Introduction

      L'intérêt à l'égard de l'enfant se façonne au cours des derniers siècles au gré des valeurs mises de l'avant par les classes dirigeantes; il se nourrit des courants philosophiques, de l'évolution socio-politique et du développement scientifique. Pour les historiens, l'enfant se retrouve tout naturellement au coeur de l'histoire de l'éducation, de celle de la famille et de la maternité; il apparaît plus discrètement au sein de l'histoire sur le corps espèce envisagé sous l'angle de sa reproduction, de sa croissance et du maintien de son économie. Pourtant l'avènement de la pédiatrie tient une place déterminante dans l'histoire de l'enfant et cette histoire demeure dans l'ombre même si les sciences biologiques ont, en partie du moins, réglé son développement. C'est cette histoire de la pédiatrie que nous avons tenté d'appréhender à travers l'histoire de la médecine, elle même tributaire de l'histoire des sciences. Il nous fallait aussi prendre en considération les enjeux politiques et socio-économiques, facteurs essentiels à son essor et à son développement. Enfin, nous ne pouvions ignorer l'histoire culturelle parce que la puériculture, volet de la pédiatrie, s'applique à développer des comportements nouveaux dans le soin des enfants. Ces dimensions diverses inscrivent ce travail d'abord au sein de l'histoire de la médecine et de la santé, mais il trouve aussi sa place en périphérie de l'histoire sociale des enfants et des femmes. Au carrefour de ces domaines historiques, nous cernons les contours de la pédiatrie pour mieux situer son développement en milieu franco-montréalais.


Historiographie

      L'histoire de la pédiatrie compte depuis peu quelques ouvrages de synthèse. Le volume de Abt-Garrison ( 1  ) a longtemps été le principal ouvrage de référence qui permettait de situer à l'échelle occidentale l'évolution chronologique de la pédiatrie, surtout quand il s'agissait d'attribuer la paternité d'une innovation ou d'en débusquer les nouvelles orientations. Plus récemment, Thomas Cone ( 2  ) s'acquitte bien de sa tâche pour les États-Unis, tandis que Pierre Huard et Robert Laplane ( 3  ) présentent des ouvrages de type encyclopédique, qui couvrent, dans une approche thématique, l'ensemble de la question, de l'Antiquité à l'époque contemporaine. Nichols, Ballabriga, et Kretchmer ( 4  ) publient les travaux des participants à l'atelier Nestlé Nutrition tenu en 1989, qui portent sur l'histoire de la pédiatrie.

      Mais la mise en place des conditions intellectuelles nécessaires à l'émergence de la pédiatrie sont à rechercher du côté de l'histoire culturelle qui voit naître le sentiment de l'enfance. Ce sentiment s'inscrit dans la pensée conceptuelle de l'enfant qui se développe et s'exprime dans l'importance que la société lui accorde. Philippe Ariès ( 5  ), qui fait naître l'enfant comme sujet d'histoire, constate l'indifférence que lui témoignait la société et tente de saisir un sentiment nouveau à son égard, qui correspond à une conscience de la particularité enfantine. L'indifférence daterait d'avant l'époque classique car au cours du XVIIe siècle, l'enfance aurait été conçue comme un âge ayant ses caractères propres, alors qu'un nouveau sentiment familial s'organisait autour des enfants et de leur éducation. Ariès conclut à la découverte progressive de l'enfance au sein de l'aristocratie et de la bourgeoisie au cours du XVIe et du XVIIe siècle, alors qu'elle aurait été plus tardive dans la société rurale. L'historien Daniel Teyserre ( 6  ), qui analyse les textes reliés à l'enfance dans l'Encyclopédie, diverge d'opinion. Il souligne le mépris de l'enfant dans la pensée classique et soutient que le XVIIIe siècle n'a pas découvert l'enfant pour lui-même mais comme passé de l'adulte et cette découverte de l'enfance serait un effet de la prise de pouvoir de la science sur l'homme, plus précisément sur l'homme adulte. Teyserre constate que les auteurs, devant la maladie généralisée de l'enfant attribuée à un état de civilisation, optent pour l'individualisation du problème en confiant toute femme enceinte, tout enfant et tous ceux qui l'entourent à celui qui détient le pouvoir sur la maladie, c'est-à-dire le médecin. De son côté, Mercier ( 7  ) date du dernier quart du XVIIe siècle, la multiplication des ouvrages relatifs aux enfants. Pour lui, ce redoublement d'intérêt serait attribuable au développement de la démographie qui met en lumière la mortalité infantile devant laquelle surgit l'inquiétude des hommes politiques qui songent à ses conséquences sur l'avenir des grandes nations. Une campagne d'éducation du public est entreprise dès la fin du XVIIe siècle à peu près simultanément dans tous les pays d'Europe, avec l'aide du clergé et des médecins ( 8  ). Un tournant dans cette campagne est observé vers 1760, au moment où Louis XV engage les médecins à développer des ouvrages sur les causes des maladies des enfants, les moyens de les prévenir et les méthodes les plus efficaces de les guérir. De nouvelles théories médicales font alors leur apparition ( 9  ) et les écoles de médecine ont des chaires de maladies des femmes et des enfants. D'après Foucault ( 10  ), la formation de ce concept de l'enfance, coïncide avec la professionnalisation du médecin qui s'est faite sur fond d'une politique de santé, entre les années 1720 et 1800 et dont l'élément central est la famille médicalisée-médicalisante. Globalement, le sociologue Philippe Meyer ( 11  ) décèle dans l'importance accordée à l'enfant, le lent travail de l'État.

      Quelques auteurs choisissent d'observer l'enfant dans son milieu familial et portent leur attention sur le développement du sentiment maternel. Déjà au XVIIIe siècle, on se plaint de la décadence du sentiment familial, alors que le nombre des enfants trouvés recueillis dans les hôpitaux ne cesse d'augmenter ( 12  ). Malgré ce phénomène, Edward Shorter ( 13  ) situe la montée du sentiment maternel au sein de la transformation de la famille qui passe de la forme traditionnelle à la forme moderne et dans laquelle triomphe la vie privée ainsi que les valeurs de l'individualisme et de l'épanouissement de la personne. Il souligne que c'est autour de la relation mère-nourrisson que se forme la famille nucléaire. La sensibilité des adultes à l'égard de l'enfant aurait été un des facteurs de la restriction volontaire des naissances qui aurait fait son apparition chez les couples mariés au XVIIIe siècle. Gélis ( 14  ) voit dans l'attitude contraceptive, une valorisation de l'enfant et Flandrin ( 15  ) soutient que les couples mariés ont eu recours à la contraception pour préserver la vie des nourrissons, résultat d'une prise de conscience des devoirs implicites à la procréation et d'un sens plus grand des responsabilités envers les enfants. Pour sa part, Elisabeth Badinter ( 16  ) soutient que l'amour maternel n'est pas inné mais qu'il relève plutôt du déterminisme social; elle constate encore au XVIIIe siècle, des signes qui témoignent d'une indifférence persistante de la société à l'égard de l'enfant, signes qui montrent qu'il n'a pas acquis un statut vraiment significatif. Au nombre de ces signes, elle souligne l'insignifiance de l'enfant dans la littérature jusqu'au XVIIIe siècle; de plus, elle signale que l'enfant est souvent considéré comme un jouet, ou une machine dont on pourrait refaire le modèle grâce à la médecine et à l'éducation et, citant le médecin anglais Buchan, elle reconnaît cependant que dans la deuxième moitié du XVIIIe siècle, une prise de conscience médicale de la spécificité de l'enfant s'affirme, bien que le docteur Verdier-Heurtin fasse en 1804, un bilan très négatif de la médecine infantile parce qu'on n'est pas encore persuadé que c'est une médecine différente de celle des autres âges ( 17  ). Elle situe dans le dernier tiers du XVIIIe siècle, une sorte de révolution des mentalités: l'image de la mère, de son rôle et de son comportement change radicalement, même si dans les faits, les comportements ont du mal à suivre ( 18  ). L'amour maternel fait alors figure de nouveau concept; on exalte l'amour maternel comme une valeur à la fois naturelle et sociale, favorable à l'espèce et à la société. Le nouvel impératif est la survie des enfants qui découle des préoccupations des physiocrates qui voient dans l'enfant une valeur marchande ( 19  ). Quant à Knibiehler et Fouquet ( 20  ), elles soulignent qu'au début du XIXe siècle, la science stigmatise le corps féminin, limite la femme à la reproduction et la condamne à la dépendance; le destin politique des femmes est de faire des enfants. Une chose demeure, le comportement de la famille moderne a contribué à alimenter les préoccupations populationnistes des gouvernements et les a incités, pour lutter contre la mortalité infantile, à développer une stratégie d'intervention médicale qui s'appuie sur la puériculture, et à mettre en place des politiques natalistes ( 21  ).

      Dans l'ensemble, les auteurs reconnaissent la préoccupation croissante de la société à l'égard de l'enfant; pour les uns, elle est attribuée tantôt à l'éducation, tantôt à l'apparition de la famille nucléaire au sein de laquelle le sentiment maternel se serait développé; pour les autres, elle tient aux intérêts de l'État et à l'affirmation de ses pouvoirs. Ainsi, les politiques françaises à l'égard de l'enfance analysées par Catherine Rollet-Echalier ( 22  ) et Annick Parent ( 23  ) et les textes réunis par Cooter ( 24  ) pour l'Angleterre, révèlent des pans d'histoire relatifs à la pédiatrie. Et Armengaud ( 25  ) de constater, que le législateur s'est surtout affranchi de la vieille idée suivant laquelle son action devait s'arrêter au seuil du foyer maternel. Si les opinions demeurent partagées sur l'avènement du concept de l'enfant, il n'en demeure pas moins qu'il préside au développement des politiques à l'égard de l'enfance et par association, au développement de la pédiatrie.

      Le mouvement socio-médical d'hygiène infantile américain se propulse au moyen d'idéologies scientifiques, selon Richard Meckel ( 26  ), qui souligne le défi majeur des pédiatres qui consiste dans la médicalisation de certaines activités traditionnellement réservées à la responsabilité maternelle. Ce lien entre la professionnalisation et la médicalisation, Goubert ( 27  ) en retrace les premiers signes dans la société française durant la deuxième moitié du XVIIIe siècle. Pour Goubert, cette "sainte alliance" du médecin et de la santé repose sur l'idée que les élites ont le devoir de prendre en charge tout le problème que pose la vie en société et sont ainsi appelées à gérer le capital humain. Et Olivier Faure ( 28  ) qui étudie les hospices civils de Lyon dans la première moitié du XIXe siècle, remarque que cette médicalisation est plus le fait de mutations sociales que de révolutions techniques; le triomphe du capitalisme, de la morale et de la médecine moderne lui semble aller de pair.

      Ces quelques exemples montrent que les auteurs qui se sont penchés sur l'histoire de l'enfant et des femmes ont contribué à mieux situer l'émergence de la pédiatrie. Cependant, si en abordant l'histoire de la médecine, l'histoire sociale a mis en relief les stratégies de pouvoir socio-politique exercées par les médecins au nom d'une apparente objectivité et des connaissances scientifiques, elle a le plus souvent négligé de prendre en compte l'évolution conceptuelle qui l'accompagnait.

      L'objet de notre étude, qui embrasse les aspects médico-sociaux, s'inscrit d'emblée dans un processus de professionnalisation lui-même commandé par une politique de santé d'où résulte la médicalisation. Aussi, la perception sociologique qui touche la profession médicale, nous est donnée par Eliot Freidson ( 29  ) qui s'inscrit dans une histoire révisionniste de la médecine. Il s'interroge sur le fonctionnement social, la dominance professionnelle du médecin et la nature spécifique de son autorité, le fonctionnement de l'hôpital, le droit de la médecine à régir les corps et les conséquences sociales de la médicalisation. Freidson fait une étude sociologique de la maladie. Il en distingue ce qui est physique de ce qui est social et analyse ensuite le diagnostic et le traitement. Après avoir étudié l'organisation sociale de la profession médicale, Freidson insiste sur la façon dont s'organise son monopole et son contrôle. Il souligne le caractère politique à l'origine de la prééminence de la médecine, dans la mesure où l'État contribue à la reconnaissance de la profession. Il démontre les conditions et les effets sociaux de la mentalité clinique des médecins; il scrute leur autonomie qui demeure la question centrale, et leur autorité. Le sociologue Paul Starr ( 30  ), cherche à comprendre sur quoi repose l'autorité culturelle des médecins. Il constate que les forces qui confèrent à la médecine son autorité sont à la fois externes et internes. D'une part dans une société qui s'urbanise, la division du travail et la perte du support sociétal ne font qu'accroître la dépendance de l'individu. Avec l'émergence de l'hôpital comme lieu de soins, le patient accroît sa dépendance à l'égard du médecin. Starr voit dans l'hôpital la forme institutionnalisée de cette dépendance. D'autre part la profession médicale gagne en cohésion et son autorité culturelle s'institutionnalise au fur et à mesure qu'elle s'insère dans un système d'éducation qui standardise les connaissances et définit le droit de pratique. L'autorité professionnelle bénéficie aussi du progrès de la science et de la technologie et il devient alors plus plausible de reconnaître aux médecins la compétence dont ils se réclament.

      A l'échelle du Québec, l'histoire de la pédiatrie demeure un domaine peu défriché pour lequel il n'existe aucune étude de synthèse. Cependant, sous la plume du pédiatre De la Broquerie Fortier, nous retrouvons sous forme d'articles publiés dans les revues médicales (L'Union médicale du Canada, Laval médical, La Vie médicale au Canada français), une première histoire de la pédiatrie québécoise qui constitue un point de départ. Dans ces esquisses historiques, Fortier recense les oeuvres de protection infantile qui marquent les grandes étapes du développement institutionnel. Il consacre également quelques articles à l'histoire de l'enseignement de la pédiatrie à Québec et fait l'historique de la société de pédiatrie canadienne. Dans Au service de l'enfance, il porte une attention particulière au fonctionnement des gouttes de lait à Québec. Ces textes descriptifs fournissent certains repères certes, mais tendent à servir l'image de la profession.

      Par ailleurs, des histoires institutionnelles touchant les enfants abandonnés se retrouvent dans les travaux de Soeur Colette s.g., L'oeuvre des enfants trouvés 1745-1946 (1948) et de Soeur S. Blandine s.m., L'organisation d'une institution avec service social spécialisé (1946). Ces auteures présentent des renseignements utiles dans un récit idéalisé qui banalise des pratiques sociales de contrôle. Par ailleurs, le réseau institutionnel d'oeuvres sociales mis en place au XIXe siècle sous l'influence du clergé, nous est présenté par Huguette Lapointe-Roy dans Charité bien ordonnée. Le premier réseau de lutte contre la pauvreté à Montréal au 19e siècle (1989). Récemment, sous la direction de Marie-Paule Malouin, L'univers des enfants en difficulté au Québec entre 1940 et 1960 (1996) aborde les rapports entre l'Église et l'État et le climat qui présidait à l'évolution des institutions destinées aux enfants marginaux. Rooke et Schnell dans Discarding the Asylum ( 31  ), analysent le concept de l'enfance du point de vue de la dépendance, de la séparation, de la protection et de la responsabilité déléguée dans le milieu anglo-protestant au Canada. Elles constatent qu'au moment où le concept de l'enfance s'intègre à l'idéologie de la classe moyenne en Amérique du Nord, la famille était perçue comme une gardienne inadéquate. Le sentiment de l'enfance inspire alors aux sociétés féminines bénévoles, la nécessité du sauvetage de l'enfance. Les auteures prennent en considération les services sociaux et non les services médicaux.

      Pour les historiens qui abordent l'étude du système de santé au Québec, l'évolution de la profession médicale devient un détour obligé; ainsi en est-il pour Guérard ( 32  ) Lemieux ( 33  ) et Keating et Keel ( 34  ) qui inscrivent cette évolution dans celle du système de santé. Les récits de Leblond ( 35  ) et les articles publiés dans l'Union médicale par Édouard Desjardins apportent un complément d'information. Mais l'étude de la profession médicale est surtout redevable aux travaux de Gilles Dussault, La profession médicale au Québec 1941-1971 (1974), de Jacques Bernier La médecine au Québec Naissance et évolution d'une profession (1989) et de Michelle Comeau ( 36  ) qui en ont fait leur principal sujet.

      Jacques Bernier aborde la mise en place de la profession médicale au Québec pour la période allant de 1788 à 1909. Il relève les circonstances qui ont permis le développement de la profession médicale et situe dans le contexte socio-politique l'avènement de la loi qui érige en corporation autonome le Collège des médecins et chirurgiens du Bas-Canada en 1847. Le processus de professionnalisation enclenché, le Collège verra à l'expansion de son pouvoir finalement inscrit dans la loi médicale de 1909. L'ouvrage analyse l'origine de l'autorité médicale. Pour une période plus tardive, Dussault postule que le système de distribution des soins de santé n'est pas le fruit d'une simple évolution "naturelle" faite au gré de l'évolution des connaissances médicales et des besoins de la population mais qu'il est le résultat des interactions de groupes spécifiques: groupes médicaux, consommateurs de soins et l'État. Il reconnaît que l'action des médecins est soutenue par des rationalisations et des justifications mises en forme dans le discours médical dont l'analyse permet d'interpréter des stratégies. Dussault décèle une rupture dans le discours professionnel au moment de la naissance des syndicats des médecins, dans leur position face à l'État, tout en conservant un fonds idéologique commun. C'est autour du droit des médecins à définir les règles du jeu en matière de distribution des soins, que se construit leur idéologie professionnelle; ils demeurent toujours attachés à des valeurs d'autonomie du praticien et d'autorité sur les autres travailleurs de la santé. Cette cohésion idéologique renforce leur autorité culturelle et pèse lourd dans leurs négociations avec l'État. Louise Brodeur, dans Les débuts de la gynécologie au Québec (1880-1920), analyse les conditions propices au développement d'une spécialité médicale en milieu franco-montréalais, qu'elle inscrit dans le désir des médecins d'encadrer la fonction de reproduction. Elle conclut qu'à la fin du XIXe siècle, la création d'un service de gynécologie à l'Hôpital Notre-Dame participe au projet social de la communauté médicale ayant pour but de régénérer la population par l'éducation des femmes à l'hygiène, à leur rôle de génitrice et à celui de mère. Ainsi, pour répondre à des préoccupations populationnistes, les médecins invoquent le rôle social de la gynécologie pour justifier leur intervention et consolider la profession. Quant à l'histoire de l'enseignement dans les facultés de médecine, elle a été réalisée par Charles Marie Boissonneau pour l'Université Laval et par Denis Goulet pour l'Université de Montréal. Dans le cadre du centenaire de la faculté de médecine, Goulet dans Histoire de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal 1843-1993, retrace le développement de l'enseignement médical qui doit s'adapter à des conditions nouvelles de transmission des savoirs, aux conditions de pratiques médicales qu'exige la médecine hospitalière et au développement scientifique qui englobe la recherche. Il relève les luttes de privilèges et de prestige qui ont marqué la naissance de la faculté de médecine de l'Université de Montréal. Il souligne avec la délicatesse qui s'impose, l'inertie de la faculté face à l'adoption de méthodes modernes qui sont le plus souvent l'initiative d'individus ou le résultat de pressions externes (subventions conditionnelles), et surtout la suffisance des dirigeants de la faculté qui poursuivent le rêve d'un hôpital universitaire qui n'a jamais abouti, non sans y avoir englouti des sommes importantes. Le refus obstiné à l'autocritique a longtemps marqué le développement de la faculté. Ces ouvrages, axés sur le développement de la profession médicale et sur l'enseignement théorique et clinique, situent dans l'ensemble assez bien, l'évolution du cadre professionnel et académique.

      L'histoire de la pédiatrie englobant la puériculture, ne peut contourner l'histoire de la santé publique qui la situe dans un contexte plus large. Ce sujet bénéficie des études récentes qui ont comblé un domaine peu étudié jusqu'à tout récemment. Il revient à Claudine Pierre-Deschênes ( 37  ) d'avoir fait ressortir le lien tissé entre l'action réformiste dans le domaine de la santé publique et l'organisation de la profession médicale. Elle démontre que les médecins utilisent l'hygiène à leur avancement professionnel, en proposant au nom de la science, leurs "prétentions réformatrices". Deschênes adhère à la pensée de Michel Foucault et reconnaît dans l'hygiénisme un projet posé à l'échelle de l'État, d'où naît un bio-pouvoir auquel participent les médecins. Dans cette technique générale de santé au service de l'État, elle décèle la volonté de régir le potentiel biologique des populations et de contrôler la reproduction de l'espèce afin d'en rentabiliser la production économique. Ainsi, les objectifs de la théorie sanitaire visaient à constituer un fonds génétique sain, à favoriser la reproduction d'une force de travail en santé et à diminuer les tensions sociales. Elle conclut que l'action réformiste s'inscrivait dans une perspective de conservation du système qui contribuait à renforcer les inégalités sociales qu'elle prétendait aplanir, en accentuant le pouvoir de certains groupes sociaux. L'influence de Foucault se fait également sentir dans l'interprétation récente des développements de la médecine canadienne. Theresa Richardson dans The Century of the Child The Mental Hygiene Movement & Social Policy in the United States & Canada, voit dans le développement de l'hygiène mentale, un instrument de pouvoir qui organise, explique, légitimise les relations interdépendantes des dirigeants sociaux ( 38  ). Les sphères où s'exerce l'hygiène mentale, les cours de justice, les cliniques et les classes spécialisées, servent de structures où les règles sont mises en force ou intégrées. Elle met en exergue les relations de réciprocité qui s'établissent entre les réformateurs de la santé publique, les médecins et les philanthropes, bénéficiaires du capitalisme. Elle aborde les concepts de normalité et d'anormalité dans le développement psychologique de l'enfant. Angus McLaren dans Our Own Master Race Eugenics in Canada, fait l'histoire de l'eugénisme au Canada, qu'il lie au développement de la profession médicale. Se référant à Foucault, il constate que les eugénistes utilisent la peur de la maladie comme moyen de contrôle social et pour préconiser une approche rationnelle de la reproduction ( 39  ). Il constate que les tenants de l'eugénisme ne se contentent pas d'une approche négative en empêchant les anormaux de se reproduire mais revendiquent l'éducation sexuelle dans les écoles et cherchent à intervenir dans la reproduction des "normaux" (chapitre 4) en faisant passer la sexualité sous le contrôle des experts.

      Terry Copp aborde dans Classe ouvrière et pauvreté Les conditions de vie des travailleurs montréalais 1897-1929 (1978), les conditions sociales et les activités sanitaires qui se répercutent sur l'état de santé. Il conclut à l'absence de volonté politique au sein de l'administration municipale et à l'inefficacité du Bureau de santé. Quant à Martin Tétreault ( 40  ), il choisit d'évaluer l'état de santé des Montréalais par le biais des causes de mortalité recueillies dans les rapports statistiques du bureau de santé de la ville de Montréal. A l'exemple des pays du monde occidental, il constate une baisse de la mortalité à Montréal pendant la période 1880-1914, et observe une diminution marquée de la mortalité par maladies contagieuses à l'exception de celle causée par les maladies diarrhéiques qui affectent surtout les jeunes enfants. Ce déclin de la mortalité, il l'attribue à une amélioration des conditions sanitaires générales au tournant du siècle, mais souligne l'inégalité sociale devant la mort. Authier ( 41  ) étudie les causes de la mortalité infantile et les moyens mis en oeuvre pour la contrer. Ce travail épouse d'assez près le discours médical de l'époque tout en comportant une collecte de statistiques officielles regroupées dans des tableaux qui permettent d'illustrer l'évolution d'une situation à l'origine même du développement de la pédiatrie. L'auteur présente les taux de mortalité infantile et de natalité pour la province de Québec et Montréal et confirme que le Québec occupe le premier rang pour la mortalité infantile jusqu'à la fin des années 1960 et que la baisse de la natalité s'impose au moment de la crise économique avant de connaître une remontée bientôt suivie d'une chute rapide. Peter Ward ( 42  ) prend en compte pour la période comprise entre 1850 et 1930, des relevés relatifs aux poids des nouveau-nés faits dans cinq villes dont Montréal, qu'il met en regard des conditions économiques et sociales présentes dans chacune des villes étudiées. Ces relevés faits dans les maternités permettaient d'établir des critères de prématurité et d'élaborer des politiques sociales à l'égard des femmes enceintes. Ce travail met en relief l'importance des facteurs socio-économiques et plus particulièrement celui de la nutrition, dans la naissance d'enfants robustes susceptibles de mieux traverser les premiers moments de la vie.

      Un ouvrage de synthèse est en cours et porte sur le système de santé publique au Québec; des rapports d'étapes analysent la mise en place des structures administratives et l'évolution des services jusqu'à une période récente. Les textes de Farley, Keel, Limoges ( 43  ), tout en retraçant la naissance d'une politique de santé, soulignent le rôle des groupes de pression dans l'affermissement de l'autorité culturelle des médecins. Ce travail était bientôt suivi de celui de Desrosiers, Gaumer, Keel et Déziel ( 44  ) qui est d'autant plus pertinent pour nous, que le service de santé montréalais développait une division de l'hygiène de l'enfance qui coopérait avec les institutions pédiatriques existantes. Avec La santé publique au Québec Histoire des unités sanitaires de comtés 1926-1975 ( 45  ), les auteurs présentent une étude socio-historique des unités sanitaires; ils en décrivent les structures et les activités, analysent les comportements des principaux acteurs et tentent d'expliquer les choix des décideurs et leur impact sur l'évolution des mentalités. Benoit Gaumer ( 46  ) consacre sa thèse à l'histoire du service de santé de la ville de Montréal; il analyse la structure administrative déployée au sein de l'administration municipale pour appliquer les politiques de santé décrétées par les autorités publiques. Il évoque l'état d'insalubrité de la ville de Montréal au tournant du siècle au moment où la pédiatrie entreprend la lutte à la mortalité infantile. Il décrit les mesures sanitaires instaurées souvent dans la controverse politique et démontre l'influence des groupes de pression auprès des législateurs. La compilation des statistiques recueillies pendant un siècle et leur analyse permettent de dégager des profils d'évolution des maladies à la lumière de l'introduction de pratiques nouvelles. Le volet sur les maladies contagieuses qui touchent particulièrement les enfants, traduit leur importance et leur régression. Il démontre la contribution du service de santé montréalais dans l'amélioration de l'état de santé des citoyens. L'auteur indique en annexe I et II la tendance de la mortalité à Montréal entre 1871 et 1971 et la régression de la mortalité infantile entre 1910 et 1950. Michael Bliss dans Plague A Story of Smallpox in Montreal (1991), tente de saisir à travers la chronique et l'anecdote, les différents conflits politiques et culturels qui se superposent et s'entrechoquent à la faveur d'un événement comme celui de l'épidémie de variole en 1885.

      A côté de cette histoire de la santé publique, l'histoire hospitalière a connu ici un enrichissement avec les ouvrages de Normand Perron, Un siècle de vie hospitalière au Québec Les Augustines et l'Hôtel-Dieu de Chicoutimi 1884-1994 (1984), celui de François Rousseau, La croix et le scalpel Histoire des Augustines et de l'Hôtel-Dieu de Québec, et celui de Denis Goulet, François Hudon et Othmar Keel, Histoire de l'Hôpital Notre-Dame de Montréal 1880-1980 (1993). Ces histoires inscrites dans leur contexte social, culturel et scientifique, mettent l'accent sur la médicalisation des établissements de soins pour répondre aux exigences de l'enseignement professionnel, marqué d'un déplacement de la pratique médicale. D'autre part, la multiplication des dispensaires dans ces établissements, rendait plus accessibles les soins médicaux et contribuait à la médicalisation de la population. Le mémoire de Marie-Josée Fleury ( 47  ), outre qu'il enrichit l'histoire institutionnelle, constitue un apport précieux à l'histoire de la pédiatrie, dans le secteur circonscrit aux maladies contagieuses, puisque la clientèle de cet hôpital se composait majoritairement d'enfants. Notre mémoire intitulé Hôpital Sainte-Justine, Montréal Québec (1907-1921) rappelle le contexte de la mise en place de cette institution pédiatrique affiliée à l'Université Laval à Montréal dès 1914, pour répondre aux besoins de l'enseignement de la pédiatrie. Dans un autre ordre d'idées, Aline Charles rend compte de l'émergence du mouvement des femmes dans Travail d'ombre et de lumière (1990), et fait l'analyse du bénévolat féminin à l'Hôpital Sainte-Justine. Il faut aussi compter pour le secteur anglophone, les ouvrages des pédiatres Jessie Boyd Scriver, The Montreal Children's Hospital (1979) et Alton Goldbloom, Small Patient The Autobiography of a Children's Doctor, (1959) qui apportent un complément à l'histoire de la pédiatrie montréalaise.

      L'histoire des femmes dont Lavigne et Pinard ( 48  ) signent le bilan historiographique, soulève les rapports entre les femmes et les médecins. Bien que souvent perçu comme l'instrument d'un combat idéologique, cette histoire n'en n'a pas moins mis en évidence des rapports de domination basés sur des savoirs pas toujours éprouvés et la participation des médecins pour cantonner les femmes dans des fonctions de reproduction. Paule Brière dans La pensée féministe sur la maternité ( 49  ) rappelle que le culte de la maternité amorcé dans la lancée du rousseauisme, correspond à une transformation profonde des structures sociales, économiques et idéologiques. Le discours qui entoure cette glorification de la maternité est dénoncé au cours des années 1950-1970 par un courant féministe qui y voit un facteur central de l'aliénation des femmes. Carole Dion dans La femme et la santé de la famille au Québec 1890-1914 (1984) rappelle que dans l'esprit des hygiénistes, la réforme de la société reposait sur la théorie sanitaire, basée sur la régénération des forces vives de la société. Elle reconnaît l'appui des féministes chrétiennes à la croisade sanitaire qui soutient la mission maternelle des femmes vouées à la famille et souligne le rôle des médecins dans la définition de la place de la femme dans la société. A la faveur du discours sur la maternité conçue comme une fonction sociale et politique, France Laurendeau ( 50  ) voit se dessiner le transfert de l'accouchement en milieu hospitalier et la montée des obstétriciens. Cependant, elle croit hasardeux d'imputer le crédit de la baisse de la mortalité maternelle et périnatale à l'hospitalisation des femmes et à l'utilisation de nouvelles techniques obstétricales sans considérer les facteurs démographiques, sociaux et environnementaux. Marie-Josée Blais qui étudie Le transfert hospitalier de l'accouchement au Québec entre 1930 et 1960, affirme pourtant que l'hospitalisation des femmes en couches s'impose par ses services, son personnel spécialisé, sa technologie et ses équipements. Elle aborde le sujet par l'opinion des femmes recueillie au moyen de l'enquête, une méthode qui tient peu compte des stratégies de la professionnalisation. Cette stratégie était pourtant présente chez les médecins qui décidaient du sort des sages-femmes qu'ils s'appliquaient à éliminer, comme le rapporte Hélène Laforce dans Histoire de la sage-femme dans la région de Québec (1985). Andrée Lévesque, dans La norme et les déviantes (1989) cerne le discours normatif sur la maternité alimenté par le discours médical de l'entre-deux-guerres. Les comportements traduisent des rapports de domination qui deviennent une affaire de classes. Elle porte une attention au sort réservé aux mères célibataires à l'Hôpital de la Miséricorde.

      La démographie historique retrace des éléments de l'histoire de la pédiatrie en milieu franco-montréalais à travers des travaux qui tiennent particulièrement compte de la mortalité infantile et des actions mises en oeuvre pour la diminuer. Robert ( 51  ) a montré que pour le XIXe siècle, à Montréal, la courbe de la mortalité suivait celle de la natalité avant 1850, ces courbes s'éloignent par la suite. L'analyse de cette mortalité indique un fort taux de mortalité infantile qui a retenu l'attention dans les années 1860. Cette forte mortalité infantile serait donc responsable du taux élevé de mortalité constaté à Montréal. Parmi les facteurs en cause, Robert a retenu l'importance du taux de mortalité chez les enfants illégitimes confiés aux religieuses; ces enfants étaient reçus le plus souvent dans un état de santé très précaire. Par contre, la mortalité élevée chez les Canadiens-français maintenue tout au long de la période étudiée, soit de 1821 à 1871, permet à l'auteur d'exclure l'industrialisation au nombre des facteurs responsables tout autant que l'immigration comme certain milieu voulait le croire à l'époque. L'auteur n'explique pas cependant que l'immigration massive n'était pas sans créer des pressions importantes sur une société récemment urbanisée et dont les infrastructures étaient peu adéquates; de plus une abondante main-d'oeuvre créait des pressions à la baisse sur les salaires qui finalement alimentaient la pauvreté. L'auteur a retenu cependant que cette mortalité était particulièrement élevée dans les quartiers défavorisés et coïncidait avec les périodes estivales. Il souligne que la prise de conscience à l'égard de la mortalité infantile survenait au moment où s'engageait le mouvement en faveur de la santé publique ( 52  ). Une étude de la mortalité infantile à Montréal au milieu du XIXe siècle, ( 53  ) rejette l'hypothèse voulant que les écarts enregistrés au niveau des coefficients de survie soient attribuables aux classes sociales et à l'environnement et suggère de considérer des habitudes culturelles différentes.

      La pédiatrie, se situe au carrefour de plusieurs domaines historiques et suppose un survol des champs de l'histoire sociale et politique qui permet de combiner les approches. A la lumière des études ci-haut présentées, notre histoire de la pédiatrie tient compte des étapes qui marquent son émergence, son institutionnalisation et son développement et retrace les conditions et les stratégies qui les accompagnent. Elle trouve sa place à l'entrecroisement de l'activité scientifique et des processus socio-politiques et idéologiques qui l'entourent et cherche sa spécificité du côté des acteurs et de leurs choix socio-politiques, des modes d'intervention, des options retenues, et des écoles de pensée qui révèlent les influences. Elle veut aussi apporter des éléments d'explication à la surmortalité des enfants canadiens français. L'esprit critique qu'elle suggère évitera peut-être que l'on subisse le pouvoir au nom du savoir, les sciences par leur nature, n'étant pas neutres et indiscutables.


