête de lieux d'apprentissage et avec la création récente du Conseil d'hygiène. Enfin la tendance à l'institutionnalisation des enfants a progressé tout au long du siècle ( ²⁷¹  ).

      Voyons à travers le texte déjà mentionné de Germano, les observations qu'il faisait à propos de l'organisation de la crèche. Il n'hésitait pas à faire l'éloge de la propreté des lieux qui pouvaient recevoir 60 enfants, sous la responsabilité de soeur Nadeau. Dans une pièce attenante à la salle des enfants, étaient regroupés les appareils nécessaires à leur toilette. Germano notait la présence d'une couveuse, appareil individuel conçu par le chirurgien Stéphane Tarnier en 1883 ( ²⁷²  ).

      L'alimentation des enfants était source d'attention particulière puisque le lait qui provenait du troupeau de la communauté, était maternisé et soumis à la stérilisation; il constituait l'alimentation exclusive des nouveau-nés alors que les plus âgés recevaient en outre, de la bouillie trois fois par jour. Les enfants quittaient la crèche à 18 mois. Aux trois soeurs titulaires et sept soeurs auxiliaires s'ajoutaient quatre surveillantes de nuit pour assurer le soin des enfants. En dépit des soins prodigués, la mortalité s'élevait à 90%. C'était amplement suffisant pour attirer l'attention du Conseil d'hygiène. Il faut cependant insister sur le fait que l'absence de soins médicaux n'est pas synonyme d'absence de soin.

La Crèche de la Miséricorde

      Suite à la décision de 1888 d'interrompre le placement en nourrice les Soeurs Grises avisaient les Soeurs de Miséricorde qu'elles n'étaient plus en mesure de recevoir les bébés qui naissaient à leur maternité comme elles le faisaient jusque-là. Les religieuses de Miséricorde se voyaient donc contraintes d'ouvrir une crèche provisoire en 1889 qui a logé successivement au troisième étage de la maternité et au troisième étage des bâtisses des ateliers avant de se retrouver dans de nouveaux locaux. Le bilan des activités de cette période transitoire se lisait comme suit: ( ²⁷³  )

      

Tableau 1-1 Naissances et mortalités à la Crèche de la Miséricorde 1889-1896
Années	naissances	décès	% de mortalité
1889	189	155	82.02
1890	305	263	86.23
1891	317	296	93.38
1892	309	272	88.02
1893	349	304	87.11
1894	325	301	92.59
1895	358	310	86.32
1896	344	299	86.92

      Le Conseil d'hygiène ( ²⁷⁴  ) n'hésitait pas à affirmer que le taux de mortalité chez les "illégitimes" dans les crèches montréalaises excédait les 4/5 et que ce fait devait attirer l'attention des philanthropes et des législateurs. Il constatait que "dans aucun autre pays civilisé, la mortalité des illégitimes ne dépasse le double de celle des enfants légitimes..." et que "La fatalité qui pèse partout sur les illégitimes ne revêt nulle part un caractère aussi funeste que celui qu'il possède à Montréal". Ces remarques du Conseil d'hygiène déclenchaient l'intervention médicale. Les médecins allaient décider de la manière dont ces enfants seraient pris en charge; le docteur Isaïe Cormier ( ²⁷⁵  ) attaché au dispensaire des maladies des enfants à l'Hôpital Notre-Dame, débutait son travail à la crèche.

      Devant le faible taux de survie des enfants de la crèche, Cormier assisté de J.E. Dubé ( ²⁷⁶  ), se voyait confier la direction médicale de la nouvelle crèche, dans le but de placer cette institution sur une base scientifique pour mieux contrer la mortalité. Le caractère du travail des médecins était alors défini par l'institution qui les accueillait, c'est-à-dire que la crèche recevait en principe des nourrissons en santé; il s'agissait tout d'abord d'activités de puériculture, mais comme le taux de mortalité y était très élevé, il permettait aux médecins de développer une expertise clinique. La Crèche de la Miséricorde fournissait ainsi le cadre institutionnel où les pionniers de la pédiatrie pouvaient perfectionner leur savoir tant en puériculture qu'en pédiatrie.

      Reprenons la description de la nouvelle crèche qu'en faisait le directeur Cormier, au moment de son inauguration, le 1er novembre 1898 ( ²⁷⁷  ). La crèche occupait deux étages d'un édifice de quatre étages construit à l'épreuve du feu et mesurant 185 pieds sur 35 pieds, dont les deux salles avaient une hauteur de 15 pieds. Elle était pourvue d'un système de ventilation conçu d'après les plans détaillés qu'il avait lui-même apportés de Paris ( ²⁷⁸  ) et chaque salle contenait 10 bouches d'air filtré, chauffé et humidifié. La vitesse de ventilation pouvait donner 2000 pieds cubes d'air renouvelé toutes les heures par enfant, alors que la lumière pénétrait par de larges fenêtres. Attenante à chaque salle, une salle destinée à la toilette des enfants était pourvue de douze petits bains métalliques, de pèse-bébé et de boîtes métalliques destinées à recevoir le linge souillé. Tout à côté, on avait installé le laboratoire servant à la préparation du lait maternisé, stérilisé à la vapeur et réfrigéré au moyen d'un système à circulation d'eau froide. Les petits lits de fer étaient pourvus d'un matelas de feutre sur lequel était tendu un hamac recouvert d'un "piqué". Deux couveuses recevaient les nouveau-nés fragiles. Chaque nurse avait quatre enfants sous ses soins et des précautions étaient prises comme l'utilisation de solutions antiseptiques pour le lavage des mains et la désinfection des lits. Les linges souillés passaient aux étuves. Du point de vue médical, il importe de souligner que chaque enfant possédait sa feuille d'observation qui permettait de suivre son évolution. Cormier témoignait alors du désir d'en faire une crèche modèle pour former là une école de nurserie.

      La crèche présentait donc un premier regroupement de nourrissons dont on pouvait observer le comportement tant à l'état de santé qu'à l'état de maladie. Le cadre expérimental s'avérait d'autant plus intéressant qu'il offrait des conditions environnementales modernes et uniformes, réglées par un personnel que les médecins allaient eux-mêmes former. Cette institution spécialisée était donc susceptible de démontrer à la profession médicale la valeur de ce champ de pratique d'autant plus que la pédiatrie française avait marqué des gains depuis une dizaine d'années, grâce aux expériences de Budin, Variot, Dufour etc. qui s'étaient penchés sur le sort des nourrissons. Certaines conditions avancées pour le développement d'une spécialité étaient donc réunies ( ²⁷⁹  ).

      Dix mois après l'entrée en vigueur des nouvelles mesures soit le 1er octobre 1899, la visite quotidienne des médecins était interrompue et les religieuses reprenaient la direction de l'alimentation et des soins hygiéniques des enfants. Un bilan de mortalité (88%) aussi lourd que par le passé ne pouvait justifier le surcroît de travail et appelait cette révision. L'affaire qui rebondissait devant l'archevêque, confirme l'attitude de collaboration active de l'épiscopat avec les médecins, déjà soulignée par Pierre Guillaume, ( ²⁸⁰  ) et les difficultés que la médicalisation a rencontrées. En effet, l'expérience se serait terminée abruptement sans l'intervention de l'archevêque qui nommait le nouveau surintendant médical alors que les religieuses désignaient une nouvelle supérieure.

      Dans une tentative de justification, le mémoire Cormier/Dubé écrit à cette occasion, distribuait les blâmes et attribuait les mauvais résultats au personnel peu soucieux d'asepsie, au transfert des 26 enfants de l'ancienne crèche potentiellement contaminés, à l'encombrement des lieux et au lait mal préparé et mal conservé. Les accusations appelaient la réplique des religieuses qui reprenaient point par point les accusations et y joignaient des témoignages ( ²⁸¹  ).

"Nous avons constaté peu ou point de succès dans le nouveau mode d'alimentation des enfants, la mortalité ayant été la même que les années précédentes"

      Elles ajoutaient:

"Que de médicaments administrés à ces petits êtres... vraiment la personne la plus robuste n'aurait pu supporter tant de remèdes. Lavage d'estomac, lavement d'intestins, bain chaud, bain froid, variation de nourriture, lait coupé non maternisé, bouillie de farine de blé, de corn starch, Nestlé-food, protose, thé de boeuf, viande pilée etc. etc.. Toutes ces choses prescrites par les Médecins que leur mémoire semble mépriser, en parlant de l'épicière du coin".

      De plus, la religieuse d'affirmer que le docteur Dubé avait mis de côté le lait maternisé pour un certain nombre d'enfants et que le lait de vache non stérilisé avait été employé. Quant à l'encombrement dénoncé, les médecins auraient refusé une troisième salle offerte par les religieuses, sous prétexte que les lits avaient été en usage dans l'ancienne crèche. Le témoignage du docteur De Cotret médecin de la maternité, joint à la réplique des religieuses, ajoutait: "Le fardeau est lourd et on croit se justifier de l'insuccès en accusant son voisin". Il soulignait au passage la chaleur excessive de la crèche. Quant à la qualification du personnel, les religieuses affirmaient que quatre personnes s'étaient présentées à l'école de gardes-malades; elles avaient quitté après quelques mois n'ayant reçu aucun cours des médecins. Voilà donc les puériculteurs confondus.

      Au surplus, les médecins avaient été très sévères dans leurs remontrances aux religieuses, ce qui avait ajouté aux difficultés. Ils étaient arrivés triomphants, mus par la foi dans le progrès et forts de leurs connaissances scientifiques, bien décidés à changer le cours des choses; ils devaient se retirer devant l'échec.

      Deux mois plus tard, en décembre 1899, le docteur Séverin Lachapelle était nommé surintendant médical de la crèche. D'un ton ferme, il exposait son plan d'action à la nouvelle Supérieure, plan qu'il voulait voir respecté dans l'ordre, avant d'entreprendre la visite quotidienne des enfants ( ²⁸²  ). Tout d'abord, l'allaitement maternel devait être rendu obligatoire pendant six mois (les patientes non-payantes devaient une compensation de services; présentes sur place, elles pouvaient allaiter leur enfant) et le contrôle de l'hygiène devait être remis entièrement au médecin de service. Il entendait assurer la formation des gardes-malades comme en témoigne Femme et Nurse qu'il publiait en 1901. Il voulait également favoriser le séjour à la campagne des enfants durant l'été et réclamait l'installation d'un laboratoire. Lachapelle qui avait l'appui de Monseigneur Bruchési, marquait des points au plan administratif.

      Lachapelle, professeur de pathologie générale qui incluait à l'époque la pédiatrie, à l'Université Laval à Montréal, a très tôt saisi les avantages que présentait la crèche pour son enseignement clinique. Au lendemain de sa nomination, il ne manquait pas de remercier Monseigneur Bruchési, pour la Faculté, pour ses élèves et pour lui-même ( ²⁸³  ). Il était assisté des docteurs A.G.A. Ricard (1864-1936) médecin de l'Hôpital Notre-Dame, à titre de pathologiste, et Charles Achille Daigle ( ²⁸⁴  ) à titre de chef de laboratoire. Comme requis, le docteur Daigle dotait la crèche d'un laboratoire de pathologie et le docteur Ricard, prenant la relève de Dubé ( ²⁸⁵  ), y effectuait les autopsies. L'approche anatomo-pathologique était donc retenue pour résoudre le problème de la mortalité infantile à la crèche et le docteur Daigle pouvait affirmer en 1904, que des travaux de pathologie infantile étaient commencés.

      Au premier congrès de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord, un volet était consacré à la pédiatrie et les médecins de la Crèche de la Miséricorde prenaient la parole. Outre qu'il traduisait les préoccupations populationnistes, Lachapelle déplorait l'insuffisance de l'enseignement universitaire en pédiatrie et l'absence de clinique pédiatrique, avant de faire un ardent plaidoyer en faveur de cette nouvelle discipline. Devant l'importante mortalité infantile, Daigle abordait le mode d'intervention et définissait l'approche retenue dans sa présentation intitulée "Troubles et maladies de la nutrition" ( ²⁸⁶  ). En conclusion, il affirmait qu'il fallait "robustifier le terrain bacillisable" selon l'expression de Landouzy, et "mettre l'organisme en état de pourvoir à ses moyens de défense, d'entretien, de développement et de travail, activer la fonction respiratoire pour élever le coefficient d'oxydation; en un mot activer la nutrition". Il soulignait l'approche diététique retenue dans le traitement des troubles de la nutrition, combinée aux agents physiques (aérothérapie, héliothérapie, photothérapie, hydrothérapie etc.). Cette notion de terrain déjà avancée à l'époque pré-pastorienne, sera reprise le temps venu d'organiser la lutte contre la tuberculose chez les enfants. Elle marquait surtout l'orientation de la pédiatrie qui privilégiait la physiologie de la nutrition, un choix qui faisait peu de place à la bactériologie. D'ailleurs, la présentation du docteur Cormier ( ²⁸⁷  ) à la même occasion corroborait cette option. Son étude comparative du gras du lait humain et du lait de vache menée à l'aide d'examens microscopiques, concluait qu'en alimentation artificielle, le lait stérilisé présentait une digestibilité plus faible de la matière grasse que le lait crû.

      Au moment d'inaugurer la nouvelle Crèche de la Miséricorde, Monseigneur Bruchési soutenait l'organisation d'une association de dames patronnesses ( ²⁸⁸  ) qu'il jugeait à propos de doubler d'une association de messieurs patrons en mars 1900 et dont l'animateur était Séverin Lachapelle ( ²⁸⁹  ). Ces associations qui regroupaient des membres de la bourgeoisie, avaient pour but, outre celui de recueillir des fonds pour l'oeuvre, celui de contrer l'hostilité populaire souvent rencontrée par les religieuses à l'égard de leur oeuvre. Pour mieux accréditer cette oeuvre des enfants, Monseigneur Bruchési nommait le secrétaire de l'Université Laval à Montréal, l'abbé Gustave Bourassa, aumônier de la crèche. Tandis que le docteur Lachapelle s'affairait auprès des gouvernements provincial et municipal pour obtenir des subsides, l'abbé Bourassa organisait des conférences à l'université pour attirer la sympathie du public sur l'oeuvre. Encore là, le sort des enfants ne pouvait se passer du façonnement de l'opinion publique et de l'action des groupes de pression. L'association des patronnesses joignait la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste au moment de sa fondation en 1907.

      Toujours préoccupé d'éducation populaire, dès janvier 1901, avec l'autorisation de Mgr Bruchési, Lachapelle proposait aux patronnesses, un cours d'éducation physique de l'enfant. Il offrait douze leçons à raison de deux leçons par semaine, au coût de 5$ qu'il partageait pour moitié avec l'institution. Le but avoué de Lachapelle était de faire l'éducation des mères de famille, tout en attirant ces femmes vers l'institution qu'elles aideraient à soutenir par la suite. Il s'était assuré la collaboration de "La Presse" ( ²⁹⁰  ) pour en faire la promotion. Par la suite, il donnait, avec ses assistants, des conférences d'hygiène infantile aux réunions des "Petits Mardis" des patronnesses ( ²⁹¹  ).

      Pour résoudre le problème de main-d'oeuvre, il était décidé en 1906 que les étudiantes gardes-malades devaient passer 6 mois à la Crèche avant d'entrer à la maternité. Dans le même but, l'année précédant son décès, Lachapelle proposait à la Supérieure la création d'un cours de Bonnes d'enfants de 6 mois; il voulait également compléter les cours théoriques donner aux élèves en médecine par des leçons cliniques ( ²⁹²  ).

      Le programme de Lachapelle était mis en action et dès le 1er octobre 1901, le régime de l'allaitement maternel était inauguré à la crèche ( ²⁹³  ). Lachapelle concluait, un an plus tard, que ce régime diminuait sensiblement la mortalité chez les enfants même si un groupe d'enfants (47%) demeurait nourri au biberon. Les enfants accompagnés de leurs bonnes avaient séjourné à la campagne durant l'été et à partir de mai 1903, la résidence Saint-Janvier du Sault aux Récollets, propriété de Monseigneur Bruchési, accueillait des enfants durant l'été. Le service médical était assuré par S. Lachapelle et Hector Peltier cette même année. Des 38 enfants admis, 24 décédaient de broncho-pneumonie consécutive à une épidémie de rougeole. Les médecins adoptaient finalement des règles d'asepsie qu'ils s'appliquaient à transmettre au personnel de la crèche ( ²⁹⁴  ). Et en 1909, Lachapelle révisait l'alimentation des nourrissons, et retenait qu'il fallait un intervalle de 3 heures entre les repas ( ²⁹⁵  ). L'observation conduisait graduellement à l'élaboration de certains principes de nutrition chez les enfants.

      Voyons le tableau que présentait la trésorière de l'Association des dames patronnesses à l'occasion de son rapport annuel à Monseigneur Bruchési, ( ²⁹⁶  ).

      

Tableau 1-2 Relevé des admissions et des mortalités à la Crèche de la Miséricorde 1899-1908
Années	admissions	décès	survie
1899-1900	341	260	23%
1900-1901	358	301	16%
1901-1902	351	172	51%
1902-1903	513	322	38%
1903-1904	447	309	31%
1904-1905	518	317	39%
1905-1906	500	342	32%
1906-1907	583	328	56%
1907-1908	532	333	63%

      Ces statistiques "officielles" appellent des réserves. Elles étaient établies de façon à afficher une performance qui ne correspondait pas tout à fait à la réalité. Le chiffre des "admissions" est composé des enfants admis en cours d'année et des enfants présents à la crèche en fin d'année; ces derniers étaient donc comptés deux fois. On y incluait également les enfants de la Maison Saint-Janvier, enfants plus âgés qui, majoritairement, provenaient de la crèche. Les statistiques dont nous disposons ne nous permettent pas de composer un tableau plus rigoureux. Mais le tableau présenté par Soeur Blandine donne une idée à plus long terme.( ²⁹⁷  )

      Soeur Blandine dresse un tableau du pourcentage des mortalités en regard des adoptions par étapes de cinq ans, couvrant la période 1890-1945. La mortalité déclinait lentement suivant une ligne continue, exception faite de la période 1915-1920 qui indique une remontée, pour passer sous le seuil des 30% dans les années 1925-1930, alors que les religieuses recevaient plus de 600 enfants chaque année, depuis le début des années vingt. Elle attribue au manque de formation professionnelle ce haut taux de mortalité et souligne que le port du masque auprès des jeunes enfants avait considérablement diminué les infections respiratoires chez les nouveau-nés ( ²⁹⁸  ).

      En 1909, sous la présidence de Séverin Lachapelle, un comité médical était formé à la Crèche de la Miséricorde qui réunissait les docteurs A. Ricard, R. Masson et S. Langevin. Cette même année, l'administration municipale octroyait 1000$ à la crèche et le montant était porté à 1500$ l'année suivante. Une subvention provinciale de 1000$ était destinée à la crèche Saint-Paul qui devenait en 1911, le prolongement de celle de Montréal. Après le décès du docteur Lachapelle en juin 1913, le service médical était assuré par les médecins de la maternité jusqu'à ce que les religieuses en confient la direction au docteur Stephen Langevin ( ²⁹⁹  ), le 1er octobre 1916. Cette nomination d'un obstétricien à un poste demeuré vacant passablement longtemps, porte à croire que la pédiatrie était une spécialité encore boudée au sein de la profession médicale et qu'elle rencontrait, comme le soulignait Goldbloom, l'opposition des obstétriciens ( ³⁰⁰  ). De plus, l'affiliation universitaire de l'Hôpital Sainte-Justine en décembre 1914, déplaçait les activités de pédiatrie vers cet hôpital, alors que les crèches devenaient des lieux complémentaires d'enseignement.

      Globalement, l'expérience portait ses fruits, si l'on retient qu'à la suite de leurs activités à la Crèche de la Miséricorde, les docteurs Dubé, Lachapelle, Masson et Levasseur décidaient de participer à la fondation de l'Hôpital Sainte-Justine en 1907 et s'impliquaient dans la fondation des Gouttes de lait, mettant ainsi sur pied les premières institutions pédiatriques destinées à l'ensemble de la population. De plus, l'oeuvre des crèches peu valorisée tant dans le milieu anglais ( ³⁰¹  ) que chez les Canadiens français, connaissait finalement une certaine sympathie du public et recevait quelques subventions, au moment où les préoccupations populationnistes incitaient les médecins à se pencher sur ces enfants et à développer une expertise en médecine infantile.

      A la différence des autres spécialités médicales qui naissaient de la médecine clinique guidée par l'approche anatomo-localiste, la pédiatrie découlait d'abord de la mobilisation des médecins préoccupés d'hygiène pour s'enrichir ensuite de l'approche anatomo-pathologique. C'est l'hygiéniste qui le premier, à l'aide de la statistique, reconnaissait l'enfant comme appartenant à un groupe distinct médicalement des adultes et par conséquent, requérant une intervention propre. L'axiome qui voulait que "le pédiatre soit le plus hygiéniste des cliniciens et le plus clinicien des hygiénistes" se vérifiait.

      Il faut surtout souligner que la pédiatrie naissait à Montréal, autour d'une organisation récente, la Crèche de la Miséricorde. Cette institution offrait des conditions d'études et d'observations du développement des nourrissons tout en apportant une solution à un problème social. Oeuvre sociale avant tout mais peu prisée par l'ensemble de la population, la Crèche vivait sous le signe de la pauvreté et religieuses, patronnesses et médecins devaient déployer bien des énergies pour obtenir le support financier qui permettait d'en faire un lieu suffisamment moderne et propice à la survie des enfants et à l'enseignement. Par ricochet, elle contribuait à faire évoluer le sentiment à l'égard de l'enfance. La mobilisation de quelques médecins qui concentraient leurs efforts sur des objectifs d'ordre socio-politique, parmi lesquels la conservation des enfants qui naissaient nombreux, a contribué non seulement à l'expansion du champ médical mais également à l'apparition d'une spécialité, la pédiatrie. C'est en effet le professeur d'hygiène, Séverin Lachapelle, qui assumait l'enseignement de la pédiatrie à l'Université Laval à Montréal et non le professeur d'obstétrique de qui relevait depuis le milieu du siècle, l'enseignement "des maladies des femmes et des enfants". La pédiatrie qui se présentait sur le territoire de l'hygiène devait concilier médecine préventive et médecine curative.

      

Tableau 1-3 Décès d'enfants dans les crèches de l'Hôpital Général et de la Miséricorde.
Statistiques extraites des rapports sur l'état sanitaire de la cité de Montréal
Année	1890	1891	1892	1893	1894	1895	1896
H. Général	230	235	265	270	202	238	261
H. Miséricorde	264	302	275	301	265	322	296
Année	1898	1899	1900	1901	1902
H. Général	268	316	326	319	315
H. Miséricorde	282	284	290	261	214
Année	1905	1906	1907	1908	1909	1910	1911	1912
H. Général	365	350	352	438	423	327	239	388
H. Miséricorde	354	308	287	335	360	347	435	320

      Ces statistiques présentent un ordre de grandeur des décès d'enfants dans les deux crèches franco-montréalaises au tournant du siècle, qui se situe entre 500 et 700 annuellement.

La qualité du lait.

      Le problème de la qualité du lait distribué dans les villes à cette époque, était passablement généralisé; il devenait la première cible des personnalités du monde médical. A Montréal, elles multipliaient les rapports (Laberge, Cormier, Boucher, Marien, Masson) déplorant cet état de fait. Outre la falsification du lait, sa contamination lors du prélèvement et son transport non réfrigéré, constituaient les principales causes de sa détérioration ( ³¹¹  ). Or ces problèmes connus, outre qu'ils dépassaient la juridiction municipale, touchaient une industrie qui, pour certains, devait être réglementée et pour d'autres, commandait l'éducation des producteurs et leur persuasion à adhérer à des méthodes hygiéniques. Dans la seconde option, c'était ignorer le distributeur.

      Le manque d'unanimité sur les moyens à mettre en oeuvre pour corriger la situation, certains étaient plus préoccupés de fraude que de contamination, comme le constatait Marien ( ³¹²  ) et un plan d'action mal défini, fallait-il réglementer la vente du lait à la suggestion de Cormier, recommander la stérilisation ou la pasteurisation du lait qui appelait une transformation de l'industrie, comme le suggérait Dubé et Masson, ou encourager la production de lait pur recommandé par Lachapelle en faisant l'éducation des producteurs, prônée par Laberge, causaient le piétinement.

      Devant l'échec de cette seconde tentative visant à établir une organisation stable des gouttes de lait, la Commission du bon lait était mise sur pied en 1907 par la Société médicale de Montréal et la Montreal Medico-Chirurgical Society, dans le but d'élaborer des règlements visant les producteurs et les distributeurs de lait. Elle soumettait son rapport et proposait des règlements provinciaux et municipaux concernant l'industrie laitière ( ³¹³  ). Elle recherchait l'appui de l'opinion publique pour finalement décevoir dans ses résultats, car ce n'est qu'en 1914 qu'un service du lait et des fermes était constitué au Bureau de santé de Montréal et la pasteurisation du lait devenait effective en 1926. La section de l'inspection du lait comptait alors 11 inspecteurs du lait ( ³¹⁴  ). Le contrôle de la vente du lait était pourtant aussi au nombre des recommandations de la Commission royale de la tuberculose.

Les gouttes de lait paroissiales.

      Entre-temps, Lachapelle qui entretenait certaines réticences à l'égard de la législation concernant l'industrie laitière ( ³¹⁵  ), continuait de réclamer l'intervention des autorités publiques dans la lutte contre la mortalité infantile ( ³¹⁶  ). Il multipliait les efforts pour infléchir le processus politique en faveur des organisations qu'il servait.

      L'arrivée au pouvoir des réformistes sur la scène municipale en 1910, s'accompagnait d'une importante percée des médecins au plan administratif et favorisait l'organisation de gouttes de lait subventionnées. Rappelons que le docteur E.P. Lachapelle président du Conseil supérieur d'hygiène et doyen de la faculté de médecine était élu pour quatre ans à la ville de Montréal. Au même moment, le clergé, particulièrement sensible à la question sociale ( ³¹⁷  ), s'ouvrait à une collaboration active qui allait imprimer un virage dans le mode d'intervention. De plus, il n'est pas indifférent de constater que les gouttes de lait s'implantaient définitivement au moment où la pédiatrie était reconnue comme discipline autonome par la loi médicale de 1909. La stratégie d'intervention était connue ailleurs, comme en témoigne le docteur Henri Klose, premier assistant de la clinique des maladies de l'enfance de l'Université de Strasbourg ( ³¹⁸  ). Il concevait que la mortalité infantile avait sa source dans le système économique et qu'il fallait la combattre par l'amélioration de la situation sociale, par l'augmentation des salaires, la construction d'habitations saines, par la restitution de la mère à sa famille, par l'assainissement des villes et l'installation de bonnes canalisations d'eau, bref, il reconnaissait que l'influence désastreuse de la pauvreté et de la misère était au moins égale à celle d'une nutrition défectueuse et insuffisante. Mais ces considérations d'ordre sociologique étaient dans un même temps soumises à d'autres considérations. Car il poursuivait en affirmant que l'extension et l'avenir des instituts pédiatriques étaient assurés à partir du moment où les médecins pouvaient compter sur l'appui et la collaboration de la femme. Pour se faire, il importait de s'assurer que dès l'école primaire, les moyens de lutte à la mortalité infantile fassent "partie intégrante du bagage intellectuel de toute jeune fille" et alors il restera aux organismes de propagande à mettre en jeu la plénitude de leurs moyens d'action, concluait-il.

      Ainsi, pour contrer la baisse de la natalité et "conserver les enfants à la famille et à la patrie", il fallait pousser plus avant le "mouvement éducateur". Cette intensification de l'action allait accroître considérablement le rôle du médecin qui recevait cette fois, l'appui du clergé. Au plan pratique, l'organisation s'intégrait à la structure paroissiale pour y recruter une main-d'oeuvre bénévole et recourait aux subventions municipales pour survivre.

      Le rapport des docteurs Séverin Lachapelle de la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal et Blackader de l'Université McGill ( ³¹⁹  ), faisait de l'ignorance des mères la cause première de la mortalité infantile et préconisait l'allaitement maternel au double point de vue scientifique et moral. Le diagnostic d'ignorance des mères était calqué sur celui déjà posé aux États-Unis et ailleurs ( ³²⁰  ). L'élevage de l'enfant par sa mère sous direction médicale, devenait le meilleur moyen de combattre la mortalité infantile et Lachapelle réclamait un enseignement de la puériculture dans les facultés de médecine. De plus, à l'inspection des élèves des écoles, il fallait ajouter l'intervention spécifique auprès des nourrissons, puisque c'était dans ce groupe d'âge que la mortalité était la plus élevée ( ³²¹  ). Le rapport recommandait la formation d'infirmières visiteuses et l'inspection de la maison de l'enfant, afin de "tenir sous surveillance directe tous les enfants nés pendant l'année". Des honoraires inciteraient les médecins à signaler les naissances promptement et permettraient un meilleur contrôle de la population infantile. Après avoir défini la mère comme ignorante, il restait à savoir comment elle pourrait être prise en charge et qu'elle serait l'institution de contrôle social en mesure de répondre aux impératifs.

      En 1910, l'organisation des gouttes de lait prenait forme définitivement. La goutte de lait de la paroisse Saint-Enfant-Jésus, était créée à l'instigation de Mgr Géo. Lepailleur qui avait pris soin de visiter la consultation parisienne de Variot, du docteur Eugène Gagnon et de quelques médecins soucieux d'hygiène infantile. Cette association paroissiale d'hygiène était à la base de la goutte de lait. Une seconde goutte de lait logeait au dispensaire de l'Hôpital Sainte-Justine où les administratrices avaient été pressées par les médecins de l'accueillir, tout en répondant aux besoins propres de l'hôpital ( ³²²  ). Enfin, une troisième relevait du Montreal Foundling and Baby Hospital depuis le début du siècle. Ces organismes recevaient des subventions municipales et étaient au nombre de 13 dès 1911.

      Les réflexions du docteur Gagnon étaient révélatrices des intentions des médecins quant à la poursuite de leur intérêt professionnel à travers les objectifs sociaux qu'ils définissaient:

Nous croyons que le médecin y trouvera double profit: le profit scientifique et l'autre...le profit pécuniaire qui ne doit pas nous laisser indifférents. Car le jour où nous aurons réussi à prendre sur nos mères un ascendant assez puissant pour les amener à faire chaque semaine le petit sacrifice du déplacement pour la pesée, ce jour-là nous serons assurés qu'à la moindre alerte signalée par la balance et la toise, la mère aura recours à nos lumières et qu'elle n'osera pas prendre sur elle de faire tous les savants traitements suggérés par son entourage". ( ³²³  )

      Cet aveu bien candide ne laisse aucun doute sur les intentions des intervenants: s'assurer du contrôle social des mères par la consultation de nourrissons pour établir la pédiatrie comme profession consultante. Il démontre aussi l'arbitraire auquel se rattache le savoir.

      La méthode retenue à l'Enfant-Jésus était celle de Variot. Plus économique, elle comptait sur la mère pour la propreté de bouteilles, pour l'entretien des tétines et le coupage du lait. La mère recevait 1/2 litre de lait stérilisé industriellement par la compagnie Laurentia. Cette méthode était-elle suffisamment sécuritaire si l'on songe que cette même année, sévissait une épidémie de typhoïde sur le territoire desservi par la Montreal Water and Power Co.? Gagnon concluait rapidement au succès, même si pour ce faire il présentait des statistiques de mortalité chez les enfants de moins de deux ans alors que la goutte de lait s'adressait aux nourrissons de moins d'un an !

      En 1912, le service municipal de santé donnait suite aux recommandations Lachapelle-Blackader-Pelletier, et consacrait 6000$ au projet ( ³²⁴  ). A ce propos, Dagenais ( ³²⁵  ) rappelle l'augmentation considérable des dépenses sous le mandat réformiste et les visées partisanes de ses promoteurs. Cependant, des 26 gouttes de lait subventionnées par la Ville de Montréal, 10 restaient à l'état de projet ( ³²⁶  ) et on enregistrait 1373 consultations de moins en 1912 qu'en 1911 ( ³²⁷  ). La Fédération Nationale Saint-Jean-Baptiste reconnaissait que l'opinion populaire n'était guère favorable à cette institution ( ³²⁸  ).

"Les gouttes de lait étaient admirablement outillées pour fonctionner, mais les classes populaires en ignoraient le chemin, en méconnaissaient l'utilité, et la consultation restait trop souvent déserte. L'institution semblait avoir péricliter quand nos femmes comprirent qu'elles avaient un rôle primordial à jouer dans le geste qui se produisait pour opérer le salut national. Le public était apathique; eh bien! elles résolurent de façonner l'opinion publique et de créer une mentalité nouvelle". ( ³²⁹  )

      Loin de susciter l'enthousiasme et de répondre à une demande, les gouttes de lait témoignaient de la difficulté de la médicalisation au moment où ses promoteurs envisageaient d'en faire des centres médicaux-éducatifs avec l'aide des finances publiques. Il fallait contraindre les mères à un service qu'elles ne désiraient pas. Un réseau bien structuré devenait nécessaire pour assurer la survie des gouttes de lait car il faut convenir que le projet médical allait à l'encontre de la sociologie du libéralisme qui se réclamait des lois du marché et exigeait un changement important dans les mentalités.

      Bien à propos, Rollet-Echalier ( ³³⁰  ) fait remarquer que la consultation différait de la visite; c'était la mère qui devait se déplacer pour consulter le médecin et la consultation s'adressait à tous les nourrissons en santé ou atteints de troubles de la nutrition. La consultation diffusait un enseignement collectif et avait un caractère public. Elle transformait la pratique médicale en la déplaçant vers des institutions publiques. En contrepartie, elle offrait aux médecins un vaste échantillonnage qui leur permettait d'approfondir leurs connaissances sur la croissance des enfants et permettait de définir les normes de la physiologie humaine.

      Celui qui allait succéder à Louis Laberge en 1913, à la tête du service de santé de la ville de Montréal sous le mandat réformiste, Séraphin Boucher avait déjà servi la profession médicale; à titre de gouverneur du Collège des médecins et chirurgiens, il avait participé à l'élaboration de la loi médicale de 1909 qui élevait le niveau des études médicales et introduisait un enseignement obligatoire à la fois théorique et clinique de la pédiatrie. Professeur à la faculté de médecine, il était également médecin de l'Hôpital Sainte-Justine et avait collaboré à l'établissement des premières gouttes de lait et à l'exposition du bien-être de l'enfance de 1912. ( ³³¹  ) Il était donc très sensible à la fois aux besoins de la profession médicale et au problème des enfants malades, et faisait de la lutte à la mortalité infantile, une priorité.

      Le congrès des Gouttes de lait tenu en mai 1913, sous la présidence de Séverin Lachapelle, cherchait à solutionner les problèmes reliés à leur expansion. Avec l'appui de Monseigneur Bruchési, Lachapelle réclamait le budget de l'enfant en invoquant la valeur économique de la vie ( ³³²  ).

      Pour mieux accréditer le projet auprès des médecins, le congrès en définissait le programme politique et visait à établir un consensus chez les membres de la profession médicale qui craignaient la concurrence des oeuvres sociales auxquelles ils étaient appelés à participer. A cette époque, les médecins dans l'ensemble, percevaient assez peu dans quelle mesure la médecine préventive pouvait accroître leur clientèle. C'est pourquoi ils tenaient à définir leur rôle dans ces institutions et à organiser le discours médical. Le docteur Gauvreau ( ³³³  ) en résumait l'idée: rééduquer.

      La goutte de lait devait rester paroissiale pour bénéficier de l'autorité du clergé sur ses ouailles; elle avait besoin du concours de tous les médecins de la paroisse pour mener une campagne d'éducation et du concours des mères qui trop souvent succombaient à la mode du biberon et chez qui il fallait refaire la mentalité maternelle. Soulignons que les leaders sociaux étaient favorables à l'autorité exercée par les institutions traditionnelles et reconnaissaient les mérites du contrôle local que pouvait exercer la paroisse; ils s'y accolaient pour mieux en bénéficier.

      Le congrès débouchait sur la formation, l'année suivante, d'un Bureau central des Gouttes de lait (section française), qui était composé des 7 membres élus par les délégués des différents comités locaux, du directeur du bureau municipal d'hygiène et d'autres personnes qui s'occupaient tout spécialement de la question infantile ( ³³⁴  ). Le Bureau central organisait les comités locaux qui se composaient du curé, du médecin consultant et de dames qui avaient pour fonction d'assurer le service des consultations, de distribuer le lait et de donner assistance aux mères. Le docteur J.E.L. Miller, médecin de l'Hôpital Notre-Dame et membre du bureau médical de l'Institut Bruchési, devenait président du Bureau central. Les membres formaient un comité qui conseillait le directeur du Bureau municipal d'hygiène sur la distribution des fonds municipaux. Le Bureau municipal d'hygiène mettait à la disposition du Bureau central, des médecins inspecteurs et des infirmières. Le Bureau central aidait à son tour les comités locaux, en faisant visiter à domicile tous les enfants inscrits à chacune des gouttes de lait. La consultation se limitait à la pesée hebdomadaire les six premiers mois, aux conseils sur l'alimentation, au traitement des maladies qui relevaient de l'alimentation et aux prescriptions hygiéniques qui entouraient l'allaitement; elle s'adressait aux enfants de moins de deux ans. Les gouttes de lait constituaient donc une structure administrative de médecine préventive pédiatrique distincte de celle de la médecine clinique; elles obtenaient un budget de 18000$ en 1914. Le Bureau central des Gouttes de lait de 1914 cédait en 1927, la place à la Fédération d'hygiène infantile ( ³³⁵  ) qui administrait la subvention municipale pour le maintien des consultations paroissiales.

      L'oeuvre de la goutte de lait était définie par ses protagonistes, comme une oeuvre nationale. Ainsi, la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste était justifiée d'y apporter le concours de ses membres. Elle travaillait conjointement avec le comité central des gouttes de lait. La Commission centrale qu'elle formait à cet effet, était subventionnée par le Bureau central et relevait du Bureau de direction de la FNSJB qui y jetait le poids de son organisation et de son influence ( ³³⁶  ). Elle déclenchait une campagne active de presse pour gagner l'opinion publique et exerçait également des pressions auprès des candidats aux charges municipales, exigeant leur engagement écrit au soutien des gouttes de lait ( ³³⁷  ). En 1916, la FNSJB exerçait son action dans 17 gouttes de lait et en deux ans, elle avait organisé 157 conférences et comptait que 20728 personnes y avaient assisté. Elle menait des enquêtes à domicile et sous prétexte d'approfondir le problème de la mortalité infantile, elle faisait du recrutement.

      Faisant fi des propos du docteur Bonnier ( ³³⁸  ) du conseil provincial d'hygiène qui retenait des facteurs environnementaux et socio-économiques dans la mortalité infantile et mettait en doute les statistiques de la municipalité sur ce point, le congrès de 1913 avait permis aux médecins d'attribuer la cause première de la mortalité infantile à l'abandon grandissant de l'allaitement maternel. Ceci les justifiait de poursuivre leur plan éducatif et repoussait au second plan la distribution d'un lait pur à l'échelle municipale. Masson l'affirmait clairement; la goutte de lait était une création essentiellement médicale où la consultation était primordiale, "la distribution du lait venait ensuite" ( ³³⁹  ). La consultation de nourrissons allait devenir "la véritable école des mères" selon le voeu de Lachapelle, puisqu'il fallait combattre l'ignorance. Elle permettait la surveillance médicale continue du nourrisson par des examens médicaux périodiques et des pesées hebdomadaires; la balance et le thermomètre en étaient les instruments d'observation. Ce virage idéologique est à mettre en relation avec l'individualisation de la pédiatrie comme discipline médicale, nous y reviendrons.

      Les médecins découvraient une nouvelle clientèle, les enfants, et tous les organismes visaient à rabattre vers eux cette nouvelle clientèle, souvent en faisant pression sur les mères, comme en témoignent les inscriptions affichées dans les locaux des gouttes de lait où l'on pouvait lire que "la mère qui laisse mourir son enfant, sans le faire soigner à temps, encourt une grave responsabilité" ou encore "même quand votre enfant n'est pas malade, vous devez demander les conseils de votre médecin; il vous aidera à prévenir la maladie" ( ³⁴⁰  ). On n'hésitait pas à manier la culpabilité pour imposer sa vision sociale de la santé.

      La goutte de lait ne devait pas être une source d'encouragement à l'allaitement au biberon. Elle voulait préserver les enfants en santé et s'adressait non seulement aux pauvres et aux malades, mais à tous les enfants. Le pédiatre étendait ainsi sa juridiction sur les enfants en santé et élargissait son champ de pratique.

      Les médecins avaient tôt fait d'attribuer la baisse de la mortalité infantile à l'établissement des gouttes de lait et au contrôle médical des nourrissons ( ³⁴¹  ). Or en 1914, sur 21386 naissances enregistrées, on comptait 3101 inscriptions à la goutte de lait. Il est permis de douter qu'à elles seules ces inscriptions pouvaient faire chuter la mortalité infantile de façon importante. De plus, ce chiffre des inscriptions était trompeur puisqu'il supposait que tous les inscrits fréquentaient assidûment la consultation, principe sur lequel reposait la surveillance médicale. Or, la réalité était toute autre et les taux d'abandon étaient très élevés ( ³⁴²  ).

      Si nous poussons plus loin l'analyse des statistiques de mortalité infantile compilées dans les rapports du service de santé, nous constatons qu'elles portaient sur les enfants de moins de cinq ans, dont le taux devenait un indice des conditions sanitaires, alors que seuls les nourrissons fréquentaient la goutte de lait. Il faut aussi rappeler que les gouttes de lait limitaient leur intervention aux troubles de la nutrition dont la diarrhée infantile en était le premier symptôme. Or les résultats n'étaient pas aussi mirobolants qu'on voulait le laisser croire. Le constat était difficile à admettre; entre 1907 et 1916, les pourcentages de décès par diarrhée n'avaient pas chuté de façon très appréciable; ils étaient passés de 19.67% en 1907 à 18.58% en 1916, et chez les moins de deux ans, ils avaient augmenté ( ³⁴³  ). On doit constater ici, que la foi dans l'action faisait qu'on bricolait les statistiques en l'absence de preuves irrécusables; il en allait de l'autorité professionnelle de s'accorder quelques mérites.

      A l'instar de l'hygiéniste J.A. Baudouin ( ³⁴⁴  ) qui recommandait la pasteurisation du lait, l'hygiéniste Corsin ( ³⁴⁵  ) recevant l'appui du pédiatre Masson à son rapport de 1916, reprenait le discours sur l'allaitement maternel comme un détour obligé avant de recommander la pasteurisation du lait qui ne pouvait répondre à la "certification". Cette proposition présentait un compromis aux tenants de la certification et à ceux de la pasteurisation. L'évidence s'imposait: les méthodes de surveillance et l'inculcation de principes devaient composer avec les utilisateurs qu'elles devaient façonner. Malgré les campagnes en faveur de l'allaitement maternel et les incitations à fréquenter la goutte de lait, de nombreux enfants nourris au biberon ne recevaient pas un lait pur. Or dans leur ardeur à répondre aux préoccupations populationnistes qui les servaient, les médecins cherchaient à confirmer les femmes dans leur rôle maternel et prônaient l'allaitement maternel sans toujours chercher à améliorer l'allaitement artificiel et la qualité du lait en général et dont la solution pourtant connue était réclamée par quelques-uns seulement et au prix de compromis. D'ailleurs, Corsin reconnaissait que les enfants nourris au sein n'étaient pas épargnés. Ce parti-pris idéologique repoussait d'autant la diminution de la mortalité infantile.

      Le rapport Corsin, recommandait non seulement de poursuivre l'éducation à l'hygiène infantile des mères, mais aussi, d'entreprendre celle des filles alors qu'elles étaient encore sur les bancs de l'école. Sans tarder en 1916, avec la collaboration de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, se greffait à l'oeuvre des gouttes de lait, la Ligue des petites mères, réclamée par Lachapelle ( ³⁴⁶  ). L'organisme était réorganisé en 1930 sous le nom de Ligue d'hygiène infantile. S'y ajoutait le Baby's Camp du parc Mont-Royal, dépendance de l'University Settlement pour les anglophones, et les Kiosques des berceaux du parc Lafontaine et de l'Île Sainte-Hélène pour les francophones, où médecins et infirmières poursuivaient leur prédication. Ces activités frayaient à leur tour, la voie à la médicalisation de la famille.

      A ces moyens accessoires, il convient d'ajouter les concours de bébés joufflus aussi pratiqués à l'étranger, qui visaient à stimuler l'orgueil des mères en accablant par ricochet, celles dont les enfants étaient malingres; ils favorisaient les bien-portants et les statistiques qui ne pouvaient que mieux paraître. En 1916, "les beaux spécimens d'enfants" étaient soumis au jury composé des Marien, Masson, Bourgeois, Asselin, Lesage, qui après un examen morphologique, attribuaient aux 7 gagnants, les 105$ alloués ( ³⁴⁷  ). Le pointage attribuait 60 points à l'assiduité aux consultations hebdomadaires, 20 points à l'augmentation de poids pendant la durée du concours (15 semaines) 20 points à l'évolution normale de la dentition et du squelette et 20 points au développement musculaire et à l'apparence générale. Le discours à saveur patriotique prononcé à cette occasion, recouvrait celui de la culpabilité qui tenait dans une phrase: "l'allaitement maternel est une loi naturelle qu'on ne peut violer impunément".

      En 1918, le gouvernement provincial décidait de nommer une Commission administrative,(en fait la ville de Montréal était mise en tutelle) qui imposait un train de réformes. Le Bureau de santé créait alors une division de l'hygiène de l'enfance confiée à Eugène Gagnon ( ³⁴⁸  ). Il faisait passer sous sa juridiction, l'inspection médicale des écoles mais se heurtait à l'opposition des gouttes de lait paroissiales quand il voulut en réaliser la municipalisation, et en 1922, celles-ci se plaçaient sous la loi de l'Assistance publique. Elles échappaient à la juridiction exclusive des médecins de la municipalité et demeuraient dans le giron de la FNSJB. Ce modèle de coopération entre le service de santé municipal et les organismes philanthropiques, était répandu aux États-Unis ( ³⁴⁹  ). Cependant, les gouttes de lait paroissiales n'étaient pas une simple réplique d'un modèle étranger. Leur originalité tenait à ce qu'elles se situaient au point de rencontre des préoccupations médicales à l'égard du nouveau-né qui ouvraient un nouveau champ de pratique à la médecine et au champ d'activités sociales que les féministes nationalistes cherchaient à se dégager. Cette convergence d'intérêts existait toujours au moment de la création de la division de l'hygiène de l'enfance et les membres de la FNSJB n'entendaient pas se retirer de l'oeuvre. La FNSJB jouait un rôle non négligeable dans l'utilisation des services médicaux et les médecins devaient composer avec ce groupe qui jouait d'influence. Ainsi, parallèlement, en 1919, la division de l'hygiène de l'enfance créait et administrait 14 consultations municipales qui côtoyaient les gouttes de lait paroissiales, une situation maintenue jusqu'en 1953. En voulant concilier ces intérêts, le Bureau de santé de la ville de Montréal mettait en place dans le secteur de l'enfance, une structure administrative complexe qui intégrait des groupes bénévoles sans formation spécifique et aux objectifs divers.

      A l'exemple de New York ( ³⁵⁰  ) et suivant la recommandation de Lachapelle, des cliniques prénatales voyaient le jour, afin de contrer la mortinatalité soulignée dans le rapport Corsin. Un découpage plus raffiné des groupes d'âge, permettait de constater que les causes anténatales jouaient un rôle primordial dans la mortalité infantile. La mise sur pied de cliniques prénatales et leur développement constituaient un premier pas vers la médicalisation de la grossesse qui accompagnait le développement de l'obstétrique. Elles étaient cependant peu fréquentées ( ³⁵¹  ).

      L'historienne C.Pierre-Deschênes a distingué une période d'éducation populaire, de croisade et de renforcement des pratiques arbitraires qui prenait place entre 1895 et 1914. Il s'agit bien à notre avis, d'une période d'intensification qui avait débuté dix ans plus tôt et qui s'inscrivait aisément dans le projet social de la communauté médicale montréalaise ( ³⁵²  ), assez semblable à ce qui se faisait ailleurs ( ³⁵³  ), dont le but visait à régénérer la population par l'éducation des femmes à l'hygiène, à leurs rôles de génitrice et de mère. Faut-il rappeler que Lachapelle refusait l'égalité sociale et politique de la femme et de l'homme comme en fait foi sa prise de position en qualité de député du comté d'Hochelaga aux Communes, quant au droit de vote des femmes auquel il s'opposait pour des raisons biologiques ( ³⁵⁴  ). L'implication des médecins débordait alors le domaine médical pour s'étendre au domaine politique et moral; leur discours politico-moraliste appliqué à la science n'en faisait pas un discours plus rationnel que celui dont se nourrit toute politique.

      Ici comme ailleurs, la puériculture s'appuyait sur les découvertes de Pasteur et les développements de la biochimie pour présenter un discours plus cohérent sur la médecine infantile. Elle se caractérisait par l'absence d'égard à l'individualité de l'enfant. Et si ces développements scientifiques servaient la pédiatrie, ils servaient aussi la profession. Les premiers médecins à s'occuper spécifiquement des enfants étaient intégrés dans des fonctions hospitalo-universitaires. Alors que la mortalité infantile avait longtemps été jugée inévitable, elle prenait couleur de défi au moment où la profession médicale s'organisait et revendiquait une participation accrue au pouvoir de l'État. Sous le couvert du nationalisme, les médecins revendiquaient le droit d'intervenir, tout en élargissant leur champ d'activités; ils allaient favoriser le développement de la puériculture et de la pédiatrie. Les médecins qui détenaient plusieurs des contrôles les plus efficaces, dégageaient un certain consensus et orientaient la participation active d'individus membres de la bourgeoisie. Ils faisaient adopter des projets de loi favorables à leur organisation.

      D'autre part, nous nous retrouvons à l'intersection de deux idéologies qui se renforcent mutuellement. Le concept de l'enfance fonctionnait vraiment comme une idéologie et en avait son pouvoir alors que la science utilisée comme outil idéologique, était conçue comme discours de vérité. Ceux qui nourrissaient ces idéologies et savaient les manipuler, voyaient s'accroître considérablement leur pouvoir et leur prestige. Nous pouvons constater que si à ses débuts l'ensemble des croyances qui constituent une idéologie peuvent motiver positivement les esprits, au cours de leur cheminement, elles risquent parfois, de se dégrader en syndicat d'intérêts.

      Michel Foucault ( ³⁵⁵  ), situe le "seuil de modernité biologique" d'une société au moment où l'espèce entre comme enjeu dans ses propres stratégies politiques. Nous pouvons en déduire que ce seuil se situe pour le Québec, au moment de la création du Conseil d'hygiène qui portait à l'échelle nationale le problème de la survie de ses enfants. Cette institution marquait, non seulement une nouvelle attitude devant la maladie dont on refusait la fatalité, mais une conception politique dans laquelle la force d'une nation reposait sur chacun de ses membres, d'où découlait la responsabilité collective devant la santé.

1.4.1.1 Hôpital Saint-Paul

      Au début du siècle, les maladies contagieuses constituaient une cause importante de mortalité infantile et pour mieux cerner le problème, le Conseil provincial d'hygiène créait une division des maladies contagieuses. Une proposition de Monseigneur Bruchési au sujet de l'érection d'un hôpital civique destiné à l'isolement des contagieux, paraissait acceptable à la Société médicale de Montréal, à la condition d'être placé sous la direction d'un bureau médical et qu'il puisse être fréquenté par les étudiants ( ⁴⁰⁶  ). Conséquemment, les autorités municipales proposaient l'établissement de deux hôpitaux permanents destinés exclusivement aux contagieux, l'un anglophone, l'Hôpital Alexandra et l'autre francophone, l'Hôpital Saint-Paul ( ⁴⁰⁷  ). Elles signaient un contrat d'une durée de 25 ans avec les administrateurs de l'Hôpital Notre-Dame, en vue de la construction de l'hôpital. Ce dernier qui recevait une subvention annuelle pour les indigents, ouvrait ses portes en décembre 1905 et était administré par les autorités de l'Hôpital Notre-Dame. Destiné majoritairement aux enfants, il disposait d'une centaine de lits. Il recevait également des adultes. A proprement parler, il n'était pas destiné à la médecine infantile.

      Sa conception architecturale s'inspirait du système pavillonnaire en usage à l'Hôpital des Enfants Malades de Paris, permettant l'isolement et le traitement nettement différenciés de la rougeole, de la diphtérie et de la scarlatine. Chaque pavillon possédait sa chambre de désinfection à l'entrée où le changement de vêtements était de rigueur. Les déchets étaient brûlés et les eaux usées désinfectées. Un système combiné de chauffage et de ventilation assurait une atmosphère renouvelée et confortable. Le docteur Joseph Arthur Leduc ( ⁴⁰⁸  ) en dirigeait les opérations jusqu'au moment où les contagieux furent acheminés à l'Hôpital Pasteur en 1934 ( ⁴⁰⁹  ). Le docteur Pietro Del Vecchio était son principal assistant; avec le docteur Adélard Lebel, ils étaient nommés professeurs agrégés à la clinique des maladies contagieuses en mars 1918.

      Le docteur Leduc avait poursuivi des études à l'Université de Harvard et avait fait des stages d'études aux Enfants malades de Paris en 1909-1910 et au Boston City Hospital. Sa formation lui permettait d'établir une technique d'asepsie médicale rigoureuse, indispensable dans tout hôpital de contagieux, d'introduire à Montréal le tubage dans le croup diphtérique ( ⁴¹⁰  ) et d'utiliser la sérothérapie, dès son entrée en fonction. La recherche du signe de Koplik (taches précédant l'éruption), de pratique courante à Saint-Paul, permettait un diagnostic précoce de la rougeole ( ⁴¹¹  ). Cet ensemble de techniques aurait contribué à la réduction du taux de mortalité infantile ( ⁴¹²  ). Sous la direction du docteur Leduc, l'hôpital Saint-Paul devenait un centre d'enseignement sur les maladies contagieuses.

      Les étudiants n'étaient pas admis dans les hôpitaux de contagieux et depuis un bon moment déjà, certains médecins déploraient le peu de connaissances enseignées sur les maladies contagieuses et la difficulté qu'ils avaient à poser un diagnostic précoce ( ⁴¹³  ). Cette carence de l'enseignement et l'insuffisance de leur expérience avaient pour effet de rendre les médecins souvent responsables de la diffusion de la maladie. En 1909 ( ⁴¹⁴  ) la faculté de médecine décidait de donner un enseignement clinique des maladies contagieuses et recommandait le docteur Leduc à titre d'assistant à la clinique interne. Il était par la suite nommé titulaire de la chaire des maladies contagieuses en 1917. Un poste d'interne sans concours, était établi en 1906 et un de résident, en 1927 ( ⁴¹⁵  ).

      L'Hôpital Saint-Paul de type public subventionné, entrait dans la catégorie des hôpitaux spécialisés. En s'ouvrant à la médecine clinique, il posait un jalon important dans la lutte contre les maladies contagieuses et sa création favorisait le développement des connaissances médicales. En effet, on y a mis à l'essai certains traitements dont un contre la coqueluche, à base de morphine et de chloral ( ⁴¹⁶  ) et le sérum antiscarlatineux. Au sujet de ce sérum, Longpré constatait que son immunité était très courte, que la résistance à la maladie était accrue, qu'il neutralisait les effets des toxines streptococciques et qu'il semblait diminuer les complications. ( ⁴¹⁷  )

1.4.1.2 Hôpital Sainte-Justine

      La mise sur pied de toutes les activités nécessaires à l'établissement d'un hôpital pédiatrique répondait d'une manière complexe, à une plus grande différenciation des groupes d'âge, à l'institutionnalisation croissante des enfants, à un sentiment humanitaire à l'égard des enfants malades dont la responsabilité sociale incombait aux classes dirigeantes sensibles à l'utilité sociale de l'individu, au développement des sciences biologiques et à l'évolution des structures médicales. Elle supposait l'acceptation d'un nouveau paradigme qui consistait à ne plus considérer l'enfant comme un adulte en réduction mais bien comme un être en croissance, caractéristique biologique de l'enfant. Nous avons traversé ces étapes et il nous reste à voir comment la médecine se redéfinissait et avec elle, sa pratique qui partageait les compétences et les territoires.

      La fondation de l'Hôpital Sainte-Justine en 1907 et les activités qui en découlaient, étaient soutenues par les valeurs chrétiennes de charité et des motivations sociales, sous-tendues par des questions politiques, tout en s'inscrivant dans le programme de lutte contre la mortalité infantile, lui-même tributaire du mouvement hygiéniste. Les médecins avaient pressenti la nécessité d'un hôpital pédiatrique, mais ce sont les féministes chrétiennes qui relevaient le défi de cette fondation. L'administration de l'hôpital reposait entre les mains de dames de la bourgeoisie, qui évoluaient au sein de cercles politiques et sociaux et avaient partie liée avec des membres influents de la profession médicale universitaire; elles géraient la charité publique et étaient responsables de leur politique d'assistance qui reposait sur des levées de fonds et le bénévolat. ( ⁴¹⁸  )

      Un bureau médical présidé par le docteur J.E. Dubé, prenait la direction médicale de l'institution au sein duquel on y retrouvait les consultants Lachapelle, Hervieux, Parizeau, Cléroux et Boucher, les chirurgiens Bourgeois et Rhéaume, les médecins traitants Levasseur, Bourgouin, Masson et l'ophtalmo-oto-rhino-laryngologiste Laurent. Pour s'assurer d'en conserver la direction, les administratrices s'empressaient d'affilier l'oeuvre à la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste ( ⁴¹⁹  ). Auprès de cet organisme, elles allaient recruter une main-d'oeuvre bénévole indispensable au fonctionnement de l'oeuvre.

      Les fondateurs s'entendaient sur le double objectif de guérir et d'instruire; ils s'inscrivaient d'emblée dans le mouvement éducatif déjà entrepris. Lachapelle reprenait le programme qu'il avait tracé à la Crèche de la Miséricorde:

"Que tous les efforts des dames patronnesses de l'Hôpital Sainte-Justine soient dirigés principalement pour assurer la vulgarisation des notions élémentaires d'hygiène et de médecine infantile...ce mouvement éducationnel bien dirigé devra contribuer en même temps à populariser l'oeuvre de l'Hôpital Sainte-Justine pour enfants plus que quoi ce soit". ( ⁴²⁰  )

      Si l'Hôpital Sainte-Justine s'occupait dès sa fondation du traitement actif des patients, il incorporait aisément ce que Vogel ( ⁴²¹  ) appelle un certain "activisme social" principalement dirigé vers l'éducation des classes pauvres, par le biais du dispensaire. L'institution était appelée à participer à la relance des gouttes de lait comme nous l'avons vu, mais cette action était de courte durée puisque dès 1914, le projet était abandonné pour mieux concentrer les efforts dans le traitement des enfants malades.

      En 1910, l'hôpital de 34 lits comptait un service de médecine et un de chirurgie et les administratrices entendaient faire la preuve que l'hôpital pouvait offrir un champ d'observation adéquat aux étudiants. Ainsi, la faculté de médecine acceptait l'offre de la présidente de recevoir des étudiants à des fins d'enseignement clinique ( ⁴²²  ). L'hôpital occupait alors des locaux mal adaptés à ses fonctions.