Présentation du sujet

      A travers les événements qui se conjuguent pour donner naissance à la pédiatrie et par la suite à son développement en milieu franco-montréalais, nous situons successivement la pédiatrie au coeur des enjeux politiques, sociaux et biologiques, trois phases qui prennent en considération le développement des oeuvres d'assistance à l'enfance qui participent à sa médicalisation, le développement de l'institution pédiatrique comme dispensatrice de soins et la constitution d'un savoir en pédiatrie et sa transmission au sein de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.

      La première phase qui s'écoule entre les années 1880-1920, correspond à l'émergence de la pédiatrie et se caractérise par la place de l'enfant au coeur de l'enjeu politique. Les événements politiques rendent les élites canadiennes-françaises particulièrement sensibles à leur poids démographique et elles s'émeuvent devant le taux élevé de mortalité infantile; cette dernière émerge alors comme un problème politique. Encore une fois confrontés à leur infériorité numérique dans la Confédération canadienne, les Canadiens-français mettent de l'avant un certain nombre de mesures afin d'accroître leur population. De leur côté, les médecins déjà engagés dans la lutte pour leur reconnaissance professionnelle, sont particulièrement soucieux d'étendre leur autorité culturelle. Cette convergence d'intérêt soutient la mise sur pied d'institutions pédiatriques et l'organisation d'oeuvres sociales privées en faveur de l'enfance.

      Le cheminement intellectuel qui favorise la mise en institution des enfants dans la seconde moitié du XIXe siècle et plus particulièrement l'interruption de la mise en nourrice des enfants abandonnés et la création de crèches avec l'appui du clergé à la fin du siècle à Montréal, permet de franchir une étape importante dans la construction du savoir en pédiatrie. Cette dernière se voit offrir à la fois le terrain d'observation nécessaire à l'acquisition de connaissances sur le développement biologique de l'enfant et le matériel clinique dont elle a besoin pour développer une nouvelle expertise. A cet ensemble de conditions s'ajoutent des motivations idéologiques dont s'accompagnent souvent les pratiques médico-sociales. L'appui de différentes associations féminines et du clergé devient alors nécessaire aux médecins pour faire accepter à la population la prise en charge de la santé des enfants qui jusque-là relève de la mère. Ainsi, le mouvement féministe qui cherche par l'action sociale à s'imposer dans la sphère publique, soutient la pédiatrie à travers ses oeuvres affiliées et par sa propagande auprès des femmes qu'il cherche à responsabiliser à l'égard de la santé de la famille en conformité aux avis des médecins.

      Nous faisons ressortir l'importance et l'influence des groupes de pression dans l'élaboration des politiques de santé qui donnent lieu à un développement des structures administratives dans les services municipaux et à la fondation d'un hôpital pédiatrique, l'Hôpital Sainte-Justine. La pédiatrie, dont les frontières se confondent avec celles de l'hygiène et de l'obstétrique, tire alors son prestige de l'évolution des sciences biologiques et découpe son champ en s'appuyant principalement sur la bactériologie et la diététique. Cette période est marquée par l'individualisation de la pédiatrie comme discipline médicale au sein de la faculté de médecine.

      La seconde phase qui s'étend des années 1920 à 1947, place l'enfant au coeur des enjeux sociaux. Cette période se caractérise par l'intervention gouvernementale, l'expansion des services à l'enfance et le développement institutionnel de la pédiatrie. Cette période est aussi marquée par les revendications des médecins.

      L'intervention gouvernementale se fait sentir au lendemain de la Première Guerre mondiale quand le gouvernement fédéral met sur pied un ministère de la santé ayant une division du bien-être de l'enfance. Parallèlement, une politique de santé mieux définie s'élabore au sein du Service provincial d'hygiène et les oeuvres d'assistance privées mieux coordonnées, reçoivent des subventions gouvernementales par le biais de l'Assistance publique. De plus, les débuts des années vingt constituent une période charnière tant dans le milieu hospitalier montréalais, avec l'avènement de l'Assistance publique que dans le milieu universitaire, avec la création de l'Université de Montréal et l'essor de l'enseignement des sciences. Période combien déterminante pour l'avenir de l'Hôpital Sainte-Justine devenu une institution pédiatrique universitaire et pour le développement de la pédiatrie à Montréal.

      A la lutte contre la mortalité infantile s'ajoute en corollaire, celle contre la mortalité maternelle, alors que la lutte à la tuberculose s'intensifie. Au même moment, l'hôpital pédiatrique connaît une élévation de ses standards professionnels, une expansion et une multiplication de ses services et amorce timidement des activités de recherche.

      L'essor de la pédiatrie bénéficie de divers mouvements sociaux dont l'activisme des militants prend pour objet tantôt les enfants malades, tantôt les enfants handicapés physiques ou mentaux. Même si le mouvement eugéniste rencontre un accueil prudent chez les franco-montréalais, ses préoccupations poussent à la ségrégation des handicapés qui, ainsi regroupés, entrent dans le champ de la médecine en retenant l'attention des médecins qui s'intéressent bientôt à la réadaptation et à l'éducation spécialisée; la pédiatrie intègre alors la dimension psychique de l'enfant. Les médecins qui joignent ces mouvements sociaux, participent à des stratégies d'intervention favorables au développement de la pédiatrie et à l'expansion de son territoire.

      A côté des stratégies d'intervention, la nécessité d'une formation scientifique se fait sentir pour assurer à la pédiatrie sa reconnaissance comme spécialité médicale. Un programme de formation spécialisée en pédiatrie est alors inauguré. Au cours de cette période, nous faisons état des ruptures épistémologiques relevant des écoles de pensée, et nous interrogeons les mesures élaborées, qui logent à l'enseigne du conservatisme médical et social.

      La dernière phase qui couvre les années 1947-1980, inscrit l'enfant au coeur des enjeux biologiques. La fin de la Seconde Guerre mondiale présente des conditions nouvelles qui obligent à réviser la définition de la santé à l'échelle internationale. Les gouvernements allouent des sommes importantes aux soins de santé qui assurent le développement institutionnel et technologique nécessaire à l'intervention médicale, qui jouit d'un épanouissement sans précédent. L'avènement de l'Assurance-hospitalisation et de l'Assurance-maladie concrétise l'accès universel aux soins de santé et traduit un choix de société qui lui fait considérer la santé comme une priorité à laquelle elle accepte de consacrer des sommes importantes. Ce choix devient la résultante des effets psychologiques des progrès scientifiques et techniques et du système socio-économique. Au niveau scientifique, cette période est marquée par l'accès au foetus et l'intégration de l'obstétrique, par le développement de la psychiatrie infantile et par l'ouverture d'un secteur consacré à la médecine de l'adolescence. Au même moment, la pédiatrie franco-montréalaise contribue par l'exportation de son savoir, à l'organisation de la discipline dans des pays en voie de développement.

      Outre que la pédiatrie subit le bouleversement du régime démographique, les principales causes de la mortalité infantile passent sous contrôle. Les pédiatres se tournent alors vers la mortalité périnatale demeurée relativement élevée, faisant entrer le foetus dans le champ de la pédiatrie. Une importance sans précédant est alors accordée aux maladies congénitales et héréditaires qui cherchent leurs solutions du côté de la génétique. Le développement optimal du potentiel de l'enfant prend alors le relais de la lutte à la mortalité infantile.

      Cette période débute par une restructuration de l'enseignement médical, une élévation de ses standards académiques et la formation de spécialistes officiellement reconnus et sanctionnés par la profession. L'évolution des sciences biologiques jointe au développement technologique assurent le développement de la recherche clinique qui est soutenue financièrement par des organismes privés voués à la solution médicale de problèmes spécifiques. Ces organismes favorisent le regroupement des malades et leur apportent le soutien technique dont ils ont besoin; ils dépassent parfois le rôle de soutien à la recherche pour agir sur une politique de recherche. Ils favorisent le développement des surspécialités qui s'engagent dans la recherche fondamentale et s'organisent de plus en plus autour d'une entité clinique. Avec une approche multidisciplinaire, s'ouvre l'ère des cliniques spécialisées où l'on aborde des problèmes biologiques complexes. Simultanément, on assiste à la formation d'équipes hautement spécialisées qui se consacrent à la chirurgie de pointe, afin de résoudre des problèmes jusque-là restés sans réponse. La pédiatrie éclate alors au profit des surspécialités et l'apparition de nouveaux secteurs contribue à transformer l'Hôpital Sainte-Justine en un lieu de plus en plus spécialisé faisant appel à une technologie hautement sophistiquée, propice à la recherche.

      Soutenue financièrement par les organismes gouvernementaux, la recherche médicale se structure et la communauté des chercheurs manifeste sa vitalité au sein du Club de recherches cliniques. L'importance accordée à la recherche à l'Hôpital Sainte-Justine devient telle qu'elle se concrétise dans le création d'un Centre de recherche en 1974 dont nous étudions les conditions d'émergence. La période se termine par une reconfiguration du système de santé mais aussi par l'Année internationale de l'enfant (1979) qui entame un long processus de consultation qui mène à la Convention de l'Organisation des Nations-Unies sur les droits de l'enfant, adoptée en 1989.

      A travers ces différentes étapes du développement de la pédiatrie, nous retraçons les motifs qui orientent et animent les intervenants, les stratégies d'intervention mises en oeuvre et le développement scientifique qui sert de point d'appui. De la mise en relief de la spécificité de la pédiatrie franco-montréalaise largement tributaire de l'influence de la pédiatrie française mais subissant quand même l'influence de la pédiatrie américaine, il se dégage une singularité qu'il convient de faire connaître.


Problématique

      La pédiatrie ne peut naître sans l'émergence de la pensée conceptuelle de l'enfant qui s'inscrit dans une nouvelle sensibilité à son égard et qui conduit à son individualisation sociale et biologique. Les préoccupations démographiques des États qui prennent en compte le nombre de leurs sujets, font surgir, dans la différenciation des âges traduite par le raffinement de la statistique, le problème de la mortalité infantile. Cette dernière devient alors un problème politique et constitue l'élément mobilisateur. Par ailleurs, le développement des sciences biologiques au cours du XIXe siècle fait apparaître de plus en plus clairement que l'enfant ne peut être considéré comme un adulte en réduction mais qu'il doit être abordé comme un être en croissance ayant ses particularités. L'enfant présente alors un intérêt biologique. Ces conditions posées, la profession médicale doit de son côté, avoir obtenu un statut social tel qu'elle puisse saisir la conjoncture pour imposer son autorité dans la solution de problèmes de santé. Le regroupement associatif des médecins leur donne la possibilité de jouer d'influence comme membres d'un corps reconnu.

      Situer la pédiatrie en milieu franco-montréalais, c'est poser le problème des conditions qui permettent son individualisation comme discipline médicale d'abord, puis sa constitution comme spécialité médicale, ensuite. Nous avons retenu une approche intégrée du socio-politique et du scientifique parce que la pédiatrie est une discipline médicale complexe, inséparable du contexte dans lequel elle voit le jour, et qui se développe dans le conflit des théories au sein d'une communauté médicale soumise tantôt à des idéaux communs, tantôt à des antagonismes, y compris ceux de personnalité. Notre cadre d'analyse se limite à la pédiatrie franco-montréalaise qui tient compte de la médecine préventive et curative et de l'enseignement à la fois hospitalier et facultaire qui assure la formation spécialisée; enfin, le volet de la recherche pédiatrique est abordé. La période étudiée couvre un siècle pendant lequel la pédiatrie s'individualise pour connaître un important développement avant sa fragmentation au profit des surspécialités pédiatriques.

      Nous inscrivons notre démarche dans un processus de professionnalisation par lequel les médecins cherchent à s'imposer auprès de la population. En s'appuyant sur les préoccupations populationnistes, ils réussissent à convaincre les autorités qu'ils détiennent la solution scientifique à la mortalité infantile ce qui conduit à la prise en charge des crèches et à la fondation d'institutions d'hygiène infantile, de dispensaires spécialisés et d'hôpitaux pédiatriques. La pédiatrie participe à son tour au développement de la profession médicale qui réalise la médicalisation de l'enfant, phénomène qui repose sur une stratégie d'intervention faisant appel à l'autorité.

      A la problématique "évolutionniste" du retard déjà réfutée par l'ouvrage collectif Sciences et médecine au Québec Perspectives socio-historique ( 54  ) qui démontre son inadéquation à rendre compte de l'histoire des sciences et de la médecine au Québec, nous soumettons une histoire de la pédiatrie à laquelle concourent les concepts, les préoccupations socio-politiques, les institutions et les pratiques scientifiques qui ensemble, marquent son évolution et son développement. Pour y arriver, il nous a fallu élucider les conditions de possibilité de la constitution de la pédiatrie en milieu franco-montréalais et saisir la doctrine cohérente à laquelle adhéraient ceux qui s'engageaient dans la lutte contre la mortalité infantile. Il fallait aussi cerner le processus de son institutionnalisation pour en découvrir son orientation et son développement. Enfin, le regard posé sur la formation culturelle des intervenants, fournit des éléments d'explication des choix retenus, des résistances et des intérêts qui se confortent, pour discerner sa rationalité propre.


Fondement de l'analyse

      Ce travail est mis en regard de thèmes sur lesquels philosophes, historiens et sociologues se sont déjà penchés: l'affirmation de l'autorité culturelle des médecins et leur professionnalisation qui se traduisent dans le processus de médicalisation de l'enfance. Des thèmes qui se recoupent et se combinent pour nourrir notre réflexion et nous permettre d'aborder l'étude de la pédiatrie dans le milieu franco-montréalais avec un regard différent de celui retenu par l'histoire traditionnelle de la pédiatrie. Cette approche socio-historique incorpore le développement scientifique sur lequel s'appuie la pédiatrie pour constituer son territoire.

      Devant l'autorité culturelle consentie aux médecins dans notre société moderne et dont la portée s'étend à tous les domaines de la vie, la question de son origine et du mécanisme de son déploiement se pose. La perception philosophique du bio-pouvoir nous est donnée par Michel Foucault qui a réussi à isoler et à conceptualiser la manière dont le corps est devenu l'une des composantes essentielles des rapports de pouvoir dans la société moderne. Il a vu l'alliance puissante entre pouvoir et savoir qui prend appui sur le corps et qu'il considère comme un mécanisme général de pouvoir de la plus grande importance pour la société occidentale. Il nous tend un fil conducteur.

      Foucault ( 55  ) voit en germe dès le XVIIe siècle, les éléments qui conduiront graduellement vers l'épanouissement d'un bio-pouvoir. C'est l'époque où le droit de mort du souverain se donne comme complémentaire un pouvoir qui s'exerce sur la vie et qui prend deux formes. Le premier pôle est centré sur le corps comme machine: son dressage, la majoration de ses aptitudes, l'extorsion de ses forces, la croissance parallèle de son utilité et de sa docilité, son intégration à des contrôles efficaces et économiques, le tout assuré par les disciplines du corps. Le contrôle disciplinaire et le façonnement des corps dociles sont incontestablement liés à la montée du capitalisme dans lequel l'accumulation du capital grâce aux changements économiques et l'accumulation du pouvoir grâce aux changements politiques, ne peuvent être dissociés, expliquent Dreyfus et Rabinow, exégètes de Foucault ( 56  ). Le deuxième pôle qui se forme vers le milieu du XVIIIe siècle, est centré sur le corps espèce, le corps traversé par la mécanique du vivant et servant de support aux processus biologiques: la fécondité, les naissances et la mortalité, le niveau de santé, la durée de la vie; leur prise en charge s'opère par une série de contrôles régulateurs: une biopolitique de la population. Foucault voit surgir dans tous les pays d'Europe, une politique de santé au cours du XVIIIe siècle, au croisement d'une nouvelle économie de l'assistance et d'une gestion du corps social dans sa matérialité et jusque dans les phénomènes biologiques propres à une " population" ( 57  ). Il souligne qu'au problème du nombre des enfants, se greffe celui de l'enfance, c'est-à-dire leur survie jusqu'à l'âge adulte, les conditions physiques et économiques de cette survie, les investissements nécessaires et suffisants pour que cette période de développement devienne utile. En somme, il apparaît nécessaire de gérer cet âge de la vie.

      Pouvoir et savoir ne sont pas liés l'un à l'autre par le seul jeu des intérêts ou des idéologies, ils ont été liés à la mise en place d'un pouvoir politique dont ils étaient à la fois l'effet et l'instrument. Selon Foucault, aucun savoir ne se forme sans un système de communication, d'enregistrement, d'accumulation, de déplacement qui est en lui-même une forme de pouvoir et qui est lié, dans son existence et son fonctionnement aux autres formes de pouvoir. Aucun pouvoir ne s'exerce sans l'extraction, l'appropriation, la distribution ou la retenue d'un savoir. Foucault ( 58  ) ajoute: la mesure, l'enquête et l'examen ont été dans leur formation historique à la fois des moyens d'exercer le pouvoir, et des règles d'établissement du savoir. La mesure, c'est un moyen d'établir ou de rétablir l'ordre, l'ordre juste, dans le combat des hommes ou des éléments; c'est aussi la matrice du savoir mathématique et physique. L'enquête est un moyen de restituer les faits, les événements, les droits; c'est aussi la matrice des savoirs empiriques et des sciences de la nature. L'examen, c'est le moyen de fixer la norme, le partage, la qualification, l'exclusion; c'est aussi la matrice de toutes les sciences de l'homme.

      Dans ces conditions, le savoir ne paraît pas séparable du projet politique qu'il contribue à réaliser. Et si le savoir s'installe au coeur de la politique, c'est aussi qu'il ne peut plus se passer de l'État pour répondre à ses demandes. Cette alliance, même soumise aux valeurs et aux idéologies qui entraînent des fluctuations dans son fonctionnement, n'est pas moins responsable de la médicalisation de la société.


Méthodologie pratique. Trois modèles explicatifs de la formation des spécialités médicales.

      En opposition au modèle de croissance naturelle qui tient de la rhétorique évolutionniste qui voit dans la formation des spécialités médicales la conséquence inévitable de l'accumulation des connaissances et du progrès scientifique, modèle retenu par l'historiographie traditionnelle, Gritzer et Arluke ( 59  ) appliquent au développement de la physiatrie américaine, le modèle économique du marché. Ils étendent au domaine de la santé les rapports marchands engendrés par le développement du capitalisme industriel. Non pas les rapports d'un marché libre cependant mais ceux d'un marché régi par un organisme, auquel l'État consent le privilège de l'accréditation et vers qui il se tourne le cas échéant, pour répondre à des besoins précis, ici, la réadaptation des soldats. La spécialité médicale constitue alors une offre de services organisée par des médecins qui partagent un intérêt et une expertise particulière, en réponse aux besoins d'un groupe d'individus. De cette pratique, les connaissances se développent et les médecins recherchent l'accréditation et partant l'élimination de la concurrence et la subordination des professions paramédicales qui se sont développées simultanément. Les auteurs analysent les conflits internes et externes de la spécialité en termes d'intérêt, de compétition, de clientèle, d'ouverture de nouveaux marchés. Ces paramètres fournissent des outils d'analyse qui ne sont pas dénués de réalisme particulièrement après la Seconde Guerre mondiale; cependant, le domaine de la santé est loin d'être strictement marchand. Mais il se dégage que le découpage des territoires de la médecine apparaît en redéfinition constante et la course au statut professionnel dépend du dynamisme des membres et de leur habileté à se positionner auprès des organismes d'accréditation. Le modèle du marché appliqué à la pédiatrie nous apparaît une approche simplificatrice. Elle ne saurait expliquer l'évolution des mentalités qui fait accepter les transformations du mode de vie liées à la prévention de la maladie que l'on retrouve dans l'avènement de la pédiatrie. Nous verrons que les services de pédiatrie se développent largement dans un contexte d'assistance qui échappe aux rapports marchands et que les services de prévention ne s'imposent pas d'emblée et ne répondent pas toujours à la demande, surtout avant la Seconde Guerre mondiale. Il convient d'accorder plus d'importance aux facteurs culturels pour expliquer l'évolution des mentalités.

      Le modèle explicatif de la formation d'une spécialité médicale, l'ophtalmologie, proposé par George Rosen ( 60  ) retient à l'origine, l'intérêt suscité par l'ophtalmie purulente passablement répandue qui invalidait les individus atteints. Le problème ainsi ciblé, requérait des hôpitaux où des praticiens et des étudiants développaient le modèle clinique qui faisait évoluer les connaissances médicales par le regroupement de malades présentant une pathologie oculaire similaire. Les médecins pouvaient ainsi démontrer la valeur d'un champ de pratique. Rosen soutient que la spécialisation serait le résultat d'une conception nouvelle de la maladie, résultat de la pathologie locale, et accorde une importance toute particulière à l'innovation technologique dans la spécialisation, en l'occurrence, l'ophtalmoscope. Mais ce modèle retient aussi les causes sociales qui favorisent la spécialisation. Rosen identifie d'abord le milieu urbain qui, par la densité de sa population, présente d'une part, une incidence de morbidité élevée et d'autre part, favorise la segmentation des fonctions et est susceptible de procurer un statut économique plus élevé au médecin. Ensuite vient le transport qui permet les rapprochements et la transmission de la technologie. Enfin le contact avec l'étranger soutient l'émulation.

      Le modèle culturel développé par Davidson ( 61  ) retient les facteurs mis de l'avant par Rosen, mais prend en compte des facteurs culturels qui se présentent en Grande-Bretagne du début du XIXe siècle, au moment où l'ophtalmologie s'apprête à se constituer en spécialité médicale. Davidson reconnaît que l'élément déclencheur, en l'occurrence l'ophtalmie qui immobilise l'armée britannique pendant la campagne d'Égypte, a un impact à la fois politique et, dans une perspective utilitariste, économique, qui plaide en faveur du développement des connaissances médicales en vue de la guérison. Les médecins engagés dans la spécialisation doivent cependant surmonter les obstacles intrinsèques à la culture médicale quant à la délimitation des frontières et à l'opposition à la spécialisation. Davidson met l'accent sur les composantes culturelles du développement de l'ophtalmologie qui apparaît au moment où des philanthropes sensibilisés à l'importance de la vision comme source de connaissance, héritage de la psychologie philosophique et du discours de la théologie naturelle, s'intéressent à l'éducation des aveugles. Il rappelle la signification de l'oeil dans la culture anglaise et la rhétorique utilisée qui contribue à légitimer le nouvel intérêt des médecins qui se traduit dans des publications sur le sujet. Il souligne également la connotation morale dont était porteuse l'ophtalmie mise en relation avec une maladie vénérienne répandue chez les militaires, et la construction de l'identité médicale et de l'autorité. Enfin, Davidson perçoit la fragilité du processus de spécialisation qui doit être décrit en termes d'équilibre relatif au sein d'une culture de médecine générale.

      La pédiatrie, à la différence de certaines autres spécialités médicales, repose sur le découpage des âges et comporte un volet préventif et curatif. On ne peut donc lui appliquer intégralement des modèles de développement des spécialités médicales qui reposent sur d'autres critères. Aussi, partant des trois modèles ci-haut mentionnés, nous élaborons le modèle suivant, gardant à l'esprit que la pédiatrie se définit en fonction de l'âge du malade, s'adresse à l'individu en croissance et regroupe les spécialités médicales qui s'y rapportent. De plus, la pédiatrie présente la particularité de s'adresser aux enfants sains dans son volet préventif, la puériculture, et aux enfants malades dans son volet curatif. Elle est donc largement tributaire des politiques de santé élaborées par les dirigeants politiques.

      La mise en place des conditions intellectuelles renvoie à la formation du concept de l'enfant qui s'élabore à partir du XVIe siècle et se précise quand l'État-nation fait du nombre de ses sujets, une richesse nationale. Les préoccupations populationnistes qui en résultent, suscitent le développement de la démographie qui met en relief la mortalité infantile qui devient l'élément mobilisateur chez les médecins déjà engagés dans le processus de professionnalisation.

      Dans une communauté d'intérêt, les pédiatres établissent des alliances avec le clergé et les féministes chrétiennes pour s'imposer à la population. La pédiatrie est ainsi construite par le discours qui lui donne sa cohérence, sa continuité et ses lieux communs. Elle touche au mode de vie, aux attitudes maternelles et ne peut faire abstraction des idéologies véhiculées pour renforcer certains comportements en particulier l'exaltation du rôle maternel.

      La pédiatrie trouve ses outils institutionnels dans l'ouverture de dispensaires, dans la création de crèches, de consultations de nourrissons et dans la fondation d'hôpitaux pédiatriques qui pourvoient aux soins et aux traitements des enfants malades. Ces lieux fournissent le terrain d'apprentissage et d'expérimentation qui favorise l'élaboration et la transmission des connaissances. Les pédiatres découpent leur champ d'exercice aux dépens de l'hygiène et de l'obstétrique et constituent un corpus de connaissances qui s'appuie sur les sciences biologiques pour assurer l'autonomie de la discipline. Ils entrent donc en concurrence avec d'autres disciplines médicales. Ils s'assurent de la reconnaissance sociale par le biais des sociétés professionnelles et la spécialité s'établit par la pratique, le curriculum formalisé et la certification.

      Par ailleurs, la pédiatrie bénéficie de l'intervention financière de l'État qui, à travers ses structures administratives, définit les politiques de santé infantile qui lui sont favorables. C'est au sein de l'hôpital pédiatrique que se développent d'abord la recherche clinique, puis la recherche fondamentale. Dans ce nouveau contexte, la pédiatrie se fragmente au profit des surspécialités au sein desquelles apparaît clairement l'importance de l'innovation technologique. Le pédiatre est graduellement cantonné dans le rôle de consultant.

      Le modèle retenu accorde une place importante aux principaux acteurs dont le talent, la ténacité et l'intérêt scientifique font surgir des institutions où se déploient les activités qui assurent la constitution de la pédiatrie comme spécialité médicale.


Hypothèse

      A l'origine, la pédiatrie s'organise comme spécialité médicale pour combattre la mortalité infantile. Par sa capacité d'affirmer son autorité culturelle, elle dégage un champ d'exercice où elle développe une expertise qui lui assure la reconnaissance comme spécialité médicale, officiellement sanctionnée en 1947 par le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada. Peu après, elle voit le territoire sur lequel elle s'est déployée, s'effriter au profit des surspécialités médicales. Créée dans le sillage de la lutte à la mortalité infantile passée sous contrôle après la Seconde Guerre mondiale, elle est à la recherche d'un champ d'exercice spécifique. La rupture qu'elle connaît dans son évolution affecte son autorité et son autonomie. Le pédiatre qui se taillait une place dans les soins de première ligne et occupait le champ de la puériculture, se voit aujourd'hui proposer le rôle de consultant. Le développement d'une spécialité médicale apparaît donc en redéfinition constante et l'étendue de son champ de pratique fluctue en fonction du développement des autres disciplines et des circonstances qui l'entourent. Il répond à une dynamique tant externe qu'interne à la profession. Le développement d'une spécialité médicale ne peut être considéré comme le fruit du seul développement des connaissances médicales pas plus qu'il ne saurait être attribué aux seuls processus sociaux. Certaines conditions échappent au contrôle de la profession et elle ne peut en diriger seule l'évolution. Bref, le développement d'une spécialité médicale ne dépend pas que de facteurs professionnels ou de professionnalisation, d'autres niveaux interviennent dont les concepts, les pratiques, les développements scientifiques et les comportements socio-culturels.


Sources

      Nous retraçons le développement de la pédiatrie en milieu franco-montréalais particulièrement au sein de la faculté de médecine de l'Université de Montréal et de l'hôpital pédiatrique qui lui est affilié, l'Hôpital Sainte-Justine. Une part importante de ce travail s'appuie sur les archives manuscrites et imprimées de l'Hôpital Sainte-Justine, sur celles de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal et dans une moindre mesure, sur celles de l'Archevêché de Montréal et des Soeurs de Miséricorde. Nous avons puisé également aux Archives nationales du Québec et du Canada. Ces archives renseignent à la fois sur le personnel, le mode de gestion et l'évolution de l'organisation médicale.

      La documentation officielle produite par les institutions tant publiques que privées, constitue une source documentaire importante pour retracer la chronologie des événements. Plus particulièrement les rapports annuels, renseignent sur le personnel, la clientèle, les services existants et sur l'implantation de nouvelles activités. Ils présentent des données quantitatives qui commandent une interprétation. Nous avons également consulté des mémoires soumis au gouvernement par les hôpitaux pédiatriques et les travaux présentés par des médecins participants à des comités d'études, des colloques et des congrès. Nous avons consulté des rapports de commissions d'enquête et des services de santé de la ville de Montréal qui sont à l'origine des politiques de santé. Cependant, nous trouvions inutile de reprendre la compilation des statistiques du Bureau de santé sur les maladies contagieuses et la mortalité infantile et maternelle, puisque ce travail avait déjà été réalisé par le Bureau de santé et publié en 1944 ( 62  ) et d'une façon plus complète dans la thèse de Benoit Gaumer et l'étude d'Alain Authier.

      Nous avons dépouillé avec attention les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine qui témoignent de l'intérêt scientifique qui animait les premiers pédiatres francophones et les premiers spécialistes de médecine infantile. Elles lèvent le voile sur leur perception de la réalité, leur mode d'intervention et leur point de vue. Elles permettent de suivre l'évolution des savoirs et la transformation des pratiques médicales. Nous avons également puisé dans L'Union médicale du Canada, principal outil de diffusion des études et des réflexions scientifiques des médecins canadiens-français, les données relatives au développement de la discipline.

      Le discours médical est documenté par les revues médicales ou scientifiques qui souvent débordent les pages des publications scientifiques et font découvrir le jeu des principaux acteurs. Même s'il est souvent légitimé par la professionnalisation et qu'il faut se méfier de lui donner valeur d'explication, il apporte à tout le moins, des éclaircissements sur les opinions défendues. Nous y avons également recherché la position idéologique des intervenants, l'état de leur connaissance, leur contribution au domaine scientifique et leur implication sociale et professionnelle. Nous avons consulté les manuels écrits par les personnes préoccupées de pédiatrie et également des spicilèges et documents conservés dans les collections Chagnon et Parizeau de la Bibliothèque des Lettres et Sciences humaines de l'Université de Montréal. Les journaux demeurent une source alternative qui permet de confronter les politiques avec la pratique.


1. Émergence de la pédiatrie 1880-1920

      Cette période d'émergence de la pédiatrie en milieu franco-montréalais est placée sous le signe des transformations scientifiques et socio-politiques; les premières réfèrent à l'hygiénisme et à la révolution pastorienne ainsi qu'au développement de la physiologie et de la biochimie, les causes de la mortalité infantile étant majoritairement attribuées aux maladies infectieuses et aux troubles de la nutrition; les secondes concernent surtout l'action réformiste, la professionnalisation des médecins et le développement de la médecine qui intègre les sciences biologiques. L'accent est mis sur le caractère opérationnel de la science moderne qui fait de son discours théorique un discours politique et nous tentons de démontrer comment les fins de la science en arrivent à s'identifier à celles de la société, pour disposer de l'appui de l'État. Enfin, nous établissons les liens qui unissent les préoccupations politico-sociales et le développement du savoir pédiatrique qui se concrétisent dans la mise sur pied d'institutions pédiatriques. Au-delà de la réponse médico-sociale à cette préoccupation nouvelle face à l'enfant et la maladie, apparaît une discipline médicale nouvelle: la pédiatrie.


1.1 Révolutions biologiques et pédiatrie.

      Les découvertes scientifiques en biologie connaissaient une accélération à la fin de XIXe siècle, particulièrement en microbiologie et en biochimie. Des hommes de sciences comme Pasteur, Bernard, Behring, Kitasato et Eijkman élaboraient des concepts biologiques nouveaux qui révélaient la complexité de l'organisation du monde vivant. Ces découvertes montraient au plan théorique, à la fois l'unicité et la variabilité des phénomènes biologiques; elles touchaient quelques chercheurs. Mais en intégrant la médecine dans leur application, elles s'adressaient à l'ensemble de la population tant en hygiène publique que privée; elles touchaient au mode de vie, à l'éducation et annonçaient les changements de rapport de l'homme avec les médecins. Ainsi, les pédiatres trouvaient dans ces nouveaux savoirs les axes de développement de la pédiatrie moderne qui allaient conditionner les pratiques pédiatriques.

      A des degrés divers, ces nouveaux concepts semaient la confusion et rencontraient la résistance. Chez les praticiens de la santé, ils ébranlaient des convictions qui se traduisaient à certains moments, par un chevauchement des théories médicales. Dans la population, ils commandaient un bouleversement des habitudes et se heurtaient à des préjugés ou à des enseignements déjà reçus. Cette confusion et cette résistance expliquent en partie seulement, le décalage entre la découverte scientifique et son application pratique, car il nous faut aussi tenir compte des personnes dont l'intérêt et la formation permettaient la réception de ce savoir, du niveau de complexité des méthodes utilisées pour les rendre accessibles et du degré de développement des organismes qui pouvaient en assurer la gestion et la diffusion sur une large échelle.


1.1.1 De l'hygiénisme à la bactériologie.

      Plus que le simple résultat de l'industrialisation et de l'urbanisation, l'intérêt pour la santé publique et l'hygiène personnelle découlait d'une réorientation des bases philosophiques et sociales de la médecine occidentale ( 63  ). Au temps de la médecine hippocratique et galénique, le médecin jouait le rôle de conseiller-philosophe et la théorie des humeurs à laquelle il adhérait, reposait sur l'harmonie de l'homme libre avec la nature sur laquelle ce dernier exerçait un certain contrôle. Dans cet esprit, la santé était définie comme intrinsèquement personnelle et la médecine avait un caractère préventif. Si la médecine préventive peut prétendre avoir ses racines dans l'hippocratisme, retenons surtout le rôle éducateur du médecin dont l'enseignement s'articulait avec une certaine vision du monde qu'il partageait avec ses contemporains.

      Au XVIIIe siècle, les interventions des médecins en médecine infantile prenaient un virage et se traduisaient par des conseils en matière de puériculture qui rompaient avec la tradition; ils avaient une portée générale bien qu'ils touchaient surtout l'hygiène individuelle ( 64  ). Les médecins façonnaient une nouvelle conception du bien-être et de la maladie et développaient une nouvelle stratégie d'intervention médicale. Ils formulaient des préceptes qu'ils voulaient voir appliquer par tous. Cette nouvelle conception se doublait d'un intérêt face à l'enfant. Et pendant ce temps, les philosophes cherchaient à trouver dans la nature de quoi étayer le fondement des pratiques de leur société.