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2.2.2.1 L'hygiène mentale infantile

      L'homme reconnu comme un tout indivisible, l'étude du corps ne pouvait se séparer de celle de l'esprit et bientôt les médecins entrevoyaient un nouveau champ d'activité, l'hygiène mentale. Le Comité national canadien était fondé en avril 1918 et l'Association d'hygiène mentale tenait à Toronto sa première assemblée annuelle l'année suivante, sous la présidence de Charles Martin de Montréal. Contrairement au comité américain dominé par des médecins, ses membres étaient issus de l'élite influente le plus souvent recrutés en marge du monde scientifique ( ⁴⁸³  ). A travers ce mouvement, l'hygiène mentale de l'enfant était davantage perçue comme un mode de prévention plutôt qu'une thérapie et l'action portait surtout sur le dépistage précoce. ( ⁴⁸⁴  )

      Si on peut remonter aux diverses théories de l'éducation formulées au XVIIIe siècle pour retracer les origines de la psychiatrie infantile, c'est en 1841 qu'Édouard Séguin publiait Théorie et Pratique de l'éducation des idiots. Mais ce n'est qu'en 1885 que le psychiatre allemand Rieger mesurait la perception, la mémoire et la compréhension en utilisant pour la première fois le chronomètre. Le psychologue allemand Wundt créait en 1878 à Leipzig, un Institut de psychologie expérimentale ( ⁴⁸⁵  ). Les tests de Wundt étaient surtout des épreuves de physiologie nerveuse ayant pour point de départ les travaux de Hermann von Helmholtz. En Angleterre, le psychologue J. Sully qui avait suivi avec beaucoup d'attention les travaux de l'école psychologique allemande, fondait en 1895 la British Association for Child Study. Vers la même époque, Witmer, à l'Université de Pennsylvanie, créait une Clinique de psychologie pour "enfants difficiles" en 1896, tandis que Stanley Hall éveillait dans l'opinion publique américaine, à partir de 1900, un vif intérêt pour la psychologie infantile.

      Les premiers tests réellement psychologiques sur l'intelligence générale étaient créés en 1905 par le psychologue Alfred Binet (1857-1911) et diffusés dans L'Échelle Métrique de l'Intelligence. Cette échelle permettait d'apprécier le niveau mental d'un individu en tenant compte de son âge chronologique. En Allemagne, William Stern introduisait la notion de quotient intellectuel; il menait des recherches sur la psychologie infantile et des investigations étroitement reliées à la recherche pédagogique.

      Toutes ces questions offraient des perspectives fort intéressantes, tant pour la pédiatrie que pour la psychiatrie. Emil Kraepelin, qui exerçait à Heidelberg et à Munich, entrevoyait d'étendre les méthodes expérimentales de Wundt à la psychopathologie. Les anomalies mentales faisaient l'objet d'études expérimentales et de mesures quantitatives. Ainsi, le développement de la psychologie infantile éveillait l'intérêt pour la débilité mentale et les troubles psychiatriques chez les enfants. A Montréal, dans les années mil-neuf-cent-quarante, Saucier ( ⁴⁸⁶  ) soulignait la portée sociale du diagnostic précis de l'arriération mentale: il permettait le dépistage et le regroupement des déficients selon leur degré d'aptitude, leur traitement dans des établissements spéciaux et leur orientation dans certains secteurs de l'industrie.

      Dès 1914, la Canadian Medical Association mettait sur pied un comité présidé par le docteur Helen MacMurchy, chargé de faire le point sur l'hygiène mentale. Préoccupée par le déclin de la race, MacMurchy abordait les problèmes mentaux en rapport avec l'immoralité et la délinquance juvénile ( ⁴⁸⁷  ). Elle prônait l'identification et la ségrégation des populations tarées et posait les préoccupations de l'hygiène mentale en termes de santé publique, particulièrement celles qui concernaient les enfants. A titre de chef de la Division of Child Welfare, elle réunissait les mouvements canadiens d'eugénisme et d'hygiène mentale. Ainsi, le Canadian National Committee for Mental Hygiene se formait autour du retard mental au lieu de la maladie mentale. Richardson ( ⁴⁸⁸  ) souligne l'importance qu'exerçait le CCCW sur le mouvement d'hygiène mentale et l'orientation généralement plus axée sur la psychiatrie du groupe de Montréal en regard de celui de Toronto.

      Le comité national d'hygiène mentale et ses dirigeants prenaient la bannière du sauvetage de l'enfance; ils devenaient les avocats de l'extension de la responsabilité publique dans la vie de l'enfant et poussaient plus avant la médicalisation de l'enfance ( ⁴⁸⁹  ). A Montréal, dans le milieu anglophone, on réclamait sans succès, l'établissement de classes spéciales pour les enfants retardés depuis 1913; Carrie Derrick, professeur de biologie à l'Université McGill, dirigeait au Montreal Local Council of Women un comité spécialisé dans l'étude du problème de la déficience mentale ( ⁴⁹⁰  ). Elle était séduite par les théories eugénistes et insistait sur le lien entre la déficience mentale et la dépravation.

      La Commission scolaire protestante accordait à la Commission canadienne d'hygiène mentale l'autorisation de faire l'examen mental de tous ses élèves ( ⁴⁹¹  ). En novembre 1919, 10 000 enfants des écoles protestantes de Montréal subissaient un examen mental sous direction médicale. L'enquête rejoignait dans ses conclusions la pensée du National Council of Women of Canada, qui concevait la déficience mentale comme héréditaire et justifiait le contrôle de l'immigration. De plus, il importait d'isoler les faibles d'esprit pour les empêcher de se reproduire; le même sort devait être réservé aux épileptiques. A noter que la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste s'abstenait dans ce domaine, d'autant plus que la politique canadienne du temps de guerre avait soulevé des divergences de vue au sein de ces deux groupes féminins.

      L'étude de l'enfant s'imprégnait de la philosophie d'une nouvelle institution, la Child Guidance Clinic dont le développement passait par le Canadian National Committee for the Mental Hygiene grâce au Commonwealth Fund. ( ⁴⁹²  ) Il était responsable de la mise sur pied du McGill University's Day Nursery and Child Laboratory et de la Saint George School for Child Study à l'Université de Toronto ( ⁴⁹³  ). Nous verrons en troisième partie, l'ouverture d'une clinique de ce type à l'Hôpital Sainte-Justine en 1949. Le lien entre ces cliniques et les hôpitaux s'inspirait du modèle anglais.

2.2.2.2 Scolarisation des enfants handicapés mentaux

      L'éducation des sous-doués devenait un problème social quand l'école était rendue obligatoire. La loi française de 1909 avait attiré l'attention des médecins d'ici sur le problème des écoliers présentant des troubles psychiques et leur traitement médico-pédagogique dans des classes spécialisées ( ⁴⁹⁴  ). C'était encore une fois le regroupement des enfants qui permettait de les étudier et de les différencier. Le docteur J.A. Baudouin analysait le problème et formulait les solutions.

      Pour l'hygiéniste Baudouin ( ⁴⁹⁵  ) les déficients intellectuels présentaient des coûts sociaux; ils contribuaient à la criminalité, à la prostitution, à l'illégitimité et à la pauvreté. Il identifiait la symptomatologie, le diagnostic au moyen de l'échelle Binet-Simon et les solutions qui consistaient dans des classes de perfectionnement, des écoles ou des institutions spécialisées, des ateliers et des colonies agricoles. Les moyens d'intervention pour en promouvoir la cause à laquelle il donnait une portée morale, se voulaient d'ordre législatif, organisationnel et éducatif.

      Dès 1926, l'École d'hygiène sociale appliquée dirigée par Baudouin, était à l'origine du premier service d'examen psychométrique des enfants d'âge scolaire; les cours de psychiatrie étaient confiés à Alcée Tétreault et Adonias Lussier dirigeait la consultation psychiatrique. L'expérience était cependant de courte durée puisque l'année suivante, le service de santé municipal en collaboration avec le comité national d'hygiène mentale du Canada, créait dans son service de l'hygiène de l'enfance, une section d'hygiène mentale composée d'un personnel spécialisé dont deux médecins psychiatres, les docteurs Omer Noël et Gaston de Bellefeuille, et quatre infirmières "psychologistes" ( ⁴⁹⁶  ). Les objectifs étaient tout d'abord le dépistage des enfants présentant des problèmes scolaires, leur évaluation au moyen de l'échelle psychométrique Binet-Simon perfectionnée par Stanford, et l'élaboration de statistiques en vue d'établir des écoles spéciales. T.H. Simon (1873-1961) ( ⁴⁹⁷  ) donnait à Montréal des explications sur sa méthode dans un exposé sur l'hygiène mentale de l'enfant dans le cadre d'une visite de centres médicaux, à l'occasion du congrès de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord. Chez les jeunes enfants, c'était en 1940 que débutait l'examen psychométrique des enfants des crèches, en coopération avec le service de la Ville de Montréal ( ⁴⁹⁸  ).

      La fondation d'une section québécoise du Comité national d'hygiène mentale du Canada en juin 1929, à laquelle participaient le président Desloges, le vice-président Victor Doré incidemment président de la Commission scolaire de Montréal depuis 1927 et membre fondateur de la Société de biologie en 1922 ( ⁴⁹⁹  ) et J.E. Dubé à titre de représentant de la faculté de médecine, se fixait pour objectif la création de classes spéciales pour les enfants en difficulté d'apprentissage, autorisées par la loi de 1929 ( ⁵⁰⁰  ). Ces classes étaient créées l'année suivante, par la Commission des écoles catholiques de Montréal, en coopération avec le Service de santé de la ville de Montréal, et le Comité provincial d'hygiène mentale. Quatre professeurs s'étaient spécialisés dans cet enseignement au cours de la même année ( ⁵⁰¹  ).

      Par ailleurs, l'école Emmelie Tavernier (Gamelin) pour les arriérés mentaux éducables était fondée en septembre 1931, par les Soeurs de la Providence à l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu. Elle accueillait 125 garçons et filles de 5 à 20 ans dont le développement, à l'exemple de la Fernald School de Waverly (Boston), était assuré par l'éducation sensorielle, les exercices physiques, la gymnastique et le travail manuel ( ⁵⁰²  ). Par la suite, l'établissement de classes spéciales à l'intérieur du système scolaire avait pour but de retirer les enfants des hôpitaux d'aliénés, où leur hébergement présentait un coût trop élevé ( ⁵⁰³  ). Des questions économiques présidaient au transfert de ces enfants qui quittaient le milieu hospitalier pour passer sous la responsabilité de la commission scolaire qui détenait un pouvoir de taxation.

      En 1931, le Service municipal de santé chargeait le psychiatre Alexandre Marcotte attaché à son service, d'approfondir l'influence du physique sur le développement intellectuel de 510 enfants caractérisés par leur insuccès scolaire ( ⁵⁰⁴  ). Ces enfants étaient soumis à des tests psychométriques et à un examen physique et psychiatrique. Après avoir décrit sa méthodologie, Marcotte émettait l'opinion que le physique et le psychisme défectueux seraient dans certains cas, les effets d'une même cause biologique (hérédité, traumatismes obstétricaux, maladies nerveuses, dysfonction des glandes endocrines, intoxication etc.). Il concluait que le mauvais état physique avait des répercussions désastreuses sur le développement intellectuel et que le remède viendrait d'une hygiène intensive, conséquence d'une action concertée des pouvoirs publics, des médecins, des éducateurs et des travailleurs sociaux. Il recommandait la fondation d'un hôpital-école pour les débiles mentaux, puisque la santé physique conditionne en grande partie le développement intellectuel. Les médecins distinguaient alors des causes prédisposantes sociales et individuelles à savoir: l'illégitimité, la misère, l'isolement, l'errance, la migration et l'hérédité, et des causes déterminantes dont l'alcoolisme, la syphilis et les drogues, qui pouvaient être combattues ( ⁵⁰⁵  ).

      En 1933, De Bellefeuille ( ⁵⁰⁶  ) publiait sous la direction du Comité d'hygiène mentale de la Province de Québec, le Manuel de technique psychométrique, un volume illustré comprenant 18 chapitres, sur la classification des arriérés et la pratique des tests mentaux de Binet-Simon. Entre l'année 1929/30 et l'année 1935/36, 20 574 enfants qui accusaient un retard scolaire étaient examinés. De ce nombre, 490 étaient classés instables et 9327 arriérés ( ⁵⁰⁷  ). Ainsi, la section d'hygiène mentale du Service de santé de la ville de Montréal axait principalement son travail sur le dépistage et le classement des enfants qui accusaient un retard scolaire; il fallait établir le niveau mental de l'enfant. En 1936, à la Commission des écoles catholiques de Montréal, on comptait 33 classes auxiliaires groupant 650 arriérés mentaux de 8 à 16 ans; on prévoyait 70 classes, l'année suivante.

      Les services étaient complétés en juin 1933, par l'ouverture d'une consultation d'hygiène mentale qui se tenait deux fois la semaine, en anglais et en français, au Centre d'hygiène Laurier. On y faisait l'examen psychiatrique et l'évaluation psychométrique des cas spéciaux référés à la Division de l'hygiène de l'enfance. 174 enfants jugés inadaptables dans leur milieu familial à cause de diverses réactions antisociales, étaient placés soit à l'école de la Jemmerais (Québec), soit à l'école Emmelie Tavernier (Montréal) ou à Baie Saint-Paul pour les cas jugés graves. ( ⁵⁰⁸  ) Ici, la pathologie mentale conservait des relents de la théorie de la dégénérescence au début des années 1930, comme en témoigne le Manuel de neuro-psychiatrie dans lequel on conseillait de rechercher les "stigmates de dégénérescence" dans les pathologies mentales ( ⁵⁰⁹  ).

      Le IV congrès international de pédiatrie de 1937 ( ⁵¹⁰  ) faisait une large place aux maladies neuropsychiques. Il reflétait l'état des connaissances et ouvrait quelques champs à l'expertise. Le développement technologique et celui de la physiologie offraient des directions nouvelles. Ainsi, l'électroencéphalographie qui permettait d'observer des lésions du système nerveux central, s'imposait pour l'étude des maladies neuropsychiques et Rietschel soulignait l'importance des déséquilibres endocriniens dans la formation des états neuropsychiques. A l'Hôpital Sainte-Justine, Alcide Pilon ( ⁵¹¹  ) relevait cet état de fait, dès 1938.

      D'abord préoccupés de l'éducation des déficients mentaux, les médecins étaient bientôt confrontés aux enfants instables, perturbés, présentant des troubles de comportements qui, sans présenter de déficience intellectuelle, affichaient un retard scolaire. L'instabilité constituait, comme l'écrivait Saucier ( ⁵¹²  ), un cadre d'attente à la fois commode et imprécis. Elle posait le problème de l'intégration des normes sociales qui relevait de la sociologie, science peu développée ici à cette époque.

      A l'Hôpital Sainte-Justine, les troubles endocriniens de l'enfance retenaient l'attention du docteur Alcide Martel depuis un bon moment ( ⁵¹³  ) et l'hôpital lui confiait le service d'endocrinologie qu'il créait en 1943. Son travail lui permettait d'associer à l'occasion, le dysfonctionnement du système endocrinien au retard scolaire ( ⁵¹⁴  ). Ce dernier pouvait alors se poser en termes biologiques et relever du domaine médical.

      Les psychiatres étaient également confrontés à la délinquance juvénile. Pour Alcide Pilon la délinquance tenait à l'inadaptation sociale et non à la débilité mentale et son traitement par la psychanalyse relevait du psychiatre. Il recommandait l'établissement d'institutions spéciales pour les délinquants afin d'obtenir une connaissance précise du terrain biologique et de sa constitution psychologique, pour mieux y exercer une orthopédie mentale. A son avis, les décisions des magistrats ne devaient plus être basées sur la nature du délit mais sur la nature du coupable. Pilon imputait donc la délinquance à des facteurs psychologiques et non à des facteurs moraux et sociaux et proposait une approche différente. On passait de l'enfant dangereux à l'enfant en danger.

      La commission d'enquête Garneau donnait lieu à la loi sur la protection de l'enfance et à la formation du Conseil supérieur de la protection de l'enfance. Le gouvernement sanctionnait le 1er juin 1945 une loi instituant une Clinique d'aide à l'enfance, attachée à la cours des jeunes délinquants et en décembre 1947, on entreprenait l'examen psychiatrique et psychologique des délinquants. Cette évolution débouchait sur la formation de la Cour du bien-être social en 1950.

      La scolarisation des handicapés mentaux avait confronté les médecins à des problèmes médicaux nouveaux et contribuait à l'élargissement de leur champ d'étude. Les enfants qui accusaient un retard scolaire entraient dans le champ de la médecine qui par ailleurs en s'ouvrant aux problèmes des adolescents, allait bientôt créer un secteur spécialisé de la pédiatrie, nous le verrons en troisième partie.

      L'hygiéniste Baudouin récupérait au profit de la médecine préventive, les préoccupations d'ordre social et pédagogique d'une élite hantée par les coûts sociaux de la détérioration génique. En démontrant les coûts sociaux que présentaient les déficients mentaux, Baudouin avait tracé la voie de leur éducation et justifié l'intervention médicale. Leur intégration au monde du travail par la scolarisation, s'était bientôt médicalisée. En investissant ce nouveau secteur, il l'ouvrait à la psychiatrie infantile qui s'intégrait à l'hôpital pédiatrique.

2.2.3.1 Les épileptiques

      Les épileptiques constituaient un groupe d'individus particulièrement inquiétant. Voici la description de leur état mental qu'en faisaient nos médecins dans le Manuel de neuro-psychiatrie, destiné aux gardes-malades, publié en 1930 ( ⁵³⁶  ). Les épileptiques étaient irritables, méfiants, soupçonneux, impertinents, querelleurs, exigeants et jamais satisfaits. De surcroît impulsifs, leurs impulsions pouvaient revêtir un caractère sérieux et même dangereux; ils étaient souvent poussés à commettre, dans l'intervalle des crises, des actes délictueux tels que vols, attentats aux moeurs et parfois même des homicides. Un tableau bien sombre pour lequel un traitement diététique et calmant (gardénal) était prévu et dans les cas graves, la médication énergique consistait dans des grands bains tièdes, des saignées, des ponctions lombaires, des inhalations de chloroforme ou des lavements au chloral.

      La Commission Montpetit constatait en 1933 que le Québec ne possédait aucune institution spécifique pour le traitement des épileptiques ( ⁵³⁷  ). Nous l'avons déjà mentionné, quelques-uns de ces enfants étaient accueillis à l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu où ils suivaient quelques heures d'école maternelle par jour ( ⁵³⁸  ). Quatorze ans plus tard, Saucier ( ⁵³⁹  ) admettait sans peine que la profession médicale avait évolué jusque-là, au sujet de l'épilepsie, entre l'hésitation et l'incertitude. Mais comme dans les autres cas, la phase du regroupement des individus s'avérait le détour obligé pour une observation, une étude et un mode d'intervention.

      En 1933, Madame Bruneau fondait Les Établissements Notre-Dame pour enfants épileptiques et mettait sur pied l'année suivante, des classes spéciales pour ceux qui étaient jugés éducables ( ⁵⁴⁰  ) au siège social de l'oeuvre, rue Saint-Mathieu. Les Établissements Notre-Dame étaient cédés aux Soeurs Grises en 1936 qui ouvraient une maison à Chambly-Bassin. Repris par les laïques en 1942, les Établissements devenaient non-confessionnels l'année suivante. De leur côté, les Frères de Saint-Jean de Dieu prenaient charge des garçons, à l'Institut Saint-Éphrem à Sainte Rose de Laval; Antonio Barbeau y assurait le service médical ( ⁵⁴¹  ). Malgré ces quelques modestes réalisations, des épileptiques séjournaient toujours à l'asile. Leur éducation préoccupait Barbeau qui réclamait des instituts spécialisés qui leur assureraient une instruction, une éducation et une thérapeutique appropriée. Le foyer Dieppe de Saint-Hilaire recevait en 1959, dans le cadre d'une subvention à l'hygiène du gouvernement fédéral, la somme de 96 000$ pour porter à 168 lits, les services offerts aux épileptiques de la province.

      Entre-temps, le traitement des handicapés tant mentaux que physiques n'avait pas laissé l'Hôpital Sainte-Justine indifférent puisqu'il inaugurait en 1930 un service de neuropsychiatrie avec le docteur J. Adonias Lussier, assisté du docteur Charles Auguste Décary et de l'infirmière S. Panet-Raymond. La neuropsychiatrie marquait l'intégration de la psychiatrie et de la neurologie. Après une année d'existence, on comptait 935 patients traités pour troubles nerveux dont 275 avaient été hospitalisés. Plus de la moitié (157) portait les séquelles de la poliomyélite. Il s'agissait de troubles neuro-moteurs, mais un nombre assez important de patients présentaient des psychopathies doublées de déficience intellectuelle ou de trouble de caractère. Des causeries étaient organisées à l'intention des mères de ces enfants et des visites à domicile étaient effectuées par l'infirmière, pour mieux évaluer le milieu familial. En janvier 1934, pour assurer un service plus régulier, la neuropsychiatrie passait sous la direction du neurologue Jean Saucier ( ⁵⁴²  ), assisté d'Alcide Pilon nouvellement arrivé de Paris.

      L'étude de l'épilepsie sur laquelle s'était penchée la Réunion neurologique de Paris en 1932, retenait l'attention des docteurs Saucier et Pilon qui publiaient le résultat de leurs observations et de leurs recherches dans les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine. Par ailleurs, l'intérêt pour les maladies neurologiques favorisait la création par la faculté de médecine d'une chaire de neurologie en 1938 qu'elle confiait à Antonio Barbeau. Avec l'introduction dans les années 1940 de nouveaux médicaments anticonvulsivants pour le traitement de l'épilepsie et une nouvelle méthode de diagnostic, cette maladie entrait dans une nouvelle ère.

      L'avènement de l'électroencéphalographie (EEG) permettait de démontrer l'altération de la constitution physico-chimique de la cellule cérébrale. L'utilisation de l'EEG sur l'homme remontait à 1931. L'Américain Herbert Jasper, qui en était ici le pionnier, menait des travaux sur la classification encéphalographique des épileptiques et l'anatomie fonctionnelle du cerveau à l'Institut neurologique de Montréal. Il comptait au nombre de ses élèves, Annie et Guy Courtois à qui l'Hôpital Sainte-Justine confiait conjointement, son service d'électroencéphalographie en 1953. Parallèlement, un autre Américain Wilder Penfield ( ⁵⁴³  ), incidemment fondateur de l'Institut neurologique en 1934, poursuivait des travaux sur la stimulation électrique du cortex de malades pleinement conscients, à la recherche d'un traitement chirurgical de l'épilepsie ( ⁵⁴⁴  ), alors que la médication chimique en neuropsychiatrie connaissait une période de tâtonnement pendant laquelle différents produits étaient utilisés tantôt dans l'épilepsie, tantôt dans les troubles de comportement et d'instabilité. En 1955, une clinique pour les épileptiques était ouverte à l'Institut à l'aide d'une subvention gouvernementale de 10 100$ pour favoriser la recherche et la réadaptation.

      Entre les deux guerres, avec le concours d'organismes philanthropiques, un groupe important d'enfants handicapés tant physiques que mentaux, était pris en charge, surveillé et dirigé. Et c'est par la scolarisation, que ces enfants accédaient à des services médicaux. Tout comme l'enfant s'était détaché du monde des adultes par l'école, c'est par elle que les enfants handicapés se singularisaient des autres enfants et retenaient l'attention des médecins. L'école permettait surtout de classer pour mieux étudier. L'aphorisme qui dit que l'alphabétisation nourrissait la médicalisation, se vérifiait.

      Les regroupements d'individus atteints d'un même handicap, permettaient l'étude d'une même déficience sur un nombre significatif d'individus. Ils favorisaient l'acquisition de connaissances et suscitaient le développement des spécialités médicales. A l'intérieur de ce processus, diverses techniques qui exigeaient une formation spécialisée se développaient et les professions paramédicales faisaient leur entrée à l'université. Graduellement, l'intervention multidisciplinaire s'imposait pour aborder l'enfant sous différents aspects et pour lui apporter une attention de plus en plus individualisée.

      Les institutions pour les handicapés étaient au départ des oeuvres, inspirées du principe chrétien de "charité" et caractérisées par l'idée de suppléance, de compensation, de rattrapage qui gouvernait ces oeuvres ( ⁵⁴⁵  ). Elles prenaient une attitude de collaboration et de négociation avec les pouvoirs publics et gouvernementaux. Peu après la Première Guerre mondiale, apparaissait une nouvelle manière culturelle et sociale d'aborder l'infirmité ( ⁵⁴⁶  ). La charité s'enchevêtrait avec le développement de la profession médicale qui apportait une dimension nouvelle. L'encadrement des handicapés se faisait par une multitude d'agents qui, en posant un regard biologique, donnaient au secours une forme curative et ré-intégrante.

      Le passage de la bienfaisance à la réadaption marquait le passage de l'obligation morale à l'obligation sociale ressentie particulièrement chez une élite philanthropique préoccupée tout autant par la détérioration génique que par les coûts sociaux qu'engageaient les personnes atteintes d'un déficit moteur ou intellectuel et qu'il fallait insérer dans le rouage productif. Axée sur ces préoccupations, la médecine investissait plus d'un champ d'activité qui, le plus souvent, précédait le développement des connaissances médicales. La médecine établissait sa juridiction bien au-delà de sa capacité effective de guérir même si on mettait de l'avant le professionnalisme médical pour légitimer l'intervention. Il nous apparaît donc juste d'attribuer la médicalisation de certains secteurs de l'enfance, non au développement des connaissances médicales mais à l'affermissement de l'autorité médicale acquise par l'habileté des médecins à se positionner socialement.

2.2.4.1 L'Institut Bruchési ( ⁵⁴⁸  )

      La lutte à la tuberculose entreprise au début du XXe siècle s'intensifiait à la suite du rapport de la Commission royale de la tuberculose. Attribuée à des causes sociales et produisant des effets sociaux, cette maladie était jugée d'intérêt public et susceptible d'être enrayée par l'éducation. Les médecins se proposaient de diriger l'action publique et d'en éclairer l'opinion en matière de santé. C'était donc avant tout un rôle préventif qui incombait à l'Institut Bruchési qu'on s'apprêtait à fonder et dont le modèle était d'inspiration new yorkaise, où la première clinique antituberculeuse était établie en 1878. Cependant, l'institution évoluait rapidement vers le statut de centre de diagnostic.

      Des subventions municipales et provinciales s'ajoutaient à celles de la charité privée pour faire fonctionner un dispensaire qui ouvrait le 27 février 1911. Logé gratuitement à l'Asile de la Providence, les religieuses en assuraient les services infirmiers et ceux de pharmacie. Son organisation laïque, se dotait d'un bureau médical qui veillait au fonctionnement des consultations médicales, aux soins médicaux fournis au dispensaire, au service d'infirmières visiteuses assuré par les religieuses de la Providence et pour une courte période, d'un préventorium permettant d'offrir des cures d'air. Dès 1914, la mise sur pied d'un laboratoire permettait de préciser le diagnostic, mais ce n'est qu'en 1918 qu'un service de rayons X était organisé sous la direction du docteur Lorrain.

      En 1915, les inspecteurs de la ville de Montréal assuraient l'Institut de leur collaboration. Ils surveillaient surtout l'état sanitaire des logements et réclamaient la réglementation de l'habitation par les autorités sanitaires. Pour chaque patient, un système de fiches cumulait, outre des informations relatives à son état de santé et à la fréquence de ses visites au dispensaire, un relevé de l'état sanitaire de son logis, de sa pratique des règles de l'hygiène et de sa situation sociale. Ces renseignements contribuaient à mettre en évidence la situation des enfants élevés dans ces milieux contagieux et leurs besoins particuliers. La lutte à la tuberculose ne se limitait plus aux soins gratuits donnés au dispensaire à ceux qui s'y présentaient, elle élargissait ses modes d'intervention et pénétrait dans les familles.

      Il importait d'assurer d'abord une formation médicale particulière à l'égard de cette maladie si chargée de toutes les interprétations et de tous les préjugés surtout, depuis que certains traitements soutenaient l'espoir de la vaincre. Cependant, en dépit du fait que des moyens thérapeutiques avaient été développés, aucun ne s'avérait absolument efficace mais il convenait quand même d'en diffuser la connaissance. A cette fin, une chaire de phtisiologie était créée à l'Université Laval à Montréal en 1914 et confiée au docteur J.E. Dubé. Un cours était dispensé aux religieuses infirmières dès 1915. Des cours de perfectionnement destinés aux médecins étaient donnés en 1913 et en 1914. Cette dernière année, le professeur S.A. Knopf du New York Post Graduate Medical School and Hospital et directeur de l'Association nationale pour l'étude et la prévention de la tuberculose, donnait la leçon d'ouverture. Les étudiants en médecine recevaient un cours magistral de 12 leçons et un enseignement clinique d'une durée de trois semaines qui se donnait à l'Institut. A l'instar de l'hygiène mentale, c'était sous l'oeil américain que se mettait en place la lutte contre la tuberculose.

      En 1915, les docteurs Aubry et Dubé présentaient des propositions concrètes pour mener la lutte contre la tuberculose à l'échelle provinciale sous la direction du Conseil d'hygiène. Ils sollicitaient le concours du gouvernement, lui seul disposant des moyens d'action. Ce programme comportait au chapitre de l'éducation, la distribution de brochures tant au public en général qu'aux élèves des écoles, l'inscription au programme d'études d'un enseignement de la prophylaxie de la tuberculose, des expositions, des conférences. Ces médecins réclamaient la déclaration obligatoire de la maladie par le chef de famille, l'établissement de sanatoriums et d'hôpitaux pour les contagieux, l'établissement de dispensaires antituberculeux et de laboratoires gratuits à travers la province. La lutte devait être menée sur tous les fronts. Par souci de concerter les efforts, l'année suivante, le docteur S. Boucher, chef du Bureau municipal d'hygiène, joignait le bureau de direction de l'Institut, alors que le président de l'Institut, J. Aug. Richard était nommé président du bureau de direction à la Commission centrale des écoles catholiques. Autant de procédés qui assuraient la convergence des efforts.

      Si au début de la fondation de l'Institut, les enfants étaient reçus en clinique avec les adultes, en 1913, une clinique des enfants était tenue une fois la semaine, le vendredi de 9 heures à 11 heures. Elle était confiée aux soins du docteur J.A. Leduc de l'Hôpital Saint-Paul, assisté des docteurs Del Vecchio, Lebel et Dufresne. A cette intervention spécifique, s'ajoutait, les séjours à la colonie de vacances "Les Grèves" de Contrecoeur qui accueillait dès 1915, des enfants exposés à la maladie, sans être déclarés tuberculeux.

      Ces initiatives privées recevaient une impulsion décisive au moment où le gouvernement provincial votait un budget spécial de 100 000$ par année pour 5 ans en faveur d'une campagne intensive pour combattre la tuberculose et la mortalité infantile. Cette loi, sanctionnée le 15 mars 1924 soutenait ou créait des dispensaires antituberculeux et de puériculture. L'action était suggérée par les comités de lutte antituberculeuse et de la sauvegarde de l'enfance mis en place par le Conseil d'hygiène en 1920 ( ⁵⁴⁹  ) et marquait le transfert en matière de santé publique, du niveau municipal au palier provincial. Dans cette offensive sans précédent, les médecins de la faculté de médecine de Paris, Émile Sergent et Louis Ribadeau-Dumas étaient invités à donner des cours à l'Université Laval et à l'Université de Montréal que le Service provincial d'hygiène s'empressait de publier. ( ⁵⁵⁰  )

      Ce soutien financier correspond à la hausse marquée du nombre de consultations à la clinique des enfants en 1926. Le nombre des consultations porté au tableau suivant, évoluait en dents de scie jusqu'au moment de la crise économique où une décroissance se faisait sentir, ponctuée d'une baisse subite en 1936 résultat de l'action des médecins qui restreignaient leur activité dans les dispensaires en guise de moyen de pression, afin d'obtenir une rémunération pour ce travail. Ce sujet sera repris au chapitre sur l'Assistance publique.

      Les enfants étaient également reçus à la clinique d'oto-rhino-laryngologie car on croyait à l'importance de corriger les défauts physiques, particulièrement les végétations adénoïdes et l'hypertrophie des amygdales qui auraient constitué un facteur prédisposant au développement de la tuberculose ( ⁵⁵¹  ). Les services de ces cliniques étaient étendus aux succursales créées par l'Institut.

      

Tableau 2-1 Institut Bruchési Clinique des enfants ( 552  )
Années	1913	1914	1915	1916	1917	1918	1919	1920	1921
Consultations	1163	2448	3456	2745	1836	1592	1892	1962	2911
Années	1922	1923	1924	1925	1926	1927	1928	1929	1930
Consultations	2912	2770	2555	3618	6366	6547	7475	8139	9609
Années	1931	1932	1933	1934	1935	1936	1937	1938	1939
Consultations	9137	9113	8549	8364	8414	6634	6527	6634	8455
Années	1940	1941	1942	1943	1944	1945	1946	1947
Consultations	8587	8188	8365	8948	10421	9549	9118	8876

      

Tableau 2-2 Institut Bruchési Clinique d'oto-rhino-laryngologie ( 553  )
Années	1911	1912	1913	1914	1915	1916	1917	1918	1919
Consultations	1874	2224	2692	3150	3180	2536	2263	1754	1706
Années	1920	1921	1922	1923	1924	1925	1926	1927	1928
Consultations	1781	2290	2669	3097	3048	4188	4233	4894	4890
Années	1929	1930	1931	1932	1933	1934	1935	1936	1937
Consultations	4558	5539	5530	5520	5191	4988	4478	5026	4134
Années	1938	1939	1940	1941	1942	1943	1944	1945	1946
Consultations	5032	4657	3950	3961	3270	2798	3368	3086	2521

      Nous observons chez les enfants, deux approches préventives de la tuberculose: l'une relevait de la diététique, l'autre, de la bactériologie.

      Dans une allocution présentée au congrès de l'Association du bien-être de l'enfance, tenu à Ottawa en octobre 1925, le docteur Pietro Del Vecchio, devenu directeur du dispensaire des enfants ( ⁵⁵⁴  ), après un bref bilan des réalisations, témoignait de la nouvelle approche médicale qui prévalait dans le groupe qu'il dirigeait. On constatait que dans le courant mécaniste, la médecine avait négligé l'individu et renouant avec des conceptions mises à l'écart, les médecins s'appliquaient d'abord à cultiver les immunités naturelles chez les individus dans l'espoir d'obtenir des résultats plus durables. Durant les neuf premières années d'activités, on effectuait les examens cliniques, l'enseignement de l'hygiène et la prescription de toniques routiniers d'usage. Mais, de dire Del Vecchio, "depuis deux ans, nous nous appliquons surtout à préparer les terrains et nous n'accordons aux microbes que l'attention qu'ils méritent". Il s'inscrivait dans la ligne de pensée du docteur Daigle, médecin de la Crèche de la Miséricorde au début du siècle, dont nous avons fait état en première partie. Del Vecchio poursuivait: "...nous avons compris que toutes les maladies qui ne cessent d'affliger l'humanité sont dues à des troubles de nutrition, préparés dans le sein de la mère et pendant l'enfance, causés par une mauvaise hygiène générale, et en particulier par une alimentation nocive et défectueuse". Les mesures de prophylaxie et la lutte anti-microbienne s'avéraient insuffisantes pour enrayer la tuberculose, il fallait fortifier la constitution des enfants. Il considérait que "la tuberculose est une maladie de civilisation et de déchéance plus qu'une infection microbienne pure et simple" ( ⁵⁵⁵  ). Ainsi, la lutte ne devait pas être menée comme un combat anti-microbien seulement, mais surtout au niveau de la réceptivité et de la résistance du terrain organique. Cette notion de terrain avait été développée dans les enseignements de Ribadeau-Dumas ( ⁵⁵⁶  ). Elle répondait à celle de "lutte pour l'existence" et ouvrait la voie à la notion d'individualité biologique.

      A partir de ce moment, le dispensaire pour enfants limitait ses soins aux enfants exposés au bacille tuberculeux ainsi qu'à ceux souffrant de troubles sérieux de la nutrition. Et devant la nécessité d'un diagnostic précoce, Del Vecchio préconisait la cuti-réaction à la tuberculine de Von Pirquet pour tous les malades de son dispensaire. De plus, le service social sur le point d'être créé à l'Institut, devait accorder une attention particulière aux enfants. Finalement, il estimait que la lutte antituberculeuse devait s'exercer depuis la fécondation puisqu'il fallait diriger les efforts du côté du "terrain" ( ⁵⁵⁷  ).

      Del Vecchio était engagé depuis un bon moment déjà dans la lutte pour le sauvetage de l'enfance; il avait travaillé au dispensaire de pédiatrie de l'Hôpital Notre-Dame, il avait été assistant à la clinique des maladies contagieuses à l'Hôpital Saint-Paul et il avait participé à la fondation de la goutte de lait de l'Enfant-Jésus. De plus, il était chargé du cours de diététique à la faculté de médecine. Suivant ses convictions, au moment où la pasteurisation du lait était rendue obligatoire à Montréal en mai 1926, il se prononçait contre la pasteurisation du lait, lui préférant la certification ( ⁵⁵⁸  ). Il considérait que la pasteurisation dénaturait le lait, le dévitalisait considérablement et était générateur d'altérations digestives qui mettaient les enfants en état d'aptitude morbide. Ce péché contre l'orthodoxie lui valut la destitution de son poste de professeur de diététique ( ⁵⁵⁹  ). Notons que Del Vecchio n'était pas seul à soutenir cette position et que les médecins ne faisaient pas l'unanimité sur la question même en 1942, quand la Ligue canadienne de santé du Québec faisait pression pour obtenir la pasteurisation du lait à l'échelle de la province ( ⁵⁶⁰  ). La faculté de médecine de l'Université de Montréal votait alors une résolution à cet effet.

      Au lendemain de la pasteurisation du lait rendue obligatoire à Montréal, l'épidémie de typhoïde qui surgissait en 1927, vraisemblablement véhiculée par le lait, (la Montreal Dairy était en cause), semblait donner raison à Del Vecchio qui pointait du doigt le manque de surveillance et la négligence coupable sur les lieux de production du lait et déplorait la foi aveugle dans la pasteurisation. A cette lutte uniquement anti-microbienne, il opposait le développement de la force de résistance de l'organisme chez l'individu, par la diététique. Il publiait régulièrement ses cours de diététique dans L'Action Médicale, et portait une attention particulière à la diététique maternelle et infantile puisqu'il soutenait qu'il fallait s'adresser "au terrain". Ses prises de positions ne l'empêchaient pas de poursuivre son action au dispensaire des enfants de l'Institut Bruchési.

      Pendant ce temps, le Bureau des oeuvres sociales de la Commission scolaire catholique de Montréal, administrait les cantines scolaires dans les écoles primaires de Montréal et en faisait sa principale activité ( ⁵⁶¹  ). S'inspirant du modèle américain, la distribution quotidienne du lait dans plus de 200 écoles montréalaises en 1941, débutait timidement dans quelques écoles dix ans plus tôt; le lait était gratuit pour les nécessiteux. Ce service social effectuait des enquêtes économiques et sociales auprès des familles, pour sélectionner les pauvres.

      Le faible poids, le développement anthropométrique insuffisant, la fatigue, la mauvaise dentition, constituaient autant de facteurs révélateurs. Bien au fait de ces problèmes, l'Hôpital Sainte-Justine inscrivait en 1934 à son programme d'éducation populaire commencé cinq ans plus tôt, des démonstrations culinaires sur la préparation des aliments pour les jeunes enfants.

      Les initiatives précitées marquaient l'importance que prenait la diététique dans l'état de santé, importance qui se traduisait en juillet 1936, par l'établissement d'une division de la nutrition au sein du Service provincial d'hygiène; elle commençait ses activités en 1937 et les deux premières années étaient consacrées à l'organisation générale, à la formation du personnel et à un travail de propagande auprès des institutions ( ⁵⁶²  ). Cependant, la croissance de cette division demeurait lente puisque jusqu'en 1945, une seule nutritionniste était attachée à la division, le personnel se composant d'infirmières. Vingt ans après sa fondation, la division comptait 6 nutritionnistes à son emploi ( ⁵⁶³  ). L'Université de Montréal créait en 1942, l'Institut de diététique et de nutrition ( ⁵⁶⁴  ) qu'elle confiait à la direction de Madame Smith, de Toronto. Le gouvernement fédéral constituait de son côté, une division de la nutrition au ministère de la santé, en 1941; les problèmes de nutrition chez les enfants étaient au nombre des préoccupations des responsables de la Division de l'hygiène de l'enfance ( ⁵⁶⁵  ).

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2.2.4.2 Le vaccin B.C.G.

      Le programme de lutte antituberculeuse tracé par J.E. Dubé ( ⁵⁷¹  ) en 1928 comportait un important volet concernant les enfants où l'approche diététique était doublée d'une approche bactériologique. Si certaines organisations étaient déjà en activité, d'autres se présentaient comme des objectifs à réaliser.

      Le vaccin antituberculeux B.C.G., découvert par Calmette et Guérin connaissait son application à l'espèce humaine de juillet 1921 à juillet 1922 sur 120 nouveau-nés, avec le docteur B. Weill Hallé de l'École de puériculture de Paris ( ⁵⁷²  ); des tests étaient menés concurremment à l'Institut Pasteur d'Alger et à Dakar. Les premières publications de Calmette et ses collaborateurs, remontaient à 1924 dans La Presse Médicale.

      Le Comité national de recherches d'Ottawa acceptait le projet proposé par l'Université de Montréal de reprendre au Canada la méthode de vaccination des nouveau-nés proposée par Calmette ( ⁵⁷³  ). Le protocole suivi était celui adopté à la Conférence technique pour l'étude de la vaccination antituberculeuse au B.C.G., réunie à Paris en 1928 sous les auspices de la Société des Nations. C'était la première expérience de bactériologie expérimentale d'envergure menée en milieu francophone. Une souche de ce vaccin de bacilles vivants atténués préparée par l'Institut Pasteur, arrivait à Montréal par l'entremise du professeur Auguste Pettit de l'Institut Pasteur, en 1926. ( ⁵⁷⁴  ) Sous sa direction, le docteur J.A. Baudouin entreprenait des travaux de recherche. En 1928, avec l'ouverture du département d'obstétrique, l'Hôpital Sainte-Justine entrait dans le mouvement et les nouveau-nés étaient vaccinés avec le consentement des parents ( ⁵⁷⁵  ). L'hôpital incluait dans ses projets de recherche, pour lesquels il demandait une subvention à la Rockefeller Foundation ( ⁵⁷⁶  ), l'étude clinique et expérimentale de la tuberculose chez l'enfant et la création d'un centre de distribution du B.C.G.. A noter que les essais étaient souvent répétés sans tenir compte des observations faites antérieurement par d'autres chercheurs; cette redondance des expériences étaient dénoncée aux États-Unis ( ⁵⁷⁷  ).

      La préparation et l'administration d'un vaccin vivant atténué étaient alors considérées en Amérique comme un procédé dangereux. Ailleurs au Canada, particulièrement à l'Université d'Alberta, on poursuivait des épreuves de pathogénicité sur les animaux et les conclusions confinaient à la prudence; les preuves d'efficacité et de sécurité faisaient défaut ( ⁵⁷⁸  ). A la Société médicale de Montréal le 19 février 1929, certains médecins étaient défavorables à la vaccination de masse, alors que Baudouin la préconisait.

      La préparation du vaccin au laboratoire de bactériologie de la faculté de médecine, relevait du docteur J.A. Breton, tandis que le docteur Baudouin était responsable des essais du vaccin ( ⁵⁷⁹  ). Ce dernier limitait ses travaux aux aspects épidémiologiques et statistiques et présentait ses résultats à la Société de phtisiologie de Montréal sous le titre B.C.G. chez nous Statistiques. L'École d'hygiène sociale appliquée devenait le centre de distribution de ce vaccin, où une infirmière hygiéniste était chargée du service. Le dépistage de la tuberculose se faisait alors par l'application systématique du Von Pirquet ( ⁵⁸⁰  ).

      La faculté de médecine confiait au microbiologiste Armand Frappier (1904-1991) de retour d'un stage d'études à l'Institut Pasteur et au Rockefeller Institute, la préparation du vaccin à partir d'une nouvelle souche apportée de Paris en 1933. Cette précaution était prise à la suite du décès par tuberculose de J.A. Breton. Armand Frappier obtenait des fonds importants du Conseil national des recherches pour pousser l'étude expérimentale du B.C.G.. Ce vaccin constituait dès ce moment un outil privilégié dans la lutte contre la tuberculose et en 1935, un montant de 2 000$ était alloué par le gouvernement provincial pour en assurer la distribution ( ⁵⁸¹  ). En 1936, 10 dépôts de vaccins existaient à Montréal dans les hôpitaux Sainte-Justine, Saint-Luc, Notre-Dame, Sainte-Jeanne-d'Arc, Miséricorde, Général de Montréal est, Général de Verdun, à l'Assistance Maternelle et dans deux pharmacies ( ⁵⁸²  ). L'École d'hygiène sociale appliquée demeurait le centre de contrôle des vaccinations et en août 1936, on comptait au total, 10 000 vaccinés B.C.G. . En 1938, le laboratoire B.C.G. était intégré à l'Institut de Microbiologie et d'Hygiène de l'Université de Montréal au moment de sa fondation; il en devenait le moteur.

      Pour sa part, l'Hôpital Sainte-Justine qui cherchait toujours à harmoniser son expansion avec les besoins de l'Université, s'engageait en 1933, dans le dépistage de la tuberculose, en mettant sur pied avec le docteur Louis Roux de l'Institut Bruchési, une consultation, confiée l'année suivante, au docteur Alphonse Lafleur. Les enfants élevés au contact des tuberculeux et présentant certains symptômes apparentés à la tuberculose, étaient examinés et suivis en clinique externe. De plus, on pratiquait systématiquement l'épreuve à la tuberculine sur tout enfant entrant dans le service de médecine ( ⁵⁸³  ). Parallèlement, en août 1934, l'hôpital créait, sous la responsabilité de l'infirmière Madeleine Magnan, un service social pour le B.C.G., rattaché au service médico-social dirigé par Gaston Lapierre.

      Le drame de Lübeck en Allemagne, où en 1931, sur 252 enfants, 77 mouraient de tuberculose à la suite d'une vaccination au B.C.G., malgré qu'un procès révélait la contamination du vaccin, avait relancé la controverse sur les dangers de l'inoculation d'un bacille vivant atténué et constituait une redoutable épreuve pour la réputation du B.C.G.. Il en allait de même du décès de Breton. Il fallait démontrer que la virulence du vaccin ne se réveillerait pas. Le but du service social était de recenser les enfants vaccinés à l'Hôpital Sainte-Justine depuis 1928, pour contrôler l'efficacité de la prophylaxie ( ⁵⁸⁴  ) et exécuter la revaccination au besoin. Entre 1928 et 1934, 634 enfants avaient été vacciné à l'Hôpital Sainte-Justine. Les visites sociales pour contrôler le B.C.G. se poursuivaient par la suite.

      

Tableau 2-3 Visites B.C.G. effectuées par l'Hôpital Sainte-Justine
Année	Visites
1936	1900
1941	5689
1943	5531
1944	7209
1945	6883
1946	5660
1947	4986
1948	5946

      Au décès de Lafleur, W. Major prenait charge du dépistage de la tuberculose à l'Hôpital Sainte-Justine en décembre 1946 et ce, jusqu'au début des années soixante. En consacrant un important secteur de son service social à la prévention de la tuberculose, l'Hôpital Sainte-Justine apportait une contribution non négligeable à la lutte entreprise mais surtout, il contribuait au contrôle expérimental du B.C.G. d'une façon significative. En pédiatrie, la médecine préventive et la médecine curative ne constituaient donc pas des secteurs isolés.

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2.2.5.1 Les gouttes de lait

      En 1922, au moment où le docteur J.E.L. Miller en assumait la présidence, les gouttes de lait paroissiales se plaçaient sous la loi de l'Assistance publique ( ⁶⁰⁶  ) et recevaient une subvention annuelle de 10 000$. Leur nombre se maintenait sensiblement, alors que les consultations municipales connaissaient une importante expansion. Ce phénomène accompagnait celui de la professionnalisation et l'augmentation des budgets consacrés à la santé. Graduellement le bénévolat cédait la place à des emplois rémunérés impliquant une compétence reconnue.

      En février 1927, le Bureau central des gouttes de lait paroissiales qui administrait la subvention de la ville, cessait d'exister au profit de la Fédération des oeuvres catholiques françaises d'hygiène infantile. En 1931, on comptait 23 gouttes de lait paroissiales sur lesquelles se greffaient des consultations prénatales qui avaient pour mission de donner des conseils aux mères et de les diriger vers leur médecin de famille ( ⁶⁰⁷  ), et des dispensaires préscolaires ( ⁶⁰⁸  ). Le bilan de 1936 affichait 43 consultations dirigées par le Service de santé, 19 consultations françaises relevant de la Fédération d'hygiène infantile et 8 consultations anglaises dirigées par la Child Welfare Association. ( ⁶⁰⁹  )

      La nouvelle Fédération se fixait pour objectifs d'ouvrir et de maintenir des consultations prénatales en collaboration avec l'Assistance maternelle, d'assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés par le biais des consultations de nourrissons, de protéger la santé des enfants par les visites à domicile des infirmières et enfin, de promouvoir l'éducation populaire. Le médecin chef devait être un pédiatre reconnu. Cette unification des activités de toutes les organisations françaises permettaient une seule campagne de sollicitation mieux organisée et un meilleur contrôle des activités, parce que les Gouttes de lait subissaient depuis quelque temps, les foudres de certains médecins qui soutenaient qu'elles leur causaient un tort considérable en leur soustrayant une clientèle aisée importante et qu'en définitive, elles n'avaient pas amélioré la mortalité infantile à Montréal ( ⁶¹⁰  ). Elles étaient considérées comme une oeuvre discutable puisqu'elles s'occupaient des enfants élevés au biberon, qu'elles étaient dirigées par des pédiatres improvisés et présentaient des statistiques dont la valeur pouvait être mise en doute quant à la façon dont se faisait l'enregistrement des inscriptions et des décès. ( ⁶¹¹  ) Les griefs suscités par des membres de la profession médicale étaient suffisamment importants pour nécessiter la réorganisation. Une brochure publiée au même moment par le service municipal de santé ( ⁶¹²  ), déclarait haut et fort que la place du bébé malade n'était pas à la consultation de nourrissons ( ⁶¹³  ). De plus, elle enjoignait les mères à se placer sous la surveillance constante du médecin.

      Le docteur J.E. Laberge qui sentait le besoin de donner la réplique, attribuait aux dispensaires tout le bénéfice de la diminution de la mortalité infantile ( ⁶¹⁴  ). Les causes de cette mortalité étaient attribuées à la "mauvaise nutrition", dénomination qui réunissait les cas de gastro-entérite (39.1%) et les cas de débilité congénitale (28%), le logement insalubre et le manque de soins dans les familles nombreuses. Mais il reconnaissait par la même occasion, que toutes les gardes-malades des gouttes de lait n'étaient pas diplômées. Elles étaient le plus souvent recrutées chez les dames patronnesses dont le rôle consistait à rabattre la clientèle et à organiser des distributions de prix pour les enfants ayant fréquenté la consultation. Or, selon le secrétaire de la Fédération d'hygiène infantile, L. Lamoureux, les consultations municipales et le Child Welfare employaient une infirmière diplômée par centre, alors que la Fédération employait 6 infirmières diplômées pour ses 24 centres en 1934 ( ⁶¹⁵  ).

      Cette mise en cause de la compétence des infirmières avait suscité dès 1925, un projet d'entente élaboré entre l'École d'hygiène sociale appliquée de l'Université de Montréal et les gouttes de lait paroissiales; des cours étaient donnés par l'école aux infirmières des gouttes de lait et le service cherchait à évoluer vers une professionnalisation de son personnel. Les gouttes de lait recevaient également une appréciation mitigée dans la population ( ⁶¹⁶  ).

2.2.5.2 La vaccination

      Dans les maladies contagieuses si fréquentes chez les enfants, la vaccination et la sérothérapie demeuraient les principaux moyens d'action. A l'Hôpital Sainte-Justine, on s'y était très tôt intéressé; ses médecins trouvaient dans le milieu hospitalier le lieu propice à l'observation et à la mise au point de techniques d'application ( ⁶¹⁷  ).

      La diphtérie constituait une maladie redoutée et la sérothérapie préventive procurait une immunité de deux à trois semaines et de nombreux effets secondaires; elle était indiquée surtout dans un foyer épidémique. Lapierre ( ⁶¹⁸  ) débutait en 1922, l'immunisation contre la diphtérie à l'aide du mélange toxine-antitoxine auprès de 50 enfants de l'Hôpital Sainte-Justine, à l'occasion d'un "dimanche du praticien", une journée d'étude ouverte à la communauté médicale. Outre l'inconvénient de la méthode, ce sérum équin présentait certains dangers et Lapierre reconnaissait avoir eu à cette occasion, quelques réactions très fortes. Après 1926, l'immunisation se poursuivait à l'École d'hygiène sociale appliquée où Lapierre enseignait, avec l'anatoxine de Ramon plus sécuritaire et où la méthode subissait les ajustements nécessaires. De son côté, Télesphore Parizeau menait une importante campagne pour la fabrication de l'anatoxine de Ramon à l'Hôpital Saint-Paul en 1927 ( ⁶¹⁹  ).

      A leur tour, les consultations de nourrissons s'impliquaient dans la prévention des maladies contagieuses en pratiquant l'immunisation contre la diphtérie dès 1928. Et parce que le dépistage des maladies contagieuses avait ouvert la voie à la vaccination des écoliers, le procédé s'étendait aux écoles en 1932, après que les médecins du service d'hygiène de l'enfance aient reçu une formation à l'École d'hygiène sociale appliquée ( ⁶²⁰  ). Dans cette foulée, le Service de santé montréalais orchestrait une propagande intensive en faveur de la vaccination antidiphtérique qui, pour les trois premiers mois de 1933, pouvait compter 20 000 enfants immunisés ( ⁶²¹  ). Les praticiens jetaient les hauts cris au moment du déclenchement de cette campagne ( ⁶²²  ). Les docteurs S. Boucher et J.A. Baudouin, sujets de critiques acerbes, étaient considérés comme des personnes nuisibles à la profession ( ⁶²³  ). Certains médecins devenaient carrément hostiles au développement des services médicaux de santé publique. ( ⁶²⁴  ) Les interventions du Service de santé se heurtaient aux intérêts des médecins. Le docteur Boucher quittait le poste de directeur du Service de santé en 1937 et Adélard Groulx ( ⁶²⁵  ) lui succédait. Quant à l'École d'hygiène sociale appliquée dirigée par Baudouin, elle perdait son statut "d'école annexée à une faculté" en septembre 1939, pour devenir un département de la faculté de médecine.

      Sans reculer devant cette levée de boucliers mais quand même sensible à la critique, la division de l'hygiène de l'enfance en 1938, profitant de la réorganisation, engageait un pédiatre consultant à temps complet tout en poursuivant son programme d'immunisation. Lapierre ( ⁶²⁶  ), dans un discours à l'occasion de l'ouverture des cours à la faculté de médecine, s'appliquait à convaincre les étudiants d'écarter l'indifférence, et encore plus l'hostilité, à l'égard des services d'hygiène.

      En 1941, la "Semaine d'immunisation contre la diphtérie" était inaugurée par l'action conjointe du Service de santé, de la Ligue canadienne de santé qui était financée par la charité privée, des compagnies d'assurances et des grandes compagnies. Elle était précédée d'un symposium sur la diphtérie organisé par la Société médicale de Montréal, pour mieux préparer l'opinion médicale. Quatre ans plus tard, on y ajoutait l'immunisation contre la coqueluche dans un vaccin combiné coqueluche/diphtérie et en 1953 on y associait le tétanos. Au programme régulier d'immunisation et de vaccination s'ajoutait en 1971 la vaccination contre la rougeole et la rubéole. En 1948, le bilan se présentait comme suit: plus de 315 000 enfants avaient été vaccinés contre la diphtérie depuis 1928 et plus de 75 000 l'avaient été contre la coqueluche ( ⁶²⁷  ).

      A la fin de la période retenue, le territoire était desservi par 87 consultations, toutes catégories confondues et depuis 1940, par une clinique d'orthodontie. A cette époque, la division de l'hygiène de l'enfance comptait à son emploi: 35 médecins, 4 psychiatres, 13 dentistes et 140 infirmières. Les gouttes de lait paroissiales disparaissaient en 1953.

2.2.5.3 Le service social de l'Hôpital Sainte-Justine

      La maladie, d'abord attribuée à des causes individuelles, était de plus en plus évaluée à la lumière des causes sociales. Les différentes institutions mettaient sur pied des services sociaux, soit pour faire enquête et évaluer la situation familiale, soit pour prolonger leur action. Avec la fondation de l'École d'hygiène sociale appliquée, et d'une façon plus générale, la professionnalisation des infirmières, graduellement, ces dernières s'appropriaient un travail jusque-là réservé au médecin et écartaient les personnes sans formation professionnelle qui oeuvraient dans les services sociaux. Mais dans l'ensemble, leurs tâches demeuraient celles d'assistantes et ne constituaient pas encore à proprement parler, des actes médicaux.

      Dans la foulée des revendications médicales des années trente, le développement des services sociaux mettait en cause à son tour, l'autorité du médecin sur les autres travailleurs de la santé et la question des territoires. Il constituait une autre pomme de discorde, le travail de l'infirmière sociale disait-on, empiétait sur le terrain du médecin de famille ( ⁶²⁸  ). A travers l'évolution du service social de l'Hôpital Sainte-Justine nous retraçons la transformation de ce secteur dans le sens d'une médicalisation accrue et du contrôle médical qui en résultait.

      Le service social de l'Hôpital Sainte-Justine connaissait des débuts modestes. D'abord mis sur pied pour enquêter sur les patients non payants ( ⁶²⁹  ), il s'étendait l'année suivante, à la visite des enfants sortis de l'hôpital pour finalement inclure la visite des enfants du dispensaire sous traitement ou en attente d'un lit, en novembre 1917. Dans un esprit charitable, ce service pourvoyait au soutien des familles les plus démunies en fournissant argent, nourriture et vêtements. Il naissait à la rencontre de l'enquête et du secours, le second justifiant la première.

      L'année même de l'entrée en vigueur de la loi de l'assistance publique, le service social était officiellement organisé sous la direction d'Aurore Lesage et relevait directement du Conseil d'administration; il s'appuyait pour son fonctionnement, sur les sections paroissiales de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste ( ⁶³⁰  ). Tandis que les visites à domicile étaient assurées par des gardes-malades pour les cas sous traitement, des visiteuses bénévoles, principalement recrutées parmi les membres de la Fédération, jouaient le rôle d'enquêteurs sociaux, pour les autres. La formation de ces visiteuses reposait pour l'essentiel, sur des directives et des conférences données par des médecins de l'hôpital. Ce service enregistrait 4467 visites en 1930.

      En 1932, Gaston Lapierre ( ⁶³¹  ) donnait une orientation nouvelle au dispensaire; un volet préventif s'ajoutait au volet curatif. Le projet devait comprendre la surveillance de la grossesse et l'assistance prénatale, l'hygiène de l'enfance, l'hygiène mentale, la défense contre la tuberculose, les maladies vénériennes et le cancer. Le dispensaire devait agir en relation étroite avec les diverses oeuvres d'assistance. Pour se faire, il mettait sur pied et dirigeait, à côté du service socio-économique, un service médico-social avec ses gardes-malades visiteuses, pour mieux suivre les convalescents, faire du dépistage et à l'occasion, exécuter des traitements. Nous avons souligné précédemment qu'une bonne part de ces visites médico-sociales étaient consacrées à l'étude du B.C.G.. Le service accueillait les élèves de l'École d'hygiène sociale appliquée où Lapierre enseignait.