      Poursuivant ses réflexions morales dans Supplément au voyage de Bougainville en 1772, Diderot ( 65  ) constatait que le peuple tahitien demeuré près de l'ordre naturel, privilégiait l'intérêt à tout autre sentiment et cet intérêt lui faisait sentir le prix de l'enfant nouveau-né et l'importance de la population. Chez ce peuple, un enfant signifiait un accroissement de fortune, une force pour la nation; c'était des bras, des mains de plus ( 66  ). La préoccupation à l'égard de l'enfant et son intérêt économique pour l'État étaient-ils inscrits dans l'ordre naturel et produits hors de la conscience de l'homme où répondaient-ils plutôt à une évolution socio-politique? Devenu source de richesse, l'enfant nourrissait le concept de population qui se formait graduellement à partir de cette perception économique de l'homme; il prenait sa place au sein des interrogations démographiques.

      Avec le développement de l'État-nation et la centralisation du pouvoir qui l'accompagnait, le médecin devenait conseiller du législateur, alors que la santé et le bien-être des peuples préoccupaient les administrateurs des politiques mercantiliste et caméraliste ( 67  ). Foucault a reconnu que la médecine comme technique générale de santé prenait une place de plus en plus importante dans les structures administratives et dans cette "machinerie de pouvoir" qui s'affirmait au XVIIIe siècle ( 68  ). D'affaire privée qu'elle était, la santé et son dérèglement, la maladie, devenaient affaire publique et ainsi promues à un nouveau statut, elles retenaient l'attention des hygiénistes.

      Faut-il rappeler qu'au même moment, la médecine qui tentait de prendre son rang au sein des sciences expérimentales, en était à renouveler ses méthodes? Ces dernières lui ont d'ailleurs permis de s'implanter dans les hôpitaux, à la faveur du développement de l'enseignement clinique et de s'insérer dans la gestion des populations par le biais de l'hygiène ( 69  ).

      A la fin du siècle des Lumières, la plupart des pays modernes avaient organisé des recensements nationaux. L'outil statistique perfectionné avec le temps, retenait de plus en plus de variables d'ordre démographique et social telles: âges, sexes, établissements, groupes d'individus. Cet instrument d'observation permettait d'établir des rapports entre les caractéristiques d'environnement et une affection donnée qui étaient finalement traduits dans une topographie médicale correspondant à une aire géographique. La méthode qui avait sa correspondance en géo-biologie à l'époque, constituait un outil intellectuel propre à donner du relief à des faits rigoureusement observés; on cherchait à comprendre les interactions entre les organismes et leur milieu. La mathématisation de la nature qui en découlait, réalisait la jonction entre la contemplation et l'action et tissait le lien entre la recherche expérimentale et la société. Les philosophes adhéraient au mythe des mathématiques comme mère des sciences et cette foi dans la magie des nombres et du quantitatif atteignait son apogée au milieu du XIXe siècle ( 70  ). Mais même mal interprétée, la statistique aménageait l'avenir et prévoyait pour les masses, laissant filtrer les cas individuels; elle permettait d'étendre l'action au grand nombre. Les problèmes mieux cernés donc, les médecins étaient appelés à conseiller le gouvernement au sujet des épidémies, des épizooties et des groupes d'individus, dont les mères et les enfants. La science justifiée par son utilité, l'État pouvait y trouver son compte. La convergence des intérêts du savoir et du pouvoir était inscrite dans la nature de la science moderne et dans les objectifs de l'État ( 71  ).

      Le néo-hippocratisme plaçait l'accent sur le milieu environnant et tentait d'établir des liens entre la maladie, la nature et la société. Mais bientôt, écartant le climatisme, les hygiénistes soutenaient la théorie sociale de la maladie. C'était surtout à partir des recherches de Louis René Villermé (1782-1863) sur la répartition sociale de la mortalité sur la base du recensement effectué à Paris et dans le département de la Seine, que s'affirmait le lien entre l'instrument statistique et la pensée médicale en France ( 72  ). A partir de 1835, il entreprenait pour l'Académie des sciences morales des études dont les résultats publiés sous le titre Tableau de l'état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de soie, de coton et de laine, étaient à l'origine de la loi de 1841 (inopérante), condamnant le travail des enfants ( 73  ). Surtout, Villermé démontrait l'inégalité sociale devant la mort. Le médecin-juriste Edwin Chadwick (1800-1890) faisait une étude similaire en Angleterre en 1842 et peu après, John H. Griscom (1809-1874) de New York, établissait le lien entre la santé de l'enfant et les conditions sanitaires de son milieu dans Sanitary Condition of the Laboring population of New York (1845) ( 74  ). Ces hygiénistes étaient passés de l'analyse de la mortalité à l'étude plus hardie de la mortalité selon le niveau de revenu. En servant de vecteur à la recherche sociale, les travaux des hygiénistes avaient une portée sociale et politique et il paraissait plus clairement dorénavant, que la santé ne pouvait être assurée qu'au prix d'une réforme sanitaire certes, mais aussi par une élévation du niveau de vie des populations ouvrières. Fee et Porter ( 75  ) n'hésitent pas à affirmer que durant les années 1840, la science sanitaire est une activité politique dont les buts visent des changements sociaux et économiques. La partie n'était pas pour autant gagnée même si les apôtres de la justice sociale saisissaient le problème de la santé publique pour s'en prendre à l'ordre établi ( 76  ). Les améliorations sanitaires consenties, servaient en quelque sorte de contrepoids aux socialistes. En 1848, le terme "médecine sociale" était inventé par Lévy et Jules Guérin ( 77  ) au moment où la révolution grondait un peu partout en Europe.

      La notion de maladies engendrées par les miasmes pestilentiels s'insérait mieux dans une théorie sociale des épidémies ( 78  ) et arrivait à supplanter le contagionisme, théorie responsable de la mise en quarantaine, une mesure qui entravait le commerce et par conséquent était détestée de la classe bourgeoise. Les infectionnistes privilégiaient les mesures préventives alors qu'ils soutenaient que les maladies épidémiques ne se développaient que dans des conditions essentiellement locales, c'est-à-dire dans un milieu malsain dont la cause principale était la misère ( 79  ).

      A Montréal, la réflexion sur la mortalité était amorcée au moment de l'épidémie de choléra de 1832. L'étude du docteur William Kelly "On the Medical Statistics of Lower Canada" (1834) constatait la surmortalité de la population du Bas-Canada et amenait le médecin à déplorer les conditions sanitaires du milieu environnant ( 80  ). Les statistiques peu détaillées à l'époque, ne permettaient pas de faire ressortir la surmortalité infantile qui n'a été mise en évidence qu'après 1845, sans toutefois déclencher une mobilisation qui devait attendre le dernier tiers du siècle. Elle était souvent vécue comme une fatalité. Le premier rapport de l'état sanitaire de la cité de Montréal signé par les hygiénistes Dugdale et Laroque en 1872, faisait ressortir l'excès de mortalité des enfants de moins de cinq ans qui gonflait le taux global de mortalité ( 81  ). Il fallait attendre encore deux années pour adopter la classification de William Farr dans les relevés statistiques; ils mettaient en évidence l'inégalité devant la mort des Canadiens-français. Les naissances étaient compilées à partir de 1886 ( 82  ). En 1890, Séverin Lachapelle ( 83  ) reprenait les exemples des pays étrangers et constatait que plus les taux de naissances étaient élevés, plus grande était la mortalité infantile. Cette dernière, moins élevée chez les riches que chez les pauvres où se retrouvait le plus grand nombre d'enfants, démontrait l'influence du bien-être et du confort. Il participait alors à un mouvement d'éducation à l'hygiène et réclamait une politique sanitaire favorable à l'enfant.

      La théorie des germes qui n'avait qu'une signification potentielle au XVIIIe siècle, connaissait son développement avec les travaux de Pasteur qui ouvraient l'ère de la recherche dans le domaine de la pathologie infectieuse. Pour les bactériologistes, l'infection était la cause de la maladie et non la faiblesse de la constitution. Ils faisaient la distinction entre le malade et la maladie et considérait cette dernière comme un processus biologique. Ils délaissaient l'approche environnementale pour une approche spécifique et contribuaient à rapprocher la santé publique de la médecine; par la même occasion, ils confortaient les demandes des médecins quant à leur intervention dans ce champs d'activité. La connaissance de l'étiologie microbienne suscitait une prise de conscience chez les autorités politiques et scientifiques qui bientôt mettaient en place un panoptique sanitaire prenant appui sur de nouvelles normes d'hygiène, qui obligeaient l'individu à intérioriser un ensemble d'attitudes et de comportements ( 84  ). Placés à la jonction du savoir et du pouvoir, les hygiénistes liaient étroitement les notions d'ordre, de propreté et d'hygiène, particularités de la médecine occidentale ( 85  ).

      Si dans les années 1870, la bactériologie laissait entrevoir des réponses au plan du diagnostic, elle ne débouchait pas pour autant sur des techniques maîtrisées. Il lui fallait découvrir une méthode adaptée à la vérification d'hypothèses. C'est Koch qui créait la méthode dont il faisait part au Congrès de Londres en 1881. Sa technique qui consistait à cultiver les bactéries sur des milieux solides, permettait d'obtenir des colonies isolées et de faire des cultures pures. Il découvrait bientôt le bacille de la tuberculose en 1882, après avoir provoqué la maladie par inoculation.

      Le bacille de la diphtérie découvert, le traitement par cautérisation restait sensiblement le même jusqu'à la communication de Roux au Congrès international de Budapest en 1894. Roux démontrait alors les résultats positifs du sérum antidiphtérique qu'il avait mis au point avec Martin et Chailloux après avoir poursuivi une épreuve de plusieurs mois dans les salles des enfants diphtériques de l'Hôpital Trousseau et celui des Enfants Malades, pour en attester l'efficacité thérapeutique. Ce sérum constituait un des premiers traitements spécifiques. ( 86  )

      Roux suivait la voie ouverte par Klebs qui avait isolé le bacille et Loeffler qui l'avait expérimenté en 1883, mais surtout celle ouverte par Emil A. von Behring et Kitasato qui établissaient la méthode en 1890: le sérum de l'animal vacciné acquérait des propriétés antitoxiques. Il restait à perfectionner les conditions de l'immunisation. Poursuivant toujours ses recherches, en 1913, Behring présentait au Congrès de la Médecine interne, un procédé d'immunisation préventive, mélange de toxine et d'antitoxine diphtériques qui assurait une immunité plus longue. Employé en Allemagne et aux États-Unis, ce sérum équin présentait cependant des difficultés de préparation et certains dangers. Par la suite, le vétérinaire Ramon, découvrait l'anatoxine diphtérique en 1923. Au plan théorique, l'immunologie percevait le rôle du corps dans la résistance à la maladie, et c'est par elle que la médecine intégrait la bactériologie.

      A Montréal en 1895, le Conseil d'hygiène était en mesure de fournir le sérum antidiphtérique aux médecins qui en faisaient la demande ( 87  ). Il était employé notamment à l'hôpital civique, de juin 1895 à janvier 1896 ( 88  ). Mais outre le fait qu'il conférait une immunité de courte durée d'environ deux à trois semaines et protégeait l'entourage en présence d'un cas de diphtérie, on relevait un grand nombre d'accidents consécutifs à l'injection du sérum: accidents anaphylactiques, urticaire, érythème, rhumatisme sérique, adénites, troubles cardiaques... ( 89  ). Quant à son impact sur la mortalité infantile, Peter Keating soutient que la chute de la mortalité par diphtérie avait précédé l'utilisation du sérum antidiphtérique ( 90  ). Ses travaux ( 91  ) contredisent les assertions de Martin Tétreault ( 92  ) quant au déclin remarquable des décès par diphtérie à la fin du XIXe siècle à Montréal, attribuable à l'utilisation du sérum antidiphtérique. Braithwaite, Keating et Viger qualifient d'échec relatif, la lutte à la diphtérie à cette époque.

      Par ailleurs, la nutrition infantile bénéficiait elle aussi des découvertes de Pasteur qui ouvraient l'ère du lait pasteurisé. La première expérience scientifique de l'allaitement au lait stérilisé était due en France à Pierre Budin; 102 enfants étaient soumis à l'expérience en 1892 et aucun n'était décédé ( 93  ). Cependant, ce procédé n'a pas d'emblée conquis les pédiatres qui, très souvent engagés dans la valorisation du rôle maternel, refusaient de le considérer ou, sous tout autre prétexte, en débattaient encore en 1912 devant l'American Pediatric Society ( 94  ) et à Montréal à la fin des années vingt, après l'entrée en vigueur de la pasteurisation du lait en 1926. Il faut convenir qu'un chauffage du lait à très haute température pendant une période prolongée, détruisait les vitamines et causait, chez les enfants exclusivement nourris au lait de vache, comme le voulait le credo de l'heure, des maladies de carence (maladie de Barlow ou scorbut infantile dont on ne connaissait pas l'étiologie). Le docteur Aucoin ( 95  ) chef du dispensaire médico-dentaire de l'Hôpital Sainte-Justine, s'interrogeait sur la pasteurisation du lait et la destruction des vitamines. Mais les raisons médicales n'étaient pas seules en cause. Rappelons que la pasteurisation du lait à l'échelle commerciale débutait au Danemark en 1890 ( 96  ) et que Chicago était la première ville américaine à rendre obligatoire la pasteurisation du lait en 1908.

      A l'origine, le règlement de 1926 avait pour objectif de rendre obligatoire la pasteurisation de tout le lait à Montréal, cependant, devant les protestations, des concessions étaient faites pour finalement tolérer le lait spécial et le lait certifié ( 97  ). Le directeur du Bureau de santé J.E. Laberge préférait le lait certifié jugé plus sain, au lait pasteurisé dont le procédé réalisé à grande échelle, procurait à son avis, une sécurité illusoire. Il écrivait: "La pasteurisation du lait est une erreur coûteuse. La pasteurisation du lait ne profite qu'aux grandes compagnies (en monopolisant ce commerce) aux dépens du consommateur" ( 98  ). Et notons au passage qu'à la Crèche Saint-Vincent de Québec, à partir de 1929 on faisait l'expérience du lait cru dans l'alimentation des nourrissons parce qu'on disposait d'un troupeau de vaches laitières ( 99  ). L'opposition à la pasteurisation du lait au Québec, se poursuivait encore après la deuxième guerre mondiale et se rencontrait même chez l'élite universitaire, d'affirmer l'hygiéniste Albert Dumas ( 100  ). Il observait à Montmagny, une lente progression de la consommation du lait pasteurisé jusqu'à l'épidémie de typhoïde de 1955.

      Par ailleurs, les enfants bénéficiaient indirectement des découvertes pastoriennes appliquées à l'obstétrique ( 101  ). Les règles de l'asepsie et de l'antisepsie avancées par Semmelweis et Lister et confirmées par Pasteur qui identifiait le streptocoque responsable des infections puerpérales en 1879, permettaient de vaincre une des causes principales de mortalité maternelle. Il va sans dire que l'amélioration des conditions d'accouchement se répercutait sur la santé de la mère et de l'enfant, qui relevait de l'obstétricien-puériculteur. Avant la fin du siècle, ces techniques étaient enseignées à la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal; elles trouvaient dans la personne de E.A. René de Cotret, un ardent défenseur.

      Salomon-Bayet déclare accomplie, la révolution pastorienne dans les pays développés, en 1919. Cette révolution biologique s'échelonnait donc sur une longue période qui recouvre celle que nous avons retenue. C'est sous le signe de cette révolution que nous observons l'émergence de la pédiatrie à Montréal, révolution théorique et clinique mais aussi transformations dans les conceptions et les pratiques socio-médicales qui mettent un certain temps à s'implanter. ( 102  ) La bactériologie donnait à l'hygiénisme une perspective biologique qui confortait son accréditation; elle démarquait les experts scientifiques des réformistes.


1.1.2 Chimie de la nutrition et pédiatrie

      Au XVIIIe siècle, les connaissances de la physiologie de la nutrition étaient enrichies par les travaux du Français René Réaumur (1683-1757) qui isolait le suc gastrique et démontrait son action dissolvante sur les aliments, alors que l'Italien Lazzaro Spallanzani (1729-1799) découvrait le rôle de la salive dans la digestion et établissait que cette dernière n'était pas un simple processus mécanique. Le Suisse Albrecht Haller (1708-1777) avec d'autres ( 103  ) travaillait également sur le mécanisme de la digestion. A cette époque, la biologie isolait les phénomènes pour mieux les étudier et les mesurer mais l'accumulation neutre de faits d'observation ou d'expérimentation ne suffisait plus. Le passage de l'empirique au scientifique commandait la formulation d'hypothèses vérifiées par l'expérimentation. L'avènement de la physiologie comme discipline médicale autonome, créait une nouvelle situation de la médecine en Europe ( 104  ). Avec Claude Bernard, les connaissances de la physiologie permettaient de lutter contre la maladie en agissant sur le milieu intérieur et le rôle de l'alimentation dans l'état général de santé était peu à peu scientifiquement démontré.

      En 1824, Justus von Liebig (1803-1873) organisait son laboratoire de Giessen où il amorçait les premières analyses quantitatives en chimie organique. Il poursuivait des recherches sur le métabolisme en collaboration avec F. Wohler (1800-1882) qui réalisait la synthèse de l'urée en 1828, démontrant par le fait même que les processus biologiques ne se distinguaient pas des autres phénomènes chimiques. La physiologie marquait une nouvelle phase dans son développement. C'était la voie ouverte à la biochimie, cette chimie qui se réalisait en présence de catalyseurs spéciaux (ferments, enzymes) qui caractérisent le vivant ( 105  ). À travers la chimie, les phénomènes de la vie étaient rattachés à l'ensemble des lois de la nature.

      Dès le premier quart du XIXe siècle, la composition qualitative et quantitative du lait était connue et Billard en faisait état en 1828 ( 106  ). Les chercheurs préoccupés de l'alimentation des jeunes enfants, tentaient de corriger le lait de vache pour en faciliter la digestion. La première analyse chimique comparée du lait humain et du lait de vache était publiée en 1838 par l'Allemand Johans Franz Simon. Peu après, au milieu de la décennie 1840, Liebig entreprenait la recherche de la composition chimique des aliments. La méthode qu'il établissait pour démontrer leur valeur mesurable permettait de trouver des équivalences ( 107  ). En 1867, il mettait sur le marché une nourriture pour enfant, écartant ainsi l'intervention médicale qui subissait la concurrence. A la fin de la décennie 1860, le chimiste anglais Gustav Millen apportait également sa contribution. Si les compagnies d'aliments pour enfants cultivaient le patronage médical, elles ne créaient pas pour autant de consensus chez les pédiatres. Par contre, le problème de la nutrition devenait intimement lié à celui de l'élevage des enfants et servait de point d'appui à la science pédiatrique. Quand Nestlé's Milk Food pénétrait le marché américain en 1873, ( 108  ) l'American Medical Association s'appliquait à convaincre les parents de la nécessité de consulter le médecin pour le régime alimentaire des enfants et cherchait à intervenir afin de réserver aux médecins l'usage des produits nutritifs pour les enfants ( 109  ). Bientôt, les médecins désireux de contrôler l'alimentation des jeunes enfants, s'associaient aux compagnies productrices d'aliments préparés, ce qui amène Paul Starr à conclure que l'autorité culturelle était convertie en pouvoir économique alors que Apple découvre l'interaction complexe de la science, de la médecine, de l'économie et de la culture dans la commercialisation et la médicalisation du soin des enfants. La diététique se plaçait au coeur de la pédiatrie naissante et concernait les enfants sains qui ne devaient pas en principe, relever de la médecine.

      L'origine de la pesée des nouveau-nés remonte au milieu du XVIIIe siècle avec J.G. Roederer ( 110  ) et son intérêt avant et après la tétée souligné par Natalis Guillot en 1852, introduisait la notion de besoin nutritionnel. Le recours à la balance pour mesurer la croissance des enfants favorisait le contrôle périodique de leur développement si bien que de nombreuses études établissaient des courbes de croissance; Adolphe Quetelet (1797-1874) publiait Anthropométrie en 1871 ( 111  ). A la même époque dans les maternités, le poids et la taille du nouveau-né étaient systématiquement relevés en sorte qu'à la fin des années 1870, on retenait certains facteurs responsables du faible poids à la naissance dont la malnutrition de la mère, sa mauvaise santé aussi bien qu'un court intervalle intergénésique. Ces relevés évoluaient vers l'établissement de critères de prématurité dont la recherche des causes débouchait finalement sur l'établissement de politiques sociales à l'égard des femmes enceintes.

      Marie-Jules Parrot (1829-1883) introduisait en 1875, le concept d'athrepsie pour désigner un état général de malnutrition ( 112  ) et les recherches de Philipp Biedert (1847-1916), un des fondateurs de la German Society of Pediatrics, l'amenaient à conclure en 1888, que la difficulté à digérer la caséine constituait la cause principale des troubles digestifs chez les enfants ( 113  ). Elles lui permettaient d'entreprendre l'alimentation artificielle de l'enfant sur des bases scientifiques. Peu après, Wilhelm Camerer introduisait l'investigation scientifique du métabolisme infantile en pédiatrie clinique en 1894 ( 114  ). De nombreuses découvertes transformaient les données de la diététique infantile et la pédiatrie s'appuyait principalement sur elle pour imposer son autorité.

      D'une part, en s'engageant dans le domaine social, guidés par la statistique, les hygiénistes avaient tendance à méconnaître l'individualité biologique et, avec les pédiatres, ils s'engageaient dans une "normalisation" de l'enfant. Les sciences biologiques qui empruntaient à la chimie ses méthodes et les intégraient, confortaient l'établissement de "standards biologiques" qui caractérisent l'espèce; on avait tendance à considérer les êtres humains comme potentiellement identiques ( 115  ). L'individu était sacrifié à l'espèce humaine au plan médical.

      D'autre part, la théorie microbienne des maladies contagieuses et celle des maladies de carence faisaient marquer des points à la théorie ontologique de la maladie. Ce faisant, la médecine établissait des liens étroits avec la biologie et développait plus que jamais une rationalité de type scientifique. L'axe de la recherche biomédicale était établi dans les faits.

      Tout en conservant le volet puériculture développé par la pédiatrie traditionnelle, la pédiatrie moderne incluait la connaissance scientifique comme condition d'existence et de développement; elle naissait de la genèse des sciences biologiques dont les développements contribuaient à la constitution d'un savoir qu'il importait d'appliquer et de transmettre. En les intégrant, elle voyait ses bases scientifiques s'affirmer et croyait être en mesure de répondre au problème de la mortalité infantile. Les découvertes bactériologiques et celles de la physiologie de la nutrition servaient de point d'appui aux pédiatres pour établir leurs stratégies d'intervention et imposer leur spécificité dans le monde médical. La science souvent synonyme de "vérité" au siècle du positivisme et représentant le progrès, les médecins n'hésitaient pas à voir en elle le fondement et le symbole de l'autorité médicale. Cependant, ici Freidson distingue le corps des connaissances scientifiques mis à la disposition de la profession médicale et les connaissances dont elle se sert dans l'application de son savoir à des situations concrètes ou à des activités humaines ( 116  ).


1.2 Enjeu politique et pédiatrie


1.2.1 Institutionnalisation de l'enfance

      Nous retenons l'expression "institutionnalisation de l'enfance" de préférence à celle "d'enfermement charitable" car elle nous semble plus appropriée pour désigner une prise en charge par la société de ce groupe d'individus que constituent les enfants, dont les besoins éducatifs et sociaux étaient reconnus. Dans le cas des orphelins, des enfants abandonnés et des enfants handicapés, on ne peut faire abstraction du souci humanitaire qui animait les intervenants. Certains auteurs souscrivent à diverses interprétations quant à cette réaction sociale ( 117  ) mais ceci dépasse notre sujet, seul le regroupement de populations offrant des similitudes, nous intéresse. Ce qui importe surtout de souligner ici, c'est le cheminement parallèle des phénomènes de la découverte de l'enfance et son institutionnalisation car l'enfance est une construction sociale qui implique la séparation physique des enfants et des adultes qui entraîne une séparation à la fois psychologique et émotive aussi bien qu'économique et culturelle.

      Les réformateurs sociaux Helvétius, Rousseau, Robert Owen, ont fait leur la position de Locke (1632-1704) qui exprimait sa pensée en 1690 dans Essay Concerning Human Understanding et selon laquelle l'homme est à la naissance une tabula rasa. L'esprit de l'homme soumis à des forces externes, était susceptible de progresser par l'éducation. Cette conception chez les théoriciens de l'éducation donnait lieu à de nouvelles pratiques éducatives et à des institutions nouvelles. C'est à travers l'école que les enfants se sont différenciés du groupe des adultes dans un premier temps, comme l'a démontré Ariès. En même temps que les pionniers éduquaient, ils institutionnalisaient. Le phénomène de l'institutionnalisation de l'enfance apparaissait donc d'abord dans la population en général avant de s'étendre aux enfants marginaux et en ce sens il se démarque de l'enfermement.

      Vers le milieu du XIXe siècle, un déplacement des sentiments et des idées se manifestait particulièrement à l'égard des enfants sans soutien. Les réformistes étaient sensibles aux problèmes de l'enfance, et leurs préoccupations étaient le plus souvent d'ordre moral. Les enfants étaient peu à peu reconnus comme un groupe différencié des adultes et la vision de l'enfance prenait un caractère institutionnel afin de procurer à l'enfant un environnement protégé; cette vision de l'enfance s'accompagnait de l'extension de la responsabilité publique dans la vie de l'enfant. Ainsi l'on voyait apparaître des orphelinats, des crèches, des garderies, des cours juvéniles. Au Québec, cette forme d'assistance était le plus souvent confiée à un personnel religieux. Et pour des raisons administratives, les regroupements d'enfants respectaient la différenciation des âges qui constituait une étape importante dans la prise de conscience du développement physiologique et psychologique de l'enfant, permettant de le considérer comme un être en croissance et non comme un diminutif de l'adulte. L'institutionnalisation de l'enfance liée à son éducation, précédait la mise sur pied d'institutions pédiatriques.


1.2.1.1. Du secours des pauvres au sauvetage de l'enfance.

      Les abandons d'enfants éveillaient un sentiment humanitaire chez les premiers intervenants du sauvetage de l'enfance; c'était du moins l'opinion avancée traditionnellement ( 118  ). Toutefois, quelques auteurs chez qui on peut déceler l'influence de Foucault, dont Rooke et Schnell, Jones et Stiker ( 119  ), ont plus récemment inscrit ce mouvement dans un désir de maîtrise, d'encadrement et d'ordre. Si les motivations peuvent être discutées, il n'en demeure pas moins que le développement du sentiment à l'égard des enfants participait au développement du concept de l'enfance et encourageait en médecine, une expertise différenciée.

      Pour venir en aide aux enfants défavorisés, la philanthropie britannique s'appuyait sur le devoir de charité chrétienne et sur le désir de conserver l'ordre social. Dans un premier temps, les enfants étaient gardés dans des refuges au milieu des adultes et ce n'est que graduellement qu'on a voulu les soustraire aux influences néfastes de cette promiscuité, le contagionisme tenant lieu d'image. Le Children's Hospital of Norwich (Angleterre) ouvert en 1621 sous l'égide des autorités locales, n'était pas une institution médicale au sens moderne du terme; il avait pour but la prévention plutôt que la guérison et reflétait la préoccupation à l'égard des enfants. Un cheminement similaire se retrouvait en France. Vincent de Paul et Louise de Marillac fondaient en 1633 les Filles de Charité, la plus importante communauté de l'Ancien Régime. L'année suivante, ils regroupaient les Dames de Charité, des laïques vouées au soulagement des pauvres et à leur éducation. Une attention particulière était donnée aux enfants au moment où Vincent de Paul fondait à Paris en 1640, l'Hospice des Enfants trouvés. Jones ( 120  ) met en relief leur rôle politique: il voit les Dames de Charité comme des médiatrices culturelles qui faisaient le pont entre la classe noble et les paysans; elles étaient une force d'intégration, un élément dans la formation d'un nouveau consensus moral et social. Dans la même veine, pour Stiker, Vincent de Paul institutionnalise la charité; il influence au profit des élites le rapport de celles-ci avec les classes populaires.

      Le modèle français était repris à Montréal par Monseigneur Bourget au moment de la fondation des Soeurs de la Providence en 1843 et il ne faisait pas mystère que leur fondatrice, madame Gamelin, issue de la bourgeoisie, devait être l'intermédiaire entre les riches et les pauvres ( 121  ). Chez les catholiques francophones, le leadership en matière d'assistance sociale appartenait à l'Église qui créait des établissements en collaboration avec la bourgeoisie charitable, et administrait les subventions données par le gouvernement et la charité privée ( 122  ). Les communautés féminines y jouaient un rôle de premier plan.

      Au XIXe siècle, les sociétés industrialisées et urbanisées étaient confrontées au problème des enfants sans soutien qui vivaient dans des refuges au milieu des adultes. Les réformistes sensibles aux problèmes de l'enfance, avaient le plus souvent à leur égard, des préoccupations d'ordre moral dont l'effet a été de reconnaître les enfants comme un groupe différencié des adultes. Ainsi on voyait se multiplier tout au long du siècle, des garderies, des orphelinats et des crèches. En prenant un caractère institutionnel, la protection de l'enfance posait le problème de la responsabilité publique. Elle faisait aussi surgir une différenciation des âges qui affinait la perception qu'on avait de l'enfance. Au fur et à mesure qu'on avançait dans le siècle, l'enfance se subdivisait entre nourrisson, petite enfance, enfance et adolescence. Ces divisions témoignaient d'un éveil de la conscience de la psychologie de l'enfant. La découverte de l'enfance, à la lumière du développement de la psychologie et de la pédagogie, se réalisait aussi bien au plan psychosocial qu'au plan biologique ( 123  ).

      A Montréal, au lendemain de l'épidémie de choléra de 1832, qui faisait 1904 morts entre les mois de juin et d'octobre et un nombre soudainement élevé d'orphelins, un orphelinat était fondé par des dames laïques tant dans la communauté anglophone ( 124  ) que dans la communauté francophone ( 125  ). Un don du gouverneur général Lord Aylmer et une souscription des citoyens soutenaient l'action entreprise. Plus tard, à la demande de Monseigneur Bourget, les Soeurs de la Providence accueillaient 150 Irlandais à l'occasion de l'épidémie de typhus en juillet 1847 pour qui elles ouvraient les portes de l'ancienne résidence de Madame Nowlan rue Sainte-Catherine, l'Hospice Saint-Jérôme-Émilien. Les Soeurs du Bon Pasteur accueillaient alors les orphelines. C'était la réponse sociale d'un groupe de femmes sensibles au sort des enfants demeurés orphelins. Par la suite, d'autres oeuvres protectrices de l'enfance voyaient le jour dans la seconde moitié du siècle et un réseau institutionnel de prise en charge de l'enfance en difficulté était mis en place.

      Les garderies des Soeurs Grises étaient inspirées du modèle des "infant schools" implantées à New Lamark à l'instigation de Robert Owen et développées en Angleterre par James Buchanan ( 126  ). C'était le sulpicien Victor Rousselot qui prenait l'initiative d'implanter à Montréal en 1858, les salles d'asiles qui s'adressaient aux enfants d'âge préscolaire. L'asile était à cette époque, une oeuvre d'éducation confiée aux Soeurs Grises. En 1914, la commission scolaire de Montréal ouvrait ses premières écoles maternelles: une française, l'autre, anglaise ( 127  ). Cinq ans plus tard, pour répondre aux besoins des mères contraintes de travailler à l'extérieur du foyer, les Franciscaines ouvraient une garderie qui jouait le rôle d'école maternelle, conformément à la méthode Montessori ( 128  ). Ces institutions dotées d'une pédagogie spécifique spécialement destinées à la petite enfance, témoignaient de cette reconnaissance au plan social.

      Par ailleurs, l'idée de rééducation de l'infirme s'imposait à la fin du Siècle des Lumières, au moment où apparaissaient les premières institutions spécialisées ( 129  ). A l'origine, ces institutions n'avaient pas pour but l'intégration au monde du travail; elles avaient pour but primordial d'enseigner la religion chrétienne et étaient plutôt soucieuses du développement de l'individu. Dans la mouvance des idées révolutionnaires, elles marquaient une prise de conscience à l'égard du citoyen infirme et soulevaient le problème moral du droit à l'aide sociale. Ces développements n'étaient pas particuliers à la France.

      Au milieu du XIXe siècle, à Montréal, des groupes d'enfants touchés par la surdi-mutité et la cécité retenaient à leur tour l'attention des autorités religieuses ( 130  ). Dès 1851, les soeurs de la Providence ouvraient à la Longue Pointe, une maison à l'intention des sourdes-muettes qu'elles confiaient à des religieuses dûment formées à New York. L'institution s'établissait définitivement en 1864, rue Saint-Denis. De 1851 à 1930, elle reçut 1883 élèves à qui elle a offert un enseignement individuel.

      Pour les garçons, après de nombreuses difficultés, l'Institut catholique des Sourds-Muets voyait le jour à Coteau Saint-Louis en 1853, sous la responsabilité des Clercs Saint-Viateur. Quelques années plus tard, en 1861, l'Institut pour jeunes aveugles de Nazareth (garçons et filles) était fondé par M. Victor Rousselot p.s.s. qui le confiait aux Soeurs Grises. Une formation intellectuelle, morale et technique y était dispensée et l'accent était mis sur les études musicales; l'École de musique Nazareth était éventuellement annexée à l'Université Laval de Montréal. L'institution, qui recevait des allocations gouvernementales ( 131  ), ouvrait un dispensaire d'ophtalmologie en 1873, qui allait devenir l'Institut ophtalmique où les étudiants de la faculté de médecine recevaient un enseignement clinique ( 132  ). Le regroupement d'enfants favorisait ainsi, l'enseignement clinique au moment de l'émergence de cette spécialité médicale.

      Il est intéressant de noter que les débuts de la médecine hospitalière n'avaient pas écarté complètement le rôle traditionnel de l'hôpital et qu'un certain nombre d'enfants étaient accueillis et éduqués dans des hôpitaux: l'Hôtel-Dieu accueillait des orphelines de 1856 à 1898 de même que l'Hôpital des Incurables à Notre-Dame de Grâce. ( 133  )

      Plus on avançait dans le siècle, plus les oeuvres spécialisées se multipliaient et témoignaient de la prise en compte de problèmes sociaux mieux cernés à la faveur de la concentration urbaine. Elles apportaient une réponse en attendant que la prophylaxie parvienne à diminuer de façon importante le nombre de personnes handicapées. Toutes ces fondations à l'époque, répondaient à l'appellation d'organismes charitables et étaient le plus souvent, chez les catholiques, sous la direction des communautés religieuses qui acceptaient de jouer ce rôle social pour d'abord diffuser leur message religieux. D'autre part, si la responsabilité publique touchait les enfants en institution, elle touchait peu ceux qui échappaient à cet encadrement.