      A partir du moment où l'on visitait l'enfant dans son milieu familial, on ouvrait la voie à une contribution du service social, mais l'absence manifeste de formation professionnelle à l'origine de ce champ de pratique, écartait les recherches socio-économiques au profit des interventions médico-sociales qui devaient être exécutées par les infirmières de l'École d'hygiène sociale appliquée. Cet état de fait explique l'accroissement du nombre de visites médico-sociales en regard de celui des visites socio-économiques confiées à des non professionnelles qui perdaient graduellement du terrain.

      

Tableau 2- 4 Visites du service social de l'Hôpital Sainte-Justine ( 632  )
Année	Visites médico-sociales	Visites socio-économiques
1932	6111	1177
1933	6317	2363
1934	6656	2402
1935	7848	2859
1936	8811	3781
1937	12873	6053
1938	14958	6545
1939	15588	10195
1940	15588	6666
1941	15610	6330
1942	14372	6683
1943	13445	5699
1944	14114	5022
1945	14266	4387
1946	13268	3661
1947	12513	2533
1948	13729	2168
1949	14832	3066
1950	13792	3220

      L'absence en milieu francophone d'une école de service social qui aurait formé des travailleurs sociaux professionnels ( ⁶³³  ) et par ailleurs, le développement d'une École d'hygiène sociale appliquée, dont l'enseignement complétait la formation de l'infirmière, conférait un caractère nettement médical aux intervenants "sociaux" et assurait la subordination du travail social au travail médical. Cette particularité du milieu franco-montréalais mérite d'être soulignée. Aurait-elle été dictée par la circonspection dont on entourait l'eugénisme plus radical présent dans le secteur social anglo-saxon, ou les médecins voulaient-ils garder plus aisément le contrôle sur la profession en la plaçant sous leur juridiction ? Cette subordination du social au sanitaire, Vaillancourt la tient pour inhérente au système de l'Assistance publique ( ⁶³⁴  ) qui avait un fort penchant pour l'institutionnalisation des indigents.

      En 1937, le service social de l'Hôpital Sainte-Justine était subdivisé; la section "Follow-up" était créée dans l'intention de rechercher les malades traités antérieurement pour fournir aux médecins "les matériaux nécessaires à des travaux scientifiques" par la comparaison des traitements employés et des résultats obtenus. Cette expansion serait responsable de l'augmentation importante des visites médico-sociales en 1937. Finalement en septembre 1953, les différentes sections du Service social étaient fusionnées sous la direction de Lapierre; il comprenait le service médico-social d'orthopédie, le service du Follow-up, le service B.C.G., le service d'assistance dans les règlements des problèmes sociaux des enfants traités à l'Hôpital Sainte-Justine, des placements dans des institutions spécialisées, et le service qui assurait la protection des mères et des enfants au cours de la grossesse et de la période postnatale.

      Fondé principalement pour répondre à des besoins socio-économiques, le service social de l'Hôpital Sainte-Justine subissait une réorientation majeure au moment de sa ramification en 1932. Le développement d'un secteur médico-social dépassait bientôt en importance le secteur dont il était issu. Le Service social était finalement réunifié pour être entièrement médicalisé en 1953. Le docteur Paul Larivière prenait la direction du service en février 1959. Dans les années cinquante, le service cherchait à répondre aux principes recommandés par l'American Hospital Association et la National Association of Social Workers ( ⁶³⁵  ). Il constituait un des rouages essentiels du programme de médecine préventive chez les enfants.

      En juin 1965, l'intégration des différentes sections de Service social de l'hôpital (médicale, psychiatrique, orthopédique) formait la Division Service social qui recevait l'accréditation de l'École de Service social de l'Université de Montréal. Cette division placée sous la responsabilité d'une travailleuse sociale professionnelle, comptait alors 20 travailleuses sociales professionnelles et au moment de son rattachement en 1975, au Centre des Services Sociaux du Montréal Métropolitain (CSSMM), elle en comptait 30. L'entrée en vigueur de l'assurance-hospitalisation et de l'assurance-maladie fixaient les règles du jeu; le travail social échappait aux médecins et passait sous la juridiction des travailleuses sociales.

2.2.6.1 Assistance maternelle

      En octobre 1912 Madame Caroline Leclerc Hamilton, soutenue par Monseigneur Bruchési ( ⁶⁴⁴  ), fondait à Montréal l'Assistance maternelle au 544 rue Cherrier, oeuvre affiliée à la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, qui avait pour but de secourir à domicile les mères pauvres et celles qui avaient de nombreuses grossesses. Une enquête qui portait sur les conditions morales, les revenus et les charges familiales était préalablement instituée avant d'accorder les services. L'oeuvre recevait également le concours de la faculté de chirurgie dentaire et du National Institute for the Blind.

      En 1914, l'Assistance ouvrait un dispensaire rue Rachel pour les femmes mariées indigentes, où les deux médecins et l'infirmière qui y étaient attachés, effectuaient les examens médicaux, la distribution de médicaments et les analyses de laboratoire. Quand un cas de maternité était signalé, une visiteuse encourageait la future mère à fréquenter le dispensaire ( ⁶⁴⁵  ). Au moment de l'accouchement, l'Association des gardes-malades Ville-Marie ( ⁶⁴⁶  ), répondait aux appels de l'Assistance maternelle et ses infirmières assistaient le médecin.

      En 1923, rue Cherrier, une maternité de 10 lits dirigée par une infirmière, Madame Laguë, accueillait les patientes dans deux salles. Quand cinq ans plus tard, l'Hôpital Sainte-Justine ouvrait un service d'obstétrique, seules les convalescentes séjournaient à l'oeuvre. Il s'agissait donc pour l'essentiel, d'un service à domicile administré par un comité exécutif sous le regard d'un comité d'honneur, d'un directeur spirituel, d'un conseil médical et des conseillers. L'oeuvre fonctionnait à travers ses comités paroissiaux bénévoles: on en comptait 19 en 1927. Constituée en société en 1917, elle était placée sous la loi de l'Assistance publique et recevait le subside de la classe "E" ainsi qu'une contribution du Bureau d'hygiène municipal et plus tard de la Fédération des oeuvres de charité canadiennes-françaises qui devenait son principal pourvoyeur, assurant les 4/5 de son budget dans les années quarante.

      Toutes les patientes devaient s'inscrire à la consultation de la rue Cherrier où elles bénéficiaient d'un examen général au moment de l'enregistrement et d'un examen postnatal. Elles subissaient l'épreuve de Wasserman, test sérologique destiné à détecter les anticorps de la syphilis. Suite à l'enquête faite par l'Assistance, les cas normaux étaient traités à domicile et les cas pathologiques étaient dirigés vers l'hôpital. Les visites prénatales des patientes qui ne pouvaient se rendre au dispensaire étaient faites par les médecins du dispensaire au tarif de 0.50$ la visite.

      Comme complément à ces services médicaux, l'oeuvre fondait en 1925, un service social bénévole où l'enseignement de la puériculture et de l'hygiène se faisait par des dames visiteuses. D'autre part, les préoccupations à l'égard de l'aide domestique au moment de la naissance étaient soulevées au ministère fédéral de la santé en 1923 ( ⁶⁴⁷  ). La réponse se traduisait en 1927, par la mise sur pied par la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, du Comité des aides-maternelles qui se formait en société trois ans plus tard, sous le nom d'Aides-Maternelles.

      En 1932, le service médical comptait 15 médecins nommés et rémunérés par le comité central et 14 gardes-malades et aides-maternelles sous la direction d'une infirmière diplômée de l'École d'hygiène sociale appliquée, qui soignaient à domicile les mères et les nouveau-nés.( ⁶⁴⁸  ) En 1934, le service médical était centralisé au 544 Cherrier ( ⁶⁴⁹  ). Le comité central retenait les services des médecins et les rétribuait au tarif de 5$ par accouchement incluant deux visites, et 7$ dans le cas de grossesse gémellaire; 5$ dans le cas d'un avortement suivi de trois visites obligatoires. Le comité défrayait tous les médicaments et assurait le service infirmier. A partir de 1933, l'Assistance maternelle accordait à ses patientes le droit d'être accouchées par leur médecin de famille.

      En 1940-41, 2200 mères étaient assistées, ( ⁶⁵⁰  ) alors que 41 comités paroissiaux regroupant des sous-comités, étaient en activité; ils recevaient la coopération des Petites Soeurs de l'Assomption. Aliments, médicaments, lingerie, vêtements, layettes étaient fournis au besoin, et occasionnellement les patientes étaient dirigées vers le Bureau d'assistance aux familles. En somme, un travail important de sensibilisation à l'hygiène, de soins médicaux et d'assistance sociale était accompli tant par des bénévoles que par des professionnels de la santé. Loin d'applaudir à ces services, en 1938, des plaintes étaient formulées par les Associations médicales de Montréal auprès de Collège des médecins et chirurgiens, sur la façon dont se comportait l'Assistance maternelle à l'égard du corps médical ( ⁶⁵¹  ). Curieusement, en 1941, Ernest Couture successeur de MacMurchy, citait en exemple l'Assistance maternelle qui avait un taux de mortalité maternelle très bas soit: 2,16/1000 en 1939 ( ⁶⁵²  ).

      Les médecins cherchaient aussi des appuis du côté de la Compagnie d'Assurance métropolitaine dont les infirmières inscrivaient à domicile les femmes enceintes pour leur recommander de se mettre sous la surveillance du médecin de famille. Ceci était à l'avantage de la profession comme le reconnaissait le docteur Stéphen Langevin, professeur de clinique en hygiène prénatale à l'École d'hygiène sociale appliquée ( ⁶⁵³  ).

      Au milieu des années 1930, dans la mouvance des revendications des médecins auprès du gouvernement, le docteur A. Lesage ( ⁶⁵⁴  ) n'hésitait pas à réclamer des services d'obstétrique pour favoriser la diminution de la mortalité maternelle et infantile. Le développement des services d'obstétrique en institution devait par la même occasion, répondre au besoin de la pratique médicale qui se trouvait en crise. La mortalité maternelle et infantile était ainsi utilisée à des fins d'avancement social pour les médecins et l'envahissement du champ de l'obstétrique demeurait un des objectifs de la profession.

      Des oeuvres sociales que les médecins avaient souvent appelées de tous leurs voeux et auxquelles ils avaient contribué, devenaient l'objet de critiques acerbes, au moment où elles étaient subventionnées par la loi de l'Assistance publique. Après avoir recherché des appuis chez les patronnesses, les médecins s'appliquaient à les évincer du champ médical. Toute une clientèle semblait échapper à leur contrôle, particulièrement au moment de la crise économique. Le discours médical prenait un accent vindicatif au moment de la fondation de nouvelles associations médicales chargées de défendre leurs intérêts professionnels.

2.2.6.2 Obstétrique et pédiatrie

      La mère associée à son enfant à la naissance rendait l'obstétrique inséparable de la pédiatrie puisque ces spécialités chevauchaient un même territoire. C'est d'ailleurs à l'Hôpital de la Maternité que l'accoucheur parisien Pierre Budin ( ⁶⁵⁵  ) commençait en 1892, un programme d'éducation maternelle à travers les consultations de nourrissons qu'il réservait aux mères ayant quitté l'institution. Mais avant que la collaboration ne s'installe entre ces deux spécialités, une période de rivalité contribuait à les éloigner l'une de l'autre. Et si elles partageaient le statut inférieur que leur réservait la profession médicale, étant le plus souvent associées à l'art vétérinaire, elles allaient toutes deux bénéficier du mouvement d'hygiène infantile.

      S'inspirant de la Grande-Bretagne, la question de la mortalité maternelle était sous enquête aux États-Unis en 1916 ( ⁶⁵⁶  ). Elle débouchait sur le Sheppard-Towner Act qui proposait un programme d'hygiène maternelle et infantile, présenté en 1921, malgré l'opposition des anti-féministes, des anti-socialistes, de certains membres de l'Église catholique de Boston et de la médecine organisée, à l'exception de la section pédiatrique de l'American Medical Association ( ⁶⁵⁷  ). Le Canada à son tour, menait une enquête à la demande de l'Association médicale canadienne (CMA) et du Conseil canadien d'hygiène publique, entre juillet 1925 et juillet 1926, qu'il confiait au docteur Helen MacMurchy responsable de la Child Welfare Division of the Department of Health. MacMurchy concluait que le manque de soins médicaux prénatals étaient un obstacle à la baisse de la mortalité maternelle. Même si des facteurs non-médicaux jouaient un rôle, elle retenait qu'un nombre élevé de décès étaient attribuables à des formes de toxémie de la grossesse et à l'infection puerpérale. Principalement perçue comme un problème médical, la solution ne pouvait venir que de l'accroissement de l'intervention médicale ( ⁶⁵⁸  ). Les conclusions de l'enquête indiquaient qu'il fallait changer la mentalité du médecin et du public face à la gestation ( ⁶⁵⁹  ). L'interprétation faite des résultats déterminait le mode d'intervention: il fallait d'abord assurer une formation médicale adéquate pour mieux offrir des services à la population. La Canadian Medical Association préconisait donc le perfectionnement des médecins en obstétrique, les soins prénatals et le développement de services d'obstétrique. MacMurchy s'appuyait sur les associations féminines pour faire l'éducation des masses et exercer des pressions.

      Les conclusions de l'enquête soutenaient la médicalisation de la grossesse et de la naissance par la multiplication des cliniques prénatales et des services d'obstétrique; elles contribuaient à dégager l'espace nécessaire à l'épanouissement de l'obstétrique. La lutte contre la mortalité infantile et maternelle était désormais menée aux trois niveaux de gouvernement.

      A Montréal, à la fin du XIXe siècle, le docteur E.A. René de Cotret, observait et enseignait l'antisepsie obstétricale à l'Hôpital de la Miséricorde et dénonçait l'emploi abusif des forceps ( ⁶⁶⁰  ). Mais au moment où l'Université de Montréal acquérait son autonomie et que la faculté de médecine cherchait à améliorer son enseignement clinique, De Cotret considérait toujours que l'enseignement de l'obstétrique recevait peu d'attention et était négligé; il déplorait l'ignorance des médecins et les conséquences néfastes qui en résultaient pour les femmes ( ⁶⁶¹  ) et jugeait insuffisantes les cliniques données deux fois la semaine. Il se plaignait auprès du nouveau doyen de la compétence de ses assistants. "Débarrasse-moi de ces deux nullités", écrivait-il ( ⁶⁶²  ). De plus, il réclamait un dispensaire pour former convenablement les médecins et sensibilisait les autorités universitaires à l'importance de suivre les femmes durant tout le cours de la grossesse, l'accouchement d'heure en heure et les suites des couches de jour en jour, pour enrayer la morbidité et la mortalité puerpérales. ( ⁶⁶³  )

      Ce souci de formation des médecins le poussait à publier Suite de couches normales et pathologiques en 1919. Ce volume de 430 pages constituait un condensé de son enseignement qu'il puisait tant à l'école française qu'à l'école américaine et dont il commentait et appréciait les résultats. Il le faisait suivre bientôt de L'obstétrique des Gardes-Malades en 1924; un abrégé présenté sous forme de questions et réponses, publié au moment où les médecins établissaient un programme d'études pour les gardes-malades, en vue du diplôme universitaire ( ⁶⁶⁴  ).

      Au docteur de Cotret qui réclamait plus d'accès aux patientes de la Maternité, les religieuses répondaient qu'elles ne pouvaient recevoir les filles dans le seul but de fournir du matériel clinique et refusaient d'ouvrir un dispensaire. Les religieuses de Miséricorde qui poursuivaient une oeuvre de réhabilitation, n'entendaient pas se soumettre entièrement à la volonté des médecins qui réclamaient l'utilisation des patientes à des fins d'enseignement. Les objectifs des administrations hospitalières s'écartaient parfois de ceux des médecins, comme le souligne Rosenberg ( ⁶⁶⁵  ). Toutefois, les religieuses reconnaissaient que leur système était peu prophylactique et ne se rencontrait plus dans un hôpital moderne; elles demandaient aux médecins d'améliorer le bien-être des patientes et l'emploi plus restreint de remèdes. En 1924, elles inauguraient un hôpital général qui comprenait une maternité privée; l'ensemble des constructions devenait l'Hôpital Général de la Miséricorde. Les docteurs A. Z. Crépault, A. Lafleur et Gaston De Cotret de l'Hôpital Sainte-Justine joignaient les rangs du corps médical, tout en poursuivant leurs activités à l'Hôpital Sainte-Justine. ( ⁶⁶⁶  )

      Si à l'Hôpital Notre-Dame un service des "maladies des femmes" existait depuis 1889, il excluait cependant les cas d'obstétrique. Mais le refus des religieuses de Miséricorde poussait l'Hôpital Notre-Dame à ouvrir un service d'obstétrique en 1924, qu'il confiait au docteur E.A. René de Cotret, suivi l'année suivante, de la mise sur pied d'un dispensaire d'obstétrique ( ⁶⁶⁷  ). Pour René de Cotret, la femme enceinte devait se mettre sous surveillance médicale; il parlait alors de "puériculture préconceptionelle" ou de "puériculture intra-utérine" ( ⁶⁶⁸  ). Il faut cependant souligner qu'avant 1950, le foetus était vu comme partie intégrante de la mère et les signaux émis par le foetus étaient pris en considération que dans la mesure où ils participaient au diagnostic de certitude de grossesse ( ⁶⁶⁹  ). On n'avait aucun renseignement objectif avant sa naissance, sur sa croissance ou son état de santé et les maladies du foetus n'étaient pas accessibles au diagnostic pendant la grossesse.

      En novembre 1928, l'Hôpital Sainte-Justine confiait la direction de son nouveau service d'obstétrique au docteur Gaston René de Cotret, assisté du docteur Adélard Groulx. Simultanément, l'hôpital répondait au désir de l'Assistance maternelle d'offrir un véritable service d'obstétrique aux mères pauvres, agrandissait son champ d'étude, satisfaisait au programme d'étude de son école d'infirmières ( ⁶⁷⁰  ), répondait aux recommandations du rapport MacMurchy et ouvrait son service à l'expérimentation du B.C.G. sur les nouveau-nés, comme nous l'avons déjà souligné.

      Ce service de 17 lits à l'origine, dont la moitié était réservée aux mères indigentes, était porté à 40 lits en 1932, pour y recevoir des patientes privées. Une réorganisation permettait d'ajouter 6 chambres privées, trois ans plus tard. En 1933, suite au décès du docteur de Cotret, Pacifique Gauthier devenait chef de service; il était assisté des docteurs Perrault et Joly.

      

Tableau 2-5 Répartition de la clientèle du service d'obstétrique de l'Hôpital Sainte-Justine. ( 671  )
Année	1930	1931	1932	1933	1934	1935	1936	1937
Admissions	253	269	380	574	703	635	616	776
Publiques	205	228	338	537	571	438	370	456
Semi-privées	42	39	37	29	69	101	114	152
Privées	6	2	5	8	63	93	132	168

      Au début, la clientèle se recrutait principalement chez les gens défavorisés et les efforts pour attirer la clientèle privée donnaient de lents résultats, comme le démontrent les statistiques. Ce tableau laisse voir une diminution des admissions à l'Assistance publique au moment où les médecins exerçaient des mesures de pression en vue d'obtenir une rémunération pour le traitement des patients sous le régime de l'Assistance, alors qu'elles augmentaient dans les services semi-privé et privé. Nous élaborerons au chapitre sur l'Assistance publique. Faut-il rappeler qu'à cette époque, moins de 5 % des femmes accouchaient à l'hôpital au Québec ( ⁶⁷²  ) alors qu'un accouchement normal requérait 12 jours d'hospitalisation pour un coût total de 50$, un montant prohibitif pour de nombreuses familles.

      L'ouverture de services d'obstétrique dans les hôpitaux universitaires répondait à la fois aux exigences de la formation des infirmières et tenait compte de la formation des obstétriciens, car les accidents obstétricaux étaient de plus en plus souvent invoqués au nombre des causes de mortalité infantile; ils venaient même au premier rang selon Ribadeau-Dumas ( ⁶⁷³  ) et de nombreuses lésions encéphaliques étaient attribuées à l'application inconsidérée des forceps. Ces services favorisaient l'accouchement en milieu hospitalier.

      Le développement des services d'obstétrique répondait aux préoccupations à l'égard de la mortalité maternelle et s'inscrivait en complément aux politiques à l'égard de l'enfance qui souhaitaient développer une puériculture anténatale pour combattre les tares héréditaires ( ⁶⁷⁴  ). Ces préoccupations se situaient tout naturellement dans la foulée de l'eugénisme et le désir de contrôle de la reproduction tout en servant la profession médicale dans son désir d'expansion. L'initiative faisait évoluer l'idée d'hôpital pédiatrique vers celle de centre de l'enfant et marquait un début de symbiose entre l'obstétrique et la pédiatrie tout en répondant à des fins d'enseignement. C'était imprimer à la pédiatrie une direction nouvelle si l'on prend en compte l'assertion de Goldbloom ( ⁶⁷⁵  ) "It is difficult today for any one,...to imagine the vehemence of some of the obstetricians of the twenties in their opposition to pediatricians" et celle de Fortier ( ⁶⁷⁶  ) qui confirme que la pédiatrie menait une lutte pour devenir maîtresse des pouponnières. En 1931 l'Association médicale de la Province de Québec formait un Comité du Bien-être maternel analogue à celui de la CMA Maternal Welfare Committee pour étudier la question des maternités privées; le pédiatre Daniel Longpré était nommé président de ce comité auquel se joignaient les docteurs Caouette de Québec et Philpott de l'Hôpital Royal Victoria.

      La rivalité des disciplines médicales mettait un frein à l'approche multidisciplinaire et retardait l'évolution scientifique. En juin 1939 seulement, un pédiatre joignait le personnel obstétrical de la pouponnière à l'Hôpital Sainte-Justine. Ce rapprochement de l'obstétrique et de la pédiatrie permettait de chercher les causes de la mortalité infantile du côté de la période antérieure à la naissance; nous le verrons en troisième partie.

      L'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord adoptait à son XVe congrès d'octobre 1938, une résolution à l'effet que le Ministère de la Santé entreprenne une campagne éducative en faveur de l'hygiène prénatale, que le gouvernement vote des allocations généreuses en faveur des mères nécessiteuses et majore l'allocation de 0,34$ par jour de l'Assistance publique, accordée aux mères. En effet, jusqu'en 1933, l'Assistance publique accordait 2$ par jour pour l'hospitalisation des femmes en couches mais sous prétexte que l'accouchement n'était pas une maladie, le tarif passait à 0,34$ par jour. Lapierre ( ⁶⁷⁷  ) traçait avec un certain décalage, le plan d'action axé sur les thèmes chers aux hygiénistes qu'avait déjà retenus Lachapelle: surveillance et lutte à l'ignorance.

      En 1940, la faculté de médecine décidait d'étendre son enseignement clinique de l'obstétrique au service de l'Hôpital Sainte-Justine avec Pacifique Gauthier. Les cliniques données aux élèves de quatrième année, avaient lieu deux fois la semaine au moment de leur stage à l'hôpital. Toutefois, l'administration spécifiait que le nombre d'étudiants devait être limité, la clientèle étant des "mères légitimes". ( ⁶⁷⁸  ) Notons que l'enseignement de l'obstétrique a longtemps été confronté à l'accès aux patientes; le jugement moral porté sur les mères célibataires considérées sans pudeur, faisait qu'elles seules servaient de matériel clinique et subissaient des examens répétés par des étudiants malhabiles, ce à quoi les Soeurs de Miséricorde s'opposaient souvent d'ailleurs. Ceci forçait la faculté à multiplier ses lieux d'enseignement.

      En 1943, le comité d'études de l'Hôpital Sainte-Justine décidait d'agrandir son champ d'action en participant à la protection des mères déjà entreprise. Forts de l'idée que la lutte contre la mortalité maternelle reposait essentiellement sur l'éducation du peuple, les médecins, invoquant la prophylaxie, préconisaient l'examen médical en début de grossesse. Ils s'appuyaient encore une fois sur les services sociaux pour faire le recrutement ( ⁶⁷⁹  ). Le nombre d'accouchements à l'Hôpital Sainte-Justine qui allait grandissant, annonçait le développement de la périnatalogie mais auparavant il fallait réaliser une meilleure intégration de l'obstétrique et de la pédiatrie. Notons aussi que la mortalité maternelle à l'Hôpital Sainte-Justine était à la baisse et que la césarienne demeurait une intervention relativement rare.

      

Tableau 2-6 Statistiques du service d'obstétrique de l'Hôpital Sainte-Justine tirées des rapports annuels
Années	1929	1930	1931	1932	1933	1934
Accouchements	122	201	220	380	491	586
Naissances	128	205	225	308	483	591
Forceps	---	51	43	54	64	80
Césariennes	---	4	8	9	4	10
Décès	---	7	5	4	7	9
Années	1935	1936	1937	1938	1939	1940
Accouchements	548	536	660	742	879	1009
Naissances	530	559	664	767	886	1017
Forceps	84	114	112	140	173	230
Césariennes	---	4	12	12	19	21
Décès	11	7	6	14	8	---
Années	1941	1942	1943	1944	1945	1946
Accouchements	942	921	1118	1098	1126	1254
Naissances	953	930	1126	1112	1141	1296
Forceps	208	231	260	233	189	182
Césariennes	10	15	20	---	19	24
Décès	13	7	4	4	6	2

      ( ⁶⁸⁰  )

      Le plan intégré de 1943, participait à une gestion du capital humain et à sa reproduction à l'intérieur duquel pédiatres et obstétriciens, membres de professions longtemps jugées subalternes, acquéraient une légitimité importante. Ce plan déblayait le territoire à la génétique. En établissant un lien entre la mortalité maternelle et la mortalité infantile, la reproduction passait graduellement sous contrôle médical et l'évolution de la médecine infantile, accompagnait celle de l'obstétrique. Le développement de l'obstétrique bénéficiait des préoccupations populationnistes et répondait à l'appel de Montpetit; il répondait également à l'intérêt de la profession médicale qui cherchait à élargir son territoire amputé de la chirurgie dentaire et de la pharmacie au début du siècle ( ⁶⁸¹  ). Les préoccupations à l'égard de la mortalité maternelle favorisaient la constitution de l'obstétrique en spécialité et contribuait à l'élimination des sages-femmes.

2.3.2.1 La Crèche d'Youville

      La construction de la Crèche d'Youville à la Côte de Liesse était commencée en 1913 mais une interruption des travaux reportait à 1924 l'occupation des nouveaux locaux par les Soeurs Grises et les 375 enfants de moins de 5 ans, reçus rue Saint-Mathieu. Le gouvernement provincial leur octroyait 10 000$ annuellement pendant 25 ans. ( ⁷³⁷  )

      La crèche qui pouvait recevoir 800 enfants, comprenait 33 salles de 24 à 32 lits chacune, alors qu'elle accueillait chaque année 400 à 450 nouveaux enfants. Elle disposait d'un véritable hôpital avec ses salles d'opérations, de pansements, de stérilisation et d'autopsies, ses laboratoires de diététique, de rayons X et ultraviolets, et ses installations de physiothérapie ( ⁷³⁸  ). Elle était placée sous la surveillance d'un bureau médical désigné par la faculté de médecine qui comptait deux pédiatres, un oto-rhino-laryngologiste, un dermatologiste, un chirurgien et plus tard, un odontologiste.

      Le service des nourrissons comprenait 21 pouponnières dont une destinée aux cures d'air. Une infirmerie de 72 lits divisée en chambres de 2 à 3 lits, permettait l'isolement des enfants, alors que les salles regroupaient 20 à 24 berceaux. Une infirmerie de 22 lits accommodait les enfants âgés de 2 à 5 ans.

      La pédiatrie était confiée aux médecins de l'Hôpital Saint-Paul et du dispensaire de pédiatrie de l'Hôpital Notre-Dame; Daniel Longpré était chef de service des enfants de moins de deux ans et J.A. Leduc assumait la même fonction pour ceux de deux à six ans. J.H. Rivard ( ⁷³⁹  ) de l'Hôpital Sainte-Justine, assurait le service de chirurgie, assisté peu après d'Émile Thomas ( ⁷⁴⁰  ). Avec sa population infantile regroupée, la crèche présentait un terrain clinique intéressant et les médecins se mettaient à l'oeuvre pour déterminer les causes de la mortalité infantile pour mieux instaurer une thérapeutique adéquate.

      Vers cette époque, les docteurs Renaud de Paris et Marriott de Saint-Louis Missouri découvraient le rôle des infections parentérales, le rôle de l'otite moyenne et de la mastoïdite occultes dans la genèse des diarrhées et de l'athrepsie. Ainsi, l'expérience clinique démontrait de plus en plus qu'un grand nombre de troubles attribués au système digestif, étaient dus à des lésions infectieuses situées la plupart du temps dans l'oreille moyenne et la mastoïde; la gastro-entérite étant alors une infection secondaire. A la Crèche d'Youville, l'observation rigoureuse faite par Longpré et Panneton ( ⁷⁴¹  ) des enfants qui présentaient une symptomatologie à peu près identique quelques jours après leur admission, les analyses bactériologiques réalisées dans deux laboratoires différents, accompagnées de l'exécution d'un nombre important d'autopsies (environ 250), permettaient de déceler la présence de bacilles diphtériques virulents qui ne déterminaient pas de manifestations diphtériques classiques. Une forme atypique de diphtérie était responsable de l'endémie à la crèche et on constatait que de nombreux enfants officiellement morts de "diarrhée", présentaient une infection de l'oreille moyenne et de la mastoïde. Mais plus encore, huit des trente-deux membres du personnel examinés, s'avéraient être porteur de germes diphtériques. Les médecins concluaient que la pasteurisation s'avérait insuffisante, il fallait la stérilisation à l'autoclave. Ils déduisaient:

"La présence d'une telle infection spécifique si dangereuse, et si répandue, du moins chez nous, ne peut qu'avoir une influence néfaste sur notre chiffre de mortalité. Et nous croyons que cette influence n'est pas petite".

      Panneton affirmait avec conviction:

"Nous avons depuis deux ans constaté que la mastoïdite méconnue, sans signes mastoïdiens est une sinon la cause de la mortalité infantile"

      Et d'ajouter:

"Tout ce travail, couvrant une période de deux ans, nous a persuadés que le problème des crèches est un problème infectieux et non pas alimentaire"

      Cette conclusion était importante à un double point de vue: d'abord, elle posait un nouveau paradigme quant aux causes de la diarrhée infantile et conséquemment de la mortalité infantile, ensuite, elle orientait différemment le traitement.

      Dès septembre 1927, les enfants étaient vaccinés contre la diphtérie ( ⁷⁴²  ) et si avant 1930, on immunisait les enfants vers l'âge de deux ans, graduellement l'âge de la vaccination devenait plus précoce, de sorte qu'en 1935, ils l'étaient vers l'âge de trois mois. Quant à la nutrition, en 1927, dès l'âge de six mois l'enfant recevait du lait, du jus d'orange, de l'huile de foie de morue, des céréales, du bouillon et des légumes.

      L'autre volet du dépistage des maladies infectieuses concernait l'oreille. Panneton et Longpré ( ⁷⁴³  ) témoignaient de leur expérience à la Crèche de Liesse. Constatant la difficulté de l'examen otoscopique qui s'avérait peu révélateur chez le nourrisson, ils préconisaient la ponction exploratrice de la caisse de l'oreille. Ils pratiquaient cette opération délicate qui exigeait précision et dextérité, plus de 2000 fois entre juin 1925 et 1929; les résultats indiquaient plus de 200 trépanations mastoïdiennes et de nombreuses paracentèses. La ponction exploratrice permettait de connaître la présence de l'otite et de soupçonner la mastoïdite. Quand à la trépanation, Panneton avait mis au point une technique qui exigeait l'anesthésie locale seulement, une incision réduite et un temps d'intervention court. Les médecins concluaient:

"Chez le nourrisson qui présente un symptôme, on doit d'abord relever la température et chercher la localisation infectieuse s'il y a lieu avant de saboter le régime alimentaire...le problème alimentaire ne nous semble pas et de beaucoup, le principal problème de la médecine infantile"

      Ils poursuivaient:

"Nous avons actuellement la certitude, étayée par nombre d'autopsie(s) que les abcès de l'oreille et la mastoïdite qui les complique souvent, retentissent pratiquement toujours de cette façon sur les organes digestifs".

      Nous n'avons retracé aucune référence précise aux travaux de Panneton et Longpré chez les pédiatres francophones si ce n'est que J.E. Saint-Onge ( ⁷⁴⁴  ), soulignait la contribution des pédiatres à l'étude "si discutée" de l'otite latente chez l'enfant et qu'un soin minutieux était apporté à sa détection et à son traitement. De plus, la recherche systématique de la diphtérie nasale du nourrisson était entreprise sur tous les enfants de moins de 30 mois ( ⁷⁴⁵  ) en 1928 et 1929 sans résultats significatifs, selon Letondal. Panneton et Longpré étaient-ils trop interventionnistes?

      Trois moyens avaient été retenus à la Crèche de Liesse pour réduire la mortalité: une alimentation plus complète, la vaccination antidiphtérique et la ponction exploratrice de l'oreille pour localiser l'infection. Mais surtout, ses médecins étaient conscients qu'ils emboîtaient le pas à "une révolution de la science pédiatrique" comme ils l'affirmaient, qui attribuait de plus en plus les problèmes diarrhéiques à des infections situées hors du tube digestif, qui avaient peu à voir avec la nutrition.

      Si trois moyens avaient été retenus pour combattre la mortalité infantile, un quatrième nous apparaît non négligeable. L'école de puériculture ouverte en 1919 était réorganisée en 1926 comme l'avait préconisée R. Masson président de la Société d'hygiène infantile, et le cours recevait l'approbation des docteurs Leduc et Longpré ( ⁷⁴⁶  ). La nécessité de réviser les notions de puériculture enseignées jusque-là, s'imposait et Longpré y répondait en traduisant en 1930, le livre du docteur Alton Goldbloom sous le titre: Du soin des enfants ( ⁷⁴⁷  ). Le livre prodiguait les conseils de puériculture sans parti pris moralisateur; il comportait un chapitre important sur les vitamines et mettait en garde contre l'alimentation lactée exclusive, formule prônée avec force par certains médecins, quelques décennies plus tôt. A noter surtout que Goldbloom avait été formé à l'école américaine.

      Longpré, très au fait des développements en pédiatrie et en puériculture ( ⁷⁴⁸  ), publiait en 1933, L'enfant sain, manuel qu'il destinait aux jeunes médecins et aux infirmières. Aux thèmes jusque-là traités en puériculture, il ajoutait ceux de l'hygiène mentale et de la prématurité ainsi qu'un chapitre sur les vitamines et l'inspection médicale des écoles.

      La contamination intra-hospitalière demeurait cependant la pierre d'achoppement de l'équipe médicale et les moyens thérapeutiques s'avéraient limités. La coqueluche sévissait de façon endémique à la crèche de 1925 à 1930; elle était finalement contrôlée qu'après un recours à l'isolement des contacts et l'imposition de mesure de quarantaine à l'intérieur de l'institution ( ⁷⁴⁹  ). La maladie faisait à nouveau son apparition en 1942 et en 1943 et cette fois, elle était contrôlée par l'isolement, la quarantaine et l'emploi d'un sérum expérimental. A cette occasion, le sérum préparé à Montréal par le docteur L.P. Strean, sur la base des travaux du docteur Sauer qui avait mis au point un vaccin vers 1933, permettait quelques observations. Le sérum antitoxique se montrait efficace dans la vaccination passive préventive contre la coqueluche et diminuait l'intensité et la durée des quintes de toux sans toutefois faire cesser cette dernière; il était cependant impuissant à guérir la coqueluche.

      De son côté, dans les années quarante, Panneton ( ⁷⁵⁰  ) observait une diminution des porteurs d'amygdales hypertrophiées qui coïncidait avec la presque disparition des maladies contagieuses infantiles; il n'y avait plus d'épidémies massives de diphtérie, de rougeole, de coqueluche et de scarlatine qu'il attribuait à l'isolement plus sévère, à des précautions générales adéquates et à l'immunisation.

      En oto-rhino-laryngologie la fonction des amygdales était un sujet très discuté qui suscitait les opinions les plus diverses et l'amygdalectomie, une des plus anciennes interventions chirurgicales, était devenue probablement la plus fréquente; Panneton ( ⁷⁵¹  ) parlait de "véritable offensive anti-tonsillaire" dans le sillage de l'école américaine. Il soutenait dans sa thèse d'agrégation en août 1935, qu'il ne semblait pas déraisonnable de supposer "que la diphtérie pourrait occuper une place importante et par trop méconnue dans la pathologie amygdalienne, et par là, dans le développement hypertrophique des amygdales" ( ⁷⁵²  ).

      L'ablation des amygdales était la grande mode au début des années trente autant chez les parents que chez les médecins, d'écrire Freidson ( ⁷⁵³  ) qui rappelle une étude faite aux États-Unis en 1934 par l'American Child Health Association sur mille enfants des écoles soumis à l'examen de quelques groupes de médecins où en bout de ligne, une cinquantaine d'enfants seulement auraient été exemptés de l'intervention. Friedson soutient que ces pratiques abusives relèvent de la décision médicale qui renvoie à des manières de procéder tout autant qu'à des diagnostics; elles soulignent le caractère subjectif de l'expérience clinique.

      Dans une volonté de rompre avec la routine, Panneton s'interrogeait sur chacune des étapes de l'intervention et dans la description qu'il faisait de sa méthode chirurgicale, il remettait en cause certains procédés qui souvent s'avéraient peu efficaces ou carrément inutiles. Il préconisait les épreuves de coagulation sanguine et de temps de saignement pour éviter une médication inutile et cherchait à prévenir l'acidose. Même si généralement l'amygdalectomie n'était pas recommandée chez les moins de cinq ans, Panneton la pratiquait sans inconvénient, plus de cent fois à la crèche entre 1935 et 1940, alors que plus de la moitié des enfants avaient entre 2 et 3 ans et quelques-uns étaient des nourrissons. Il avouait cependant que dans ces derniers cas, la dextérité était de rigueur. Les médecins de la crèche étaient-ils plus audacieux, plus avant-gardistes ou tout simplement adoptaient-ils une nouvelle manière de regarder les faits à la lumière d'une autre théorie ?

      Entre la diététique et la bactériologie, les médecins de la crèche d'Youville avaient d'abord tenté de résoudre les problèmes causés par les maladies infectieuses mieux identifiées. Mettant leur expérience en commun, ils adoptaient une démarche scientifique en s'appuyant sur le laboratoire. Ils travaillaient avec méthode, évaluant chaque procédé tout en développant une technique précise et efficace. Le contexte de la crèche était-il plus propice à une réflexion conceptuelle puisqu'ils n'avaient pas à tenir compte des idéologies dans lesquelles baignait la puériculture? Ces médecins représentent à notre avis le passage de la pensée dogmatique à la démarche scientifique et leur mode de pensée retirait à la diététique quelques prétentions explicatives.

2.3.2.2 La Crèche de la Miséricorde

      En janvier 1921, la crèche de la Miséricorde passait sous la direction médicale de Adélard Lebel ( ⁷⁵⁴  ) et ce jusqu'en septembre 1934. Quelques mois plus tard, le pédiatre Paul Letondal lui succédait en qualité de chef de service de quelque trois cents enfants de moins de deux ans ( ⁷⁵⁵  ).

      Les statistiques de la crèche affichaient une chute importante de la mortalité dans les années trente chez les enfants âgés de moins d'un an; les taux passaient de 43% en 1930 à 27% en 1939 ( ⁷⁵⁶  ). Letondal attribuait cette amélioration à une plus grande méthode dans le travail et à une augmentation du personnel médical composé de deux pédiatres, un oto-rhino-laryngologiste, un chirurgien, un radiologiste et un biologiste. La mortalité d'ordre alimentaire avait été résolue par une diète appropriée et la pasteurisation du lait, et dès lors la broncho-pneumonie passait au premier rang des causes de mortalité, affirmait-il. Il reconnaissait la gravité des otites et de la broncho-pneumonie chez les enfants de moins de trois mois.

      Vers le milieu des années trente, la thérapeutique infantile marquait des progrès. L'action des vitamines était mieux connue et par exemple, la découverte de la vitamine C et sa synthèse, permettaient d'offrir l'acide ascorbique en comprimé même si à titre préventif, on donnait des jus de fruits aux enfants de la Crèche, dès l'âge de trois mois ( ⁷⁵⁷  ). Par ailleurs, en dépit de la reconnaissance des rhino-pharyngites à l'origine des affections graves de l'appareil respiratoire, la thérapeutique demeurait traditionnelle jusqu'à l'avènement des sulfamides. Dans une conférence à la Société médicale de Montréal le 19 décembre 1939, Letondal ( ⁷⁵⁸  ) rapportait les résultats obtenus, à la suite de leur utilisation chez les enfants de son service à la crèche.

      En septembre 1944, une école d'aides maternelles était inaugurée; un cours d'une durée d'un an, permettait de former un personnel qualifié, le travail des mères célibataires obligées à une compensation de services si elles ne pouvaient défrayer leur accouchement, étant jugé inefficace ( ⁷⁵⁹  ). Si on a mis autant de temps à se rendre à cette évidence, c'était qu'on attribuait à ce travail une dimension morale et économique ( ⁷⁶⁰  ). Lévesque ( ⁷⁶¹  ) rapporte que "...des bonnes notes sont décernées aux mères qui consentent à donner de leur sang pour une transfusion à leur enfant ou qui allaitent plusieurs nourrissons" ... et les bonnes notes méritaient une sortie anticipée!

      La crise économique qui contraignait les mères célibataires à abandonner leur enfant et la survie d'un plus grand nombre d'enfants créait bientôt un problème d'encombrement qui rendait difficile l'isolement, alors que les épidémies à répétition retardaient le développement des enfants et les rendaient plus vulnérables. Letondal souhaitait une transformation profonde de l'organisation matérielle et scientifique de la crèche et préconisait une pratique de l'asepsie médicale rigoureuse et l'isolement individuel des nouveau-nés, tandis qu'à Québec, le pédiatre Jobin préconisait la décentralisation pour contrer l'encombrement qu'il tenait pour responsable du taux élevé de mortalité. Letondal reprenait le rêve de Cormier et proposait de réaliser la construction de crèches modèles pouvant servir à la recherche et à l'enseignement universitaire. Il reconnaissait par ailleurs, que l'adoption devenait la solution normale au problème des enfants abandonnés pour assurer leur développement physique et intellectuel dans les meilleures conditions possibles.

      Par ailleurs, le débat sur la protection de l'enfance abandonnée était amorcé depuis un bon moment aux États-Unis; il opposait les tenants du placement familial au placement institutionnel. Alors que l'Américain Howard Hopkirk, président de la Child Welfare League of America concluait en 1926, que les crèches étaient des institutions non souhaitables, ici le deuxième rapport de la Commission des Assurances sociales, (Commission Montpetit) se contentait d'affirmer que le placement familial était désirable pour les enfants des crèches ( ⁷⁶²  ). Une modification à la loi d'adoption ( ⁷⁶³  ) suivie de la fondation de la Société d'adoption et de protection de l'enfance par Arthur Lessard, Séraphin Boucher et Mgr Georges Chartier en mai 1937, et le placement des enfants en milieu familial, soustrayaient de facto les enfants à l'encombrement des salles, à la contamination hospitalière et à l'expérimentation médicale. De plus, les sommes recueillies par la Société devaient servir à améliorer les conditions matérielles des enfants des crèches et à défrayer le salaire des spécialistes. Dans les débuts de la Société, l'âge moyen d'adoption était de deux ans; les enfants avaient donc traversé l'âge critique de la mortalité infantile.

      La mortalité infantile dans les crèches, amorçait sa résorption à la fin des années vingt, avec une meilleure investigation clinique appuyée sur le laboratoire, une étroite collaboration du pédiatre et des autres spécialistes, la vaccination des jeunes enfants, l'introduction de mesures aseptiques appliquées par un personnel mieux formé, l'avènement d'une thérapeutique plus efficace, sans oublier les mesures d'adoption qui soustrayaient les enfants à la contamination intra-hospitalière et réduisaient l'encombrement.

      La compétence des intervenants était aussi nécessaire que les mesures d'hygiène, à la diminution de la mortalité infantile, même si dans l'ensemble ces enfants recevaient de bons soins, compte tenu du sous-financement des institutions. Cependant, le maintien des enfants abandonnés en institution, la crèche de la Miséricorde fermait ses portes en 1969, et plus spécifiquement la concentration des enfants dans quelques institutions, retardait l'amélioration de leur sort, même si l'institutionnalisation avait démontré ses méfaits. Le service des communautés religieuses dans les crèches rendait moins impératif le placement familial même si ces institutions ont longtemps constitué un poids lourd au chapitre de la mortalité infantile et faisaient peser sur la communauté francophone en général, une réputation peu enviable d'incapacité à répondre aux enseignements de l'hygiène. Il semble bien que la réhabilitation morale des mères célibataires a longtemps prévalu sur le sort des enfants. Au-delà de l'expérience biologique dont s'enorgueillissaient les pédiatres, les enfants des crèches présentaient-ils un intérêt autre que celui de terrain clinique où se réalisaient les expériences médicales? Nous verrons au chapitre de l'enseignement, l'intérêt que présentaient les crèches.

2.3.3.1 Le travail médical

      A l'Hôpital Sainte-Justine, médecine préventive et médecine curative ne connaissaient pas de cloisonnement étanche, entendu que la pédiatrie incluait la puériculture. D'ailleurs les Lapierre, Letondal, Bourgoin, Henri Baril et Dutilly obtenaient un diplôme de l'École de Puériculture de la Faculté de médecine de Paris, dans les années vingt ( ⁷⁷¹  ). Notons qu'à l'exception de Raoul Masson qui faisait des études pédiatriques au début du siècle et Letondal qui avait été assistant étranger à l'Hôpital des Enfants Malades, ce cours de puériculture de quelques mois constituait l'essentiel de la formation spécialisée des pédiatres. Ainsi, parallèlement à leur travail à l'hôpital, les premiers pédiatres de Sainte-Justine s'appliquaient à diffuser les règles d'hygiène infantile et apportaient leur collaboration aux différentes oeuvres sociales. Certains participaient à la formation des infirmières de l'École d'hygiène sociale appliquée tandis que d'autres faisaient du service à l'Institut Bruchési. Quelques-uns conservaient un service dans un autre hôpital.

      Nous avons amplement décrit le travail d'organisation de Raoul Masson qui s'impliquait activement dans les oeuvres d'hygiène infantile à l'extérieur de l'hôpital dont les gouttes de lait paroissiales, la Société d'hygiène infantile et l'Assistance maternelle et celui de Gaston Lapierre ( ⁷⁷²  ) qui cherchait à intégrer médecine préventive et médecine clinique; ses essais cliniques sur la vaccination déjà mentionnés, la collaboration étroite qu'il apportait à l'École d'hygiène sociale appliquée et la mise sur pied du service médico-social en sont l'illustration. Lapierre oeuvrait surtout à l'intérieur du cadre académique et hospitalier qui s'était développé. Au décès de Raoul Masson en 1928, Lapierre assurait l'intérim avant d'occuper la chaire de pédiatrie en 1937. Ces faits nuancent l'affirmation de Gaucher à l'effet que "la médecine préventive et la médecine curative étaient donc vouées à se développer de manière isolée..." ( ⁷⁷³  ). Il nous semble que la pédiatrie ne connaissait pas ce cloisonnement même si le volet curatif s'imposait avec plus d'assurance après la première guerre mondiale.

      Le discours de Raoul Masson ( ⁷⁷⁴  ) au milieu des années vingt, traduisait la nouvelle orientation de la pédiatrie; les facteurs sociaux ne pouvaient à eux seuls expliquer les maladies infantiles. L'évolution et le développement de certains enfants étaient faussés par leur état de santé. Les diverses infections, la débilité congénitale ou constitutionnelle étaient souvent en cause. Il reconnaissait que des soins appropriés permettaient de corriger les erreurs de la nature et qu'il était possible de modifier certaines conditions défectueuses en rétablissant l'équilibre physiologique. Des facteurs intrinsèques étaient placés au centre des préoccupations; le rôle de la médecine curative se voyait confirmé.

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2.3.3.2 La chirurgie infantile

      Différentes disciplines apportaient au chirurgien un support indispensable qui lui permettait de pousser plus avant le développement de la chirurgie. Les progrès de l'anesthésie permettaient de recourir plus fréquemment au traitement chirurgical, la radiologie contribuait à éclairer le chirurgien et la pratique des autopsies contrôlait le diagnostic. L'implantation de ces différents services se faisait au début des années vingt à l'Hôpital Sainte-Justine et assurait l'essor de la chirurgie infantile.

      A l'anesthésie par inhalation avec l'emploi de chloroforme puis de l'éther, succédait la méthode intraveineuse en 1932 avec l'utilisation de l'héxobarbital qui donnait le coup d'envoi. Quant à l'anesthésie locale, le premier agent utilisé était la cocaïne mais sa toxicité poussait à la recherche et en 1943 la lidocaïne était utilisée. Avant la première guerre mondiale, l'Hôpital Sainte-Justine s'attachait de façon sporadique, les services d'un chloroformisateur mais en 1919, Armand Deslauriers ( ⁸⁷¹  ) entreprenait une carrière d'anesthésiste à l'Hôpital Sainte-Justine. Cette spécialité était récente puisque la Canadian Society of Anaesthetists voyait le jour en 1920 et constituait une section de la Canadian Medical Association en 1928 seulement.

      Le service de radiologie était organisé sous la direction d'Albert Comtois ( ⁸⁷²  ) en 1922. Pionnier en électroradiologie, son département devenait un centre important d'électroradiologie infantile. Nous avons vu que le développement de ce service permettait de venir en aide aux enfants handicapés particulièrement ceux atteints de poliomyélite. Mais surtout par le perfectionnement de ses méthodes, la radiographie précisait l'état des lésions et améliorait d'autant le diagnostic.

      En 1932, une nouvelle méthode radiologique facilitait la découverte des anomalies et des malformations congénitales de l'appareil urinaire; il s'agissait de l'urographie ( ⁸⁷³  ). Cette technologie ouvrait un nouveau champ à l'attention des médecins et permettait, l'organisation en 1937, d'un service d'urologie confié au docteur Paul Bourgeois qui agissait à titre de médecin consultant. L'année suivante la faculté de médecine désignait Oscar Mercier à la nouvelle chaire d'urologie. Bourgeois et Mercier participait activement à la fondation en décembre 1945, de la Canadian Urological Association qui regroupait les membres de cette nouvelle spécialité.

      D'autre part, les chirurgiens réclamaient un laboratoire d'anatomie pathologique et en 1923, Edmond Dubé voyait à sa mise sur pied. Modeste à l'origine, il trouvait une place importante dans les plans du nouveau laboratoire, en 1926.

      A la recherche d'un successeur au professeur Latreille qui avait démissionné parce qu'on voulait lui imposer un assistant, la Faculté de médecine réussissait à attirer au Canada le professeur Pierre Masson ( ⁸⁷⁴  ) à qui elle confiait la chaire d'anatomie pathologie en 1927. L'Hôpital Sainte-Justine s'empressait à son tour de lui confier l'installation de son laboratoire d'anatomie pathologique dont il gardait la responsabilité. Ayant anticipé le développement des laboratoires, les administratrices avaient fait amender la charte de l'hôpital en 1925 afin de permettre l'autopsie des malades dont les parents n'acquittaient pas les soins médicaux. Ces nouvelles dispositions permettaient aux élèves de la faculté de médecine des 3e et 4e années, de suivre les cours pratiques à l'amphithéâtre d'autopsie.

      Pierre Masson créait en 1937, l'Institut d'anatomie pathologique, centre d'enseignement et de recherche qui regroupait les laboratoires de la faculté et les laboratoires anatomo-cliniques de divers hôpitaux dont celui de l'Hôpital Sainte-Justine. L'évolution du laboratoire d'anatomie pathologique sous Pierre Masson, plaçait l'Hôpital Sainte-Justine à l'avant-garde de l'étude du cancer chez l'enfant.

      

Tableau 2-14 Autopsies effectuées à l'Hôpital Sainte-Justine d'après les rapports annuels.
Année	1930	1931	1932	1933	1934	1935	1936	1937	1938	1939
Autopsies	183	116	101	116	137	163	186	267	207	205
Année	1940	1941	1942	1943	1944	1945	1946	1947	1948	1949
Autopsies	163	150	66	75	179	156	170	221	163	147

      Le nombre d'autopsies pratiquées annuellement fluctuait passablement mais la chute marquée en 1942 correspond à l'absence du chef-adjoint Paul Martin qui joignait les rangs de l'armée canadienne; il reprenait du service à l'hôpital en avril 1946 avant de quitter en 1950 pour prendre charge des laboratoires de l'Hôpital Saint-Luc.

      Le docteur Alphonse Ferron ( ⁸⁷⁵  ) détenait la responsabilité du service de chirurgie à Sainte-Justine, à la suite du décès du docteur Romulus Falardeau ( ⁸⁷⁶  ). Il accueillait comme assistant A. Z. Crépault ( ⁸⁷⁷  ) qui permutait du service de médecine. Chacun dirigeait un service de chirurgie en 1923.

      En 1922, le professeur Louis Ombrédanne, titulaire de la chaire de chirurgie infantile à la Faculté de médecine de Paris, donnait des cliniques à l'Hôpital Sainte-Justine. A cette occasion, Ferron pratiquait une intervention chirurgicale pour la correction du bec de lièvre, selon une technique qu'il avait mise au point. Le professeur avait retenu cette méthode et l'introduisait dans son livre sur la chirurgie infantile. Cette marque d'appréciation était bien accueillie. Ombrédanne profitait de sa visite pour souligner l'importance d'individualiser la chirurgie infantile.

      La proposition bien reçue, les administratrices de l'hôpital demandaient à la Faculté de médecine de créer une chaire de chirurgie infantile. Ferron déjà chargé, comme agrégé, des cours théoriques de pathologie chirurgicale devenait tout désigné pour occuper cette nouvelle chaire en juin 1926. Le service de chirurgie prenait son essor et en 1933, il comprenait 5 salles d'opérations, 2 salles d'anesthésie, une salle de préparation, un bureau des chirurgiens, une salle de stérilisation, une salle de clinique des étudiants. Au décès de Ferron, en 1942, le docteur Edmond Dubé ( ⁸⁷⁸  ) devenait titulaire de la chaire de chirurgie infantile et orthopédique de l'Université de Montréal.

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2.4.2.1 Les associations de pédiatres

      Les pédiatres avaient très tôt pressenti que leur reconnaissance sociale passait par le regroupement associatif qui sélectionnait leurs membres et défendait des normes tout en faisant la promotion du développement scientifique. A partir des associations professionnelles, la spécialisation se formalisait par l'élaboration d'un programme scientifique sanctionné par un examen. Le titre de spécialiste découlait alors de l'obtention de la licence et par cette mesure du savoir, les associations contribuaient à renforcer l'autorité médicale et le monopole professionnel.

      En pédiatrie, l'école allemande dominait la seconde moitié du XIXe siècle; elle était largement responsable de l'approche scientifique reposant sur le laboratoire. La spécialisation pédiatrique y apparaissait très tôt et il n'est pas étonnant d'y voir naître la première société de pédiatrie en 1883, issue d'une section de la Society of German Natural Scientists and Physicians ( ⁹²⁰  ). Si à l'origine, certaines associations médicales développaient timidement une section de pédiatrie comme c'était le cas pour l'American Medical Association (1880), ( ⁹²¹  ) une société distincte, l'American Pediatric Society naissait en 1888, présidée par Abraham Jacobi (1830-1919), diplômé de l'École de médecine de Bonn et premier à donner un enseignement pédiatrique en 1860 au New York Medical College, où il établissait une clinique des maladies des enfants, deux ans plus tard ( ⁹²²  ). A l'origine, cette société recrutait 43 membres. Cette évolution marquait la reconnaissance de la spécialité qui se traduisait également par la création de la revue Archives of Pediatrics en 1884 par W.P. Watson. Il nous faut souligner la participation d'Alexander D. Blackader ( ⁹²³  ) de l'Université McGill, à la fondation de l'American Pediatric Society dont il devenait le président en 1892-1893. Cette société tenait son VIIIe congrès à Montréal du 25 au 27 mai 1896, témoignant de l'intérêt pour la pédiatrie qu'on voulait susciter dans le milieu montréalais et dont l'effet se faisait sentir dans l'inauguration de conférences sur l'hygiène infantile, déjà signalées en première partie.

      La société pédiatrique de Moscou voyait le jour en 1892, présidée par Karl Rauchfuss. Celle de Paris suivait en 1899 et l'année suivante naissait The English Society for the Study of Disease in Children,( ⁹²⁴  ) qui en 1908, était incorporée à la Royal Society of Medicine. Cette dernière inspirait les Canadiens qui fondaient en 1922 The Canadian Society for the Study of the Diseases of Children sous la présidence du docteur Blackader. L'Association Internationale de pédiatrie, fondée par la Société de Pédiatrie de Paris, tenait son premier congrès à Paris en 1910. ( ⁹²⁵  ) En 1912, les cadres de l'Association française de pédiatrie s'élargissaient pour devenir l'Association des pédiatres de langue française. Elle attirait quelques pédiatres canadiens-français.

2.4.2.2 La certification des pédiatres

      Aux États-Unis, la profession médicale voyait elle-même à la certification des spécialistes et formait des commissions pour réglementer chaque spécialité à partir de 1916. ( ⁹²⁶  ) L'American Pediatric Society, l'American Academy of Pediatrics et la Pediatric Section of the American Medical Association étaient regroupées pour former l'American Board of Pediatrics en 1933. Cet organisme devait décerner les certificats de compétence.

      Au Canada, la spécialisation passait graduellement au rang des méthodes de pratique médicale mais le débat sur le projet d'assurance-hospitalisation mettait de l'avant la question de la spécialisation. L'établissement de normes et la création d'organismes chargés de surveiller la formation spécialisée, d'évaluer la compétence et de décerner les titres, devenaient nécessaires quand il était question de la rémunération des médecins. Les politiques de santé du gouvernement favorisaient donc la certification par le biais de la rémunération, et expliquerait dans une certaine mesure, que les universités aient été tenues à l'écart de la formation spécialisée.

      The Canadian Society for the Study of the Diseases of Children obtenait sa charte le 5 avril 1923. A l'origine, elle regroupait 13 membres exclusivement anglo-saxons, dans le but déclaré de promouvoir l'avancement de la physiologie, de la pathologie, de la psychologie et de la thérapeutique chez les enfants. Elle cherchait également à promouvoir les intérêts des pédiatres comme spécialistes et dirigeait ses opérations à partir de Toronto ( ⁹²⁷  ) mais tenait sa première réunion à Montréal en 1923. A cette occasion, les membres reconnaissaient que l'enseignement de la pédiatrie était négligé au Canada, à l'exception des Universités McGill et Toronto où quelques améliorations pouvaient être apportées. ( ⁹²⁸  ) Devenue bilingue en 1951 après de nombreuses tractations, la société prenait le nom de Canadian Paediatric Society / Société canadienne de Pédiatrie. Elle tenait à Québec en 1955, une réunion conjointe avec la British Pediatric Society, l'American Pediatric Society et l'American Pediatric Research Society. ( ⁹²⁹  ) En 1959, Henri Charbonneau de l'Hôpital Pasteur en était le président, un poste confié en 1968 à Albert Royer de l'Hôpital Sainte-Justine. L'association comptait 800 membres en 1974 mais attirait tardivement les francophones; la société était d'ailleurs menacée de l'éclatement régionale. Elle publiait les News Letters à partir de 1954 et le News Bulletin dans les années 1960 pour soutenir l'intérêt de ses membres.