      A la fin du XIXe siècle, les préoccupations à l'égard des enfants se transposaient assez timidement du social au politique. Par le biais de législations, l'État, nonobstant la puissance paternelle ( 134  ), adoptait des lois concernant le travail des enfants et les actes délictueux commis par eux.

      Le travail des enfants était un fait social dans la famille traditionnelle et peu de gens y était sensible d'autant plus qu'on lui reconnaissait une valeur salutaire. Massicotte ( 135  ) a relevé des contrats signés à la fin du XVIIe siècle par lesquels les parents remettaient leur enfant âgé de trois à quatorze ans, à une famille qui s'engageait à l'élever et à tirer profit de son travail "dès qu'il le pourra". Là où le travail des enfants avait pris du recul comme aux États-Unis, c'était l'esclavage grandissant qui l'avait déclassé ( 136  ) et non un sentiment à l'égard de l'enfance. Le travail des enfants devenait un problème social au moment où l'enfant prenait son rang dans l'appareil de production, à la faveur de la révolution industrielle. Dans l'industrie, le fait devenait d'intérêt public.

      La dénonciation du mal remontait à 1784 et était le fait du Manchester Board of Health par la voix du docteur Percival ( 137  ); l'enfant était pour certains le symbole de l'avenir industriel dont il fallait s'occuper. Un travail astreignant et au-dessus des forces de l'enfant avait tôt fait de détériorer sa santé sans compter les accidents que le manque de vigilance dû à son âge, rendaient infirme, et des difformités qu'une mauvaise posture longtemps maintenue, pouvait engendrer. Mais les conditions sociales favorisaient cet état de chose si l'on considère que les "workhouses" mettaient les enfants à la disposition des manufacturiers, que le travail des enfants résolvait le problème de leur garde et que la pauvreté des classes ouvrières rendait le moindre revenu nécessaire.

      Les premières législations relatives au travail des enfants voyaient le jour tout d'abord en Angleterre au début du XIXe siècle avant de poindre en Prusse et en France. Elles n'avaient pas pour but d'interdire ce travail mais plutôt, fixaient l'âge minimal auquel un enfant pouvait y être astreint et en limitaient la durée; avec le temps, elles interdisaient le travail de nuit. Elles s'adressaient le plus souvent à un secteur de l'industrie et, d'une façon générale, ne connaissaient pas beaucoup de rigueur dans leur application dans les débuts, mais se resserraient tout au long du siècle, sous l'influence des hygiénistes ( 138  ) pour qui les motifs d'intervention tenaient avant tout, à la hantise de la décadence démographique et à l'angoisse de la détérioration génétique plus qu'à un sentiment humanitaire ( 139  ). Des facteurs d'ordre moral s'ajoutaient à ces motifs ( 140  ).

      Au Québec, en 1885, une loi fixait l'âge minimal pour accéder au travail dans les manufactures qui était de 12 ans pour les garçons et de 14 ans pour les filles. Cette norme s'élevait avec le temps, devant les préoccupations que causait l'analphabétisme. Les attestations d'âge semblaient souvent fausses aux inspecteurs mais ils pouvaient difficilement intervenir. Ils se contentaient de recommandations et leur prudence tenait à ce qu'ils ne pouvaient agir sans toucher à l'édifice social tout entier. Le salaire des enfants ajoutait quelque peu au salaire familial dérisoire ( 141  ) et l'obligation de fréquenter l'école du soir semblait une exigence inhumaine, après une longue journée de travail. Il fallait attendre 1911, sous la pression du mouvement ouvrier ( 142  ), pour que la semaine de travail des enfants soit réduite à 58 heures ( 143  ). Engagés dans la lutte contre la mortalité infantile particulièrement celle du premier âge, les médecins intervenaient peu dans le débat quoique Lachapelle ( 144  ) s'opposait à l'embauche des adolescents dans les manufactures, surtout des jeunes filles.

      La cause était portée au niveau international quand, au lendemain de la guerre, l'organisation internationale du travail posait en priorité, l'élimination du travail des enfants; il fallait bien remettre au travail tous les démobilisés à un moment où l'industrie de guerre se tarissait. A sa première session de 1919, la Conférence internationale du travail adoptait une convention sur l'âge minimum d'admission à l'emploi dans l'industrie, qu'elle fixait à 14 ans.

      L'autre volet qui retenait l'attention du législateur était celui de la délinquance chez les mineurs. L'excuse de minorité avait fait son chemin et les adolescents délinquants avaient suscité certaines initiatives privées subventionnées qui collaboraient avec les tribunaux, dans le but d'assurer leur rééducation. En 1844, la Maison du Bon Pasteur sous la direction des religieuses du Bon Pasteur d'Angers, recueillait les filles délinquantes. Plus tard, Monseigneur Bourget, avec le concours du philanthrope Antoine Olivier Berthelet (1798-1872), amenait les Frères de la Charité à transformer en 1873, leur Hospice Saint-Vincent-de-Paul en une école de réforme où les jeunes garçons étaient soumis à un sévère programme de rééducation. Les Frères de la Charité signaient un contrat avec le gouvernement du Québec ( 145  ). L'école prenait le nom d'Institut Mont Saint-Antoine lors de son déménagement dans de nouveaux locaux rue Sherbrooke en 1932.

      L'année même où l'Angleterre adoptait le Children's Act qui créait les cours juvéniles, en juillet 1908, le gouvernement canadien votait la "Juvenile Delinquents Act" qui favorisait la création de cours juvéniles pour juger les jeunes et pour voir à leur réhabilitation. Cette loi redéfinissait l'offense non pas comme un acte criminel mais comme un acte de délinquance. La confidentialité des jeunes prévenus était assurée par des procès privés et des procédures informelles. L'enfant n'était plus traité comme un criminel mais comme un individu ayant besoin d'aide ou d'assistance. La loi s'élaborait sur le modèle de la protection de l'enfance dans une perspective de protection sociale. ( 146  )

      En 1907 à l'instigation du Women's Club auquel se joignait la présidente de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, était fondée la Montreal Children's Aid Society dans le but de venir en aide aux orphelins et aux enfants abandonnés. Cette société présidée par le juge François-Xavier Choquet, faisait la promotion de lois protectrices de l'enfance. Finalement en juin 1910, le gouvernement de Lomer Gouin promulguait la loi qui créait la cour juvénile de Montréal, incidemment confiée au juge Choquet ( 147  ). Cette cour avait la juridiction exclusive dans les cas de délinquance. Elle déplorait l'insuffisance de l'institution familiale et visait sa moralisation. Devant l'incapacité de la famille à exercer son autorité, l'adolescent était placé sous surveillance ou sous tutelle.

      Cette "oeuvre de protection" regroupait des philanthropes qui réclamaient un certain nombre de mesures d'encadrement, dont le contrôle des salles de spectacles; elle obtenait rapidement la création d'un bureau de censure cinématographique. Les associations féminines qui s'engageaient dans ce champ d'activité, n'hésitaient pas à établir un lien de causalité entre la déficience mentale et la délinquance juvénile ( 148  ).

      Alors que le concept de l'adolescence trouvait sa formulation juridique, ce nouveau souci à l'égard des jeunes allaient bientôt retenir l'attention des psychiatres; le gouvernement québécois chargeait le docteur Desloges de faire l'examen mental des enfants des écoles d'industrie et de réforme ( 149  ). La construction du concept de protection de l'enfance dans ses différentes composantes, intégrait la participation de la médecine; ainsi, l'extension de la responsabilité publique dans la vie de l'enfant s'accompagnait de sa médicalisation.

      Au plan social, la perception de l'enfance s'affinait tout au long du XIXe siècle. Elle accompagnait une prise de conscience de l'influence du milieu sur les individus. Rooke et Schnell ( 150  ) soulignent avec justesse que le bien-être des enfants était lié à des développements sociaux et intellectuels. Si on découvrait les besoins propres à cet âge de la vie, on découvrait surtout l'enfant malléable pour lequel on convenait d'un besoin d'encadrement particulier. Pour un certain nombre d'enfants, leur bien-être était conçu et résolu en dehors du cadre familial. Dans l'ensemble, les institutions qui les regroupaient, l'école, l'orphelinat, la garderie, étaient caractérisées par l'absence d'égard à l'individualité de l'enfant tout en constituant des groupes différenciés. L'institutionnalisation de l'enfance se doublait d'une spécification institutionnelle. Quant aux législations, elles traduisaient la sensibilité des réformistes à l'égard de l'enfance tout autant que les préoccupations du mouvement ouvrier pour qui une main-d'oeuvre peu rémunérée, exerçait des pressions à la baisse sur les salaires des ouvriers et alimentait le cercle vicieux du faible revenu familial.

      Ces développements institutionnels et législatifs qui apportaient un soutien à l'enfant particulièrement celui en difficulté, relèvent avant tout de l'histoire sociale qui étudie l'enfant en relation avec sa famille ou sa prise en charge par la société. Ils constituaient cependant une étape importante dans la reconnaissance de ses besoins particuliers et dans la perception de sa valeur sociale. Quant à l'enfant malade et les soins qu'il requiert, ils relèvent de l'histoire de la médecine, bien que des valeurs socio-politiques motivaient les intervenants. On peut cependant porter au compte des facteurs externes ce développement institutionnel qui jouait de manière oblique, un rôle dans l'avènement de l'institution pédiatrique.


1.2.2 La professionnalisation des médecins.

      Dans la perspective d'une approche sociale, nous ne saurions ignorer l'analyse que Freidson fait de la profession médicale ( 151  ). Il affirme que la médecine doit sa prééminence à l'État car c'est lui qui dote le médecin de la compétence exclusive. Et cette prééminence de la médecine aujourd'hui lui fait occuper une position comparable à celle des religions d'État d'hier. Elle devient ainsi l'instrument de pouvoir évoqué par Foucault. Quant à la mise en place de la profession médicale au Québec, elle a fait l'objet d'une analyse approfondie de Jacques Bernier ( 152  ) pour la période allant de 1788 à 1909. A son tour, cette étude fait surgir à travers les transformations structurelles, le jeu des agents et la culture de ce groupe social qui ont conditionné les rapports entre le savoir et le pouvoir.

      Au Québec, le processus de professionnalisation des médecins était enclenché plus tôt qu'en Ontario (1869), qu'au Canada, voire même qu'aux États-Unis où était fondée en 1847 l'American Medical Association dont le rôle était celui d'un groupe de pression. Bernier l'attribue à un vacuum produit dans la structure sociale au début du XIXe siècle avec la diminution de l'influence des seigneurs et la faiblesse de la bourgeoisie d'affaires francophone qui permettaient aux membres des professions libérales de s'insérer plus facilement dans la vie politique et sociale que leurs confrères ontariens et américains ( 153  ). Il n'était donc pas un simple épiphénomène de ce qui se passait à l'étranger ( 154  ) et Bernier démontre par là, que le changement de structure sociale engendré par la révolution industrielle ne peut expliquer à lui seul cet événement puisque l'Ontario détenait une avance industrielle sur le Québec ( 155  ). De plus le Collège était fondé contre le gré de la seule faculté de médecine existante au Bas-Canada. Bernier soutient que des raisons socio-politiques sont plus à même d'expliquer le phénomène. Il reconnaît au nombre des facteurs qui y contribuaient: la contestation du pouvoir colonial qui favorisait les médecins militaires au détriment des médecins civils, la nécessité d'établir un enseignement uniforme, structuré et pratique qui dépassait celui acquis par l'apprentissage et enfin le désir des médecins d'obtenir la reconnaissance sociale et l'amélioration de leur situation financière.

      Chez les médecins, les bureaux d'examinateurs élus depuis 1831 étaient devenus de véritables groupes de pression qui s'impliquaient politiquement dans une période particulièrement troublée de l'histoire du Québec. Le projet de 1847 était donc le prolongement direct des tensions qui existaient dans le monde médical, au début du XIXe siècle ( 156  ) et c'est dans un contexte de tensions politiques que l'État en est venu à conférer au Collège des pouvoirs qui permettaient aux médecins de renforcer leur statut tout au long du siècle. Et si les médecins contestataires, jouissaient d'un certain prestige social et n'ont pas rencontré d'opposition à leur projet, il n'en restait pas moins que la médecine en est venue à exercer sur son propre travail un contrôle officiellement reconnu dont elle était et est toujours redevable à l'État. Ce n'est pas là le moindre paradoxe d'une profession qui prétend toujours au titre de profession libérale.

      Freidson soutient que le seul critère constant qui soit important pour distinguer la profession des autres métiers, est le fait de l'autonomie, c'est-à-dire le libre droit de contrôle sur le travail ( 157  ). Si l'autonomie se reconnaît à l'autorégulation, elle ne signifie pas pour autant neutralité. Dans cette perspective, nous faisons ressortir les stratégies sur lesquelles s'appuie la profession et plus particulièrement la pédiatrie pour devenir une discipline autonome.

      C'est au milieu du XIXe siècle que la profession médicale voyait reconnaître son statut juridique par la création du Collège des médecins et chirurgiens du Bas-Canada en 1847. Ce dernier obtenait le droit de régir les études médicales et définissait les conditions minimales d'exercice de la profession; il était seul autorisé à faire subir les examens de compétence professionnelle. Les médecins devenaient de fait membres d'un groupe défini par un savoir et une compétence. En 1849, le Collège obtenait de délivrer lui-même les permis d'exercice. On peut donc très tôt réfuter le mythe du savoir indifférent au pouvoir; un savoir auquel le non initié n'avait pas accès et que les médecins n'entendaient pas partager sous peine de voir démystifiée la fonction qu'ils aspiraient à exercer dans la société. Dès ce moment, le médecin se définissait comme le maître d'oeuvre de la distribution des soins auquel devaient se soumettre les autres groupes de soignants.

      Dans les États dirigistes, l'État requérait l'appui des médecins pour atteindre ses objectifs populationnistes et les faisait en quelque sorte participer au pouvoir. Ici, ce sont les médecins qui cherchaient à faire voir aux dirigeants politiques, le sens de leurs intérêts. Ils devaient faire valoir leurs services. Au lendemain du pacte confédératif qui répartissait les pouvoirs politiques, les médecins cherchaient à se regrouper. A l'initiative de la Société médicale de Québec, quelques médecins réclamaient un système unique pour le Canada dans l'établissement des standards académiques et l'octroi du permis de pratique. La Canadian Medical Association naissait à Québec en octobre 1867 à l'Université Laval, sous la présidence du docteur J.A. Sewel. L'association s'intéressait particulièrement à la standardisation des études médicales ( 158  ).

      D'autre part, la Société médicale de Montréal, le docteur J.P. Rottot en tête, refusait l'ingérence du gouvernement fédéral dans un domaine de juridiction provinciale ( 159  ). Percevant leur statut minoritaire dans la Confédération canadienne, des médecins canadiens-français développaient des solidarités dans les nouvelles sociétés médicales qui se multipliaient. La Société médicale de Montréal fondée en 1871, et son prolongement, l'Union médicale du Canada, revue fondée l'année suivante, orchestraient les revendications des médecins francophones. Le Collège des médecins et chirurgiens du Bas-Canada prenait alors le nom de "Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec" ( 160  ) et l'inscription devenait obligatoire en 1876 pour tous les médecins exerçant au Québec. Le Collège se donnait un code de déontologie deux ans plus tard..

      La Société médicale de Montréal s'était dissoute dans la polémique Victoria-Laval; elle renaissait en 1900 à partir d'un comité d'études formé par le docteur Marien. Elle jouait d'influence dans les questions d'intérêt public particulièrement dans la question de la mortalité infantile, comme nous le verrons.

      Pour mieux s'affirmer, en juin 1900, les médecins francophones se réunissaient pour jeter les bases d'une association autonome, l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord. A partir de 1902, ils tenaient régulièrement des congrès, dont les manifestations étaient jugées sociales et politiques par les observateurs français venus y assister en 1908 ( 161  ). Car au tournant du siècle, encore une fois les divergences de vue et les rivalités ethniques divisaient le corps médical quant aux orientations professionnelles, le "Bill Roddick" accaparant les énergies. Ce virage nationaliste se plaçait sous la devise "Nos institutions, notre langue et nos lois" ( 162  ).

      Certains médecins percevaient clairement les avantages du regroupement associatif et concevaient le projet de syndiquer toutes les sociétés médicales pour en augmenter leur influence ( 163  ). Ils entrevoyaient le rôle de l'organisme qui les regrouperait, comme "le porte-parole de la profession auprès des autorités civiles et politiques chaque fois que l'un de ses membres se croirait lésé dans ses droits ou ses revendications". Le but étant de mettre à contribution son influence et ses moyens d'action "pour mener à bon terme les graves questions qui nous occupent". Ils imaginaient aisément "l'autorité incontestable que posséderait le Corps Médical, s'il était uni et solidaire, auprès des pouvoirs administratifs" ( 164  ). Déjà les médecins reconnaissaient que "depuis l'organisation de nos sociétés, le Corps Médical a acquis une autorité bien établie, les pouvoirs tant politiques que municipaux accueillent avec considération nos suggestions et se soumettent volontiers à nos décisions" ( 165  ). Au-delà des avantages scientifiques et humanitaires, les médecins y voyaient la protection de leurs intérêts, la sauvegarde de leurs privilèges et la défense de leurs droits, comme ils en témoignaient. Le regroupement associatif et l'occupation de postes administratifs stratégiques devenaient les leviers de l'affirmation de leur autorité culturelle.

      Par ailleurs, la montée du pouvoir médical allait de pair avec la création de lieux d'enseignement c'est-à-dire des écoles de médecine et leurs hôpitaux affiliés, que requérait l'enseignement clinique. Au sein de ces institutions, les médecins développaient un esprit de corps. Dans les hôpitaux, par la mise sur pied de bureaux médicaux, ils faisaient passer sous leur juridiction tout le travail médical.

      Il nous faut souligner que le processus de professionnalisation s'amorçait ici, au moment des premiers balbutiements de la médecine clinique, mais avant que la chirurgie ne se place sous le signe de l'asepsie et de l'antisepsie et surtout avant que la médecine ne devienne véritablement efficace. Pour ces raisons, la professionnalisation avait peu à voir avec la protection du public, comme le discours qui accompagnait la lutte contre les pratiques concurrentes, le donnait à entendre. Elle marquait surtout le premier pas vers une limitation du nombre de soignants qui étaient graduellement soumis au découpage des champs d'activité, par une spécialisation croissante.

      Il restait cependant aux médecins à imposer leurs services à la population, à devenir une profession consultante, comme le dit Freidson, car c'était, en dernier ressort, de l'opinion publique que dépendait le prestige accordé à la profession. La stratégie reposait sur un double développement: le premier, se déployait dans les hôpitaux et dans le domaine de l'hygiène publique où les médecins cherchaient à faire reconnaître leur expertise médicale, le second, exigeait le perfectionnement des savoirs qui s'accompagnait de la standardisation de la formation médicale, que les lois médicales de 1876, 1894 et celle refondue de 1909, contribuaient à définir ( 166  ). La sélection des candidats devenait le pivot de ce perfectionnement.

      A l'initiative du docteur Thomas Roddick qui s'était fait élire au parlement canadien en 1896 avec l'intention de pousser plus avant la centralisation de la profession médicale, le Bill Roddick était déposé en 1901 et le Medical Council of Canada était créé en 1912. Sous prétexte de faciliter la réciprocité des licences médicales provinciales, ce conseil favorisait la standardisation des études médicales tout en cherchant à contrôler l'ensemble de la profession canadienne.( 167  ) En dépit de ces efforts, le droit de pratiquer la médecine est toujours demeuré du ressort du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec. Toutefois, à partir de 1918, le Collège établissait des rapports permanents avec le Medical Council of Canada, la licence du Québec ayant été reconnue après quelques ajustements, dont l'enseignement obligatoire de la biologie.

      En suivant le cheminement de la professionnalisation des médecins, nous sommes confrontés au discours médical qui renvoie aux conditions de production de ce discours. Ainsi, les médecins se présentaient comme des individus liés entre eux par une communauté d'intérêts qui s'efforçaient de faire peser le poids de leur influence sur le pouvoir politique; ils possédaient une conviction idéologique assez ferme pour prétendre exercer une influence politique effective.

      Le contexte socio-politique du cas canadien et les tensions qu'il révèle, tensions le plus souvent passées sous silence dans une certaine historiographie médicale même récente, confirme le caractère politique de la professionnalisation qui se faisait sur fond "d'une politique de santé".


1.2.2.1 Le développement de l'hygiène à Montréal.

      Freidson constate que la médecine devenait une vraie profession consultante à la fin du XIXe siècle, quand ses bases scientifiques apparaissaient suffisamment solides pour se prétendre supérieures à celles des guérisseurs. Car cette profession consultante avait besoin d'un public récepteur capable d'accepter les pratiques d'un groupe professionnel déterminé. Il attribue à l'amélioration des résultats concrets dans la pratique et à l'instruction obligatoire, le fait que la médecine soit devenue une profession consultante ( 168  ) dont il énumère les conditions essentielles de réalisation. Tout d'abord, la détention du contrôle exclusif de toutes les méthodes et les accès aux éléments décisifs de la technologie indispensable et celle de l'exclusivité de l'interprétation des résultats; l'appartenance à un groupe professionnel qui décide à l'origine des critères qui habilitent quelqu'un à accomplir le travail d'une manière acceptable; enfin, la croyance de l'opinion publique à la compétence du métier de consultant et à la valeur des connaissances et des habiletés déclarées par ce métier, la pratique devant être plus efficace. ( 169  ) Nous ajoutons, l'habileté de la profession médicale à se positionner socialement et politiquement pour développer une stratégie qui consiste à former une opinion publique qui lui soit favorable sous le couvert de l'éducation. Car nous croyons que l'opinion publique se forme à partir de ce qu'on veut bien lui faire voir et croire et que s'employer à former l'opinion publique, c'est dominer les individus de l'intérieur et leur nier la liberté de saisir la réalité à partir de leur propre expérience. Gardant cette approche à l'esprit, nous abordons le développement de l'hygiène et le rôle que cette discipline était appelée à jouer dans le développement de la pédiatrie.

      Au-delà du souci humanitaire, l'action réformiste entreprise dans la deuxième moitié du XIXe siècle dans le domaine de la santé publique, se doublait, d'un intérêt lié à l'organisation de la profession médicale dont les médecins cherchaient à consolider l'essor, comme le démontre l'histoire de l'hygiène publique au Québec ( 170  ). Le mouvement sanitaire montréalais qui s'amorçait à l'époque, participait au courant occidental qui prônait l'assainissement du milieu auquel nous avons déjà fait allusion. L'intervention relevait le plus souvent des travaux publics qui voyaient au pavage des rues, à la mise en place de systèmes d'égoût et d'aqueduc, à l'évacuation des déchets etc. . Mais la promulgation du Public Health Act en 1875 au Royaume-Uni, qui ordonnait aux municipalités de mettre sur pied un Bureau de santé, aurait eu une influence au Canada ( 171  ). D'ailleurs, la loi médicale de 1876 rendait l'enseignement de l'hygiène obligatoire dans les écoles de médecine. En s'inscrivant dans ce mouvement sanitaire, les médecins cherchaient à prendre une part plus grande dans l'organisation sociale et présentaient l'hygiène comme la science sur laquelle devaient s'appuyer les pouvoirs publics ( 172  ).

      Les épidémies étaient des événements redoutés dans la population et les autorités se voyaient contraintes d'intervenir, ce qu'elles faisaient de façon sporadique, au gré des événements ( 173  ). Mais bientôt, avec le développement de la cité, c'était l'ensemble de la situation sanitaire qui paraissait déplorable; ses effets se traduisaient dans le taux élevé de mortalité, particulièrement chez les Canadiens-français. Les conséquences économiques d'un tel état de choses devenaient de plus en plus insupportables et commandaient une action continue. La politique de santé inaugurée en 1861 était suivie par la nomination des officiers de santé en 1866. Par ailleurs, la Société médicale de Montréal fondée en 1871, se donnait un programme de réformes sanitaires et l'arrivée du docteur William H. Hingston ( 174  ) à la mairie en 1875, était marquée par l'obtention de nouveaux pouvoirs. Une politique sanitaire s'imposait et on notait un renforcement de la présence médicale dans l'administration sanitaire et par conséquent une entrée au Conseil municipal de l'idéologie sanitaire ( 175  ).

      La récession économique avait entraîné des réductions du budget de la santé en 1876, dans les villes de New York, Boston et Philadelphie et rendait difficile le maintien des services existants ( 176  ). Ici au début des années 1880, au sein de l'administration montréalaise, les médecins étaient temporairement écartés au profit des spécialistes en travaux publics. Ils songeaient alors à porter leur action au niveau provincial. Une Convention sanitaire tenue à Québec le 31 janvier 1883, réclamait l'intervention gouvernementale. Le premier ministre suggérait alors aux délégués, la préparation d'un projet de loi sanitaire. ( 177  ) Le Conseil d'hygiène de la Province de Québec naissait en 1888. Au sein de cette création du gouvernement Mercier, les médecins s'appropriaient l'institution et les décisions tendaient à relever de plus en plus, d'une minorité "d'experts".

      L'épidémie de 1885-1886 était le théâtre de confrontations entre les tenants de diverses théories étiologiques dont les débats laissaient transparaître une science bien peu maîtrisée ( 178  ). A cette occasion, la crédibilité des médecins était mise à rude épreuve; leurs divisions portaient tant sur la pratique de la vaccination que sur les méthodes coercitives qui l'accompagnaient. Pourtant, une perte de contrôle de l'épidémie et le dérapage qui s'ensuivait n'ont pas suffi à mettre en doute leurs compétences comme conseillers en matière de santé publique puisqu'ils réussissaient à porter leur action au niveau provincial au lendemain de l'épreuve, confiants de pouvoir intervenir sur le destin de la nation. Comment expliquer ce retour en force au lendemain d'une expérience si mal menée, parsemée de dissensions, dont les médecins n'étaient pas bien sûr, les seuls responsables, même s'ils étaient au coeur du débat?.

      Dans l'histoire médicale de Montréal, quelques historiens ( 179  ) ont mis en évidence le rôle joué par les groupes de pression dans l'accession des membres de la profession médicale à une participation accrue au pouvoir de l'État. Au sein de l'administration municipale, les médecins tentaient d'influencer les politiques administratives. A travers la poursuite d'objectifs d'ordre social comme la santé publique, les médecins savaient concilier leurs intérêts professionnels et l'intérêt public, en façonnant l'opinion publique. Farley, Keel et Limoges ont observé, l'importance du rôle joué par les groupes de pression dans l'affermissement de l'autorité culturelle des médecins en matière d'hygiène publique. La Montreal Sanitary Association fondée en 1867 déplorait l'énorme mortalité particulièrement chez les enfants et exerçait des pressions auprès du Conseil municipal afin d'améliorer l'état sanitaire de la ville. Son président William Workman allait devenir maire l'année suivante et un des secrétaires, le docteur A. B. Larocque (1823-1893) devenait le principal officier de santé de la ville en 1870. Quant au chirurgien-maire William Hingston, en 1875, il prenait appui sur la Citizen's Public Health Association qui diffusait ses idées dans le Public Health Magazine. Hingston était lui-même à l'origine de cette association qui regroupait des médecins et des citoyens intéressés à la chose publique. Sa politique a assuré à la profession médicale, un poids qu'elle n'avait jamais eu auparavant dans la gestion de la cité, comme l'ont démontrée les auteurs. Deschênes reconnaît également l'utilité des associations sanitaires dans la conscientisation de la classe dirigeante qui a permis de déboucher sur la formation du Conseil d'hygiène. Gaumer prend le contre-pied et soutient que Larocque et les médecins militants du progrès sanitaire, cherchaient à mettre l'hygiène au service de leurs contemporains plutôt qu'à asseoir l'hégémonie de la profession médicale. ( 180  )

      En octobre 1883 à Montréal, les médecins menaient la croisade par le biais de la Société d'hygiène de la Province de Québec, présidée par le docteur Norbert Fafard (1849-1900), professeur de chimie et de toxicologie, secondé du secrétaire, le docteur Laberge, auxquels se joignaient les docteurs A.B. Larocque, I.J. Desroches et S. Lachapelle, ce dernier allait devenir professeur de pédiatrie. La Société, avec l'aide financière du gouvernement fédéral, se dotait du Journal d'hygiène populaire, dont le premier numéro paraissait en mai 1884. En juin 1887, un numéro qui portait partiellement sur l'hygiène de l'enfance, était tiré à 11 000 exemplaires, grâce à l'intervention de l'échevin, le docteur W. Mount. Quatre ans après sa fondation, ce journal devenait le porte-parole officiel du Conseil d'hygiène de la province de Québec. Cette publication poursuivra pendant onze ans ses objectifs d'éducation et de persuasion tant auprès des individus qu'auprès des autorités locales et gouvernementales. Mais plus encore, les hygiénistes voulaient définir le développement social.

      Quelques années avant sa mort, le docteur A.B. Larocque fondait en 1891, l'Association canadienne pour l'étude de la diffusion des sciences sociales ( 181  ). Cette association regroupait des marchands et des membres des professions libérales dont les docteurs Louis Laberge et Séverin Lachapelle. Lors de la première réunion, le président Laroque insistait sur la nécessité de former une nation saine et homogène par la diffusion des grands principes réformateurs de l'économie politique et sociale et par l'action du spirituel sur le temporel. On s'accordait sur:

"la nécessité d'étudier les habitudes du peuple de manière à faire pénétrer dans les familles et dans les écoles la connaissance des lois naturelles et des conséquences qu'entraîne leur violation, en sorte que la génération grandissante apprenne, par l'étude de l'hygiène et des sciences connexes à soigner le corps et l'esprit."

      Devenus membres d'une profession accréditée, les médecins voulaient influencer les esprits et les moeurs. Freidson ( 182  ) qualifie "d'entrepreneurs moraux de la santé" ceux qui cherchent à influencer l'opinion publique et politique.

      Au lendemain du premier congrès canadien contre la tuberculose tenu à Ottawa en février 1901 ( 183  ), naissait l'Association canadienne pour la prévention de la tuberculose (1901). L'association qui était le prolongement de la Canadian Medical Association, regroupait majoritairement des médecins et exerçait des pressions auprès du gouvernement fédéral; elle réclamait l'établissement de sanatoriums. À Montréal, la ligue antituberculeuse était fondée le 29 novembre 1902 ( 184  ). En 1904, la ligue ouvrait un dispensaire et entretenait une vingtaine de lits à l'Hôpital des incurables à Notre-Dame de Grâce. La ligue apportait son appui aux sociétés médicales et à la profession en mettant sur pied des campagnes de sensibilisation et d'éducation auxquelles elle ajoutait un appui financier ( 185  ). La ligue exerçait des pressions en vue d'obtenir la Commission royale de la tuberculose, finalement constituée le 9 août 1909 et présidée par le docteur E.P. Lachapelle, incidemment président du Conseil d'hygiène. Dans son rapport (1910), la commission identifiait les trois piliers de la lutte antituberculeuse: l'éducation, la législation et l'argent et réclamait pour le Conseil d'hygiène, la centralisation des pouvoirs, avec bien sûr les budgets suffisants pour diriger la lutte.

      Le rapport de cette commission à prétention scientifique, puisqu'il s'appuyait sur la statistique, présentait un grave problème méthodologique. D'abord, les commissaires eux-mêmes reconnaissaient que les statistiques n'étaient pas organisées de façon scientifique. De plus, l'enquête, menée auprès de 1800 médecins dont 338 seulement jugeaient à propos de répondre, posait vingt questions qui appelaient des jugements de valeur ( 186  ). Les médecins présentaient des impressions cliniques comme des vérités qui reposaient sur l'expérience personnelle, sans préciser la nature de l'expérience dont ils tiraient des conclusions. C'étaient des opinions tirées des sentiments, des préjugés et des croyances. Or la science n'est pas une opinion. De plus, le rapport n'était pas exempt de contradictions, mais il n'en fallait pas plus pour réclamer, pour le Conseil d'hygiène, les pouvoirs suffisants afin de coordonner la lutte contre la tuberculose. Quant à l'action municipale, elle devait reposer sur le dispensaire ( 187  ).

      Il n'est pas indifférent de rappeler que chez les réformistes portés au pouvoir à Montréal en 1910, les médecins influents étaient bien représentés: le docteur J.J. Guérin ( 188  ) occupait la mairie, et présidait le bureau des commissaires composé de quatre membres, dont un poste revenait au docteur E.P. Lachapelle dont l'influence à l'École de médecine, à l'Hôpital Notre-Dame et au Conseil d'hygiène est bien connue ( 189  ).

      En 1912, la Ligue du progrès civique/The Civic Improvement League of Montreal ( 190  ) organisait et patronnait conjointement avec la Société Saint-Jean-Baptiste une grande campagne pour promouvoir les oeuvres sociales et l'hygiène parmi le peuple qui donnait lieu à l'Exposition sur le bien-être de l'enfance ( 191  ). Séverin Lachapelle y présidait le comité "la santé".

      Les médecins ne négligeaient pas pour autant leur intégration au monde scientifique. Le docteur Pierre Bédard fondait La Revue scientifique en 1901 ( 192  ), et Henri Lasnier ( 193  ) publiait au lendemain de sa participation à titre de secrétaire du comité canadien de propagande au deuxième congrès de physiothérapie de Paris, Les Rayons X en 1910 ( 194  ); des revues éphémères qui n'en témoignent pas moins de la volonté de certains médecins de s'ouvrir à la science. Louis Laberge poursuivait le même objectif quand il présidait en mai 1908, le comité canadien de l'Alliance scientifique universelle, regroupement fondé à Paris en 1876 par Léon de Rosny ( 195  ). Nous savons cependant peu de choses de la vitalité de cet organisme. S'agissait-il de la Société pour l'avancement des arts, des sciences et des lettres au Canada, fondée en avril 1908 à laquelle participaient les J.E. Dubé à titre de président et également vice-président de la Société Saint-Jean-Baptiste, S. Boucher, B.G. Bourgeois, J.C. Bourgouin, L.J.V. Cléroux, E.E. Laurent, tous de l'équipe médicale de l'Hôpital Sainte-Justine fondé quelques mois auparavant ? La société qui avait un groupe de liaison à Paris auquel participaient les docteurs Landouzy et Triboulet, aurait vécu le temps d'une demi-douzaine de conférences ( 196  ).