      Parallèlement, l'ensemble de la profession médicale se structurait. Le 14 juin 1929, une loi donnait naissance officiellement au Royal College of Physicians and Surgeons of Canada ( ⁹³⁰  ). Il réunissait à ses débuts les professeurs de médecine, de chirurgie et de gynécologie ou d'obstétrique des universités canadiennes. Ce Collège prenait la direction de la certification des spécialistes en juin 1937 et recevait la sanction fédérale en 1939 pour ajouter cette certification à ses activités. La pédiatrie était au nombre des six spécialités approuvées. La profession médicale redoublait d'activités quand le gouvernement fédéral entreprenait de doter le pays d'un plan d'assurance-maladie. Comme il en allait de son intérêt, un comité spécial recevait le mandat d'en élaborer le projet en 1942.

      La Société canadienne de pédiatrie qui comptait alors une quarantaine de membres, entreprenait l'étude des standards exigibles pour l'enseignement post-universitaire en pédiatrie et conjointement avec le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, elle établissait les normes académiques et les stages hospitaliers nécessaires à la formation du pédiatre. En 1942, les normes étaient établies pour l'obtention d'un certificat en pédiatrie et pour la reconnaissance des hôpitaux comme centre d'enseignement post-universitaire en pédiatrie.

      Le Royal College, à l'exemple de la Commission des spécialités américaines, reconnaissait au stade initial d'organisation, ceux qui étaient qualifiés par leur réputation établie. Jusqu'en 1944, les certificats étaient accordés sans examen à tous ceux qui pratiquaient une spécialité depuis au moins cinq ans. La pédiatrie comptait en 1945, 127 pédiatres certifiés au Canada. Mais la pleine reconnaissance de la pédiatrie canadienne était réalisée, quand en 1946, le Royal College of Physicians and Surgeons définissait la formation et les examens conduisant au certificat. Le Collège Royal décernait deux diplômes: le certificat reconnaissait l'excellence clinique et le diplôme "associé ou fellow" reconnaissait outre l'excellence clinique, l'esprit critique et didactique. Le Fellow indiquait un degré de qualification plus élevé que le certificat et qualifiait automatiquement le récipiendaire pour la certification. En janvier 1972, le système à deux examens était discontinué en faveur d'un seul.

      En 1944, le comité provincial conjoint pour l'étude de l'assurance-maladie décidait que les certificats de spécialistes émis par le Royal College devaient être reconnus par les règlements et acceptés par le Collège des Médecins et Chirurgiens de chaque province ( ⁹³¹  ). Le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec obtenait le pouvoir en vertu de la loi de 1948 (art. 83), de faire abroger ou modifier et exécuter des règlements pour l'organisation d'un système de classification des médecins spécialistes, de déterminer les qualifications requises de ces derniers et d'octroyer des certificats de compétence dans les différentes spécialités de la médecine ( ⁹³²  ). Il prévoyait des sanctions contre ceux qui usurpaient le titre. Pour contrôler la pratique médicale au Québec, le Collège demandait la coopération des spécialistes regroupés en association.

      La Société de pédiatrie de Québec se formait en 1943 et celle de Montréal était fondée le 19 janvier 1948 et s'incorporait le 19 mars suivant. A l'instigation de Paul Letondal, en mai 1949, naissait l'Association des pédiatres de la Province de Québec; vingt pédiatres signaient la constitution. Quelque vingt ans plus tard, l'Association comptait 350 membres. Le Collège invitait l'association à établir les bases de la formation du pédiatre et les exigences nécessaires à l'obtention d'un certificat en pédiatrie. Il reconnaissait les porteurs de certificat du Collège Royal du Canada qui recevaient une équivalence. Pour chaque spécialité, le Bureau provincial formait un comité de certification composé de 3 à 5 membres pratiquant la spécialité concernée depuis au moins 10 ans au Québec. Un membre y représentait le Collège, trois membres étaient désignés par des universités reconnues, un dernier était nommé par l'Association provinciale de la spécialité concernée. L'examen comportait une épreuve écrite et une épreuve orale et clinique. Les règlements se lisaient comme suit pour la pédiatrie: aux 12 mois d'internat junior rotatif consécutifs aux 4 années académiques du cours de médecine, suivaient 12 mois d'internat senior ou de résidence en médecine interne ou en médecine interne et en spécialités médicales. L'étudiant poursuivait 3 années de résidence en pédiatrie dont une année pouvait être consacrée soit à l'étude et aux recherches dans un laboratoire reconnu, soit à des études postscolaires organisées par un hôpital ou un centre universitaire reconnu, soit à une résidence en médecine ou en spécialités médicales. ( ⁹³³  ) En 1950, 26 certificats en pédiatrie étaient décernés par le Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec et 28 autres l'étaient l'année suivante.( ⁹³⁴  )

2.4.2.3 La formation spécialisée à l'Hôpital Sainte-Justine

      La faculté de médecine envisageait de créer en juin 1937, un diplôme spécial La Maîtrise dans différentes disciplines médicales dont la pédiatrie récemment constituée en département. Ce diplôme devait comporter trois années supplémentaires d'internat dont la première devait se faire en médecine et les deux autres dans un service de la discipline choisie. Le choix de l'hôpital et du service était sujet à l'approbation de la faculté et un travail écrit devait être soumis à l'évaluation d'un jury déterminé par le Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec ( ⁹³⁵  ). Le diplôme porterait la mention de la spécialité.

      En 1939, l'Hôpital Sainte-Justine accueillait ses premiers candidats le pédiatre Raymond Labrecque et l'orthopédiste P.P. Cousineau, qui devaient passer 3 années à l'hôpital et un an à l'étranger. Ce plan de résidence novateur dit "plan de quatre ans", résolvait à la fois le problème du service hospitalier et celui du recrutement de spécialistes compétents; l'hôpital rémunérait le résident à raison de 65$ la première année et 90$ la deuxième année. En 1945, le conseil médical exigeait du médecin résident, par une clause annexée à son contrat, la rédaction d'un travail scientifique annuellement ( ⁹³⁶  ).

      Le 21 mars 1946, la commission des études de l'université autorisait la faculté de médecine à instituer un nouveau programme destiné aux diplômés des grades supérieurs en médecine, afin de préparer des spécialistes. Les études d'une durée de cinq ans, se poursuivaient simultanément à l'université et au sein des hôpitaux affiliés et devaient obligatoirement comprendre un séjour à l'étranger. Un diplôme de maîtrise en pédiatrie ou en chirurgie infantile et orthopédie serait octroyé ( ⁹³⁷  ). Pour rencontrer les exigences de la certification et de l'accréditation, l'Hôpital Sainte-Justine et l'Hôtel-Dieu signaient en 1958, une entente qui permettait l'échange des internes intéressés à compléter des stages qu'ils ne pouvaient trouver dans l'institution choisie pour leurs études spécialisées.

      Ces programmes de spécialités étaient de nature à encourager la spécialisation et avec le temps, même si la formation des généralistes était encore prédominante à l'hôpital, les programmes de formation en spécialité tendaient à fragmenter la médecine. L'hôpital devenait une mosaïque de lieux centrés sur chaque organe du malade et l'étudiant généraliste côtoyait de moins en moins la clientèle qu'il était appelé à soigner. Par ailleurs, le bagage scientifique augmentait considérablement avec le développement de chaque spécialité surtout que la majorité des spécialistes formés à l'Hôpital Sainte-Justine demeuraient attachés à l'institution après l'obtention de leur diplôme. Pour encourager la spécialisation, en 1951, le Conseil d'administration de l'Hôpital Sainte-Justine créait un fonds annuel pour ses médecins internes de 10 000$ divisé en quatre bourses d'étude.

      Consciente que la qualité des soins repose sur la formation de ceux qui les assurent, la direction de l'Hôpital Sainte-Justine élargissait toujours davantage l'éventail des spécialités pour lesquelles elle cherchait à faire reconnaître son enseignement. Avec le développement de ses services, elle réussissait à former et à recruter un personnel médical compétent et de nombreuses spécialités y fleurissaient. En 1955, l'Hôpital Sainte-Justine était reconnu par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec pour 2 années de formation en anatomie pathologique et en bactériologie; 1 année de 4 en chirurgie générale et 2 années en orthopédie et 3 années en pédiatrie. ( ⁹³⁸  ) En 1957, le Royal College of Physicians & Surgeons of Canada approuvait les stages de spécialités à l'Hôpital Sainte-Justine en cardiologie, endocrinologie gastrologie, hématologie, néphrologie, médecine respiratoire, rhumatologie et en pédiatrie générale.

      Certaines associations professionnelles, soucieuses d'aider à la formation de plans de résidence acceptables par le Collège Royal devant conduire à l'obtention d'un certificat de spécialiste, mettaient sur pied un programme coopératif d'entraînement auquel participait l'Hôpital Sainte-Justine. L'initiative débutait en orthopédie et s'étendait à la chirurgie cardio-vasculaire et thoracique et à la neurochirurgie; elle simplifiait l'enrôlement des candidats à la résidence.( ⁹³⁹  ) En 1965, l'Hôpital Sainte-Justine se voyait accorder par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec et le Collège Royal du Canada de nouveaux crédits qui majoraient la reconnaissance de stages à la résidence dans une dizaine de disciplines. Le dynamisme de son corps médical se traduisait également dans la participation active de certains de ses membres au sein des associations professionnelles qui surgissaient nombreuses. Ainsi, par ses mécanismes institutionnels, l'Hôpital Sainte-Justine assurait le choix des candidats, déterminait leur formation et leur facilitait l'accès aux instruments de recherche et à la publication.

      Jusqu'à la deuxième guerre mondiale les médecins francophones avaient tendance à fréquenter les hôpitaux français pour y trouver un complément de formation spécialisée même si certains, particulièrement dans le domaine des techniques diagnostiques, leur préféraient les hôpitaux américains. Mais la guerre déclarée, ils se dirigeaient vers les États-Unis pour y poursuivre leurs études spécialisées. Au lendemain des hostilités, ceux qui avaient conservé une admiration pour la médecine française dont Letondal, cherchait à renverser le courant ( ⁹⁴⁰  ). En 1956, une entente intervenait entre les Ministères de la Santé et des Finances de France, de l'Assistance publique de Paris, du Collège de médecine de Paris, du Syndicat des médecins des hôpitaux de Paris, de la Corporation des Internes des hôpitaux de Paris et les facultés de médecine des Universités de Laval et Montréal pour offrir des postes de résidents étrangers des hôpitaux de Paris aux médecins québécois.

2.4.2.4 L'enseignement spécialisé, une responsabilité universitaire

      Les résidences relevaient du programme de chaque hôpital qui y établissait ses règlements, mais dans les années 1960, on avait de plus en plus conscience qu'elles devaient relever des facultés de médecine et être organisées sur une base inter-hospitalière. A cette époque, les organismes professionnels responsables des programmes de formation, étaient chargés à certains intervalles de faire l'agrément global d'un centre hospitalier. La méthode pédagogique reposait sur l'enseignement "tutorial" qui ne prévoyait aucune évaluation en cours de formation, la seule évaluation étant l'examen final du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada. Le taux d'échecs était important.

      Les corporations professionnelles souhaitaient que la formation des résidents soit confiée aux universités. Dès 1954, le Collège Royal suggérait aux faculté de médecine de prendre en main l'organisation des programmes qui présentaient de grandes lacunes dont l'absence de structuration et l'utilisation excessive par l'hôpital des services des résidents au détriment de leur formation. L'étudiant faisait son propre programme ce qui entraînait une compétition pour les meilleurs postes. Vers la fin des années 1960, de plus en plus, la formation médicale spécialisée relevait de l'autorité universitaire et le grand coup était donné quand le Collège Royal annonçait qu'à compter de 1969, aucune institution ne pourrait être reconnue pour une seule année de formation spécialisée, à moins que l'enseignement donné ne le soit dans le cadre d'un programme universitaire. On reconnaissait finalement que la formation des spécialistes était plutôt artisanale ( ⁹⁴¹  ). Les programmes, sous la responsabilité des centres hospitaliers qui étaient libres de les organiser à leur façon, ne prévoyaient aucun mécanisme pouvant assurer la continuité de l'enseignement, soit le contenu du programme, le type d'intervention pédagogique etc..

      L'État en accord avec la Corporation professionnelle des Médecins du Québec et le Royal College, confiait aux facultés de médecine, la responsabilité complète de l'organisation administrative et pédagogique des programmes de spécialisation. Les programmes de formation devenaient donc des programmes facultaires et non hospitaliers; il en découlait une standardisation des programmes. Quand en novembre 1967, la faculté de médecine de l'Université de Montréal acceptait de coordonner et de superviser les programmes de résidence dans toutes les spécialités médicales et chirurgicales, elle trouvait pour la chirurgie orthopédique, un cours structuré "le cours Edouard Samson" ( ⁹⁴²  ) en plein essor, institué depuis mai 1962 et prêt à être intégré. L'orthopédiste J.C. Favreau de l'Hôpital Sainte-Justine et ses collègues des hôpitaux Sacré-Coeur, Verdun, Hôtel-Dieu et Maisonneuve, entreprenaient de jeter les bases d'un programme d'enseignement clinique dans chacun des services intégrés et un programme théorique sous forme de séminaires hebdomadaires couvrant, en un cycle de trois ans, l'essentiel des connaissances en chirurgie orthopédique avec un enseignement en pathologie osseuse et en sciences fondamentales. Ce cours servait de modèle.

      Le cours de perfectionnement en pédiatrie était approuvé le 30 août 1966 ( ⁹⁴³  ). Il comportait un enseignement théorique réparti sur 2 ans et assumé par A. Royer et ses collaborateurs des hôpitaux Verdun, Maisonneuve, Notre-Dame et Pasteur, et un enseignement pratique, dont 1 année de résidence en médecine interne, 2 années à l'Hôpital Sainte-Justine à titre d'assistant résident en pédiatrie, et une quatrième année de préférence passée à l'étranger. Au terme de ce cycle de 4 ans, la présentation d'un mémoire devait apporter une contribution à la spécialité.

      La prise en charge de l'enseignement spécialisé en pédiatrie par la faculté de médecine de l'Université de Montréal devenait effective le 1er juillet 1970 même si plusieurs programmes existaient avant cette date. Le principal changement consistait à soumettre à l'examen officiel de collègues d'autres services, toutes propositions de modification de l'étendue et de la teneur des programmes ( ⁹⁴⁴  ). Dès ce moment, aucun stage de résidence n'était approuvé à moins qu'il ne s'agisse d'un stage organisé par une faculté de médecine. Cette disposition ajoutée à l'avènement de l'assurance-maladie, modifiait le fonctionnement du service de pédiatrie de l'Hôpital Sainte-Justine; les professeurs devaient s'impliquer davantage dans la distribution des soins en milieu hospitalier. Durant la décennie 1970, le nombre de professeurs plein temps géographique du département de pédiatrie et du centre de recherches de l'Hôpital Sainte-Justine, doublait comme le démontre le tableau suivant, mais il faut noter que dès l'année 1971-72, on comptait 23 PTG.

      

Tableau 2-18 Répartition des professeurs en pédiatrie
Année	PTG	PTG chercheur	Professeur de recherche
1969-70	14 1/2	6	0
1975-76	26 1/2	14	2
1979-80	28 1/2	12	3( 945  )

      En janvier 1977, la Corporation professionnelle des médecins du Québec, suite à l'adoption du rapport d'agrément des programmes d'études spécialisées à la Faculté de médecine en octobre 1975, recommandait entre autre au doyen, de renforcer les deux premières années d'études du programme de pédiatrie, de résoudre le problème des échecs aux examens, d'inciter les candidats à compléter leur formation dans un autre milieu et d'intégrer les unités d'enseignement des hôpitaux Notre-Dame et Maisonneuve à l'Hôpital Sainte-Justine ( ⁹⁴⁶  ).

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De la génétique à la génétique médicale

      Les pathologies liées au milieu extérieur étant mieux contrôlées, les causes sociales étaient délaissées au profit des causes individuelles et l'attention se portait sur les pathologies liées à la constitution humaine dont les gènes portent l'information. Cette transposition tenait à l'intégration de la génétique à la médecine. A la normalisation qui caractérisait la démarche cognitive en biologie et conduisait à la détection des différences, succédait l'individualisation. Et toujours redevable au développement des sciences biologiques, la médecine empruntait le même cheminement. Le développement de la biologie cellulaire précisait la notion d'individualité biologique et au fur et à mesure que les maladies héréditaires prenaient de l'importance, cette notion allait grandissante en médecine. ( ⁹⁸⁰  )

      Pendant longtemps, les facteurs héréditaires hantaient les biologistes, les médecins et les philosophes qui y allaient de diverses théories qui tenaient tantôt des balbutiements de l'embryologie, tantôt de l'imaginaire et qui s'accompagnaient de règles déterminant des comportements. Elles étaient le plus souvent culpabilisantes pour la mère à qui on imputait toutes malformations de l'enfant à la naissance ( ⁹⁸¹  ). L'hérédité, autrefois considérée comme un caprice mystérieux de la nature, devenait un phénomène scientifique mieux connu depuis le début du XXe siècle.

      A partir de 1880, le problème de l'hérédité constituait une préoccupation majeure des cytologistes qui, s'appuyant sur la théorie cellulaire, pouvaient envisager la transmission d'une structure organisée. Strasburger, puis Boveri mettaient l'accent sur la notion de chromosome comme support de l'hérédité. En 1944, Avery, MacLeod et Mac Carthy démontraient que les molécules d'ADN purifiées transmettaient d'une bactérie à une autre leurs caractères héréditaires. La découverte de la structure de l'ADN en 1953, au laboratoire Cavendish à Cambridge en Angleterre, support du matériel génétique, introduisait en biologie de nouveaux concepts ( ⁹⁸²  ). Elle touchait trois domaines essentiels: le métabolisme, les structures tissulaires et l'embryogenèse et était le point de départ de nombreuses innovations qui permettaient à d'autres disciplines de progresser dans leurs connaissances de la physiologie et de la pathologie. Les découvertes de la génétique fondamentale et ses nouvelles techniques biologiques favorisaient l'organisation de nouveaux secteurs d'activités médicales.

      Les cliniciens reconnaissaient la prédisposition familiale pour une maladie, mais cette notion de terrain basée sur l'observation, restait sans support biologique. Cette notion revêtait une couleur scientifique quand la génétique intégrait la pédiatrie. Devant la nomenclature de certaines affections congénitales et héréditaires, l'attention des biochimistes et des généticiens portait sur l'étude des gènes et leur action biochimique spécifique. Les maladies héréditaires, en révélant leurs troubles biologiques, précisaient la génétique clinique et supposaient un plan de dépistage, de prévention et de traitement. La génétique se dégageait un espace important au sein de la pédiatrie moderne. L'étude détaillée de plusieurs erreurs innées du métabolisme conduisait à des recherches coordonnées qui contribuaient à l'identification de nouvelles entités nosologiques. A côté, la cytogénétique offrait un pont entre l'histologie classique et la chimie des acides nucléiques et permettait de repenser certaines classifications. L'application à la médecine du développement des connaissances en génétique ouvrait la voie à la génétique médicale, une discipline qui cherchait à s'imposer. Pluridisciplinaire, la génétique médicale était à l'origine d'une nouvelle configuration de la pédiatrie. En juillet 1959, le IXe Congrès international de pédiatrie qui se réunissait à Montréal à l'invitation de la Société canadienne de pédiatrie alors sous la présidence d'Henri Charbonneau, plaçait la génétique au centre des intérêts. Il regroupait 3000 délégués venant de 65 pays ( ⁹⁸³  ).

      Les généticiens se regroupaient au sein de la Genetics Society of Canada en 1970 qui devenait le porte-parole de la profession organisée. Mais pour baliser la génétique médicale, des médecins dont Louis Dallaire de l'Hôpital Sainte-Justine et Claude Laberge du Centre hospitalier de l'Université Laval, mettaient sur pied The Canadian College of Medical Geneticists officiellement reconnu en janvier 1976 et constitué à l'origine de 20 membres. Ce Collège élaborait un programme d'études et des examens d'admission écrits et oraux. Il s'occupait à la fois de la formation professionnelle et du développement des services médicaux pour faire la preuve auprès du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, que la génétique médicale constituait un corpus de connaissances autonome et un champ de pratique admissibles à la certification. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada reconnaissait en 1989, l'autonomie de cette spécialité à la fois biologique et clinique, qui requérait cinq années de formation spécialisée. ( ⁹⁸⁴  )

Le Centre de bioéthique montréalais

      L'homme ayant acquis les moyens de modifier le cours de l'évolution humaine et les éléments fondamentaux de la vie, s'interrogeait sur les développements scientifiques de l'heure et s'inquiétait de ses actions et de leurs conséquences. Il s'interrogeait sur le bien-fondé de ses choix et faisait appel à la bioéthique pour engager une réflexion qui incluait des aspects sociaux et moraux de la médecine. Premier du genre, le Hastings Center, Institute of Society, Ethics and the Life Sciences était fondé à New York en 1969. A son tour, l'Institut de recherches cliniques de Montréal créait un centre de bioéthique inauguré le 23 septembre 1976 et confié à la direction du docteur David J. Roy. ( ⁹⁸⁵  ) Ce centre avait pour but d'identifier les conditions nécessaires à une gestion responsable de la vie et se voulait un lieu de communication et de collaboration entre les sciences, les disciplines et les professions exerçant une influence décisive sur les structures de la condition humaine et sur l'avenir de l'évolution humaine. La philosophie s'insérait dans le débat scientifique.

      Le centre tenait son premier symposium sur la compétence médicale, la morale et le traitement des nouveau-nés et des jeunes enfants gravement atteints de malformations congénitales, en novembre 1976. Il publiait la collection Cahiers de bioéthique dont les deuxième et troisième livres publiés en 1980, s'intitulaient respectivement Le diagnostic prénatal et Médecine et adolescence, deux thèmes se rapportant à la pédiatrie. ( ⁹⁸⁶  )

      Quant à la protection des droits de l'homme dans l'expérimentation médicale, elle s'est faite sous le parrainage de l'Organisation mondiale de la santé par le Conseil des organisations internationales des sciences médicales. Cette exigence d'un contrôle d'ordre éthique apparaissait en 1975 à Tokyo au moment de la révision de la Déclaration d'Helsinki, quand l'Association médicale mondiale en adoptait le principe. Au Canada, le Conseil national de la bioéthique en recherche sur les sujets humains, publiait en décembre 1993, Réflexions sur la recherche auprès des enfants sous la plume de Judith Miller. En coopération avec la Société canadienne de Pédiatrie, on voulait offrir des paramètres efficaces tout en reconnaissant que des épreuves comparatives sur des enfants normaux étaient acceptables pour l'avancement de la connaissance. Elles devaient cependant recueillir le consentement du patient ou de ses tuteurs.

Clinique expérimentale de soins périnatals

      Les périodes prénatale et néonatale de la vie de l'enfant, intimement liées du point de vue médical, relevaient traditionnellement de l'obstétrique. A la suite d'une requête présentée au ministre fédéral de la santé en 1949, l'Hôpital Sainte-Justine recevait une subvention de 45 452$ pour l'établissement et le maintien d'une clinique expérimentale de soins prénatals, natals et postnatals. Cette clinique d'hygiène maternelle et infantile confiée à l'obstétricien Pacifique Gauthier et au pédiatre Gaston Lapierre, débutait en septembre 1950; elle contribuait à la médecine préventive tout en ouvrant un milieu de recherche à la science médicale. Elle relevait du service social qui assurait le suivi des mères et des enfants prématurés pendant leur séjour à l'hôpital et après leur retour à domicile, par des visites de contrôle. En 1952, on y avait suivi 1543 patients. L'année suivante, à la demande du service de santé de la Ville de Montréal, on ouvrait une consultation de puériculture. En 1958, l'équipe de périnatalité suivant une méthode psychoprophylactique, établissait des cours prénatals qui étaient intégrés en 1975, au département de santé communautaire. On révisait alors les méthodes du cours prénatal pour y intégrer un programme de santé maternelle et infantile. Cependant, la baisse de la mortalité périnatale était bientôt attribuée à la baisse de la fécondité des femmes de plus de 35 ans donc à un changement dans la structure des âges ( ¹⁰¹³  ).

3.2.1.1 Périnatologie

      Le découpage traditionnel des champs professionnels freinait l'approche médicale globale. Les obstétriciens de l'Hôpital Sainte-Justine se penchaient sur la pathologie néonatale qui résultait des traumatismes obstétricaux responsables de difformités physiques ou mentales, sur l'administration de narcotiques ou autres médicaments qui produisaient l'anoxie et sur l'usage intempestif des forceps; ils cherchaient à conserver leur place en périnatologie ( ¹⁰¹⁴  ). En 1960 ( ¹⁰¹⁵  ) le Conseil médical décidait que tous les nouveau-nés des pouponnières devaient être examinés par un pédiatre certifié et que le résident en pédiatrie devait assisté à la césarienne et prendre charge de l'enfant immédiatement pour le confier par la suite à un pédiatre certifié. L'enfant était ainsi soustrait aux soins de l'obstétricien. A la jonction des territoires, obstétriciens et pédiatres se disputaient l'enfant au moment où apparaissait une spécialité pédiatrique nouvelle, la périnatologie dans le but de diminuer la mortalité foetale et néonatale. Cette discipline à la frontière de la vie intra-utérine et de la vie extra-utérine, c'est-à-dire d'une existence dépendante de la mère à une existence autonome, empruntait à la génétique et à l'enzymologie et se taillait une place de plus en plus importante dans une société où la baisse de la natalité s'accentuait. On faisait alors la distinction entre les différentes causes de prématurité, entre la mortalité foetale et la mortalité néonatale.

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3.2.1.2 Réorganisation de l'obstétrique-gynécologie

      Au Canada, The Society of Obstetricians and Gynaecologists qui était fondée en 1944 sous la présidence de Léon Gérin-Lajoie médecin de l'Hôpital Notre-Dame, entreprenait des négociations avec le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada pour la reconnaissance de cette spécialité qui inclut médecine et chirurgie. Le premier examen qui se tenait en 1947 consacrait cette reconnaissance. Chez les obstétriciens, Donatien Marion ( ¹⁰³²  ) devenait le président fondateur de la Société d'obstétrique de la Province de Québec, en 1950.

      Avec le développement des technologies, les sciences biologiques abordaient la reproduction et la génétique avec un intérêt sans précédent. En obstétrique, il se traduisait dans de nouvelles associations. Témoin de cette préoccupation et de l'implication des médecins canadiens-français, la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO), ouvrait un secrétariat permanent à Genève en 1954 et tenait son deuxième congrès mondial à Montréal en juin 1958 où Léon Gérin-Lajoie accédait à la présidence après avoir occupé la vice-présidence depuis la fondation en 1949. ( ¹⁰³³  )

      Dans cette mouvance, à la suite d'une recommandation de l'Association médicale américaine, on assistait à la fusion de l'obstétrique et de la gynécologie dans toutes les universités du continent nord-américain. Cette fusion des deux disciplines répondait aux exigences d'une médecine de la reproduction. À la faculté de médecine de l'Université de Montréal, l'implantation d'un département d'obstétrique-gynécologie était réalisée en 1963 et Michel Bérard devenait titulaire de la nouvelle chaire. A l'Hôpital Notre-Dame la fusion des services était complétée en mars 1964 et elle devenait effective au Collège des médecins et chirurgiens en 1967.

      A l'Hôpital Sainte-Justine qui avait développé un service d'obstétrique sans toutefois posséder un service de gynécologie, se posait le problème de l'agrément du service tant au niveau de l'internat que de la résidence. Par ailleurs, aucun des membres du service ne possédait les qualifications requises au poste de chef de service ( ¹⁰³⁴  ). En novembre 1966, on procédait à la mise sur pied d'un comité pour établir l'affiliation avec l'Hôtel-Dieu qui lui, n'avait pas de service d'obstétrique, afin d'établir à l'Hôpital Sainte-Justine un service d'obstétrique-gynécologie reconnu par la faculté de médecine de l'Université de Montréal. ( ¹⁰³⁵  ) Or, la réorganisation du service d'obstétrique incluant la gynécologie, supposait l'augmentation du nombre de lits destinés aux adultes ce à quoi l'administration s'opposait pour conserver la vocation pédiatrique de l'hôpital. En 1968, le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada reconnaissait le département d'obstétrique de l'Hôpital Sainte-Justine pour la formation d'une année seulement.

      L'Hôtel-Dieu s'affiliait à l'Hôpital de la Miséricorde tant au plan clinique qu'au plan académique, le 17 juin 1970. Mais à Montréal, en 1969, on disposait de 616 lits en obstétrique-gynécologie alors que le besoin estimé était de 330 lits. ( ¹⁰³⁶  ) Ce surplus de lits commandait la fermeture de certains services que personne en milieu hospitalier ne voulait sacrifier même si on constatait que le taux de mortalité périnatale était plus élevé dans les petits centres ( ¹⁰³⁷  ). D'ailleurs, le nombre d'accouchements était à la baisse à l'Hôpital Sainte-Justine au cours de la décennie 1960, comme le démontrent les statistiques présentées plus loin. Fallait-il rapprocher l'obstétrique-gynécologie de la pédiatrie ou de la médecine interne? Un document de travail préparé par J.R. Ducharme cherchait à défendre le choix de l'Hôpital Sainte-Justine ( ¹⁰³⁸  ). Le rapprochement avec la pédiatrie était souhaitable particulièrement à cause du développement de la néonatologie dont les problèmes sont à la fois pédiatriques et obstétricaux. La présence de cliniciens chercheurs à l'Hôpital Sainte-Justine était aussi soulignée.

      Dans la foulée de la réorganisation des services de santé, en 1972, la faculté de médecine de l'Université de Montréal formait un comité composée des représentants du gouvernement, de la faculté, des hôpitaux Notre-Dame, Hôtel-Dieu et Miséricorde dans le but d'organiser un département universitaire d'obstétrique-gynécologie à l'Hôpital Sainte-Justine. En janvier 1973, le Conseil d'administration de l'Hôpital Sainte-Justine demandait cette fois à la faculté de médecine, la reconnaissance universitaire de son département d'obstétrique-gynécologie et consentait à y consacrer plus de lits ( ¹⁰³⁹  ). En mai 1973 l'Hôtel-Dieu et l'Hôpital Sainte-Justine unissaient leur département d'obstétrique-gynécologie pour former un seul département en regard du programme d'enseignement, afin d'être en mesure de recevoir les résidents et internes à compter du 1er juillet 1973 ( ¹⁰⁴⁰  ). Malgré l'amputation partielle du département privé des adultes qui créait des résistances chez certains médecins et chez le personnel qui y trouvait un lieu d'hospitalisation, l'Hôpital Sainte-Justine portait à cent lits les ressources du département d'obstétrique-gynécologie. Les nouvelles politiques gouvernementales entraînaient la fermeture de l'Hôpital de la Miséricorde le 31 mars 1974 et le transfert de ses cas d'obstétrique à l'Hôpital Sainte-Justine, appelé à devenir un centre régional de périnatologie pour les francophones. Un essor sans précédent était donné au département d'obstétrique de l'Hôpital Sainte-Justine qui était agrandi et réorganisé pour accueillir le nouveau personnel médical. Il comptait 65 lits d'obstétrique et 35 lits de gynécologie auxquels s'ajoutait une unité de 15 lits destinés aux soins intensifs en néonatologie. Une consultation externe de gynécologie comportant une section pour les mères célibataires, une consultation de l'adolescence et de planning familial, complétaient le département. Les programmes de soins élaborés pour la mère et l'enfant touchaient les aspects préventifs et thérapeutiques dans une perspective d'approche globale. La création de ce nouveau département universitaire d'obstétrique-gynécologie conjointement avec l'Hôtel-Dieu, permettait d'y admettre pour la première fois, des internes et résidents de cette discipline. L'évolution de la profession médicale et les besoins de l'enseignement en venaient à orienter la destinée de l'Hôpital Sainte-Justine.

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3.2.1.3 Génétique médicale et prévention en pédiatrie

      La découverte de la chromatine sexuelle par les Ontariens Murray Barr et Bertram en 1949 ( ¹⁰⁴⁶  ), contribuait à l'essor de la cytogénétique humaine par ses applications pratiques à l'étude des anomalies du développement sexuel; elle permettait de poser le diagnostic du syndrome de Klinefelter par exemple. Le frottis de la muqueuse buccale constituait une méthode simple pour obtenir des cellules épithéliales sur lame afin de rechercher la présence de la chromatine sexuelle dite "corpuscule de Barr". Dans la décennie suivante, grâce aux progrès de l'immunologie et à la généralisation de la technique d'électrophorèse, on découvrait que tous les individus étaient porteurs d'un patrimoine génétique différent et par conséquent apparaissait l'extrême variété des êtres vivants. En 1956, Tjio et Levan démontraient que le caryotype humain normal est formé de 46 chromosomes et en décembre 1958, Jérôme Lejeune mettait en évidence la présence d'un chromosome surnuméraire dans le syndrome de Down (mongolisme); c'était la première aberration chromosomique décrite dans l'espèce humaine. Les développements techniques subséquents permettaient d'aborder l'étude des chromosomes humains qui révélaient leurs anomalies numériques et structurales. Ainsi, grâce à la découverte de la chromatine sexuelle, du code génétique, du caryotype humain normal et de la première aberration chromosomique liée à un syndrome malformatif, la génétique évoluait à un rythme accéléré. Et pendant que des chercheurs s'appliquaient à établir une cartographie des gènes en marquant spécifiquement certains chromosomes, on découvrait que des substances chimiques ou médicamenteuses pouvaient produire des aberrations chromosomiques et que certains virus agissaient sur le système chromosomique comme agent tératogène.

      Le IXe Congrès international de pédiatrie qui se tenait à Montréal en 1959, consacrait un volet important à la génétique qui marquait l'orientation nouvelle de la pédiatrie ( ¹⁰⁴⁷  ). A la recherche des causes de la maladie, il fallait interroger la génétique pour résoudre de nombreux problèmes jusque-là restés sans réponse. Et pour y arriver, le développement de la recherche pédiatrique tant clinique que fondamentale, s'avérait la voie à suivre.

      En janvier 1953, l'Hôpital Sainte-Justine fondait la Clinique des tumeurs sous l'oeil attentif de Pierre Masson et en confiait la direction à l'anatomo-pathologiste Jacques Gagnon ( ¹⁰⁴⁸  ). Au départ, l'objectif était d'étudier l'évolution naturelle du cancer chez l'enfant et l'évaluation des thérapeutiques employées. Gagnon participait à un plan de coopération des départements d'anatomie pathologique avec le Montreal Children's Hospital en 1959. Il étudiait le cancer par la cytogénétique et ses recherches étaient subventionnées par le National Cancer Institute of Canada.

      La faculté de médecine de l'Université de Montréal fusionnait en 1964, ses départements d'anatomie macroscopique, d'histologie et d'embryologie. A cette époque, la cytogénétique prenait une place importante en génétique humaine et, alimenté par le fonds Joseph Rhéaume, un laboratoire de cytogénétique humaine auquel participaient l'Hôpital Sainte-Justine et l'Université de Montréal, était en activité. Le laboratoire d'endocrinologie de l'Hôpital Sainte-Justine collaborait au programme de recherche. Un centre de neuro-génétique ayant une orientation biochimique et cytogénétique, était également en activité dans le but d'étudier les maladies héréditaires et métaboliques du système nerveux.

      Jacques Gagnon poursuivait des études de cytogénétique humaine depuis quatre ans quand en 1964, il réclamait des espaces à l'Hôpital Sainte-Justine pour l'installation d'un laboratoire ( ¹⁰⁴⁹  ). Jusque-là, le laboratoire situé à l'Université de Montréal, utilisait le matériel clinique de l'Hôpital Sainte-Justine et Gagnon voulait l'établir à l'hôpital faute d'espace à l'université. Grâce à une subvention du Conseil médical de recherche et à celle de l'Institut national du cancer, sa demande était acceptée le 2 décembre 1964 par l'administration de l'hôpital. Avec ces développements, en décembre 1965, la faculté de médecine acceptait d'offrir un programme de recherche présenté par Jacques Gagnon, devant mener à l'obtention des grades de M.Sc. et Ph.D. en génétique humaine ( ¹⁰⁵⁰  ). Le milieu de recherche universitaire accueillait donc favorablement cette discipline au milieu des années soixante.

      Par ailleurs, dans les cliniques de traitement de la stérilité qui s'étaient multipliées dans le giron de l'obstétrique-gynécologie, on observait que les aberrations chromosomiques s'avéraient responsables d'un grand nombre de cas de stérilité ou d'infertilité et leur dépistage mettait en lumière certaines anomalies pouvant compromettre les capacités de reproduction d'un individu. L'anamnèse gynécologique ou obstétricale révélait la consanguinité des conjoints et les maladies à incidence familiale élevée. Le conseil génétique s'inscrivait alors dans une démarche de diagnostic d'une pathologie de l'enfant ou d'un trouble de fertilité du couple et créait le lieu de rencontre du chercheur et du patient; le chercheur généticien devant passer par la médecine clinique pour atteindre la clientèle.

      La législation canadienne qui autorisait l'avortement thérapeutique en 1969, marquait le passage de la génétique humaine à la génétique médicale. Le généticien identifiait alors les facteurs prédisposants à une embryogenèse anormale et cherchait à circonscrire certains états pathologiques de la grossesse qui pouvaient se manifester dans le métabolisme foéto-maternel. La prévention des handicaps liés aux malformations reposait alors sur le conseil génétique pour prévenir la récurrence de certaines malformations, l'élimination de certains agents tératogènes ou sur la surveillance des mères présentant une maladie chronique. Par l'analyse du problème génétique, le généticien devait fournir aux conjoints l'information la plus complète possible et acquiescer à une demande de stérilisation le cas échéant ou recourir à une interruption médicale de grossesse (IMG). Le conseil génétique devenait un service qu'il restait à faire connaître aux praticiens et au public en général, plus particulièrement aux populations dites à risque.

      Le docteur Louis Dallaire ( ¹⁰⁵¹  ) assumait à compter de 1969, la direction de la section de génétique médicale de l'Hôpital Sainte-Justine qui relevait de la périnatologie. Cette section comprenait une clinique de génétique mise sur pied en collaboration avec le pédiatre Gabriel Saint-Rome ( ¹⁰⁵²  ) et un laboratoire de génétique qui devait être soumis à des épreuves standardisées et à un contrôle rigoureux de qualité. Dallaire soumettait les plans du laboratoire de génétique en juin 1969 et son aménagement débutait en décembre 1970, grâce aux Fondations McConnell et Justine Lacoste Beaubien ( ¹⁰⁵³  ). Le coût d'exploitation du laboratoire de génétique médicale pour la période allant du premier août au 31 décembre 1971 était de 16 722$, alors que les coûts du nouvel équipement nécessaire à son fonctionnement étaient établis à 27 890$ ( ¹⁰⁵⁴  ). Le docteur Dallaire pouvait songer à s'insérer dans les milieux scientifiques canadiens et américains.

      Le centre était appelé à participer à l'étude entreprise à l'échelle canadienne, afin d'évaluer la procédure entourant la technique d'amniocentèse, pour en établir les critères et les protocoles. Suivant les recommandations du Conseil des recherches médicales du Canada et avec son soutien financier, un comité dont les membres issus de la Genetics Society of Canada, de la Canadian Paediatric Society et de la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada étaient mandatés en novembre 1971, pour élaborer ce programme de recherche. Le rapport publié en 1976 tirait ses conclusions des 1020 dossiers étudiés provenant des 13 centres participants ( ¹⁰⁵⁵  ). Les résultats obtenus concluaient à la nécessité d'un service de diagnostic prénatal dans les hôpitaux désignés GARE, entendu, là où la clientèle était susceptible de se concentrer.

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L'endocrinologie

      Dans les années 1930, le développement des connaissances dans le domaine des maladies métaboliques permettait d'ouvrir un nouveau champ d'expertise. L'endocrinologie constituait un des premiers domaines de recherche développés à l'Hôpital Sainte-Justine quand en mars 1940, il obtenait une contribution financière du gouvernement provincial pour la création d'un service de recherche expérimentale confié au docteur J. Alcide Martel qui incidemment, terminait en août 1943 un stage d'étude dans le service d'endocrinologie de l'Hôpital Notre-Dame. ( ¹⁰⁹⁸  ) Nous avons déjà souligné la participation active de ce dernier à la fondation à Montréal en février 1944, de la Société canadienne d'endocrinologie, sous l'égide de l'Association des Médecins de Langue française du Canada et sous les auspices de la Fondation Des Bergers-Brismol. L'intérêt pour cette discipline était accentué au même moment, par la mise sur pied de l'Institut de médecine et de chirurgie expérimentales confié à Hans Selye qui devenait professeur d'endocrinologie et y menait des activités de recherches ( ¹⁰⁹⁹  ).

      En septembre 1959, l'Université de Montréal proposait la candidature de Jacques Raymond Ducharme comme boursier de la Fondation Markle pour effectuer des recherches en endocrinologie. Prudente, l'administration de l'Hôpital Sainte-Justine élaborait une entente écrite qui stipulait que Ducharme acceptait de travailler sous la direction de Raymond Labrecque chef du service de médecine, et d'Alcide Martel, chef adjoint en endocrinologie et Robert Alain Ayotte, chargé du laboratoire de biochimie. Ducharme devenait bénévole, catégorie spéciale à 200$ par mois pour une période de temps correspondant à la durée de la bourse. Ainsi, l'octroi de 4 000$ en 1960, du Conseil national des recherches favorisait l'aménagement d'un laboratoire de recherche en endocrinologie infantile à l'Hôpital Sainte-Justine, confié au docteur Jacques Raymond Ducharme ( ¹¹⁰⁰  ). Le laboratoire connaissait une expansion importante avec l'arrivée en 1962, d'un deuxième endocrinologue, Gilles Leboeuf ( ¹¹⁰¹  ). Ces chercheurs présentaient leurs travaux lors des réunions du Club de recherches cliniques du Québec et se positionnaient pour établir des relations avec les organismes subventionnaires, les organismes gouvernementaux et l'Université. En 1965, l'Hôpital Sainte-Justine recevait une subvention du gouvernement fédéral de 12 753$ pour l'agrandissement du laboratoire d'endocrinologie et l'organisation d'un laboratoire destiné à l'étude des divers produits radio-actifs.

      Les endocrinologues de l'Hôpital Sainte-Justine s'inséraient dans le réseau scientifique international et en 1964, Ducharme assistait au congrès de l'Endocrine Society à San Francisco et à la Canadian Paediatric Society à Harrison Hot Springs, C.B. où il présentait en collaboration avec Leboeuf et Melançon, une communication sur "L'effet de l'ACTH endogène sur l'excrétion urinaire d'oestriols".

      Voici un aperçu du développement des activités de recherche à l'Hôpital Sainte-Justine au lendemain de la création du Conseil de la Recherche médicale du Québec en 1963.

      

Tableau 3-8 Activités de recherche à l'Hôpital Sainte-Justine ( 1102  )
Anneé	1963	1964	1965	1966
Fonds ($)	48 260	101 310	148 420	185 540
Projets subventionnés	5	9	16	32
Projets non-subventionnés	20	21	30	30
En collaboration avec d'autres institutions	4	3	7	--

      Jacques Letarte ( ¹¹⁰³  ) qui joignait la section d'endocrinologie en juillet 1969, s'occupait des désordres du mécanisme d'absorption des graisses et du sucre dans l'organisme dont les manifestations les plus courantes étaient le diabète et l'hypercholestérolémie et ouvrait ainsi une dimension qui tenait compte de l'effet des substances hormonales au niveau des tissus. Un dépistage précoce de ces pathologies était de nature à faire progresser la prévention des maladies cardiaques. Une unité des maladies métaboliques était placée sous la direction de Letarte et son laboratoire répondait aussi aux besoins de la gastro-entérologie et de la néphrologie. Il effectuait le dépistage des hypothyroïdies dans le cadre du réseau provincial de génétique. En 1980, cette section prenait le nom de Laboratoire de Nutrition.

      L'expansion du laboratoire d'endocrinologie conférait à ses chercheurs une certaine notoriété et les recherches se situaient alors au niveau du métabolisme et de la biosynthèse des hormones stéroïdiennes durant la période néonatale, de l'interaction de l'hormone de croissance et de l'insuline dans les retards de croissance et du métabolisme des hydrates de carbone dans le tissu adipeux de l'enfant obèse. ( ¹¹⁰⁴  ) En 1971, un quatrième endocrinologue entrait à l'Hôpital Sainte-Justine. Robert Collu ( ¹¹⁰⁵  ) qui étudiait le problème des "releasing factors", démarrait une section dite de neuro-endocrinologie. Vers la même époque, le biochimiste Martin Shapiro, rémunéré par le Conseil des recherches médicales du Canada, joignait le laboratoire d'endocrinologie. Les installations existantes devenaient insuffisantes. Par ailleurs, le Conseil des recherches médicales du Canada qui subventionnait le docteur Ducharme depuis douze ans, mettait fin à cette subvention en juin 1971, ce dernier ayant été nommé à la direction du département de pédiatrie en 1967 se voyait contraint à diminuer ses activités de recherche ( ¹¹⁰⁶  ).

      Mais bientôt, le droit d'offrir des analyses hormonales à des fins diagnostiques était revendiqué par le laboratoire de biochimie qui considérait qu'il y avait duplicata des analyses de routine. ( ¹¹⁰⁷  ) Ce litige qui restait sans terrain d'entente, donnait lieu à une enquête du directeur des services professionnels Guy Rivard dont le rapport Les analyses hormonales à l'Hôpital Sainte-Justine en 1979 donnait raison au directeur du laboratoire de biochimie et recommandait la réorganisation du laboratoire d'endocrinologie. Frustrés de la décision du directeur des services professionnels, les endocrinologues Ducharme, Leboeuf et Collu alertaient le syndicat professionnel des médecins endocrinologues du Québec, l'Association des médecins cliniciens enseignants du Québec et le doyen Pierre Bois, pour faire valoir leurs droits. Ce conflit interne qui prenait des proportions importantes, illustre le problème des droits de gérance du milieu hospitalier qui étaient soumis de plus en plus à des instances externes. A la fois des considérations professionnelles, financières et de prestige étaient en jeu.

3.2.2.1 Le Centre de recherche de Hôpital Sainte-Justine

      Le développement technique et l'influence du modèle américain poussaient le développement d'une recherche de plus en plus complexe qui se couplait à une pratique clinique de pointe. La recherche se divisait en recherche fondamentale, entreprise en vue de contribuer à l'enrichissement des connaissances scientifiques pour en dégager de nouveaux principes et de nouvelles généralisations, et en recherche appliquée qui se charge d'appliquer les principes généraux à des problèmes particuliers. A l'exemple des hôpitaux pour adultes, les hôpitaux pédiatriques développaient des laboratoires de recherche fondamentale; The Hospital For Sick Children de Toronto possédait son Research Institute depuis 1953 ( ¹¹⁰⁸  ) et l'Université McGill établissait le Montreal Children's Hospital Research Institute en 1965.

      La formule des secteurs de recherche clinique dispersés au sein de l'hôpital était remise en question parce qu'elle conduisait à la dispersion des efforts et des effectifs et à l'isolement des secteurs. On lui préférait le regroupement des cliniciens chercheurs, un partage des ressources et une administration indépendante de l'administration hospitalière et universitaire. Cette formule était appliquée à l'Institut de recherches cliniques de Montréal en 1967.

      Dès l'annonce de la fermeture des écoles d'infirmières au sein des hôpitaux par l'entrée en vigueur d'un nouveau programme d'éducation en sciences infirmières, l'Hôpital Sainte-Justine entreprenait des démarches en vue de transformer la résidence ainsi libérée, en un centre de recherche, pour confirmer son rôle prépondérant dans la recherche des maladies des enfants et des adolescents. L'administration de l'hôpital confiait en 1970 à un comité de recherche créé au sein du Bureau médical et présidé par Louis Dallaire, la planification des nouveaux laboratoires. La décision de constituer un comité de recherche marquait le premier pas vers une intégration administrative plus complète et plus fonctionnelle de la recherche. La contribution du pédiatre généticien Dallaire à l'organisation et au développement du centre de recherches signait l'institutionnalisation de la génétique humaine, domaine de pointe au sein de la pédiatrie et accentuait le passage à la recherche fondamentale. Mais dans la foulée des importants réaménagements au sein de l'organisation des soins de santé à l'échelle provinciale, le ministère des Affaires sociales suspendait le projet de transformation des locaux.

      Des subventions de 1M $ étaient consenties par les gouvernements pour le réaménagement des locaux qui étaient occupés au printemps de 1973. Les équipes de gastro-entérologie, d'immunologie, des maladies infectieuses, d'endocrinologie du métabolisme, de néonatalogie, de cardiologie et médecine pulmonaire, de chirurgie expérimentale et d'obstétrique-gynécologie joignaient celles de génétique médicale et de néphrologie. En novembre 1973, ( ¹¹⁰⁹  ) ce centre de recherche, endossé par le ministère des Affaires sociales avec l'appui de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal, était inauguré. Les subventions à la recherche pour cette année atteignaient près d'un demi million de dollars et étaient réparties entre 21 chercheurs-cliniciens. Louis Dallaire terminait son mandat à la présidence du Comité de recherche en mai 1975 et la direction du centre était confiée à Jacques Raymond Ducharme à la condition qu'il abandonne son poste de directeur du département universitaire de pédiatrie et de directeur du département hospitalier. Ce choix jouissait d'un fort appui au sein du corps médical de l'hôpital ( ¹¹¹⁰  ). Claude C. Roy lui succédait en janvier 1978.

      Les recherches à l'Hôpital Sainte-Justine couvraient au début des années soixante-dix, la majorité des secteurs de la pédiatrie. Le dépistage prénatal des affections génétiques, métaboliques, chromosomiques, le métabolisme des hydrates de carbones, des lipides, des acides aminés et des acides organiques dans diverses pathologies dont l'arriération mentale, divers aspects de la pharmacologie clinique pédiatrique, les problèmes d'absorption gastro-intestinale, la fonction hépatique, le contrôle hypophysaire, surrénalien et neuroendocrinien de la croissance et de la puberté, les maladies infectieuses, les néphropathies, les maladies immunitaires, la physiologie, la physiopathologie cardio-respiratoire, la transplantation d'organe, les aspects psychiatriques de la pathologie pédiatrique et la chirurgie expérimentale.

      L'originalité du centre tenait à l'intégration dans une même institution, de la recherche sur les maladies de la mère et de l'enfant. Aux espaces déjà aménagés pour la recherche, venaient s'ajouter près de 25 000 pieds carrés de surface de laboratoire, des pièces d'utilisation commune d'instrumentation, une animalerie, des salles d'opération pour les travaux de chirurgie expérimentale, des salles d'étude et de réunions, le tout muni des derniers développements de la technologie moderne. Cet organisme multidisciplinaire s'intéressait à toutes les dimensions de croissance, de développement et de santé de l'enfant et de la mère au cours de la grossesse, par le développement de programmes de recherche en périnatologie, par la prévention et le dépistage précoce, par le traitement des complications obstétricales et néonatales, en rendant accessible à l'enfant malade tous les progrès scientifiques et techniques. Avec le temps, il embrassait l'étude des causes, la prévention et le traitement des maladies de l'enfant, de la conception à l'adolescence inclusivement. Il participait à la formation des scientifiques. Par la recherche opérationnelle, il travaillait à l'organisation des soins médicaux et à la coordination du travail des différentes disciplines dans une optique de médecine globale. Le terme même de recherche s'élargissait pour comprendre la recherche fondamentale, la recherche clinique qui porte sur les besoins des patients, la recherche épidémiologique qui s'intéresse aux facteurs de risque d'une maladie dans une population et la recherche évaluative qui s'intéresse à l'efficacité des traitements afin de modifier certaines approches thérapeutiques et à l'évaluation des organisations de santé. En somme, l'objectif du centre visait à l'amélioration de la qualité de vie de l'enfant et de l'adolescent et ses activités s'étendaient à la recherche fondamentale, clinique, épidémiologique et opérationnelle et le conseil d'administration créait une direction de la Recherche pour impliquer cette dernière à tous les niveaux décisionnels.

      Le recrutement et la formation de chercheurs étaient un souci constant des dirigeants qui confiaient aux chercheurs seniors tous membres du corps professoral d'une faculté ou d'un département de l'Université de Montréal, une responsabilité d'enseignement, plus particulièrement aux deuxième et troisième cycles universitaires. En 1980, le centre comptait 20 étudiants en maîtrise et 16 au doctorat et 11 personnes y poursuivaient des études post-doctorales. Le financement relevait de deux sources; le ministère des Affaires sociales contribuait pour un montant de 563 980$ et des subventions et des bourses provenant d'organismes privés et du gouvernement totalisaient 2 259 570$. Pour la première fois, le MAS accordait au centre deux postes de chercheurs nommés sur recommandation du Conseil de la recherche en santé du Québec.

      Le Centre qui coordonnait toute la recherche biomédicale qui se faisait à l'Hôpital Sainte-Justine, était doté d'un conseil et d'une assemblée des chercheurs qui agissait à titre consultatif; il obtenait un budget distinct de celui de l'hôpital. A partir de 1975, il publiait un rapport annuel présentant un exposé succinct des études entreprises sous différentes thématiques avec mention des sources de financement, la liste exhaustive des articles publiés et des présentations faites dans divers forums et la liste des chercheurs invités, sous le titre quelquefois variable, de Centre de recherche pédiatrique Hôpital Sainte-Justine ( ¹¹¹¹  ). En 1980, il affichait 172 publications et 200 présentations scientifiques. En 1980-82, l'Assemblée des chercheurs était constituée de 39 médecins-cliniciens et 13 scientifiques, soutenue par une équipe de 135 personnes et appartenant à plus de 15 disciplines biomédicales et médico-chirurgicales. L'approche thématique était conçue de façon multidisciplinaire et les projets en cours étaient au nombre de 192 regroupés sous les thèmes de biologie cellulaire, croissance et développement, périnatologie, épidémiologie, toxicologie et médecine de l'environnement, maladies chroniques et handicaps, adolescence et nutrition. Le centre était identifié comme centre de référence national pour de nombreuses études subventionnées en tout ou en partie par Santé et Bien-être social Canada et même comme centre de référence international pour l'application de méthodes d'investigation ultra spécialisées. Les études couvraient un vaste éventail de domaines qui concernaient toutes les dimensions de la croissance, du développement et de la santé de l'enfant ainsi que de sa mère en cours de grossesse. Le centre devait développer les outils et les techniques requis pour déceler les maladies avant qu'elles ne produisent leurs effets dévastateurs chez les enfants, afin de permettre une intervention rapide. Il devait développer, valider et évaluer les traitements les plus adéquats à chacune des pathologies en s'appuyant sur les recherches épidémiologiques qui aidaient à établir les priorités.

      La création du Centre de recherche de l'Hôpital Sainte-Justine marquait le fusion des activités de soins et de recherches. L'hôpital devenait un centre d'enseignement de la pédiatrie tant au niveau prédoctoral que postdoctoral quand un important volet de recherche lui était confié. La recherche constituait une mission fondamentale de l'Hôpital Sainte-Justine et en 1980, elle comptait 15 équipes. Son budget total en 1981 était de 2 839 508$ dont 23% provenait du Fonds de la recherche en santé du Québec.

      Les subventions gouvernementales allouées par le Conseil des recherches médicales du Canada et le Fonds de recherche en santé du Québec, constituaient les principales sources de financement du centre. Ce dernier bénéficiait également de montants remis par la Fondation Justine Lacoste-Beaubien créée pour perpétuer la mémoire de la fondatrice de l'hôpital et dont les lettres patentes étaient émises en janvier 1969. Les soins des malades étant désormais assumés par l'État, la campagne annuelle de l'hôpital dirigeait ses fonds vers la Fondation de l'Hôpital Sainte-Justine créée en juin 1973; elle incluait le Fonds Biermans. De plus, le centre était choisi conjointement avec le McGill University Montreal Children's Hospital Research Institute par le Conseil des Clubs Sociaux de Montréal, incidemment fondé en 1963, comme bénéficiaires de leurs activités philanthropiques. Ce Conseil confiait à Harry Moll l'organisation du premier Téléthon des Étoiles au profit des maladies de l'enfance, en mars 1977. Cette activité assurait une visibilité sociale à la recherche médicale et sensibilisait l'opinion publique à son importance tout en la préparant à accepter d'y consacrer des investissements toujours croissants. Le rapport du docteur Robert E. Cooke qui effectuait une visite à l'Hôpital Sainte-Justine en décembre 1970 recommandait cette entreprise de relations publiques pour être reconnu par la communauté ( ¹¹¹²  ).

      Le Centre de recherches en pédiatrie se développait au sein d'un établissement de santé, en collaboration étroite avec la clinique. Il trouvait sa spécificité autour de l'axe mère-enfant qui orientait son développement. Sa mise en oeuvre arrivait à un moment où la l'hôpital cherchait à se redéfinir et contribuait à donner à la pédiatrie une nouvelle légitimité.

3.2.2.2. Les disciplines pédiatriques et les cliniques spécialisées

      Les premières cliniques spécialisées à se développer dans un hôpital pédiatrique apparaissaient aux États-Unis en 1936 au Harriet Lane Home du Johns Hopkins Hospital ( ¹¹¹³  ). Ainsi, la pédiatrie poursuivait son développement à travers les cliniques spécialisées qui, par le regroupement de patients atteints d'une même maladie, pouvaient offrir un sujet d'étude et par conséquent favoriser la création de nouvelles spécialités et le développement de la recherche qui devenait un mode de travail. Ces surspécialités contribuaient au morcellement de la pédiatrie.

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3.2.2.3 Réadaptation des handicapés sensoriels

      Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, on avait de plus en plus la conviction que les services de réadaptation pour enfants devaient faire partie des hôpitaux généraux pédiatriques qui pouvaient offrir dans une approche multidisciplinaire, des services de psychiatrie, de psychologie, de physiothérapie, d'orthophonie etc. Les médecins revendiquaient ce champ d'activité aux frontières de l'éducation et de la médecine.

      Une vision et une audition normales jouent un rôle important dans l'intégration sociale de l'individu. Par conséquent, une vision et une audition défectueuses susceptibles de causer un retard de développement ou des troubles d'apprentissage, contribuent à marginaliser les individus atteints de ces déficiences. L'enfant handicapé au plan sensoriel devait donc recevoir un entraînement spécial pour lui permettre d'acquérir le plus d'autonomie possible. Au début de la décennie 70, plusieurs enquêtes et estimations situaient la proportion d'enfants affectés d'un quelconque trouble de l'ouïe à près de 5% dont 3.5% étaient des troubles mineurs, 1% étaient des sourds et 0.5% des durs d'oreille; quant à la cécité, 0.03% enfants étaient déclarés aveugles et 0.06% demi-voyants ( ¹¹⁵⁷  ). Ces déficiences physiques sensorielles constituaient des facteurs d'inadaptation endogènes.

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