      Cette prolifération d'associations témoignent des nouvelles relations sociales rendues possibles dans une société urbaine, comme le suggère Rosen. Elles permettent l'action collective d'une nouvelle élite pour établir des rapports entre l'individu et l'État et partant, pour définir un encadrement social.

      Les études auxquelles nous faisons référence décrivent bien la pénétration de la profession médicale dans la sphère publique et l'affermissement de son autorité culturelle. La méthode qui a réussi, reposait sur le façonnement de l'opinion publique ( 197  ) par le biais d'associations de citoyens influents, et par la multiplication de publications destinées tant au public en général qu'aux classes dirigeantes. Ces associations, au sein desquelles militaient des médecins, réclamaient l'intervention des pouvoirs publics dans le domaine de la santé tout en indiquant que seuls les médecins détenaient les connaissances en cette matière. Elles favorisaient donc l'alliance des médecins et du pouvoir politique. Ces activités de propagande démontrent que l'appui du public constituait une condition essentielle au succès de leur activité médicale.

      L'état de santé de la population s'était amélioré entre 1850 et 1880 sans qu'on puisse l'attribuer à une nouvelle thérapeutique médicale, nous écrit Bernier ( 198  ). Diverses mesures qui tenaient à l'amélioration des conditions d'hygiène publique et à une élévation du niveau de vie en étaient plutôt responsables. Cependant le corps médical, principal moteur de ce mouvement sanitaire, plus que tout autre groupe social, en a retiré le plus de crédit.

      L'hygiène, présentée comme une science d'intérêt public, exigeait de la population des changements profonds dans ses comportements, une confiance quasi aveugle dans la médecine en plus de demander aux municipalités, un accroissement des dépenses administratives, car toujours, le progrès était mesuré au montant per capita alloué à l'hygiène. L'action des hygiénistes dépendait de la bonne volonté, du patronage et de la coopération des administrations publiques; elle passait par le façonnement de l'opinion pour mieux en faire accepter les conséquences à la population.

      L'intérêt pour la santé des individus finalement manifesté par les autorités publiques, sous la pression de groupes politiques, reformulait la responsabilité collective à l'égard des populations. Graduellement, l'État établissait des alliances sur lesquelles il devait de plus en plus compter pour administrer, alors que les médecins entreprenaient de leur côté, une participation au pouvoir de l'État. Dans ce jeu de réciprocités, la liaison du savoir et du pouvoir tendait à identifier les fins de l'un et de l'autre par la reconnaissance sociale de la "vérité scientifique". Cette alliance ouvrait le volet de la médecine préventive et légitimait un contrôle social de la population par la médicalisation. Le mode d'action une fois établi, était repris au moment où la pédiatrie sautait dans le train de l'hygiénisme déjà sur les rails.


1.2.2.2 L'Hygiène scolaire.

      C'est, selon Ariès, avec la multiplication des collèges que les enfants se sont détachés du monde des adultes et avec la fréquentation scolaire, s'amorçait la différenciation des âges. A l'intérieur des groupes d'âge, des sous-groupes étaient constitués. Ariès fait le lien entre la découverte de l'enfance et le développement institutionnel dans la société occidentale. Si les éducateurs étaient les premiers à s'occuper des enfants d'une façon particulière, c'est aussi par le biais de l'école que les hygiénistes découvraient l'enfant et ces derniers cherchaient à s'associer au développement de l'institution scolaire.

      Les préoccupations quant à l'hygiène scolaire remontaient au XVIIIe siècle au moment où Johann Peter Frank y consacrait un chapitre de son traité d'hygiène publique en 1777-1778. L'impulsion donnée, elle permettait au projet hygiéniste du XIXe siècle de miser sur les enfants pour rejoindre les adultes et effectuait du même coup une brèche dans la vie privée familiale. L'école, avec sa clientèle captive et réceptive, devenait le terrain idéal de propagande du message sur l'hygiène, d'autant plus qu'elle en finançait les programmes. Dès juin 1883, l'Association sanitaire du Canada, sous le regard attentif de l'Association médicale du Canada, faisait la promotion de l'éducation sanitaire, particulièrement dans les écoles publiques.

      Un premier congrès international d'hygiène scolaire tenu à Nuremberg en avril 1904, déployait les nouveaux champs d'activités de l'hygiène tels: l'hygiène des bâtiments et des internats, l'enseignement de l'hygiène individuelle et collective, l'état sanitaire et l'inspection médicale des écoles, les écoles pour handicapés mentaux et physiques, les colonies de vacances et l'hygiène des professeurs. Voilà donc un volet de l'hygiène qui concernait spécifiquement l'enfant et son milieu de vie.

      A Montréal, trois aspects recouvraient ce volet de l'hygiène publique dans un premier temps: un premier aspect concernait l'enseignement aux élèves des règles d'hygiène personnelle par lequel on espérait atteindre les familles, un second aspect tenait à l'inspection médicale des écoles dont le but visait tant le milieu de vie que l'évaluation de l'état de santé des enfants et le dépistage des maladies et un dernier aspect prônait l'éducation physique par l'exercice physique, la pratique du sport ou de la gymnastique. Agent de diffusion de la connaissance, l'école servait à son tour la formation de l'opinion publique. ( 199  )


L'enseignement de l'hygiène.

      Le docteur J.I. Desroches, secrétaire de la Société d'hygiène de la Province de Québec, se faisait le promoteur de l'enseignement de l'hygiène dans les écoles dans le journal de la société, le Journal d'hygiène populaire. Il recevait l'appui du docteur Brennan ( 200  ) qui traçait ainsi les étapes du programme: la sensibilisation du bureau d'hygiène, la formation des maîtres, l'évaluation par le professeur de la situation hygiénique de l'école et des élèves, l'association des médecins à l'éducation des enfants et l'enseignement de l'hygiène à l'école.

      Desroches publiait en 1888, Cours complet d'enseignement de l'hygiène Traité élémentaire d'hygiène privée, volume qu'il destinait aux instituteurs, aux élèves des classes avancées, aux familles et aux membres du clergé. Desroches avançait que l'instruction populaire et la vulgarisation des notions d'hygiène, pouvaient seules, avec l'éducation religieuse, moraliser un peuple en lui donnant des habitudes d'ordre, d'économies, de propreté, de sobriété et de dignité personnelle ( 201  ). Il avouait avoir puisé chez plusieurs auteurs le contenu du livre, qui comprenait douze leçons et qui avait reçu l'approbation du Comité catholique du Conseil de l'instruction publique. L'ouvrage aurait connu un certain accueil en Europe, d'affirmer Desroches, même si ce dernier conservait un peu tardivement, une perception globale de l'enfance qui allait de la naissance à la puberté. Il publiait également à l'intention des écoliers, un Catéchisme d'hygiène privée en 1889.

      Conformément aux instructions du Conseil d'hygiène, Séverin Lachapelle (1850-1913) rédigeait la même année (1888), un Manuel d'hygiène destiné aux écoliers et aux familles. Dans la préface, l'auteur affirmait que l'étude de l'hygiène recouvrait la grave question du perfectionnement physique et moral et l'accroissement de la nation. Le volume recevait l'approbation du Conseil de l'instruction publique du Québec et du Manitoba où il était introduit dans les écoles. Le gouvernement québécois faisait l'achat de 8000 exemplaires, qu'il destinait aux instituteurs ( 202  ). Présenté sous forme de questions-réponses à la manière d'un petit catéchisme, le manuel était traduit en anglais en 1891 par le docteur M.T. Brennan. Sans être obligatoire, l'enseignement de l'hygiène se faisait donc dans certaines écoles, dès 1892 ( 203  ).

      Le Conseil d'hygiène cherchait à rendre cet enseignement obligatoire qui toutefois demeurait sous la juridiction du Conseil de l'instruction publique. Il faisait l'objet d'une recommandation du Rapport de la Commission royale de la tuberculose 1909-1910 dont le président était également président du Conseil d'hygiène. Avec le temps il faisait partie de tous les programmes d'étude et comportait deux volets: un premier, éducatif, consistait à exiger, avec la coopération de l'instituteur, un souci d'hygiène personnelle chez l'élève; un deuxième, didactique, confié au médecin visiteur ou à défaut, au maître, bien que les médecins déploraient leur manque de formation dans ce domaine ( 204  ). Le programme suggéré de 12 leçons totalisait 48 heures. Au cours académique, un enseignement particulier sur l'alcoolisme et sur la prévention de la tuberculose était prévu.

      A son tour, le docteur Paul E. Prévost préposé aux statistiques au Conseil d'hygiène, publiait Traité élémentaire d'anatomie, de physiologie et d'hygiène privée. Ce livre d'une centaine de pages, traitait de l'hygiène à l'école, des maladies contagieuses et était complété par des notions rudimentaires sur la "gymnastique rationnelle". Destiné à l'écolier du cours élémentaire, il était illustré et rédigé sous formes de questions et réponses ( 205  ).

      Au nombre des moyens didactiques, il faut aussi inscrire l'exposition antituberculeuse tenue à Montréal en novembre 1908, qui aurait été fréquentée par près de 25000 élèves ( 206  ). A cette occasion, la ligue antituberculeuse diffusait à l'intention des élèves, le Catéchisme de tuberculose qui comportait 54 questions et réponses. Quelques années plus tard, les Commissions scolaires de Montréal, de Saint-Jean-Baptiste et d'Hochelaga souscrivaient au fonds d'éducation antituberculeuse de l'Institut Bruchési qui s'occupait des écoliers.

      Il devient intéressant de mettre en regard un enseignement de l'hygiène présenté aux élèves par une personne extérieure à la profession médicale. Le manuel de l'abbé Huard ( 207  ), directeur du Naturaliste canadien, consacrait à l'étude de l'anatomie et de la physiologie animales incluant l'homme, les deux premières parties de son volume et réservait la dernière partie, soit une vingtaine de pages, à l'hygiène où il y traitait sommairement de l'air, de l'habitation, de l'alimentation, de l'exercice, du sommeil et du bain. Pour l'auteur, l'hygiène s'insérait naturellement dans les sciences biologiques.

      De cette introduction de l'enseignement de l'hygiène dans les écoles, nous retenons qu'il pouvait être conçu différemment selon le cadre proposé. L'enseignement médical présenté sous forme de catéchisme, peut paraître anodin, il n'en faisait pas moins que les règles d'hygiène s'apparentaient à des dogmes d'une vérité indiscutable; y souscrire devenait une obligation morale et quasi religieuse, tout en contribuant à l'affermissement de l'autorité culturelle des médecins; d'autre part, l'introduction de cet enseignement ouvrait la voie à l'examen médical des élèves et à la médicalisation des écoles.


L'inspection médicale des écoles

      L'idée d'organiser l'inspection hygiénique des enfants d'âge scolaire serait attribuable à Hermann Ludwig Cohn (1838-1906) de Breslau ( 208  ). Elle se pratiquait en Angleterre et aux États-Unis sous la responsabilité d'infirmières ( 209  ). A l'occasion du 16e congrès de l'American Pediatric Society en 1904, le docteur Augustus Caillé ( 210  ) de New York estimait que le temps était venu pour la Pediatric Society, d'étendre son champ d'action et de superviser du point de vue médical, l'éducation des enfants américains, ceci incluant sa maison, son école, ses terrains de jeux, et les ateliers. Il rappelait qu'une première intervention en faveur de l'inspection médicale des écoles était faite en 1890 dans une assemblée de la Pediatric Section de la New York Academy of Medicine et que l'inspection était réalisée à Boston à partir de 1894, à New York en 1897 et à Philadelphie l'année suivante. L'intérêt éprouvé par les pédiatres à l'égard de cette pratique était manifeste.

      En 1896, certains médecins du Québec voyaient dans l'inspection médicale des écoles, une mesure qui permettait au Conseil d'hygiène d'affirmer son action, tout en soulignant que "les autorités civiles auraient sous leur contrôle un moyen de renseignement efficace" ( 211  ). On ne pouvait affirmer plus clairement une volonté de contrôler la population par la pratique de l'enquête, sous le couvert du droit à la santé de l'enfant. Le Conseil d'hygiène qui n'avait pas juridiction sur les maisons d'enseignement privé, ne pouvait qu'offrir sa coopération, en attendant d'élargir ses pouvoirs. Deux objectifs définis par Elzéar Pelletier (1861-1944) ( 212  ), visaient d'abord la prévention de l'insalubrité de l'école et le surmenage intellectuel des élèves.

      En 1904, cette fois, c'était l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord réunie en congrès et le Montreal Women's Club qui se mobilisaient pour réclamer l'inspection médicale des écoles ( 213  ). Elle était organisée deux ans plus tard par le docteur J.E. Laberge, responsable du département des maladies contagieuses à la ville de Montréal, suite à une allocation budgétaire de 3000 dollars. Des confrères médecins s'empressaient de dénoncer le "favoritisme outré" qui accompagnait la nomination de 6 inspecteurs, faite sans tenir compte des avis du comité consultatif, démontrant ainsi l'importance qu'ils accordaient à cette fonction ( 214  ). Montréal était la première ville canadienne à organiser l'inspection médicale des écoles; le service était établi de façon permanente en 1910.

      L'accent était mis sur le dépistage des maladies, même si l'inspection comportait une inspection des bâtiments qui permettait de constituer un casier sanitaire de chaque école, un examen individuel des élèves dont le suivi était assuré par l'infirmière qui au besoin visitait les familles, et des leçons d'hygiène données par le médecin. L'école travaillait de concert avec les médecins.

      Les examens médicaux démontraient qu'un nombre important d'élèves souffraient d'une déficience de la vue et de l'ouïe, d'hypertrophie des adénoïdes et des amygdales et de carie dentaire ( 215  ). Les écoliers étaient alors référés à leur médecin de famille mais qu'arrivait-il des écoliers pauvres qui ne pouvaient recourir aux soins médicaux?

      En avril 1908, au 88 de la rue Saint-Denis, au coeur du quartier Saint-Louis, naissait une organisation philanthropique qui prenait la forme d'un dispensaire pour enfants pauvres des écoles ( 216  ). On voulait également engager des conférenciers pour enseigner l'hygiène dans les institutions scolaires. Le docteur F.A. Fleury ( 217  ) oculiste, entouré des docteurs Maillet, Globensky et Duhamel assuraient les services à l'hôpital qui comptait 9 lits. Cet hôpital allait devenir l'Hôpital Saint-Luc. On accordait une attention particulière aux soins dentaires (Maillet et Globensky) aux maladies de la peau ainsi qu'aux maladies relevant de l'oto-rhino-laryngologie et de l'ophtalmologie. Le docteur Duhamel y effectuait l'ablation des adénoïdes et des amygdales. Les médicaments étaient dispensés gratuitement et même à l'occasion, on remettait des lunettes aux enfants qui en avaient besoin. Les inspecteurs d'écoles y dirigeaient les enfants si bien que durant l'année 1909, 1693 enfants avaient fréquenté le dispensaire. Par la suite, un véritable dispensaire d'odontologie était organisé avec le docteur J.E. Lanoie et ses assistants.

      Cette attention particulière portée à la santé dentaire des élèves coïncidait avec l'essor de la profession. Depuis dix ans déjà, les dentistes cherchaient à pénétrer dans les écoles ( 218  ). Il n'est pas indifférent de souligner cependant que l'école dentaire s'affiliait à l'Université Laval à Montréal en 1904 pour décerner ses premiers baccalauréats en 1909 ( 219  ).

      Le discours qui accompagnait ce développement professionnel faisait de la carie dentaire et du mauvais état de la bouche, une source de contamination qui se répercutait sur l'état général de santé, voire même sur les facultés intellectuelles par l'action des toxines. On attribuait les causes de la carie dentaire à la race, à l'hérédité, à la fièvre typhoïde, à la tuberculose, aux fièvres éruptives, aux entérites, au rachitisme, à la syphilis héréditaire, à l'alimentation défectueuse, à la qualité du pain et du lait, au défaut de mastication, aux aliments mous ( 220  ). Bref, cette panoplie de causes invoquées par l'inspecteur médical des écoles, permettaient d'intégrer les dentistes aux autres intervenants médicaux.

      D'autre part, l'Hôpital Sainte-Justine qui venait d'être fondé, ouvrait également un dispensaire en mars 1908, pour y accueillir les enfants pauvres qui devaient présenter un certificat d'indigence. Successivement, des dispensaires de médecine, de chirurgie, de dermatologie, d'ophtalmologie d'oto-rhino-laryngologie et d'odontologie étaient créés. Au besoin, les enfants étaient hospitalisés gratuitement pour des traitements prolongés et des interventions chirurgicales. La clientèle pauvre constituait plus de la moitié des patients de cet hôpital; si l'on y ajoute la clientèle demi-payante, c'était 85% des enfants hospitalisés qui étaient de familles modestes ( 221  ).

      La gratuité des dispensaires a constitué une question litigieuse entre les administratrices de l'Hôpital Sainte-Justine et les médecins; les dames rappelaient constamment aux médecins les buts de l'oeuvre et en défendaient la gratuité. La fréquentation des dispensaires allait croissante pour atteindre près de 10000 consultations en 1919. Si on y enregistrait 604 cas d'amygdalectomie cette même année, le dispensaire d'odontologie nouvellement créé et confié au docteur Edmond Aucoin, président de la Société dentaire de la Province de Québec, ne connaissait pas la popularité escomptée ( 222  ).

      Pour donner suite aux recommandations du Rapport de la Commission royale de la tuberculose, une colonie de vacances pour les garçons dites "Les grèves", était ouverte en 1912, sur les bords du Saint-Laurent ( 223  ). Depuis quelques décennies, les colonies de vacances se développaient en Europe, après avoir fait leur apparition en Allemagne; elles avaient démontré leurs bienfaits sur la santé des enfants des milieux ouvriers. Le modèle était repris à Montréal et se définissait comme une oeuvre morale et religieuse ayant pour but d'améliorer la santé des enfants. La Commission des écoles catholiques de Montréal soutenait financièrement l'entreprise à laquelle s'ajoutait bientôt un petite subvention de la municipalité. Les candidats de 9 à 12 ans, devaient présenter un certificat de moralité et un certificat médical. Une fiche médicale permettait de suivre le développement physique de l'enfant. Une minorité de pensionnaires payants joignait le groupe. Pour les filles, la colonie Sainte-Jeanne-d'Arc ouvrait en 1926. Ces séjours à la campagne durant l'été devaient contribuer à refaire les forces physiques des enfants les plus vulnérables à la tuberculose, souvent victimes de malnutrition et les forces morales dont les milieux pauvres étaient soupçonnés d'être privés.

      D'une part, le souci humanitaire qui animait les personnes engagées dans ces services à l'enfance, dans ses expressions les plus concrètes, soulageait les victimes à défaut de corriger le système qui souvent les engendrait. D'autre part, par leur action en milieu scolaire, les médecins élargissaient le champ d'action du Bureau de santé municipal et créaient une demande pour de nouveaux services médicaux dans la population écolière. Les nouvelles institutions philanthropiques répondaient non sans peine à cette demande accrue de soins médicaux et devaient recruter de plus en plus de spécialistes. Quant aux enfants de familles capables d'en assumer les frais, ils étaient dirigés vers leur médecin de famille.

      Dans son rapport de 1910, la Commission royale de la tuberculose, faisait un véritable plaidoyer en faveur de l'inspection médicale des écoles pour mieux contrôler l'application des règlements sanitaires. La Commission qui souhaitait porter l'action à l'échelle de la province, décrivait l'école comme un lieu encombré, mal aéré, insalubre où les professeurs étaient souvent porteurs de la maladie, bref, un foyer propre au développement de la tuberculose.

      L'accueil fait à l'inspection médicale des écoles par les enseignants n'était pas toujours des plus enthousiastes s'il faut en croire le docteur Boucher directeur du service de santé ( 224  ). Portant un regard rétrospectif, il attribuait ce manque d'enthousiasme à l'absence d'organisation et de programme uniformisé, et à l'usage de méthodes personnelles de la part du médecin. Ceci avait pour effet de développer chez les instituteurs un sentiment d'opposition à sa présence à l'école, où il était considéré comme un intrus embarrassant. Ces débuts difficiles étaient imputés au "manque de mesure dans les termes employés pour relater des faits observés" par certains médecins-inspecteurs ( 225  ). Outre le fait que les médecins voulaient mettre les instituteurs à contribution dans le dépistage des maladies chez les élèves et qu'on leur faisait grief d'un enseignement de l'hygiène qui ne produisait pas les résultats escomptés, il faut aussi rappeler que l'instituteur était souvent le premier soupçonné d'être porteur de la tuberculose, comme en fait foi le rapport de la Commission royale de la tuberculose, et qu'il risquait de perdre son poste par mesure préventive à défaut d'un diagnostic sûr. On comprend alors mieux sa réticence.

      En 1915 à Montréal ( 226  ), à la suite d'une querelle de juridiction avec le Comité de l'instruction publique, le Conseil supérieur d'hygiène obtenait pour les bureaux de santé, le droit de faire des inspections dans les écoles afin de contrôler la vaccination rendue obligatoire dans ce milieu. La section de l'inspection médicale des écoles passait sous la division de l'hygiène de l'enfance en 1918 au Bureau de santé de la ville de Montréal. Quand ce bureau de santé a voulu réduire ses activités quant à l'inspection médicale des écoles, il a rencontré l'opposition du Local Council of Women qui a eu gain de cause ( 227  ). Après avoir conquis le secteur public, les médecins dirigeaient leur action vers les institutions d'enseignement privé dans l'espoir de former la future classe dirigeante ( 228  ).

      McLaren ( 229  ) retient trois raisons qu'Helen MacMurchy invoquait en faveur de l'inspection médicale des écoliers, alors qu'elle était inspecteur médical des écoles à Toronto en 1910: d'abord cette inspection était en partie la clé d'accès au pouvoir politique et à la reconnaissance sociale pour les médecins; ensuite, elle permettait de procurer une classe ouvrière en santé sous la surveillance d'observateurs scientifiques; enfin, elle favorisait la séparation des normaux des anormaux, pour mieux intervenir auprès de ces derniers souvent jugés responsables de criminalité.


L'enseignement de la gymnastique

      Les médecins du XVIIIe siècle concevaient la culture physique à la fois comme une technique d'hygiène du corps et un traitement médical. Dès 1704, Francis Fuller dans Medicina gymnastica soulignait le rôle préventif et curatif de la gymnastique. L'iatro-mécaniste Andry de Boisregard (1658-1742) créait la gymnastique corrective ou l'orthopédie avec L'orthopédie ou l'art de prévenir ou de corriger dans les enfants les difformités du corps, en 1741. Au siècle suivant, la gymnastique corrective prétendait pallier aux difformités congénitales ou accidentelles comme en témoigne La Gymnastique médicale et chirurgicale (1780) du capitaine C.J. Tissot ( 230  ). L'orthopédie devenant de plus en plus envahissante, l'enseignement de la gymnastique se retrouvait à l'Hôpital des Enfants malades où l'on construisait un gymnase en 1850. Napoléon Laisné y donnait le cours de gymnastique de 1847 à 1860 ( 231  ).

      On peut remonter aussi loin qu'au XVe siècle à la cour de Mantoue, pour voir la gymnastique et les exercices du corps entrer dans le programme des écoles et se combiner à l'enseignement ( 232  ). L'expression "éducation physique" reviendrait à Locke qui l'aurait créée en 1693. Mais, c'est véritablement au XIXe siècle avec P.H. Clias, que la gymnastique faisait son entrée dans quelques écoles primaires à Berne en 1814. Clias publia Callisthénie en 1819 ( 233  ). La France emboîtait le pas en 1850 avec la loi Falloux qui introduisait l'enseignement de la gymnastique dans les écoles; cette dernière était rendue obligatoire à tous les niveaux d'enseignement en 1869. Comme l'affirme Léonard, la gymnastique scolaire rejoignait la gymnastique des patriotes, en France ( 234  ) comme en Prusse d'ailleurs, où la gymnastique devenait obligatoire dès 1842.

      A Montréal, Séverin Lachapelle ( 235  ) démontrait les heureuses influences de la gymnastique sur le développement physique et intellectuel des individus et conséquemment de la société. Il préconisait son enseignement particulièrement pour combattre la "consomption fibreuse". Mais il fallait attendre la première décennie du XXe siècle pour que la Commission scolaire de Montréal dote ses écoles de gymnases et embauche des professeurs spécialisés ( 236  ) suivant la recommandation du Rapport de la Commission royale de la tuberculose. D'abord liée à la culture militaire, on peut comprendre que la gymnastique était reçue avec peu d'empressement dans le milieu francophone opposé à la participation du Canada aux guerres de l'Empire britannique et que son introduction au programme scolaire n'ait pas soulevé l'enthousiasme.

      Plus tardivement, à l'occasion du congrès pédagogique de la Faculté des Arts de l'Université de Montréal, le pédiatre Raoul Masson ( 237  ) présentait un rapport sur "la question de l'éducation physique et de l'entraînement sportif chez les enfants et les jeunes gens". Il affirmait que du point de vue médical, la nature de l'éducation physique importe peu, pourvu que l'homme ait suffisamment d'activités physiques pour maintenir son organisme "en bon état de fonctionnement". Il faisait un vibrant plaidoyer en faveur de la culture physique conçue comme un système éducationnel qui devait avoir pour but de corriger les défectuosités, de stimuler les organes débiles et d'équilibrer les forces pour une harmonie du développement. Elle exigeait bien sûr, l'examen médical obligatoire dans toutes les maisons d'éducation pour procéder à une sélection des élèves et peut-être détecter une tuberculose. Il voyait la culture physique comme un traitement pour les faibles, comme un travail capable de développer maîtrise et concentration chez les nerveux. Contrairement à l'attitude du milieu anglo-saxon ( 238  ), Masson soulignait la résistance à l'intégration du sport dans les collèges classiques et présentait alors l'éducation physique et la pratique du sport comme une science pédagogique qui favorisait la formation d'une génération forte et intelligente, capable d'assurer la survivance de la nation.

      En proclamant les vertus hygiéniques de l'exercice, les médecins n'avaient qu'un pas à franchir pour que la gymnastique conçue comme technique médicale glisse à la gymnastique scolaire sous le couvert de l'hygiène. Elle ne devait pas pour autant échapper au contrôle médical tout en évoluant vers un désir d'assurer une excellente santé.

      L'hygiène scolaire permettait au médecin de s'insérer dans une structure déjà existante. Après s'être introduit au bureau municipal de santé, il restait au médecin à occuper un poste de commissaire d'école pour infléchir l'administration scolaire dans le sens d'une médicalisation des écoles. Dubé ( 239  ) recommandait l'esprit public à ses confrères et leur conseillait de se servir de leur influence "pour mieux former l'opinion publique et lui faire accepter le progrès". L'institution médicale cherchait à entretenir des relations idéologiques avec l'institution scolaire; tout comme cette dernière, elle voulait participer à la "mission civilisatrice". La lutte à la tuberculose favorisait cette intrusion parce que cette dernière était de plus en plus perçue comme "une lutte de l'intérêt général contre les intérêts particuliers"; elle était devenue une lutte sociale ( 240  ). L'hygiène scolaire sous ses différents aspects, marquait un jalon important dans l'établissement d'une politique de santé.


1.3 Hygiénisme et diffusion de la puériculture moderne

      Dans le dernier tiers du XIXe siècle, le taux élevé de mortalité de la population montréalaise était brutalement mis en évidence par les relevés statistiques. Il était imputé à l'excessive mortalité infantile qui avait attiré l'attention en 1869, du secrétaire de la Montreal Sanitary Association, Philip S. Carpenter. Ce dernier y voyait un indice du degré de pollution environnemental ( 241  ). Les médecins hygiénistes se sentant interpellés, allaient bientôt entrer en scène. Le problème demeurait le mode d'intervention, entendu qu'il fallait franchir la frontière de la vie privée. Les premières publications qui mettaient l'accent sur le rôle de la mère tout en incorporant l'idéal de la famille, annonçaient la mobilisation.

      Le docteur Georges Grenier, membre fondateur de la Société médicale de Montréal, répondait en publiant en 1871, Quelques considérations sur les causes de la mortalité des enfants tout en déplorant que les statistiques comparatives n'avaient pas tenu compte des taux de natalité. En l'absence de statistiques détaillées, Grenier ( 242  ) attribuait la mortalité infantile à des causes culturelles. Il dénonçait l'alimentation trop copieuse, indigeste et irrégulière qu'il tenait responsable des maladies du tube digestif et l'usage des narcotiques (sirop calmant à base d'opium en vente libre) sur l'appareil cérébral de l'enfant. Grenier y dénonçait également le peu d'attention portée aux maladies infantiles par les membres de la profession médicale, attitude qu'il attribuait à la pratique obstétricale confiée aux sages-femmes qui laissait peu d'occasions aux médecins d'observer les enfants. Mais surtout, il traçait le programme d'intervention. Il préconisait l'éducation des parents, la formation médicale des médecins par des cours d'hygiène privée et publique, l'avènement de lois d'hygiène dont l'Angleterre avait déjà connu les effets positifs, le contrôle de la vente des produits narcotiques et la création d'un hôpital pédiatrique.

      Au lendemain de l'épidémie de variole de 1871, Grenier ( 243  ) publiait une brochure sur la variole dans laquelle il prônait la vaccination. Il déplorait l'insuffisance du personnel affecté à la police sanitaire et réclamait l'érection d'un hôpital pour les maladies contagieuses. Plus encore, il mettait en cause le mode de traitement de la maladie. Il opposait au traitement "serre-chaude" généralement préconisé dans le cas de la variole par les membres de la profession médicale, un traitement "réfrigérant" dans le cas des fièvres éruptives. Les pratiques médicales étaient remises en question mais surtout, il préconisait l'action individuelle, sans trop attendre du bureau de santé. Cette prise de position, écartait l'action concertée et révélait l'état embryonnaire de la stratégie qui allait être développée ultérieurement.

      Peu après, en 1874, A.B. Larocque ( 244  ) également membre fondateur de la Société médicale de Montréal et premier officier de santé de la ville de Montréal, dénonçait l'apathie du gouvernement devant le taux élevé de mortalité infantile. C'était pour lui, une question d'État. Les raisons d'agir relevaient de l'intérêt du pays, de la morale et de raisons humanitaires. A l'exemple de la France qui avait fondé une Société protectrice de l'enfance en 1865, il proposait la création de cette oeuvre patriotique dont les médecins devraient prendre la direction. Pressés d'agir, les médecins semblaient hésitants devant le mode d'action, car le soin des enfants relevait de la sphère domestique. Peu organisés, ils se tournaient vers la publication d'ouvrages destinés à l'éducation des mères, démontrant certes un intérêt au soin des enfants mais aussi la volonté de s'inscrire dans cet univers socioculturel.

      Le docteur Elzéar Paquin (1850-1947) publiait Le livre des mères ou instructions pratiques sur les principes fondamentaux de la propagation de la race humaine qui en était à sa 2e édition en 1880 ( 245  ). Dans cet ouvrage de vulgarisation qui se voulait un traité d'hygiène, Paquin, après avoir cité de nombreux auteurs, témoignait de son angoisse de la détérioration de la race avant de déclarer qu'il appartenait à la médecine d'appuyer la morale dans la grande oeuvre de l'amélioration des hommes. Il traitait de l'hérédité physique et morale et positionnait le médecin-hygiéniste sur un pied d'égalité avec les membres du clergé. Aussi, il disqualifiait les mères en prenant soin d'imputer à leur ignorance, la mortalité infantile. Cette dernière relevait ainsi d'une tare individuelle, plus que d'un fait social. Ces clichés promis à une longue carrière, allaient être véhiculés particulièrement par les puériculteurs. Cette rhétorique de disqualification est évoquée dans le modèle de Davidson.

      Peu de temps après l'ouverture de la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal, en 1880, le professeur Séverin Lachapelle publiait Santé pour tous, un ouvrage de vulgarisation, dans lequel il présentait des notions élémentaires de physiologie et d'hygiène à l'usage des familles, suivi d'un "petit guide de la mère auprès de son enfant malade" où l'hygiène du corps et celle de l'âme étaient prises en considération. Chaque énoncé de la première partie, était suivi d'une "réflexion". Mais Lachapelle marquait un pas: il distinguait la première et la seconde enfance ce qui signifiait la prise en compte du développement psychologique de l'enfant. Il consacrait un long chapitre à l'éducation dans lequel il comparait les systèmes de Locke, Rousseau et Frobel; les kindergarten de Frobel lui paraissaient être la plus belle alliance du physique et du moral. Dans le guide pratique, refusant le nihilisme en médecine infantile, il affirmait que l'enfant pouvait être soigné et proposait un certain nombre de traitements et leur posologie. Lachapelle recourait sans crainte aux vomitifs, aux purgatifs, aux clystères, aux sinapismes, aux narcotiques.

      En 1884 dans Instructions pratiques aux mères de famille Hygiène et les maladies des enfants Elzéar Paquin dénonçait encore une fois, l'ignorance des mères, les préjugés et les folles croyances. Il déplorait également l'attitude de certains médecins. Ce livre de vulgarisation, moins moralisateur que son premier volume, était étrangement ordonné et présentait des contradictions que l'auteur tentait de réconcilier.

      Paquin recommandait le lait comme aliment exclusif de l'enfant jusqu'à l'âge de 18 ou 20 mois et l'allaitement maternel jusqu'à 20-28 mois. Il importe de souligner cette directive qui se démarquait de celle acceptée jusque-là, comme en témoigne le Traité élémentaire de matière médicale (1869) rédigé par les Soeurs de la Providence et approuvé par les professeurs de l'École de Médecine et de Chirurgie, qui recommandait, au chapitre de l'hygiène du nouveau-né, de nourrir les enfants de deux à trois mois, de potage, bouillon, bouillie et panade. Paquin prétendait que la mauvaise alimentation causait la convulsion et que les fièvres étaient généralement dues à la mauvaise digestion. Les digestions incomplètes entretenaient à leur tour une congestion permanente du cerveau, cause de la méningite et du rachitisme. Ce livre relevait d'une conception pré-scientifique.

      Les médecins qui donnaient dans la "vulgarisation scientifique" à l'époque, ne se percevaient pas comme pédiatres puisque leurs livres avaient en commun d'en appeler à l'automédication en indiquant la préparation de médicaments et leur posologie. C'était implicitement reconnaître que la santé de l'enfant relevait de la mère et ces publications devaient pallier leur ignorance.

      L'objectif d'éducation populaire trouvait sa réalisation dans la création du Journal populaire d'Hygiène dont Séverin Lachapelle était le premier rédacteur, poste qu'il cédait à Desroches qui en devenait le propriétaire au cours de la première année de publication. Lachapelle s'attirait les foudres de l'Union médicale du Canada dès les premiers numéros. L'UMC, trouvait inopportune cette vulgarisation de la médecine et reprochait à Lachapelle de substituer la famille au médecin, ce à quoi il répondait:" C'est en faisant connaître au peuple les progrès de la médecine que nous réussirons à lui faire comprendre ce qu'il ignore c'est-à-dire que les enfants doivent être soignés comme les adultes" ( 246  ).

      Les médecins étaient sensibles à l'appropriation du savoir scientifique, mais Lachapelle, comme ses confrères, n'ignorait pas que la diffusion de la puériculture moderne développait une culture qui favorisait la consommation de soins et devenait une condition nécessaire à la revendication d'une politique de l'enfance. Le problème résidait surtout dans la manière de procéder pour s'insérer dans la relation mère-enfant.

      La mortalité infantile, si tragiquement mise en évidence au moment de l'épidémie de 1885, interpellait à nouveau les hygiénistes tout en révélant les limites des connaissances médicales et des moyens d'action. Le programme du docteur Grenier semblait devoir trouver son application après la fondation du Conseil d'hygiène, organisme chargé d'appliquer la loi d'hygiène publique. C'est précisément, en 1887 que Séverin Lachapelle était nommé responsable du dispensaire des maladies des enfants nouvellement créé à l'Hôpital Notre-Dame, où il était membre du bureau médical depuis sa fondation en 1880.

      Vraisemblablement inspiré par la publication française La Mère et l'Enfant, publiée à Paris à partir de 1884 par Caradec, Lachapelle faisait paraître en mai 1890, une revue également illustrée, sous le même titre La Mère et l'Enfant. Tirée à 2500 copies, la revue poursuivait le but avoué de diminuer la mortalité infantile. Pour en stimuler la diffusion, Lachapelle offrait en prime avec l'abonnement, une consultation par correspondance la première année; la seconde année, il offrait une consultation en cabinet. Une étape était franchie; il fallait amener les mères à consulter le médecin pour leur enfant.

      Lachapelle constatait que l'insuffisance de la sollicitude maternelle augmentait avec le nombre des enfants et avec elle, la mortalité, d'où l'influence du bien-être dans la survie des enfants. Ainsi, il multipliait les conseils d'hygiène et les prescriptions à l'adresse des mères et préconisait la pesée régulière pour mieux suivre le développement de l'enfant et l'usage du thermomètre clinique qui alertait la mère et indiquait la nécessité de recourir au service du médecin. Il portait une attention particulière à l'alimentation de l'enfant qu'il présentait sous forme de tableau indiquant le dosage et la concentration des repas suivant le poids de l'enfant et leur intervalle selon l'âge du nourrisson, en conformité avec les nouvelles règles préconisées en diététique infantile. Il faut convenir que l'ensemble des prescriptions qu'il proposait, suivies rigoureusement, était incompatible avec une famille nombreuse et la protection de la santé ne nécessitait pas toutes les mesures préconisées!

      Cette publication a vécu un peu plus d'une année. Elle annonçait surtout que les hygiénistes, sans délaisser les problèmes de la salubrité, entendaient élargir leur champ d'activité sans reculer devant la barrière de la vie privée.

      En 1893, Lachapelle rédigeait le chapitre sur l'hygiène de l'enfance dans Le médecin de la famille.( 247  ) Il s'agissait d'un important ouvrage de vulgarisation, écrit en collaboration, qui avait pour but de fournir des renseignements pratiques à ceux qui étaient privés des services du médecin, en donnant une idée générale des maladies et de leur thérapeutique. Même si les auteurs disaient leur volume axé sur la prévention, ils n'en donnaient pas moins une description détaillée des plantes médicinales, accompagnée d'illustrations en couleur et des directives quant à leur préparation et leur usage. Le volume comportait également une table alphabétique des symptômes, un chapitre sur les médicaments, leurs propriétés et les posologies pour adultes et enfants. Quelques pages étaient réservées aux usagers qu'on invitait à colliger les résultats de leurs expériences. S'il est difficile de mesurer l'impact de cet ouvrage encyclopédique et l'ampleur de sa diffusion, il est légitime de penser qu'un livre qui mettait la science à la portée de tous, n'allait pas recevoir l'appui des membres de la profession et exposait Lachapelle à la critique de ses confrères.

      Lachapelle qui portait une attention particulière à la formation des mères et qui venait d'être nommé à la direction de la Crèche de la Miséricorde, publiait à leur intention, Femme et Nurse en 1901, volume qui a connu plusieurs éditions. Dans l'introduction, il constatait que la mortalité infantile constituait un fait alarmant, surtout chez un peuple qui, "plus que les autres, a tout à espérer de sa force numérique". Ce thème populationniste, il le reprenait devant ses confrères réunis au premier congrès des médecins de langue française.

      Lachapelle, après avoir consulté les auteurs américains et anglais, avouait avoir largement puisé chez les grands maîtres de l'école française, Jules Simon, Marfan, Comby dont il se disait l'humble vulgarisateur. Lachapelle s'adressait à la mère parce qu'il avait la conviction que c'était par elle que les notions d'hygiène prendraient place au foyer. L'ouvrage divisé en deux parties, portait sur l'hygiène de l'enfant et sur les maladies de l'enfant, leurs principaux symptômes et leur traitement. Dans un compte-rendu critique, Lesage ( 248  ) déplorait que la maternisation du lait était considérée comme une méthode aléatoire; il différait d'opinion avec les auteurs sur lesquels on s'appuyait pour nier les bons effets de ce genre d'alimentation. Ce volume serait demeuré à l'usage des étudiants jusqu'à ce qu'il soit remplacé par le manuel du docteur Lapierre, Pour la mère et l'infirmière Du soin des enfants en 1931 ( 249  ).

      En 1912, Aurèle Nadeau faisait publier au Québec l'opuscule de J. Donnadieu Pour lire en attendant bébé Conseils aux jeunes mères; il en écrivait la préface. Ce livre d'environ 150 pages, reconnu comme une oeuvre de propagande d'utilité publique, a connu de nombreuses rééditions et une traduction anglaise. Chaudement recommandée par le rapport Corsin (1916), la troisième édition était distribuée gratuitement par les pouvoirs publics. Ce livre, véritable plaidoyer en faveur de l'allaitement maternel, était distribué au moment où s'implantaient les gouttes de lait et dont on disait qu'elles favorisaient l'allaitement au biberon.

      En 1896, année où l'American Pediatric Society tenait son congrès à Montréal, l'Union médicale du Canada confiait au docteur Cormier (nous le retrouverons à la direction de la Crèche de la Miséricorde) la chronique de pédiatrie, ce qui marquait un certain intérêt pour cette spécialité qui s'affirmait et dont le modèle de développement était déjà tracé. Dans son premier article, il y allait de quelques réflexions sur l'importance de l'étude de la pédiatrie tout en reconnaissant que cet enseignement était peu important à la faculté ( 250  ). En effet, si les médecins francophones disposaient de la vaccination et de techniques d'isolement pour protéger les enfants contre les maladies contagieuses, et qu'ils connaissaient les règles d'une nourriture appropriée au nourrisson, ils avaient peu d'occasions de développer une expertise en médecine infantile, n'ayant pas d'hôpitaux pédiatriques à leur disposition. ( 251  )

      A cette époque, les hygiénistes affirmaient haut et fort que l'enfant était un être trop fragile et trop compliqué pour que l'instinct maternel suffise aux soins qu'il requérait. Il était facile d'agir sur le phénomène de la nutrition et il paraissait d'autant plus important d'intervenir que des découvertes récentes enrichissaient les connaissances. Au surplus, l'importance des maladies diarrhéiques dans la mortalité justifiait l'intervention médicale.

      Les médecins mettaient l'accent sur le diète et la régularité des repas comme gage de bonne santé; ils insistaient sur l'importance de la routine. Les médecins enseignaient le dosage et la composition des repas du nourrisson, leur fréquence et la durée de l'allaitement. L'établissement de régime du nourrisson découlait d'une science naissante, la diététique issue de la conception chimique du vivant et traduisait l'espoir de généraliser l'explication mathématique des phénomènes qui réussissait si bien en mécanique. On cherchait l'application de lois pour établir un ordre. Et derrière cette rationalité, se profilait la formation du caractère qui, soumis à une discipline, lui permettait d'acquérir de saines habitudes. Voilà que surgissent ici les disciplines du corps qui assurent la docilité de l'individu et participent au bio-pouvoir dont parle Foucault. Ainsi, les médecins qui voulaient soumettre l'enfant à leur contrôle, érigeaient l'ordre et la discipline en système et la diététique en devenait l'instrument. Ils dénonçaient les préjugés et la médecine populaire, cette médecine qui, selon Boltanski ( 252  ) est le plus souvent, la médecine savante du siècle précédent. La mortalité infantile n'était rien d'autre que la preuve que les enfants étaient mal soignés et cette négligence coupable relevait de l'ignorance ( 253  ). La mère était jugée incompétente pour élever seule ses enfants.

      La démonstration étant faite, les médecins ralliaient à leur cause le Montreal Local Council of Women qui décidait de s'impliquer dans l'organisation de conférences d'hygiène infantile ( 254  ). Les docteurs Grace Ritchie, Regina Lewis Landau et Elizabeth Mitchell, des alliées naturelles, donnèrent ces conférences avec démonstrations, la première ayant lieu le 31 janvier 1896 à Pointe Saint-Charles et l'expérience se poursuivant jusqu'en 1903. Chez les francophones, les docteurs Desroches, Cormier, Benoit et E.P. Lachapelle "s'appliquaient à convaincre les femmes qu'ils s'y connaissaient en matière d'alimentation infantile", d'avouer le docteur Cormier, et donnaient également des conférences. Ces programmes d'éducation populaire se greffaient par la suite, aux activités de la Crèche de la Miséricorde et de l'Hôpital Sainte-Justine, premières institutions pédiatriques. Le Bureau de santé municipal instituait à son tour des conférences d'hygiène infantile en 1914, année au cours de laquelle 137 conférences étaient prononcées. Le ton sur lequel étaient transmises les règles de puériculture passait graduellement du conseil à l'ordre; le médecin devenait le seul guide.

      L'enjeu démographique mis en exergue par les relevés statistiques du Conseil d'hygiène, légitimait l'intervention du corps médical à l'égard de l'enfant, qui se sentait investi d'une mission. Mais il n'est pas indifférent de constater que la croisade d'hygiène débutait peu après la fondation de la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal, c'est-à-dire avec l'expansion de l'enseignement médical et son entrée à l'université. Elle recrutait ses protagonistes chez les enseignants. Le projet éducatif retenu ne devait avoir d'effets que sur les attitudes sociales, sans substituer la mère au médecin et les conférences devaient répandre l'idée que la puériculture moderne était indispensable à l'élevage rationnel du nourrisson, d'où la nécessité d'en connaître les aspects techniques. Comme élément de culture populaire, la puériculture moderne favorisait le respect de "l'expert" tout en masquant les contraintes sociales qu'elle impliquait. On cherchait à organiser autour des enfants des soins médicaux dont la famille aurait la responsabilité économique.


1.3.1 Les crèches à l'origine de la pédiatrie

      Nous avons vu au chapitre précédent, comment la prise de conscience de la mortalité infantile se traduisait dans le discours médical et cristallisait l'attention autour des enfants. Dans le présent chapitre, nous verrons comment ce discours se traduisait dans les faits. En décrivant la fondation des premières institutions pédiatriques, nous cherchons à les situer dans la totalité sociale, tout en indiquant pour les auteurs le sens que revêtaient leurs propres actions. Mais surtout, ces institutions rendaient possible l'application de la connaissance scientifique à l'activité, devenant par le fait même une condition du développement de la pédiatrie.


De l'oeuvre des "enfants trouvés" à la fondation de crèches.

      A Montréal dans la deuxième moitié du XIXe siècle, l'abandon d'enfants était favorisé par la fondation de maternités destinées aux mères célibataires, institutions que les médecins s'empressaient d'affilier à l'École de médecine, pour répondre au besoin de l'enseignement de l'obstétrique. Ce phénomène posait le problème de la garde de ces enfants. Les religieuses qui les recevaient, s'acquittaient d'une fonction à la fois religieuse et sociale d'abord discrètement au niveau local, puis régional et pendant un certain temps, pour l'ensemble de la province. Avec l'accroissement du nombre des enfants abandonnés, elles se voyaient bientôt débordées par la surveillance et les ressources financières qu'exigeait la mise en nourrice. A ce problème de gestion s'ajoutait celui de la prise de conscience populationniste qui devait modifier le mode d'intervention, pour mieux assurer la survie des enfants.

      Aussi longtemps que le taux très élevé de mortalité infantile chez ces enfants abandonnés était perçu comme une fatalité ou encore comme le meilleur sort qui pouvait leur être réservé après avoir reçu le baptême religieux, les religieuses y allaient du meilleur de leur connaissance et de leurs moyens financiers. Cependant, le jour où les préoccupations populationnistes s'éveillaient, la survie de ces enfants devenait un impératif qui ne pouvait être réglé en dehors de leur institutionnalisation qui favorisait un meilleur contrôle.

      Dans le Québec de l'Ancien Régime, le Séminaire de Saint-Sulpice prenait charge des enfants trouvés tant qu'il a conservé la haute justice de l'île de Montréal. En 1694 cette responsabilité passait aux mains du gouvernement de la métropole qui par l'intermédiaire du procureur du roi, rémunérait une sage-femme pour s'occuper du placement de ces enfants, lorsque personne ne les adoptait ( 255  ). S'il n'y avait pas de bureau de nourrices à Québec comme en France, le bureau du procureur du roi en avait la fonction. Une ordonnance de l'intendant Hocquart du 9 juin 1736, fixait à 7 livres par mois le salaire des nourrices. Ces enfants dépendants de l'État, étaient désignés "enfants du Roi". Les ordonnances entourant la protection de l'enfance à cette époque, traduisaient à la fois le souci du maintien de l'ordre et les préoccupations démographiques de la jeune colonie.

      A Montréal, quelques années après la remise de l'hôpital des Frères Charon aux Soeurs Grises, soit depuis 1754 et jusqu'en 1888, les "enfants trouvés" recueillis par les religieuses, étaient confiés, à des nourrices qui ramenaient les enfants à l'Hôpital Général vers l'âge de 18 ou 20 mois, où ils étaient gardés et éduqués jusqu'à ce qu'ils soient employés à l'Hôpital Général comme domestiques ou placés en tutelle ou en foyer d'adoption ( 256  ).

      Sous le Régime français, l'oeuvre bénéficiait du produit des amendes de justice jusqu'à ce que l'édit soit révoqué en 1762; jusqu'en 1800, aucun montant n'était versé régulièrement par les autorités gouvernementales ( 257  ). Le gouverneur remettait aux religieuses le droit de quint provenant de la Seigneurie de Chateaugay que les religieuses exploitaient. Si en 50 ans l'oeuvre avait inscrit 1209 enfants, le problème de leur garde se posait en des termes bien différents, puisque leur taux de mortalité s'élevait à 86.6%.

      Rousseau ( 258  ) reconnaît une attitude nouvelle face à l'enfance quand, en 1801, un comité présidé par le juge Panet, était mis sur pied par le gouvernement pour prévenir l'exposition et l'abandon des enfants. A la suite du rapport de ce comité, le gouvernement décidait de soutenir financièrement l'oeuvre entreprise à Montréal et celle de Québec, entreprise à sa demande. Les enfants reçus étaient alors confiés à des nourrices rémunérées par les religieuses chargées d'administrer les subventions. De 1800 à 1845, le gouvernement provincial assumait toutes les dépenses faites par l'Hôpital Général pour ces enfants ( 259  ) en dépit du taux de mortalité demeuré très élevé qui finalement, conservait un faible nombre d'enfants à l'État. La mortalité excessive chez les enfants trouvés imputée à la prostitution, retenait particulièrement l'attention et constituait le tiers du rapport des officiers de santé de la ville de Montréal en 1868 ( 260  ).

      De 1850 à 1862, une allocation annuelle de 4000$ était accordée aux Soeurs Grises pour cette oeuvre; elle était par la suite réduite à 3200$ jusqu'en 1868. A partir de 1857, les enfants étaient logés dans une annexe de l'Hôpital Général, offerte par Olivier Berthelet, l'Hospice Saint-Joseph ( 261  ).

      A Québec, l'oeuvre des enfants trouvés était interrompue en 1845 par l'arrêt des octrois gouvernementaux et les enfants étaient dirigés vers Montréal jusqu'en 1873. Les religieuses continuaient toutefois de s'occuper des enfants déjà placés. Par ailleurs, en 1865, la crèche Gamelin était établie aux Trois-Rivières sous la direction des Soeurs de la Providence ( 262  ). On constate donc que l'Hôpital Général de Montréal des Soeurs Grises était demeuré pendant un peu plus de 25 ans, la plus importante structure d'accueil des enfants abandonnés au Québec. Notons que le Protestant Infant's Home qui ouvrait ses portes en 1869, pratiquait une admission très sélective et refusait les enfants illégitimes ( 263  ). Ces enfants accueillis chez les religieuses, n'appartenaient donc pas à la seule communauté catholique francophone; bien plus, il en venait bon nombre des États-Unis.

      L'oeuvre des "enfans trouvés" commencée par Marguerite d'Youville, fondatrice des Soeurs de la Charité dites Soeurs Grises, sous le Régime français ( 264  ), s'inscrivait dans une longue tradition chrétienne de protection de l'enfance abandonnée. Elle avait pour but de prévenir l'infanticide, d'assurer le baptême à ces enfants tout en leur procurant soins et placement. Mais devant la croissance des admissions annuelles qui passaient de 236 en 1850 à 652 en 1867, chiffre qui tendait à se maintenir, la mise en nourrice et le placement devenaient difficiles à gérer et les religieuses devaient trouver d'autres solutions, surtout que la mortalité infantile commençait à être tenue pour responsable du taux élevé de mortalité chez les Canadiens français comme nous l'avons vu. A ce chapitre, l'année 1867 avait été particulièrement catastrophique, puisque seulement 33 des 652 enfants avaient survécu ( 265  ).

      Le milieu du XIXe siècle voyait naître les premières maternités destinées aux mères célibataires. A Montréal, à l'instigation de Monseigneur Bourget et soutenue financièrement par l'homme d'affaires Olivier Berthelet (1798-1872), la Maternité Sainte-Pélagie était fondée en 1845 et passait sous l'administration des religieuses de Miséricorde au moment de la fondation de cette communauté en 1848. Une institution semblable était fondée à Québec en 1852 ( 266  ). Les enfants qui naissaient dans ces maternités étaient portés chez les Soeurs Grises.

      Ce phénomène de la hausse de l'abandon des enfants a fait l'objet d'une étude de Peter Gossage ( 267  ). Il constate une augmentation des abandons après 1850 qui ne peut être le fait de la seule croissance démographique. Il avance que cette augmentation coïncide avec la naissance du prolétariat qui serait accompagné d'une perte de contrôle social. Or nous avons constaté un accroissement constant du contrôle social avec la multiplication d'organismes religieux ou laïcs destinés à encadrer la population. Outre le fait que la crèche des Soeurs Grises jouait un rôle provincial pendant un certain temps, il nous apparaît qu'avec l'ouverture des maternités où on y recevait également des filles de "bonnes familles" afin de sauver ces dernières du déshonneur, les enfants qui y naissaient échappaient plus aisément à la responsabilité des familles.( 268  )

      En 1888, les Soeurs Grises interrompaient le placement en nourrice et décidaient de garder les enfants à la maison-mère de la rue Guy qu'elles occupaient depuis 1871, la crèche demeurant partie intégrante de l'Hôpital Général de Montréal jusqu'en 1923. Soeur Collette attribue cette décision à une nouvelle conception de l'enfance abandonnée qui se serait manifestée chez les membres du State Board of Charities de New York, à la vue du sort fait aux enfants des almshouses ( 269  ). Selon Meckel ( 270  ), une enquête new-yorkaise en 1868, désignée "le cas de madame Parselle" où la pratique de l'infanticide aurait été démontrée, serait à l'origine de la création aux États-Unis des hospices pour enfants illégitimes dont la conséquence première était de fournir à la profession médicale le matériel clinique recherché. Soulignons qu'ici, cette décision coïncidait avec une prise de conscience aiguë de la forte mortalité infantile qui interpellait les médecins, avec l'expansion des écoles de médecine en quête de lieux d'apprentissage et avec la création récente du Conseil d'hygiène. Enfin la tendance à l'institutionnalisation des enfants a progressé tout au long du siècle ( 271  ).

      Voyons à travers le texte déjà mentionné de Germano, les observations qu'il faisait à propos de l'organisation de la crèche. Il n'hésitait pas à faire l'éloge de la propreté des lieux qui pouvaient recevoir 60 enfants, sous la responsabilité de soeur Nadeau. Dans une pièce attenante à la salle des enfants, étaient regroupés les appareils nécessaires à leur toilette. Germano notait la présence d'une couveuse, appareil individuel conçu par le chirurgien Stéphane Tarnier en 1883 ( 272  ).

      L'alimentation des enfants était source d'attention particulière puisque le lait qui provenait du troupeau de la communauté, était maternisé et soumis à la stérilisation; il constituait l'alimentation exclusive des nouveau-nés alors que les plus âgés recevaient en outre, de la bouillie trois fois par jour. Les enfants quittaient la crèche à 18 mois. Aux trois soeurs titulaires et sept soeurs auxiliaires s'ajoutaient quatre surveillantes de nuit pour assurer le soin des enfants. En dépit des soins prodigués, la mortalité s'élevait à 90%. C'était amplement suffisant pour attirer l'attention du Conseil d'hygiène. Il faut cependant insister sur le fait que l'absence de soins médicaux n'est pas synonyme d'absence de soin.


La Crèche de la Miséricorde

      Suite à la décision de 1888 d'interrompre le placement en nourrice les Soeurs Grises avisaient les Soeurs de Miséricorde qu'elles n'étaient plus en mesure de recevoir les bébés qui naissaient à leur maternité comme elles le faisaient jusque-là. Les religieuses de Miséricorde se voyaient donc contraintes d'ouvrir une crèche provisoire en 1889 qui a logé successivement au troisième étage de la maternité et au troisième étage des bâtisses des ateliers avant de se retrouver dans de nouveaux locaux. Le bilan des activités de cette période transitoire se lisait comme suit: ( 273  )

      

Tableau 1-1
Naissances et mortalités à la Crèche de la Miséricorde 1889-1896
Années naissances décès % de mortalité
1889 189 155 82.02
1890 305 263 86.23
1891 317 296 93.38
1892 309 272 88.02
1893 349 304 87.11
1894 325 301 92.59
1895 358 310 86.32
1896 344 299 86.92

      Le Conseil d'hygiène ( 274  ) n'hésitait pas à affirmer que le taux de mortalité chez les "illégitimes" dans les crèches montréalaises excédait les 4/5 et que ce fait devait attirer l'attention des philanthropes et des législateurs. Il constatait que "dans aucun autre pays civilisé, la mortalité des illégitimes ne dépasse le double de celle des enfants légitimes..." et que "La fatalité qui pèse partout sur les illégitimes ne revêt nulle part un caractère aussi funeste que celui qu'il possède à Montréal". Ces remarques du Conseil d'hygiène déclenchaient l'intervention médicale. Les médecins allaient décider de la manière dont ces enfants seraient pris en charge; le docteur Isaïe Cormier ( 275  ) attaché au dispensaire des maladies des enfants à l'Hôpital Notre-Dame, débutait son travail à la crèche.

      Devant le faible taux de survie des enfants de la crèche, Cormier assisté de J.E. Dubé ( 276  ), se voyait confier la direction médicale de la nouvelle crèche, dans le but de placer cette institution sur une base scientifique pour mieux contrer la mortalité. Le caractère du travail des médecins était alors défini par l'institution qui les accueillait, c'est-à-dire que la crèche recevait en principe des nourrissons en santé; il s'agissait tout d'abord d'activités de puériculture, mais comme le taux de mortalité y était très élevé, il permettait aux médecins de développer une expertise clinique. La Crèche de la Miséricorde fournissait ainsi le cadre institutionnel où les pionniers de la pédiatrie pouvaient perfectionner leur savoir tant en puériculture qu'en pédiatrie.

      Reprenons la description de la nouvelle crèche qu'en faisait le directeur Cormier, au moment de son inauguration, le 1er novembre 1898 ( 277  ). La crèche occupait deux étages d'un édifice de quatre étages construit à l'épreuve du feu et mesurant 185 pieds sur 35 pieds, dont les deux salles avaient une hauteur de 15 pieds. Elle était pourvue d'un système de ventilation conçu d'après les plans détaillés qu'il avait lui-même apportés de Paris ( 278  ) et chaque salle contenait 10 bouches d'air filtré, chauffé et humidifié. La vitesse de ventilation pouvait donner 2000 pieds cubes d'air renouvelé toutes les heures par enfant, alors que la lumière pénétrait par de larges fenêtres. Attenante à chaque salle, une salle destinée à la toilette des enfants était pourvue de douze petits bains métalliques, de pèse-bébé et de boîtes métalliques destinées à recevoir le linge souillé. Tout à côté, on avait installé le laboratoire servant à la préparation du lait maternisé, stérilisé à la vapeur et réfrigéré au moyen d'un système à circulation d'eau froide. Les petits lits de fer étaient pourvus d'un matelas de feutre sur lequel était tendu un hamac recouvert d'un "piqué". Deux couveuses recevaient les nouveau-nés fragiles. Chaque nurse avait quatre enfants sous ses soins et des précautions étaient prises comme l'utilisation de solutions antiseptiques pour le lavage des mains et la désinfection des lits. Les linges souillés passaient aux étuves. Du point de vue médical, il importe de souligner que chaque enfant possédait sa feuille d'observation qui permettait de suivre son évolution. Cormier témoignait alors du désir d'en faire une crèche modèle pour former là une école de nurserie.

      La crèche présentait donc un premier regroupement de nourrissons dont on pouvait observer le comportement tant à l'état de santé qu'à l'état de maladie. Le cadre expérimental s'avérait d'autant plus intéressant qu'il offrait des conditions environnementales modernes et uniformes, réglées par un personnel que les médecins allaient eux-mêmes former. Cette institution spécialisée était donc susceptible de démontrer à la profession médicale la valeur de ce champ de pratique d'autant plus que la pédiatrie française avait marqué des gains depuis une dizaine d'années, grâce aux expériences de Budin, Variot, Dufour etc. qui s'étaient penchés sur le sort des nourrissons. Certaines conditions avancées pour le développement d'une spécialité étaient donc réunies ( 279  ).

      Dix mois après l'entrée en vigueur des nouvelles mesures soit le 1er octobre 1899, la visite quotidienne des médecins était interrompue et les religieuses reprenaient la direction de l'alimentation et des soins hygiéniques des enfants. Un bilan de mortalité (88%) aussi lourd que par le passé ne pouvait justifier le surcroît de travail et appelait cette révision. L'affaire qui rebondissait devant l'archevêque, confirme l'attitude de collaboration active de l'épiscopat avec les médecins, déjà soulignée par Pierre Guillaume, ( 280  ) et les difficultés que la médicalisation a rencontrées. En effet, l'expérience se serait terminée abruptement sans l'intervention de l'archevêque qui nommait le nouveau surintendant médical alors que les religieuses désignaient une nouvelle supérieure.

      Dans une tentative de justification, le mémoire Cormier/Dubé écrit à cette occasion, distribuait les blâmes et attribuait les mauvais résultats au personnel peu soucieux d'asepsie, au transfert des 26 enfants de l'ancienne crèche potentiellement contaminés, à l'encombrement des lieux et au lait mal préparé et mal conservé. Les accusations appelaient la réplique des religieuses qui reprenaient point par point les accusations et y joignaient des témoignages ( 281  ).

"Nous avons constaté peu ou point de succès dans le nouveau mode d'alimentation des enfants, la mortalité ayant été la même que les années précédentes"

      Elles ajoutaient:

"Que de médicaments administrés à ces petits êtres... vraiment la personne la plus robuste n'aurait pu supporter tant de remèdes. Lavage d'estomac, lavement d'intestins, bain chaud, bain froid, variation de nourriture, lait coupé non maternisé, bouillie de farine de blé, de corn starch, Nestlé-food, protose, thé de boeuf, viande pilée etc. etc.. Toutes ces choses prescrites par les Médecins que leur mémoire semble mépriser, en parlant de l'épicière du coin".

      De plus, la religieuse d'affirmer que le docteur Dubé avait mis de côté le lait maternisé pour un certain nombre d'enfants et que le lait de vache non stérilisé avait été employé. Quant à l'encombrement dénoncé, les médecins auraient refusé une troisième salle offerte par les religieuses, sous prétexte que les lits avaient été en usage dans l'ancienne crèche. Le témoignage du docteur De Cotret médecin de la maternité, joint à la réplique des religieuses, ajoutait: "Le fardeau est lourd et on croit se justifier de l'insuccès en accusant son voisin". Il soulignait au passage la chaleur excessive de la crèche. Quant à la qualification du personnel, les religieuses affirmaient que quatre personnes s'étaient présentées à l'école de gardes-malades; elles avaient quitté après quelques mois n'ayant reçu aucun cours des médecins. Voilà donc les puériculteurs confondus.

      Au surplus, les médecins avaient été très sévères dans leurs remontrances aux religieuses, ce qui avait ajouté aux difficultés. Ils étaient arrivés triomphants, mus par la foi dans le progrès et forts de leurs connaissances scientifiques, bien décidés à changer le cours des choses; ils devaient se retirer devant l'échec.

      Deux mois plus tard, en décembre 1899, le docteur Séverin Lachapelle était nommé surintendant médical de la crèche. D'un ton ferme, il exposait son plan d'action à la nouvelle Supérieure, plan qu'il voulait voir respecté dans l'ordre, avant d'entreprendre la visite quotidienne des enfants ( 282  ). Tout d'abord, l'allaitement maternel devait être rendu obligatoire pendant six mois (les patientes non-payantes devaient une compensation de services; présentes sur place, elles pouvaient allaiter leur enfant) et le contrôle de l'hygiène devait être remis entièrement au médecin de service. Il entendait assurer la formation des gardes-malades comme en témoigne Femme et Nurse qu'il publiait en 1901. Il voulait également favoriser le séjour à la campagne des enfants durant l'été et réclamait l'installation d'un laboratoire. Lachapelle qui avait l'appui de Monseigneur Bruchési, marquait des points au plan administratif.

      Lachapelle, professeur de pathologie générale qui incluait à l'époque la pédiatrie, à l'Université Laval à Montréal, a très tôt saisi les avantages que présentait la crèche pour son enseignement clinique. Au lendemain de sa nomination, il ne manquait pas de remercier Monseigneur Bruchési, pour la Faculté, pour ses élèves et pour lui-même ( 283  ). Il était assisté des docteurs A.G.A. Ricard (1864-1936) médecin de l'Hôpital Notre-Dame, à titre de pathologiste, et Charles Achille Daigle ( 284  ) à titre de chef de laboratoire. Comme requis, le docteur Daigle dotait la crèche d'un laboratoire de pathologie et le docteur Ricard, prenant la relève de Dubé ( 285  ), y effectuait les autopsies. L'approche anatomo-pathologique était donc retenue pour résoudre le problème de la mortalité infantile à la crèche et le docteur Daigle pouvait affirmer en 1904, que des travaux de pathologie infantile étaient commencés.

      Au premier congrès de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord, un volet était consacré à la pédiatrie et les médecins de la Crèche de la Miséricorde prenaient la parole. Outre qu'il traduisait les préoccupations populationnistes, Lachapelle déplorait l'insuffisance de l'enseignement universitaire en pédiatrie et l'absence de clinique pédiatrique, avant de faire un ardent plaidoyer en faveur de cette nouvelle discipline. Devant l'importante mortalité infantile, Daigle abordait le mode d'intervention et définissait l'approche retenue dans sa présentation intitulée "Troubles et maladies de la nutrition" ( 286  ). En conclusion, il affirmait qu'il fallait "robustifier le terrain bacillisable" selon l'expression de Landouzy, et "mettre l'organisme en état de pourvoir à ses moyens de défense, d'entretien, de développement et de travail, activer la fonction respiratoire pour élever le coefficient d'oxydation; en un mot activer la nutrition". Il soulignait l'approche diététique retenue dans le traitement des troubles de la nutrition, combinée aux agents physiques (aérothérapie, héliothérapie, photothérapie, hydrothérapie etc.). Cette notion de terrain déjà avancée à l'époque pré-pastorienne, sera reprise le temps venu d'organiser la lutte contre la tuberculose chez les enfants. Elle marquait surtout l'orientation de la pédiatrie qui privilégiait la physiologie de la nutrition, un choix qui faisait peu de place à la bactériologie. D'ailleurs, la présentation du docteur Cormier ( 287  ) à la même occasion corroborait cette option. Son étude comparative du gras du lait humain et du lait de vache menée à l'aide d'examens microscopiques, concluait qu'en alimentation artificielle, le lait stérilisé présentait une digestibilité plus faible de la matière grasse que le lait crû.

      Au moment d'inaugurer la nouvelle Crèche de la Miséricorde, Monseigneur Bruchési soutenait l'organisation d'une association de dames patronnesses ( 288  ) qu'il jugeait à propos de doubler d'une association de messieurs patrons en mars 1900 et dont l'animateur était Séverin Lachapelle ( 289  ). Ces associations qui regroupaient des membres de la bourgeoisie, avaient pour but, outre celui de recueillir des fonds pour l'oeuvre, celui de contrer l'hostilité populaire souvent rencontrée par les religieuses à l'égard de leur oeuvre. Pour mieux accréditer cette oeuvre des enfants, Monseigneur Bruchési nommait le secrétaire de l'Université Laval à Montréal, l'abbé Gustave Bourassa, aumônier de la crèche. Tandis que le docteur Lachapelle s'affairait auprès des gouvernements provincial et municipal pour obtenir des subsides, l'abbé Bourassa organisait des conférences à l'université pour attirer la sympathie du public sur l'oeuvre. Encore là, le sort des enfants ne pouvait se passer du façonnement de l'opinion publique et de l'action des groupes de pression. L'association des patronnesses joignait la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste au moment de sa fondation en 1907.

      Toujours préoccupé d'éducation populaire, dès janvier 1901, avec l'autorisation de Mgr Bruchési, Lachapelle proposait aux patronnesses, un cours d'éducation physique de l'enfant. Il offrait douze leçons à raison de deux leçons par semaine, au coût de 5$ qu'il partageait pour moitié avec l'institution. Le but avoué de Lachapelle était de faire l'éducation des mères de famille, tout en attirant ces femmes vers l'institution qu'elles aideraient à soutenir par la suite. Il s'était assuré la collaboration de "La Presse" ( 290  ) pour en faire la promotion. Par la suite, il donnait, avec ses assistants, des conférences d'hygiène infantile aux réunions des "Petits Mardis" des patronnesses ( 291  ).

      Pour résoudre le problème de main-d'oeuvre, il était décidé en 1906 que les étudiantes gardes-malades devaient passer 6 mois à la Crèche avant d'entrer à la maternité. Dans le même but, l'année précédant son décès, Lachapelle proposait à la Supérieure la création d'un cours de Bonnes d'enfants de 6 mois; il voulait également compléter les cours théoriques donner aux élèves en médecine par des leçons cliniques ( 292  ).

      Le programme de Lachapelle était mis en action et dès le 1er octobre 1901, le régime de l'allaitement maternel était inauguré à la crèche ( 293  ). Lachapelle concluait, un an plus tard, que ce régime diminuait sensiblement la mortalité chez les enfants même si un groupe d'enfants (47%) demeurait nourri au biberon. Les enfants accompagnés de leurs bonnes avaient séjourné à la campagne durant l'été et à partir de mai 1903, la résidence Saint-Janvier du Sault aux Récollets, propriété de Monseigneur Bruchési, accueillait des enfants durant l'été. Le service médical était assuré par S. Lachapelle et Hector Peltier cette même année. Des 38 enfants admis, 24 décédaient de broncho-pneumonie consécutive à une épidémie de rougeole. Les médecins adoptaient finalement des règles d'asepsie qu'ils s'appliquaient à transmettre au personnel de la crèche ( 294  ). Et en 1909, Lachapelle révisait l'alimentation des nourrissons, et retenait qu'il fallait un intervalle de 3 heures entre les repas ( 295  ). L'observation conduisait graduellement à l'élaboration de certains principes de nutrition chez les enfants.

      Voyons le tableau que présentait la trésorière de l'Association des dames patronnesses à l'occasion de son rapport annuel à Monseigneur Bruchési, ( 296  ).

      

Tableau 1-2
Relevé des admissions et des mortalités
à la Crèche de la Miséricorde 1899-1908
Années admissions décès survie
1899-1900 341 260 23%
1900-1901 358 301 16%
1901-1902 351 172 51%
1902-1903 513 322 38%
1903-1904 447 309 31%
1904-1905 518 317 39%
1905-1906 500 342 32%
1906-1907 583 328 56%
1907-1908 532 333 63%

      Ces statistiques "officielles" appellent des réserves. Elles étaient établies de façon à afficher une performance qui ne correspondait pas tout à fait à la réalité. Le chiffre des "admissions" est composé des enfants admis en cours d'année et des enfants présents à la crèche en fin d'année; ces derniers étaient donc comptés deux fois. On y incluait également les enfants de la Maison Saint-Janvier, enfants plus âgés qui, majoritairement, provenaient de la crèche. Les statistiques dont nous disposons ne nous permettent pas de composer un tableau plus rigoureux. Mais le tableau présenté par Soeur Blandine donne une idée à plus long terme.( 297  )

      Soeur Blandine dresse un tableau du pourcentage des mortalités en regard des adoptions par étapes de cinq ans, couvrant la période 1890-1945. La mortalité déclinait lentement suivant une ligne continue, exception faite de la période 1915-1920 qui indique une remontée, pour passer sous le seuil des 30% dans les années 1925-1930, alors que les religieuses recevaient plus de 600 enfants chaque année, depuis le début des années vingt. Elle attribue au manque de formation professionnelle ce haut taux de mortalité et souligne que le port du masque auprès des jeunes enfants avait considérablement diminué les infections respiratoires chez les nouveau-nés ( 298  ).

      En 1909, sous la présidence de Séverin Lachapelle, un comité médical était formé à la Crèche de la Miséricorde qui réunissait les docteurs A. Ricard, R. Masson et S. Langevin. Cette même année, l'administration municipale octroyait 1000$ à la crèche et le montant était porté à 1500$ l'année suivante. Une subvention provinciale de 1000$ était destinée à la crèche Saint-Paul qui devenait en 1911, le prolongement de celle de Montréal. Après le décès du docteur Lachapelle en juin 1913, le service médical était assuré par les médecins de la maternité jusqu'à ce que les religieuses en confient la direction au docteur Stephen Langevin ( 299  ), le 1er octobre 1916. Cette nomination d'un obstétricien à un poste demeuré vacant passablement longtemps, porte à croire que la pédiatrie était une spécialité encore boudée au sein de la profession médicale et qu'elle rencontrait, comme le soulignait Goldbloom, l'opposition des obstétriciens ( 300  ). De plus, l'affiliation universitaire de l'Hôpital Sainte-Justine en décembre 1914, déplaçait les activités de pédiatrie vers cet hôpital, alors que les crèches devenaient des lieux complémentaires d'enseignement.

      Globalement, l'expérience portait ses fruits, si l'on retient qu'à la suite de leurs activités à la Crèche de la Miséricorde, les docteurs Dubé, Lachapelle, Masson et Levasseur décidaient de participer à la fondation de l'Hôpital Sainte-Justine en 1907 et s'impliquaient dans la fondation des Gouttes de lait, mettant ainsi sur pied les premières institutions pédiatriques destinées à l'ensemble de la population. De plus, l'oeuvre des crèches peu valorisée tant dans le milieu anglais ( 301  ) que chez les Canadiens français, connaissait finalement une certaine sympathie du public et recevait quelques subventions, au moment où les préoccupations populationnistes incitaient les médecins à se pencher sur ces enfants et à développer une expertise en médecine infantile.

      A la différence des autres spécialités médicales qui naissaient de la médecine clinique guidée par l'approche anatomo-localiste, la pédiatrie découlait d'abord de la mobilisation des médecins préoccupés d'hygiène pour s'enrichir ensuite de l'approche anatomo-pathologique. C'est l'hygiéniste qui le premier, à l'aide de la statistique, reconnaissait l'enfant comme appartenant à un groupe distinct médicalement des adultes et par conséquent, requérant une intervention propre. L'axiome qui voulait que "le pédiatre soit le plus hygiéniste des cliniciens et le plus clinicien des hygiénistes" se vérifiait.

      Il faut surtout souligner que la pédiatrie naissait à Montréal, autour d'une organisation récente, la Crèche de la Miséricorde. Cette institution offrait des conditions d'études et d'observations du développement des nourrissons tout en apportant une solution à un problème social. Oeuvre sociale avant tout mais peu prisée par l'ensemble de la population, la Crèche vivait sous le signe de la pauvreté et religieuses, patronnesses et médecins devaient déployer bien des énergies pour obtenir le support financier qui permettait d'en faire un lieu suffisamment moderne et propice à la survie des enfants et à l'enseignement. Par ricochet, elle contribuait à faire évoluer le sentiment à l'égard de l'enfance. La mobilisation de quelques médecins qui concentraient leurs efforts sur des objectifs d'ordre socio-politique, parmi lesquels la conservation des enfants qui naissaient nombreux, a contribué non seulement à l'expansion du champ médical mais également à l'apparition d'une spécialité, la pédiatrie. C'est en effet le professeur d'hygiène, Séverin Lachapelle, qui assumait l'enseignement de la pédiatrie à l'Université Laval à Montréal et non le professeur d'obstétrique de qui relevait depuis le milieu du siècle, l'enseignement "des maladies des femmes et des enfants". La pédiatrie qui se présentait sur le territoire de l'hygiène devait concilier médecine préventive et médecine curative.

      

Tableau 1-3
Décès d'enfants dans les crèches de l'Hôpital Général et de la Miséricorde.
Statistiques extraites des rapports sur l'état sanitaire de la cité de Montréal
Année 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896  
H. Général 230 235 265 270 202 238 261  
H. Miséricorde 264 302 275 301 265 322 296  
Année 1898 1899 1900 1901 1902      
H. Général 268 316 326 319 315      
H. Miséricorde 282 284 290 261 214      
Année 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912
H. Général 365 350 352 438 423 327 239 388
H. Miséricorde 354 308 287 335 360 347 435 320

      Ces statistiques présentent un ordre de grandeur des décès d'enfants dans les deux crèches franco-montréalaises au tournant du siècle, qui se situe entre 500 et 700 annuellement.


1.3.2 Les gouttes de lait et la puériculture

      La lutte contre la mortalité infantile constituait la pierre angulaire de l'hygiène et était perçue comme une oeuvre patriotique parce qu'elle concourait aux objectifs populationnistes des Canadiens-français. Ces mêmes objectifs se retrouvaient dans les pays européens industrialisés et au Canada anglais. Au nombre des moyens mis de l'avant pour mener la lutte, il fallait compter la distribution du lait pur.

      A l'origine, l'oeuvre des gouttes de lait avait pour but d'assurer une nourriture saine et appropriée aux nourrissons tout en donnant aux mères des instructions pratiques en hygiène infantile; elle se transformait en consultation médicale par la suite. Cette institution voyait le jour à la fin du XIXe siècle et son modèle se propageait rapidement à travers le monde occidental. En Amérique, le pédiatre Henry Koplik de New York, directeur du dispensaire pédiatrique Good Samaritan y rattachait un milk depot dès 1889. C'était la première goutte de lait américaine destinée particulièrement aux enfants du dispensaire, avec consultation.

      A Montréal, dans la foulée des conférences sur l'hygiène, le Montreal Local Council of Women au sein duquel militaient des dames de la bourgeoisie francophone, s'affairait à mettre sur pied des centres de distribution de lait contrôlé ( 302  ), à l'exemple du modèle américain qui, à l'initiative du philanthrope Nathan Straus, multipliait les "milk depot" à travers les villes, mais d'abord à New York dès 1893 ( 303  ). Le projet financé pour un an par le Colonel Jeffrey Burland se concrétisait au Montreal Foundling and Baby Hospital.

      Dans une conférence à la Société médicale de Montréal, le 4 décembre 1900, le docteur Dubé ( 304  ) sensibilisait ses confrères à l'importance de la mortalité infantile et à l'urgence de prendre les moyens de la diminuer. En cernant le problème de plus près, les médecins observaient que les maladies qui emportaient le plus souvent les enfants étaient les affections des voies digestives, en été, et celles des voies respiratoires, en hiver. Ils étaient confiants de pouvoir intervenir, forts des expériences tentées à l'étranger.

      Le docteur Dubé avouait deux sources d'influence. D'une part, un article du professeur Budin, créateur à la Charité de Paris d'une consultation de nourrissons en 1892, dans lequel il dévoilait les résultats qu'il avait obtenus, d'autre part, la publication du docteur Goler de Rochester, chef du bureau municipal de santé qui avait pris l'initiative d'établir dans toute la ville, des dépôts de lait pur. Ce lait, auquel on ajoutait un peu de sucre, était gardé à basse température et dilué suivant le poids de l'enfant. Si le premier stérilisait le lait, le second se contentait de le recueillir dans des conditions de parfaite asepsie. Dubé optait pour la première méthode et Séraphin Boucher ( 305  ) expliquait qu'il privilégiait la stérilisation à la pasteurisation du lait parce que dans ce dernier cas, le lait devait être gardé au froid, une condition souvent impossible chez les pauvres. Le projet recevait l'appui de la Société médicale et le soutien financier du journal La Patrie. Cette première organisation, indépendante de l'hôpital ou du dispensaire, s'était dotée d'un bureau de directeurs et d'un comité de patronnesses ( 306  ); elle logeait dans un magasin désaffecté de la rue Ontario. Par cette initiative, Dubé devenait un des premiers artisans de la médecine sociale en milieu francophone dont il se fera l'ardent défenseur, sa vie durant.

      Mise en service du 5 juillet au 24 novembre 1901, la première "Goutte de lait" française fut une expérience de courte durée, commandée par des contraintes financières. Elle avait reçu 155 enfants dont 49 seulement avaient persévéré, alors que 87 abandonnaient et 19 étaient décédés ( 307  ). Elle vendait un lait préparé suivant quatre concentrations différentes et dosé à raison d'un repas par bouteille, le tout stérilisé à la vapeur et refroidi rapidement. La pesée hebdomadaire contrôlait le poids de l'enfant. Dans un bilan ultérieur, le docteur Groulx soulignait que cette première initiative, en dépit de sa courte durée, avait été suffisante pour créer une mentalité nouvelle chez les médecins et chez les mères qui apprirent que les enfants pouvaient être sauvés par une alimentation appropriée. La suite des événements nous oblige à réfuter cette affirmation.

      La "Ligue du lait pur" à laquelle s'associait le Montreal Local Council of Women ( 308  ) sous la présidence du docteur A.D. Blackader, renouvelait l'expérience en 1903-1906 avec l'appui d'un laboratoire central et le service des infirmières VON ( 309  ). Une subvention de la ville et une souscription du The Montreal Daily Star permettaient d'établir six points de vente dans les pharmacies. On pouvait se procurer le lait sur présentation d'une prescription médicale et le prix variait selon l'état de fortune des familles; il était gratuit pour les indigents. Par dessus tout, la ligue préoccupée de la qualité du lait disponible sur le marché montréalais, retenait les services d'un enquêteur.

      Sans égard aux susceptibilités et aux intérêts en cause, l'étude de S.M. Barré ( 310  ) identifiait clairement le lait contaminé, au nombre des causes de mortalité infantile. Elle pointait du doigt la défectuosité de l'organisation commerciale, l'inefficacité de l'inspection et les problèmes de conservation du lait à domicile. La ligue parvenait ainsi à démontrer le piètre état sanitaire dans lequel se faisait la traite, la conservation et le transport du lait à Montréal et exerçait des pressions auprès des échevins pour que le Bureau de santé fasse l'inspection du lait. L'industrie laitière était pointée du doigt et était tenue responsable, par son incurie, de la mortalité infantile.


La qualité du lait.

      Le problème de la qualité du lait distribué dans les villes à cette époque, était passablement généralisé; il devenait la première cible des personnalités du monde médical. A Montréal, elles multipliaient les rapports (Laberge, Cormier, Boucher, Marien, Masson) déplorant cet état de fait. Outre la falsification du lait, sa contamination lors du prélèvement et son transport non réfrigéré, constituaient les principales causes de sa détérioration ( 311  ). Or ces problèmes connus, outre qu'ils dépassaient la juridiction municipale, touchaient une industrie qui, pour certains, devait être réglementée et pour d'autres, commandait l'éducation des producteurs et leur persuasion à adhérer à des méthodes hygiéniques. Dans la seconde option, c'était ignorer le distributeur.

      Le manque d'unanimité sur les moyens à mettre en oeuvre pour corriger la situation, certains étaient plus préoccupés de fraude que de contamination, comme le constatait Marien ( 312  ) et un plan d'action mal défini, fallait-il réglementer la vente du lait à la suggestion de Cormier, recommander la stérilisation ou la pasteurisation du lait qui appelait une transformation de l'industrie, comme le suggérait Dubé et Masson, ou encourager la production de lait pur recommandé par Lachapelle en faisant l'éducation des producteurs, prônée par Laberge, causaient le piétinement.

      Devant l'échec de cette seconde tentative visant à établir une organisation stable des gouttes de lait, la Commission du bon lait était mise sur pied en 1907 par la Société médicale de Montréal et la Montreal Medico-Chirurgical Society, dans le but d'élaborer des règlements visant les producteurs et les distributeurs de lait. Elle soumettait son rapport et proposait des règlements provinciaux et municipaux concernant l'industrie laitière ( 313  ). Elle recherchait l'appui de l'opinion publique pour finalement décevoir dans ses résultats, car ce n'est qu'en 1914 qu'un service du lait et des fermes était constitué au Bureau de santé de Montréal et la pasteurisation du lait devenait effective en 1926. La section de l'inspection du lait comptait alors 11 inspecteurs du lait ( 314  ). Le contrôle de la vente du lait était pourtant aussi au nombre des recommandations de la Commission royale de la tuberculose.


Les gouttes de lait paroissiales.

      Entre-temps, Lachapelle qui entretenait certaines réticences à l'égard de la législation concernant l'industrie laitière ( 315  ), continuait de réclamer l'intervention des autorités publiques dans la lutte contre la mortalité infantile ( 316  ). Il multipliait les efforts pour infléchir le processus politique en faveur des organisations qu'il servait.

      L'arrivée au pouvoir des réformistes sur la scène municipale en 1910, s'accompagnait d'une importante percée des médecins au plan administratif et favorisait l'organisation de gouttes de lait subventionnées. Rappelons que le docteur E.P. Lachapelle président du Conseil supérieur d'hygiène et doyen de la faculté de médecine était élu pour quatre ans à la ville de Montréal. Au même moment, le clergé, particulièrement sensible à la question sociale ( 317  ), s'ouvrait à une collaboration active qui allait imprimer un virage dans le mode d'intervention. De plus, il n'est pas indifférent de constater que les gouttes de lait s'implantaient définitivement au moment où la pédiatrie était reconnue comme discipline autonome par la loi médicale de 1909. La stratégie d'intervention était connue ailleurs, comme en témoigne le docteur Henri Klose, premier assistant de la clinique des maladies de l'enfance de l'Université de Strasbourg ( 318  ). Il concevait que la mortalité infantile avait sa source dans le système économique et qu'il fallait la combattre par l'amélioration de la situation sociale, par l'augmentation des salaires, la construction d'habitations saines, par la restitution de la mère à sa famille, par l'assainissement des villes et l'installation de bonnes canalisations d'eau, bref, il reconnaissait que l'influence désastreuse de la pauvreté et de la misère était au moins égale à celle d'une nutrition défectueuse et insuffisante. Mais ces considérations d'ordre sociologique étaient dans un même temps soumises à d'autres considérations. Car il poursuivait en affirmant que l'extension et l'avenir des instituts pédiatriques étaient assurés à partir du moment où les médecins pouvaient compter sur l'appui et la collaboration de la femme. Pour se faire, il importait de s'assurer que dès l'école primaire, les moyens de lutte à la mortalité infantile fassent "partie intégrante du bagage intellectuel de toute jeune fille" et alors il restera aux organismes de propagande à mettre en jeu la plénitude de leurs moyens d'action, concluait-il.

      Ainsi, pour contrer la baisse de la natalité et "conserver les enfants à la famille et à la patrie", il fallait pousser plus avant le "mouvement éducateur". Cette intensification de l'action allait accroître considérablement le rôle du médecin qui recevait cette fois, l'appui du clergé. Au plan pratique, l'organisation s'intégrait à la structure paroissiale pour y recruter une main-d'oeuvre bénévole et recourait aux subventions municipales pour survivre.

      Le rapport des docteurs Séverin Lachapelle de la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal et Blackader de l'Université McGill ( 319  ), faisait de l'ignorance des mères la cause première de la mortalité infantile et préconisait l'allaitement maternel au double point de vue scientifique et moral. Le diagnostic d'ignorance des mères était calqué sur celui déjà posé aux États-Unis et ailleurs ( 320  ). L'élevage de l'enfant par sa mère sous direction médicale, devenait le meilleur moyen de combattre la mortalité infantile et Lachapelle réclamait un enseignement de la puériculture dans les facultés de médecine. De plus, à l'inspection des élèves des écoles, il fallait ajouter l'intervention spécifique auprès des nourrissons, puisque c'était dans ce groupe d'âge que la mortalité était la plus élevée ( 321  ). Le rapport recommandait la formation d'infirmières visiteuses et l'inspection de la maison de l'enfant, afin de "tenir sous surveillance directe tous les enfants nés pendant l'année". Des honoraires inciteraient les médecins à signaler les naissances promptement et permettraient un meilleur contrôle de la population infantile. Après avoir défini la mère comme ignorante, il restait à savoir comment elle pourrait être prise en charge et qu'elle serait l'institution de contrôle social en mesure de répondre aux impératifs.

      En 1910, l'organisation des gouttes de lait prenait forme définitivement. La goutte de lait de la paroisse Saint-Enfant-Jésus, était créée à l'instigation de Mgr Géo. Lepailleur qui avait pris soin de visiter la consultation parisienne de Variot, du docteur Eugène Gagnon et de quelques médecins soucieux d'hygiène infantile. Cette association paroissiale d'hygiène était à la base de la goutte de lait. Une seconde goutte de lait logeait au dispensaire de l'Hôpital Sainte-Justine où les administratrices avaient été pressées par les médecins de l'accueillir, tout en répondant aux besoins propres de l'hôpital ( 322  ). Enfin, une troisième relevait du Montreal Foundling and Baby Hospital depuis le début du siècle. Ces organismes recevaient des subventions municipales et étaient au nombre de 13 dès 1911.

      Les réflexions du docteur Gagnon étaient révélatrices des intentions des médecins quant à la poursuite de leur intérêt professionnel à travers les objectifs sociaux qu'ils définissaient:

Nous croyons que le médecin y trouvera double profit: le profit scientifique et l'autre...le profit pécuniaire qui ne doit pas nous laisser indifférents. Car le jour où nous aurons réussi à prendre sur nos mères un ascendant assez puissant pour les amener à faire chaque semaine le petit sacrifice du déplacement pour la pesée, ce jour-là nous serons assurés qu'à la moindre alerte signalée par la balance et la toise, la mère aura recours à nos lumières et qu'elle n'osera pas prendre sur elle de faire tous les savants traitements suggérés par son entourage". ( 323  )

      Cet aveu bien candide ne laisse aucun doute sur les intentions des intervenants: s'assurer du contrôle social des mères par la consultation de nourrissons pour établir la pédiatrie comme profession consultante. Il démontre aussi l'arbitraire auquel se rattache le savoir.

      La méthode retenue à l'Enfant-Jésus était celle de Variot. Plus économique, elle comptait sur la mère pour la propreté de bouteilles, pour l'entretien des tétines et le coupage du lait. La mère recevait 1/2 litre de lait stérilisé industriellement par la compagnie Laurentia. Cette méthode était-elle suffisamment sécuritaire si l'on songe que cette même année, sévissait une épidémie de typhoïde sur le territoire desservi par la Montreal Water and Power Co.? Gagnon concluait rapidement au succès, même si pour ce faire il présentait des statistiques de mortalité chez les enfants de moins de deux ans alors que la goutte de lait s'adressait aux nourrissons de moins d'un an !

      En 1912, le service municipal de santé donnait suite aux recommandations Lachapelle-Blackader-Pelletier, et consacrait 6000$ au projet ( 324  ). A ce propos, Dagenais ( 325  ) rappelle l'augmentation considérable des dépenses sous le mandat réformiste et les visées partisanes de ses promoteurs. Cependant, des 26 gouttes de lait subventionnées par la Ville de Montréal, 10 restaient à l'état de projet ( 326  ) et on enregistrait 1373 consultations de moins en 1912 qu'en 1911 ( 327  ). La Fédération Nationale Saint-Jean-Baptiste reconnaissait que l'opinion populaire n'était guère favorable à cette institution ( 328  ).

"Les gouttes de lait étaient admirablement outillées pour fonctionner, mais les classes populaires en ignoraient le chemin, en méconnaissaient l'utilité, et la consultation restait trop souvent déserte. L'institution semblait avoir péricliter quand nos femmes comprirent qu'elles avaient un rôle primordial à jouer dans le geste qui se produisait pour opérer le salut national. Le public était apathique; eh bien! elles résolurent de façonner l'opinion publique et de créer une mentalité nouvelle". ( 329  )

      Loin de susciter l'enthousiasme et de répondre à une demande, les gouttes de lait témoignaient de la difficulté de la médicalisation au moment où ses promoteurs envisageaient d'en faire des centres médicaux-éducatifs avec l'aide des finances publiques. Il fallait contraindre les mères à un service qu'elles ne désiraient pas. Un réseau bien structuré devenait nécessaire pour assurer la survie des gouttes de lait car il faut convenir que le projet médical allait à l'encontre de la sociologie du libéralisme qui se réclamait des lois du marché et exigeait un changement important dans les mentalités.

      Bien à propos, Rollet-Echalier ( 330  ) fait remarquer que la consultation différait de la visite; c'était la mère qui devait se déplacer pour consulter le médecin et la consultation s'adressait à tous les nourrissons en santé ou atteints de troubles de la nutrition. La consultation diffusait un enseignement collectif et avait un caractère public. Elle transformait la pratique médicale en la déplaçant vers des institutions publiques. En contrepartie, elle offrait aux médecins un vaste échantillonnage qui leur permettait d'approfondir leurs connaissances sur la croissance des enfants et permettait de définir les normes de la physiologie humaine.

      Celui qui allait succéder à Louis Laberge en 1913, à la tête du service de santé de la ville de Montréal sous le mandat réformiste, Séraphin Boucher avait déjà servi la profession médicale; à titre de gouverneur du Collège des médecins et chirurgiens, il avait participé à l'élaboration de la loi médicale de 1909 qui élevait le niveau des études médicales et introduisait un enseignement obligatoire à la fois théorique et clinique de la pédiatrie. Professeur à la faculté de médecine, il était également médecin de l'Hôpital Sainte-Justine et avait collaboré à l'établissement des premières gouttes de lait et à l'exposition du bien-être de l'enfance de 1912. ( 331  ) Il était donc très sensible à la fois aux besoins de la profession médicale et au problème des enfants malades, et faisait de la lutte à la mortalité infantile, une priorité.

      Le congrès des Gouttes de lait tenu en mai 1913, sous la présidence de Séverin Lachapelle, cherchait à solutionner les problèmes reliés à leur expansion. Avec l'appui de Monseigneur Bruchési, Lachapelle réclamait le budget de l'enfant en invoquant la valeur économique de la vie ( 332  ).

      Pour mieux accréditer le projet auprès des médecins, le congrès en définissait le programme politique et visait à établir un consensus chez les membres de la profession médicale qui craignaient la concurrence des oeuvres sociales auxquelles ils étaient appelés à participer. A cette époque, les médecins dans l'ensemble, percevaient assez peu dans quelle mesure la médecine préventive pouvait accroître leur clientèle. C'est pourquoi ils tenaient à définir leur rôle dans ces institutions et à organiser le discours médical. Le docteur Gauvreau ( 333  ) en résumait l'idée: rééduquer.

      La goutte de lait devait rester paroissiale pour bénéficier de l'autorité du clergé sur ses ouailles; elle avait besoin du concours de tous les médecins de la paroisse pour mener une campagne d'éducation et du concours des mères qui trop souvent succombaient à la mode du biberon et chez qui il fallait refaire la mentalité maternelle. Soulignons que les leaders sociaux étaient favorables à l'autorité exercée par les institutions traditionnelles et reconnaissaient les mérites du contrôle local que pouvait exercer la paroisse; ils s'y accolaient pour mieux en bénéficier.

      Le congrès débouchait sur la formation, l'année suivante, d'un Bureau central des Gouttes de lait (section française), qui était composé des 7 membres élus par les délégués des différents comités locaux, du directeur du bureau municipal d'hygiène et d'autres personnes qui s'occupaient tout spécialement de la question infantile ( 334  ). Le Bureau central organisait les comités locaux qui se composaient du curé, du médecin consultant et de dames qui avaient pour fonction d'assurer le service des consultations, de distribuer le lait et de donner assistance aux mères. Le docteur J.E.L. Miller, médecin de l'Hôpital Notre-Dame et membre du bureau médical de l'Institut Bruchési, devenait président du Bureau central. Les membres formaient un comité qui conseillait le directeur du Bureau municipal d'hygiène sur la distribution des fonds municipaux. Le Bureau municipal d'hygiène mettait à la disposition du Bureau central, des médecins inspecteurs et des infirmières. Le Bureau central aidait à son tour les comités locaux, en faisant visiter à domicile tous les enfants inscrits à chacune des gouttes de lait. La consultation se limitait à la pesée hebdomadaire les six premiers mois, aux conseils sur l'alimentation, au traitement des maladies qui relevaient de l'alimentation et aux prescriptions hygiéniques qui entouraient l'allaitement; elle s'adressait aux enfants de moins de deux ans. Les gouttes de lait constituaient donc une structure administrative de médecine préventive pédiatrique distincte de celle de la médecine clinique; elles obtenaient un budget de 18000$ en 1914. Le Bureau central des Gouttes de lait de 1914 cédait en 1927, la place à la Fédération d'hygiène infantile ( 335  ) qui administrait la subvention municipale pour le maintien des consultations paroissiales.

      L'oeuvre de la goutte de lait était définie par ses protagonistes, comme une oeuvre nationale. Ainsi, la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste était justifiée d'y apporter le concours de ses membres. Elle travaillait conjointement avec le comité central des gouttes de lait. La Commission centrale qu'elle formait à cet effet, était subventionnée par le Bureau central et relevait du Bureau de direction de la FNSJB qui y jetait le poids de son organisation et de son influence ( 336  ). Elle déclenchait une campagne active de presse pour gagner l'opinion publique et exerçait également des pressions auprès des candidats aux charges municipales, exigeant leur engagement écrit au soutien des gouttes de lait ( 337  ). En 1916, la FNSJB exerçait son action dans 17 gouttes de lait et en deux ans, elle avait organisé 157 conférences et comptait que 20728 personnes y avaient assisté. Elle menait des enquêtes à domicile et sous prétexte d'approfondir le problème de la mortalité infantile, elle faisait du recrutement.

      Faisant fi des propos du docteur Bonnier ( 338  ) du conseil provincial d'hygiène qui retenait des facteurs environnementaux et socio-économiques dans la mortalité infantile et mettait en doute les statistiques de la municipalité sur ce point, le congrès de 1913 avait permis aux médecins d'attribuer la cause première de la mortalité infantile à l'abandon grandissant de l'allaitement maternel. Ceci les justifiait de poursuivre leur plan éducatif et repoussait au second plan la distribution d'un lait pur à l'échelle municipale. Masson l'affirmait clairement; la goutte de lait était une création essentiellement médicale où la consultation était primordiale, "la distribution du lait venait ensuite" ( 339  ). La consultation de nourrissons allait devenir "la véritable école des mères" selon le voeu de Lachapelle, puisqu'il fallait combattre l'ignorance. Elle permettait la surveillance médicale continue du nourrisson par des examens médicaux périodiques et des pesées hebdomadaires; la balance et le thermomètre en étaient les instruments d'observation. Ce virage idéologique est à mettre en relation avec l'individualisation de la pédiatrie comme discipline médicale, nous y reviendrons.

      Les médecins découvraient une nouvelle clientèle, les enfants, et tous les organismes visaient à rabattre vers eux cette nouvelle clientèle, souvent en faisant pression sur les mères, comme en témoignent les inscriptions affichées dans les locaux des gouttes de lait où l'on pouvait lire que "la mère qui laisse mourir son enfant, sans le faire soigner à temps, encourt une grave responsabilité" ou encore "même quand votre enfant n'est pas malade, vous devez demander les conseils de votre médecin; il vous aidera à prévenir la maladie" ( 340  ). On n'hésitait pas à manier la culpabilité pour imposer sa vision sociale de la santé.

      La goutte de lait ne devait pas être une source d'encouragement à l'allaitement au biberon. Elle voulait préserver les enfants en santé et s'adressait non seulement aux pauvres et aux malades, mais à tous les enfants. Le pédiatre étendait ainsi sa juridiction sur les enfants en santé et élargissait son champ de pratique.

      Les médecins avaient tôt fait d'attribuer la baisse de la mortalité infantile à l'établissement des gouttes de lait et au contrôle médical des nourrissons ( 341  ). Or en 1914, sur 21386 naissances enregistrées, on comptait 3101 inscriptions à la goutte de lait. Il est permis de douter qu'à elles seules ces inscriptions pouvaient faire chuter la mortalité infantile de façon importante. De plus, ce chiffre des inscriptions était trompeur puisqu'il supposait que tous les inscrits fréquentaient assidûment la consultation, principe sur lequel reposait la surveillance médicale. Or, la réalité était toute autre et les taux d'abandon étaient très élevés ( 342  ).

      Si nous poussons plus loin l'analyse des statistiques de mortalité infantile compilées dans les rapports du service de santé, nous constatons qu'elles portaient sur les enfants de moins de cinq ans, dont le taux devenait un indice des conditions sanitaires, alors que seuls les nourrissons fréquentaient la goutte de lait. Il faut aussi rappeler que les gouttes de lait limitaient leur intervention aux troubles de la nutrition dont la diarrhée infantile en était le premier symptôme. Or les résultats n'étaient pas aussi mirobolants qu'on voulait le laisser croire. Le constat était difficile à admettre; entre 1907 et 1916, les pourcentages de décès par diarrhée n'avaient pas chuté de façon très appréciable; ils étaient passés de 19.67% en 1907 à 18.58% en 1916, et chez les moins de deux ans, ils avaient augmenté ( 343  ). On doit constater ici, que la foi dans l'action faisait qu'on bricolait les statistiques en l'absence de preuves irrécusables; il en allait de l'autorité professionnelle de s'accorder quelques mérites.

      A l'instar de l'hygiéniste J.A. Baudouin ( 344  ) qui recommandait la pasteurisation du lait, l'hygiéniste Corsin ( 345  ) recevant l'appui du pédiatre Masson à son rapport de 1916, reprenait le discours sur l'allaitement maternel comme un détour obligé avant de recommander la pasteurisation du lait qui ne pouvait répondre à la "certification". Cette proposition présentait un compromis aux tenants de la certification et à ceux de la pasteurisation. L'évidence s'imposait: les méthodes de surveillance et l'inculcation de principes devaient composer avec les utilisateurs qu'elles devaient façonner. Malgré les campagnes en faveur de l'allaitement maternel et les incitations à fréquenter la goutte de lait, de nombreux enfants nourris au biberon ne recevaient pas un lait pur. Or dans leur ardeur à répondre aux préoccupations populationnistes qui les servaient, les médecins cherchaient à confirmer les femmes dans leur rôle maternel et prônaient l'allaitement maternel sans toujours chercher à améliorer l'allaitement artificiel et la qualité du lait en général et dont la solution pourtant connue était réclamée par quelques-uns seulement et au prix de compromis. D'ailleurs, Corsin reconnaissait que les enfants nourris au sein n'étaient pas épargnés. Ce parti-pris idéologique repoussait d'autant la diminution de la mortalité infantile.

      Le rapport Corsin, recommandait non seulement de poursuivre l'éducation à l'hygiène infantile des mères, mais aussi, d'entreprendre celle des filles alors qu'elles étaient encore sur les bancs de l'école. Sans tarder en 1916, avec la collaboration de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, se greffait à l'oeuvre des gouttes de lait, la Ligue des petites mères, réclamée par Lachapelle ( 346  ). L'organisme était réorganisé en 1930 sous le nom de Ligue d'hygiène infantile. S'y ajoutait le Baby's Camp du parc Mont-Royal, dépendance de l'University Settlement pour les anglophones, et les Kiosques des berceaux du parc Lafontaine et de l'Île Sainte-Hélène pour les francophones, où médecins et infirmières poursuivaient leur prédication. Ces activités frayaient à leur tour, la voie à la médicalisation de la famille.

      A ces moyens accessoires, il convient d'ajouter les concours de bébés joufflus aussi pratiqués à l'étranger, qui visaient à stimuler l'orgueil des mères en accablant par ricochet, celles dont les enfants étaient malingres; ils favorisaient les bien-portants et les statistiques qui ne pouvaient que mieux paraître. En 1916, "les beaux spécimens d'enfants" étaient soumis au jury composé des Marien, Masson, Bourgeois, Asselin, Lesage, qui après un examen morphologique, attribuaient aux 7 gagnants, les 105$ alloués ( 347  ). Le pointage attribuait 60 points à l'assiduité aux consultations hebdomadaires, 20 points à l'augmentation de poids pendant la durée du concours (15 semaines) 20 points à l'évolution normale de la dentition et du squelette et 20 points au développement musculaire et à l'apparence générale. Le discours à saveur patriotique prononcé à cette occasion, recouvrait celui de la culpabilité qui tenait dans une phrase: "l'allaitement maternel est une loi naturelle qu'on ne peut violer impunément".

      En 1918, le gouvernement provincial décidait de nommer une Commission administrative,(en fait la ville de Montréal était mise en tutelle) qui imposait un train de réformes. Le Bureau de santé créait alors une division de l'hygiène de l'enfance confiée à Eugène Gagnon ( 348  ). Il faisait passer sous sa juridiction, l'inspection médicale des écoles mais se heurtait à l'opposition des gouttes de lait paroissiales quand il voulut en réaliser la municipalisation, et en 1922, celles-ci se plaçaient sous la loi de l'Assistance publique. Elles échappaient à la juridiction exclusive des médecins de la municipalité et demeuraient dans le giron de la FNSJB. Ce modèle de coopération entre le service de santé municipal et les organismes philanthropiques, était répandu aux États-Unis ( 349  ). Cependant, les gouttes de lait paroissiales n'étaient pas une simple réplique d'un modèle étranger. Leur originalité tenait à ce qu'elles se situaient au point de rencontre des préoccupations médicales à l'égard du nouveau-né qui ouvraient un nouveau champ de pratique à la médecine et au champ d'activités sociales que les féministes nationalistes cherchaient à se dégager. Cette convergence d'intérêts existait toujours au moment de la création de la division de l'hygiène de l'enfance et les membres de la FNSJB n'entendaient pas se retirer de l'oeuvre. La FNSJB jouait un rôle non négligeable dans l'utilisation des services médicaux et les médecins devaient composer avec ce groupe qui jouait d'influence. Ainsi, parallèlement, en 1919, la division de l'hygiène de l'enfance créait et administrait 14 consultations municipales qui côtoyaient les gouttes de lait paroissiales, une situation maintenue jusqu'en 1953. En voulant concilier ces intérêts, le Bureau de santé de la ville de Montréal mettait en place dans le secteur de l'enfance, une structure administrative complexe qui intégrait des groupes bénévoles sans formation spécifique et aux objectifs divers.

      A l'exemple de New York ( 350  ) et suivant la recommandation de Lachapelle, des cliniques prénatales voyaient le jour, afin de contrer la mortinatalité soulignée dans le rapport Corsin. Un découpage plus raffiné des groupes d'âge, permettait de constater que les causes anténatales jouaient un rôle primordial dans la mortalité infantile. La mise sur pied de cliniques prénatales et leur développement constituaient un premier pas vers la médicalisation de la grossesse qui accompagnait le développement de l'obstétrique. Elles étaient cependant peu fréquentées ( 351  ).

      L'historienne C.Pierre-Deschênes a distingué une période d'éducation populaire, de croisade et de renforcement des pratiques arbitraires qui prenait place entre 1895 et 1914. Il s'agit bien à notre avis, d'une période d'intensification qui avait débuté dix ans plus tôt et qui s'inscrivait aisément dans le projet social de la communauté médicale montréalaise ( 352  ), assez semblable à ce qui se faisait ailleurs ( 353  ), dont le but visait à régénérer la population par l'éducation des femmes à l'hygiène, à leurs rôles de génitrice et de mère. Faut-il rappeler que Lachapelle refusait l'égalité sociale et politique de la femme et de l'homme comme en fait foi sa prise de position en qualité de député du comté d'Hochelaga aux Communes, quant au droit de vote des femmes auquel il s'opposait pour des raisons biologiques ( 354  ). L'implication des médecins débordait alors le domaine médical pour s'étendre au domaine politique et moral; leur discours politico-moraliste appliqué à la science n'en faisait pas un discours plus rationnel que celui dont se nourrit toute politique.

      Ici comme ailleurs, la puériculture s'appuyait sur les découvertes de Pasteur et les développements de la biochimie pour présenter un discours plus cohérent sur la médecine infantile. Elle se caractérisait par l'absence d'égard à l'individualité de l'enfant. Et si ces développements scientifiques servaient la pédiatrie, ils servaient aussi la profession. Les premiers médecins à s'occuper spécifiquement des enfants étaient intégrés dans des fonctions hospitalo-universitaires. Alors que la mortalité infantile avait longtemps été jugée inévitable, elle prenait couleur de défi au moment où la profession médicale s'organisait et revendiquait une participation accrue au pouvoir de l'État. Sous le couvert du nationalisme, les médecins revendiquaient le droit d'intervenir, tout en élargissant leur champ d'activités; ils allaient favoriser le développement de la puériculture et de la pédiatrie. Les médecins qui détenaient plusieurs des contrôles les plus efficaces, dégageaient un certain consensus et orientaient la participation active d'individus membres de la bourgeoisie. Ils faisaient adopter des projets de loi favorables à leur organisation.

      D'autre part, nous nous retrouvons à l'intersection de deux idéologies qui se renforcent mutuellement. Le concept de l'enfance fonctionnait vraiment comme une idéologie et en avait son pouvoir alors que la science utilisée comme outil idéologique, était conçue comme discours de vérité. Ceux qui nourrissaient ces idéologies et savaient les manipuler, voyaient s'accroître considérablement leur pouvoir et leur prestige. Nous pouvons constater que si à ses débuts l'ensemble des croyances qui constituent une idéologie peuvent motiver positivement les esprits, au cours de leur cheminement, elles risquent parfois, de se dégrader en syndicat d'intérêts.

      Michel Foucault ( 355  ), situe le "seuil de modernité biologique" d'une société au moment où l'espèce entre comme enjeu dans ses propres stratégies politiques. Nous pouvons en déduire que ce seuil se situe pour le Québec, au moment de la création du Conseil d'hygiène qui portait à l'échelle nationale le problème de la survie de ses enfants. Cette institution marquait, non seulement une nouvelle attitude devant la maladie dont on refusait la fatalité, mais une conception politique dans laquelle la force d'une nation reposait sur chacun de ses membres, d'où découlait la responsabilité collective devant la santé.


1.4 Transmission des savoirs pédiatriques

      La pédiatrie comme spécialité ne répond pas au modèle de Rosen comme il l'a d'ailleurs reconnu. En faisant porter sur l'âge sa spécificité, la pédiatrie se démarquait des spécialités centrées sur un organe et sur la mise au point d'un appareil destiné à son exploration; elle portait son intérêt sur l'ensemble de l'organisme et connaissait un développement parallèle à celui de la médecine des adultes, empruntant d'abord la méthode descriptive et la classification des biologistes, avant de développer l'approche anatomo-clinique et anatomo-pathologique dont on retrouve les premières applications peu après la fondation de l'Hôpital des Enfants Malades de Paris en 1802. Si elle devenait une discipline autonome en certains milieux vers le milieu du XIXe siècle, elle se présentait le plus souvent sous le titre de "maladies des femmes et des enfants" jusque dans le dernier tiers du siècle dans de nombreuses facultés. Le terme "puériculture" était inventé par le docteur Caron en 1863 et celui de "pédiatrie" l'était par Littré en 1872 ( 356  ). Quant à celui de pédiatre, il daterait de 1909. Ces termes indiquent le délai qui sépare la reconnaissance des problèmes de santé propres aux enfants et la création d'un corps professionnel spécialisé. ( 357  )

      Au tournant du XXe siècle, la pédiatrie américaine précisait ses objectifs pour assurer le développement de l'enfant ( 358  ). Parce qu'elle s'adressaitt à un être en croissance, dont les caractéristiques biologiques, physiques et psychiques se modifient sans cesse, les pédiatres s'intéressaient à ces différents aspects de la vie de l'enfant, comme nous l'avons souligné précédemment.

      Dès l'apparition à la Renaissance des premiers traités distincts de pédiatrie, les maladies infantiles et leur traitement étaient l'objet de descriptions. Ils trouvaient par la suite, le chemin de la classification relevant des symptômes dont celle de Joseph Jacob von Plenk (1738-1807) contenue dans Doctrina en 1807. Le Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle (1828) de Charles-Michel Billard (1800-1832) est considéré comme le premier traité de pédiatrie dans lequel une classification des maladies procède des lésions pathologiques ( 359  ). Billard portait son attention sur les lésions post-mortem et son livre contenait de nombreuses observations médicales. Il avait retenu les méthodes nouvelles à l'époque, l'auscultation et la percussion ( 360  ). Le livre de Billard cédait le pas à celui de F. Rillet et E. Barthez, Traité clinique et pratique des maladies des enfants (1843) qui demeurait le bréviaire de la pédiatrie jusqu'à la fin du XIXe siècle, selon Ackerknecht. La classification des maladies ouvrait la voie à la statistique.

      Il appert que le premier enseignement clinique des maladies des enfants aurait débuté à Stockholm dès le milieu du XVIIIe siècle (1761) sans toutefois servir d'exemple. Aux États-Unis, le premier enseignement de la pédiatrie était donné par Abraham Jacobi en 1860 et deux ans plus tard, il établissait au New York Medical College, une clinique des maladies des enfants avec un enseignement au chevet des malades ( 361  ). A Montréal en 1880, Alexander Blackader considéré comme le doyen des pédiatres canadiens, fondait la première clinique infantile au Canada, localisée rue Saint-Urbain au University Dispensary mis sur pied l'année précédente ( 362  ). En 1869, le Montreal Hospital for Sick Children, ( 363  ) une institution vivement souhaitée, demandait son incorporation. Et en 1874, le pavillon Morland du Montreal General Hospital, ouvert rue Saint-Dominique, pouvait hospitaliser une trentaine d'enfants.


École de Médecine et de Chirurgie de Montréal

      Très tôt, le Collège des médecins cherchait à étendre sa zone d'influence et investissait le champ de l'obstétrique d'où il évinçait graduellement les sages-femmes, ( 364  ) même si ce champ de pratique ne présentait pas beaucoup d'intérêt, outre celui d'établir un lien avec la famille. Les maternités nouvellement fondées au milieu du XIXe siècle pour prévenir l'infanticide et assurer la réhabilitation morale des mères célibataires, étaient très tôt perçues par les médecins comme des institutions pouvant répondre aux besoins de l'enseignement clinique et étaient affiliées aux universités moyennant compensation. Faut-il souligner ici, le rôle de Monseigneur Bourget dans l'ouverture des hôpitaux à l'enseignement médical? ( 365  ).

      A la fondation de l'École de Médecine et de Chirurgie de Montréal (1843), le docteur F. Arnoldi était chargé du cours sur les accouchements et les maladies des femmes et des enfants ( 366  ). Alors qu'Arnoldi passait à McGill en 1849, le docteur Tresler prenait la relève. A cette époque, l'enseignement de la puériculture qui relevait de l'obstétrique, n'était pas l'objet d'un enseignement spécifique et incombait finalement au docteur Eugène H. Trudel ( 367  ), directeur médical de la Maternité jusqu'en 1882. A partir de 1878, Adolphe Dagenais (1836-1896), de la succursale Laval à Montréal, partageait avec Trudel, la responsabilité médicale à la maternité, alors que la chaire lui revenait, après la fusion des écoles en 1891. Ici encore, les nouveaux services répondaient davantage aux nouveaux impératifs de la science médicale, qu'à une demande accrue de soins ( 368  ), puisque les maternités retenaient les services de sages-femmes. Les médecins y trouvaient un intérêt pratique au plan professionnel, tant du côté de l'enseignement médical que de celui du développement des spécialités. A côté, les dispensaires qui recevaient les indigents, tout comme les crèches, demeuraient des terrains cliniques complémentaires où les jeunes médecins pouvaient faire leurs premières armes. Les dispensaires constituaient d'ailleurs les premières structures de soins spécialisés.


Les dispensaires et l'enseignement clinique

      Le premier juin 1863 et le premier juin 1864, deux dispensaires étaient fondés à Montréal par Monseigneur Bourget, les Sulpiciens et les professeurs de l'École de Médecine et de Chirurgie. Le premier était situé à l'Asile des Soeurs de la Providence, le second, le dispensaire Saint-Joseph, trouvait refuge à l'Hôpital Général des Soeurs Grises. Ils devaient recevoir la clientèle pauvre et vivaient des contributions privées et publiques. On y recevait des enfants et des nourrissons. En juillet 1874, les Soeurs de la Providence ouvraient un second dispensaire, rue Fullum, nommé dispensaire du Sacré-Coeur. A la Société Médicale de Montréal, des médecins ne voyaient pas d'un bon oeil cette prolifération de dispensaires et dénonçaient ceux qui, disait-on, faisaient de la médecine à rabais, sous prétexte de charité ( 369  ).

      Les professeurs de l'École de médecine avaient la direction médicale des dispensaires et les étudiants de l'école de médecine étaient invités à les fréquenter. Les élèves de 4e année pouvaient visiter les malades à domicile ( 370  ). Il s'agissait à l'origine de dispensaires généraux qui se sont spécialisés par la suite. C'est dans ces lieux qu'étaient donnés les premiers cours de clinique de maladies des enfants en 1873 ( 371  ). Des cours supplémentaires de clinique des maladies des vieillards et de l'enfance étaient donnés par Hector Peltier ( 372  ). On retrouvait cet enseignement également au programme de l'année 1880-1881 après le décès de Peltier.

      Au lendemain de l'épidémie de variole, un premier enseignement dit de "pédiatrie", était donné à l'École de Médecine et de Chirurgie de Montréal; il était dévolu au docteur J.A. Asselin qui s'acquittait de sa tâche au dispensaire de l'Asile de la Providence ( 373  ). En janvier 1887, Asselin présentait aux étudiants, son premier cours qui allait porter sur les maladies les plus importantes de la pathologie infantile. Tous les samedis, il donnait des leçons de pathologie et de clinique infantiles précédées de l'examen des malades. Les élèves de 3e et de 4e années étaient libres de l'accompagner dans ses visites à domicile au cours desquelles il leur confiait les petites opérations. De plus, Asselin encourageait ses élèves à assister à la consultation quotidienne où se présentaient des cas de médecine infantile; l'étudiant était alors appelé à poser le diagnostic et à prescrire les médicaments. Si les cliniques infantiles étaient offertes aux étudiants, il semble bien qu'elles demeuraient optionnelles. Au moment de l'union des écoles de médecine (1891), l'enseignement de la clinique des maladies des enfants revenait à Séverin Lachapelle qui enseignait également l'hygiène. Quant au docteur Asselin, il poursuivait son travail à l'Asile de la Providence.


Faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal.

      A l'ouverture de la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal en 1878, le docteur A. Ricard était pressenti pour les cours de botanique et de clinique des maladies des enfants ( 374  ). L'ouverture de la faculté ayant été reportée au 1er octobre 1879, le docteur Salluste Duval ( 375  ), diplômé en 1876 et interne à l'Hôtel-Dieu l'année suivante, était alors nommé professeur de botanique et titulaire de la clinique des maladies des enfants à l'Hôpital Général de Montréal et l'annuaire de la faculté de spécifier: "sur avertissement spécial chaque fois". En 1887, il passait de la chaire de clinique des maladies des enfants à celle de physiologie et l'année suivante à celle de botanique ( 376  ). La nouvelle faculté qui n'avait reçu que trente inscriptions, pouvait difficilement assurer l'enseignement d'une matière jugée subalterne comme l'était la clinique des maladies des enfants, dès la première année. Plus curieux encore, les biographes du docteur Duval affirment qu'il n'a jamais pratiqué la médecine! En 1887, Séverin Lachapelle qui était nommé à l'Université Laval au moment où les professeurs de l'École de Médecine et de Chirurgie de Montréal quittaient la faculté, donnait le cours de clinique des maladies des enfants et celui d'hygiène.


Le dispensaire de l'Hôpital Notre-Dame

      Le modèle de dispensaires urbains pour enfants s'était développé en Europe à partir du milieu du XVIIIe siècle ( 377  ). Cependant, le décalage dans les colonies d'Amérique ne saurait être assimilé à un retard, puisqu'il fallait compter l'accroissement de la population et les besoins de l'enseignement au nombre des conditions de réalisation.

      Le bureau médical de l'Hôpital Notre-Dame décidait d'accorder les locaux nécessaires à la fondation d'un dispensaire des maladies des enfants en 1885 mais c'était l'année de l'épidémie de variole et il fallait attendre le 15 juin 1887 pour qu'il entre en activité ( 378  ). D'une durée d'une heure, le dispensaire avait lieu trois fois la semaine jusqu'en 1916, et la direction en était confiée au docteur Séverin Lachapelle. Toutefois, l'Hôpital Notre-Dame n'hospitalisait pas à l'époque, les enfants de moins de cinq ans, à l'exception de quelques cas de chirurgie. A l'origine, le dispensaire ne connaissait pas la popularité escomptée si bien que le docteur Lachapelle sollicitait l'autorisation d'en faire la promotion dans les journaux ( 379  ). De 1892 à 1895, alors que Lachapelle siégeait à la Chambre des Communes, ce service était dirigé par le docteur Isaïe Cormier. Entre 1895 et 1913, le nombre de consultations annuelles avoisinait 1300 avec une pointe à 1896 en 1911.

      Lachapelle qui dirigeait les activités médicales à la Crèche de Miséricorde depuis 1900, comme nous l'avons vu, avait entre-temps participé à la fondation de l'Hôpital Sainte-Justine, avant de s'engager en 1910, dans l'organisation des gouttes de lait, ce qui limitait sa disponibilité à l'égard du dispensaire, de sorte qu'en 1912, le service passait sous la direction des docteurs Cormier et J.A. Leduc avant de péricliter jusqu'à sa fermeture temporaire de 1919 à 1924. En 1914 le dispensaire n'avait lieu que deux fois par semaine. Le décès du docteur Lachapelle en 1913 suivi de celui du docteur Cormier en 1915, un déplacement des activités de pédiatrie vers l'Hôpital Sainte-Justine, la multiplication des dispensaires pour enfants et des consultations de nourrissons accompagnée d'une réorganisation de l'enseignement médical, le déménagement de l'Hôpital Notre-Dame toujours retardé, autant de bouleversements qui pourraient expliquer cette fermeture. Le dispensaire des enfants rouvrait dans le nouvel hôpital de la rue Sherbrooke en 1924.

      L'ouverture de ce dispensaire en 1887, sous la responsabilité du docteur Séverin Lachapelle, avait pour but de répondre aux besoins de l'enseignement. S. Lachapelle ajoutait à sa tâche d'enseignement de l'hygiène et de la médecine légale ( 380  ), l'enseignement de la clinique des maladies des enfants, trois fois la semaine. L'année suivante, un poste d'assistant non-résident au dispensaire des enfants était ouvert aux étudiants. D'une durée de deux mois, ce stage donnait droit à une attestation.

      Desjardins ( 381  ) décrivait ainsi les cliniques après l'union des écoles de médecine: "Le contact de l'étudiant avec le malade se faisait à distance, les cliniques magistrales étaient données dans les amphithéâtres. La leçon en salle publique se terminait par l'examen du malade fait par un élève ou deux tout au plus".

      Le nouveau programme d'enseignement en vigueur en 1897, comportait un enseignement spécial des maladies des enfants au sein de la pathologie interne, assumé par Lachapelle ( 382  ). Ce dernier qui n'avait pas reçu de formation spécifique en pédiatrie, développait ce secteur de la médecine générale.

      Si 30 leçons composaient le cours de pédiatrie en 1902, leur nombre était porté à 40 leçons, y compris 20 leçons cliniques, entre 1906 et 1910 ( 383  ). Lachapelle qui entendait mettre l'accent sur la pathologie infantile, répartissait son cours en quelques leçons de diagnostic, quelques leçons de thérapeutique infantile et quelques leçons des maladies particulières de l'enfant. En somme, un enseignement assez sommaire qui effleurait tout au plus le sujet et dont Lachapelle était bien conscient.

      Convaincu de l'insuffisance des études médicales en pédiatrie, Lachapelle songeait à en individualiser l'enseignement. Il demandait à l'École de lui nommer un successeur à la chaire de pathologie générale pour ne conserver que l'enseignement de la pédiatrie ( 384  ). On l'avisait alors qu'il ne recevrait plus qu'un salaire annuel de 1100$, parce que sa responsabilité serait celle d'un cours "moyen". Il démissionnait quand même de la chaire de pathologie générale le 2 mars 1908 et conservait uniquement l'enseignement de la pédiatrie qu'il voulait voir porter à 120 leçons au lendemain de la loi médicale de 1909 qui en individualisait l'enseignement, ce qui lui était refusé ( 385  ).

      En 1910, ( 386  ) les cours de pédiatrie étaient donnés aux élèves de 3e et 4e années. Les 60 leçons théoriques se répartissaient en 15 leçons de diagnostic infantile et 15 leçons de thérapeutique infantile et de 20 à 30 leçons sur les maladies des nouveau-nés et sur les maladies communes aux enfants et aux adultes, mais qui se rencontraient le plus souvent chez l'enfant. Les cliniques se donnaient au dispensaire de l'Hôpital Notre-Dame et à la Crèche de la Miséricorde au troisième terme.

      La pédiatrie demeurait une matière subalterne et les cours cliniques conservaient un caractère magistral même si la mortalité infantile affichait des taux plus élevés qu'ailleurs. Les étudiants déploraient le fait qu'ils avaient peu d'occasions de poser un diagnostic dans les cas de maladies contagieuses, si fréquentes chez les enfants. L'enseignement demeurait rudimentaire et les examens du professeur Lachapelle constituaient une épreuve peu redoutée, s'il faut en croire un étudiant qui se remémorait son enseignement ( 387  ). Langevin ( 388  ) rappelait que Lachapelle invitait les étudiants à travailler au laboratoire de la Crèche de la Miséricorde, particulièrement sur les selles, selon la méthode de Triboulet, mais il ajoutait qu'ils étaient bien peu nombreux à y répondre; de fait il avait été le seul de son groupe à se présenter.

      Très tôt dans sa carrière, Séverin Lachapelle s'était intéressé spécifiquement aux enfants et avait écrit quelques ouvrages déjà mentionnés, sur l'hygiène et la puériculture, mais sa collaboration à l'Union médicale du Canada ( 389  ) d'abord à titre de membre du comité de rédaction de 1878 à 1883, puis à titre de responsable de la chronique de pédiatrie à partir de 1889, nous permet de saisir sa pensée et sa façon d'aborder la médecine, qu'il considérait être un art et non une science.

      D'abord professeur d'hygiène, Lachapelle s'intéressait à la climatologie ( 390  ), discipline qu'il entrevoyait au service de la médecine préventive. Intéressé au milieu environnant, il traitait de l'influence du froid, de l'analyse de l'air et de l'eau et de l'influence des saisons sur l'organisme. Il reprenait ces thèmes dans la Revue canadienne ( 391  ). Même si la thèse aériste était présente dans son discours étiologique des maladies contagieuses, il n'en recommandait pas moins la filtration de l'eau, pour prévenir leur transmission et recommandait l'isolement du malade, conformément à la théorie de la contagion. Mais avant tout, son intérêt portait sur la thérapeutique ( 392  ) et cette dernière n'avait pas encore été bouleversée par la théorie des germes.

      En début de carrière, il écartait le rationalisme médical et le scepticisme, pour lui préférer l'école éclectique, ce qui lui permettait de recourir à la théorie des humeurs et d'empreindre la pathologie infantile, des théories de Broussais ( 393  ). Mais il refusait les données reçues dans la thérapeutique de l'inflammation, et s'affirmait partisan d'une thérapeutique qui ne saurait débiliter l'organisme et lui opposait la stimulation des forces vitales, selon la méthode Todd et Bennett.

      Lachapelle se montrait partisan de la théorie révulsive. Il considérait que l'enfant présentait une prédisposition vitale aux maladies de l'encéphale et que l'irritation pouvait en démarrer le processus, d'où en cas de fièvre, la coupe des cheveux pouvait, en provocant l'irritation, déclencher la méningite à l'occasion. Les narcotiques étaient alors employés comme calmant. Dans la méningite, il recommandait des purgatifs drastiques, des dérivatifs aux extrémités inférieures et des contre-irritants au cerveau. Il distinguait la méningite granuleuse qui avait pour cause prédisposante "l'hérédité de la tuberculose ou le développement accidentel d'une organisation scrofuleuse", c'était la "phtisie cérébrale des enfants" et la méningite simple, plus prompte dans son développement, plus intercurrente. Au tournant du siècle, il soutenait l'hérédité et la contagion de la tuberculose, ce qui avait amené une mise au point de J.E. Dubé ( 394  ).

      Lachapelle retenait le principe de Jules Simon selon lequel il fallait toujours fractionner et échelonner la dose des substances actives chez les enfants. Avec cette précaution, il affirmait que l'enfant pouvait être médicamenté comme l'adulte, et que seuls les effets physiologiques se produisaient. Il ne semblait pas distinguer alors une médecine infantile bien différente de celle des adultes.

      Selon la méthode dite "évacuante", il recommandait les vomitifs, surtout dans le cas des maladies respiratoires. Dans la laryngite essentielle, il prescrivait les vapeurs émollientes en inhalation, des cataplasmes chauds au cou et des révulsifs appliqués aux membres inférieurs. Dans les cas de pneumonie, il fallait recourir à l'alcool à haute dose. Pour les embarras gastriques, il proposait les vomitifs et les purgatifs pour lesquels il citait Barthez et Blache.

      Lachapelle déplorait l'abstention complète du médecin ou l'uniformité du traitement prescrit dans les cas de diarrhée des enfants pour lesquels il distinguait différentes formes, chacune devant recevoir un traitement spécifique. A la diarrhée consécutive à la dentition qui produisait des troubles nerveux, il recommandait la lancette et les calmants (opium, lait à la glace, bains de camomille) alors que dans le cas de diarrhée catarrhale, il importait de modifier la muqueuse intestinale par l'ingestion de rhubarbe ou d'ipéca (traitement de 8 à 10 jours) et des injections d'éther. Il ajoutait que dans toutes les maladies des enfants et dans la diarrhée spécialement, il fallait agir sur la peau. Le bain sinapisé devait être accompagné de massage et de frictions et au besoin, il fallait recourir au clystère d'ipéca. A remarquer qu'il fallait attendre la dernière décennie du siècle pour voir s'épuiser graduellement l'idée des maladies de dentition chez les pédiatres français, idée qui a longtemps persisté dans l'opinion populaire.

      Dans les articles qu'il consacrait à la thérapeutique infantile, Lachapelle traitait des narcotiques et notamment de l'opium. Et bien que Claude Bernard ait signalé la toxicité de la codéine, Lachapelle, répliquait que la clinique des enfants ne s'accordait pas avec les expérimentations physiologiques faites sur les animaux et qu'en dernier ressort, c'était la clinique qui jugeait. L'opium présentait selon lui, des contre-indications dans la diphtérie, la variole et la rougeole. Quant à la belladone, il la recommandait dans les affections des voies respiratoires alors que l'aconit servait à calmer, à régulariser les battements du coeur et à diminuer la sensibilité des nerfs. Il concluait que l'opium, la belladone et l'aconit régissaient la thérapeutique infantile.

      S'il dénonçait la suralimentation des enfants, Lachapelle craignait chez l'enfant malade, l'insuffisance alimentaire tout autant que l'infection; il préconisait des lavements nutritifs d'oeufs et de lait associés à la poudre de peptones en suppositoire ( 395  ).

      Partisan d'une observation sémiologique attentive, Lachapelle faisait appel à une thérapeutique variée, hardie et énergique, semblable à celle employée chez l'adulte, mais fractionnée dans son dosage. S'il adhérait assez étroitement à la théorie des humeurs et préconisait le traitement des symptômes, il n'hésitait pas à employer les narcotiques dans presque toutes les maladies. Réfutant le nihilisme en thérapeutique infantile, héritage d'une médecine hippocratique, il s'acharnait à le combattre, tant chez ses confrères que dans l'opinion populaire. Il empruntait sa thérapeutique à diverses écoles médicales de pensée et incorporait au fil de ses lectures, de nouveaux traitements. La notion de modifications thermiques dans l'état morbide en général était prise en compte avec l'usage du thermomètre clinique, ici répandu selon Bernier ( 396  ), dans les années 1870. Lachapelle qui en prônait l'usage, demandait aux administratrices de l'Hôpital Sainte-Justine d'en organiser la vente auprès des mères. Ce thermomètre dit "maternel" devait alerter la mère qui ferait appel au médecin.

      Sa conception médicale de l'enfant étonne moins si on se réfère à la Revue mensuelle des maladies de l'enfance, publication française "à caractère scientifique" qui débutait en 1883 en énonçant d'entrée de jeu: "Nous n'ignorons pas, sans doute, qu'il n'y a ni une physiologie ni une anatomo-pathologie propres à l'enfance et que les grandes lois de la nosologie s'appliquent à tous les âges". Cette conception était partagée quelques années plus tard par le pédiatre parisien Grancher ( 397  ) qui, dans sa leçon d'ouverture du cours de clinique des maladies des enfants, affirmait que "la pathologie de l'enfant ne diffère de celle de l'adulte par aucun caractère essentiel, mais la technique et la sémiologie sont autres; les symptômes y sont quelquefois plus obscurs et plus mêlés". On ne reconnaissait donc pas encore à l'enfant une physiologie propre qui accompagnait son développement.

      Lachapelle faisait oeuvre de pionnier en établissant les avant-postes de la puériculture et de la pédiatrie par son enseignement et ses publications, par son travail au dispensaire des enfants de l'Hôpital Notre-Dame et à la crèche de la Miséricorde, par l'organisation des gouttes de lait, sans compter sa participation à la fondation de l'Hôpital Sainte-Justine. Il devait surmonter les obstacles de la culture médicale qui faisaient qu'on ne soignait pas les enfants sous prétexte qu'ils ne pouvaient collaborer au diagnostic.


1.4.1 La pédiatrie, discipline autonome

      La loi médicale de 1909 portait le curriculum à cinq ans et individualisait la pédiatrie en rendant son enseignement théorique et clinique obligatoire. Elle obligeait la faculté de médecine à donner un coup de barre depuis longtemps souhaité par certains, celui de s'ouvrir à l'enseignement clinique pour faire un diagnostic précis qui devait être éclairé par le laboratoire ( 398  ). Le rapport Flexner, publié l'année suivante, secouait durement la faculté puisqu'il jugeait l'enseignement qui s'y donnait incomplet et recommandait sa disparition si elle refusait de se perfectionner en se dotant de laboratoires.

      Le 1er mai 1911, Lachapelle était nommé professeur de clinique infantile à l'Hôpital Notre-Dame et I. Cormier était désigné suppléant alors que Raoul Masson détenait le titre d'assistant au cours de pédiatrie ( 399  ). Au décès de Lachapelle survenu en 1913, Masson était chargé de l'enseignement théorique de la pédiatrie, un cours de 30 leçons, et Cormier et Leduc donnaient chacun 30 leçons cliniques. Tous trois recevaient une indemnité de 2$ par cours. L'enseignement didactique s'adressait aux élèves de 4e année et l'enseignement clinique à ceux de 5e année. Le cours didactique portait sur l'étude de la physiologie du nouveau-né, les malformations et les maladies congénitales, l'hygiène et l'alimentation du nourrisson, les maladies particulières à l'enfance ou communes à l'enfant et à l'adulte. L'enseignement de la clinique infantile était réparti entre l'Hôpital Saint-Paul et l'Hôpital Notre-Dame ( 400  ). Les leçons théoriques de pédiatrie, de 90 qu'elles étaient en 1913, passaient à 30 en 1914; il restait donc 60 leçons cliniques.

      L'Hôpital Sainte-Justine pour les enfants qui pouvait offrir le terrain clinique nécessaire à la faculté, était affilié à l'Université par contrat le 7 décembre 1914, pour mieux jeter les bases de l'enseignement de la pédiatrie. Le docteur Raoul Masson, médecin de l'Hôpital Sainte-Justine depuis sa fondation, accédait à la chaire de pédiatrie. Il donnait les cours théoriques depuis le décès du docteur Lachapelle survenu en 1913, alors que le docteur Cormier assumait l'enseignement clinique au dispensaire de l'Hôpital Notre-Dame; ce dernier décédait en 1915. Les Soeurs Grises acceptaient alors que des leçons cliniques de pédiatrie soient données à la crèche aux étudiants de la faculté de médecine par le docteur J.A. Leduc ( 401  ). Deux ans plus tard, les élèves de 5e année consacraient tous les avant-midi pendant un mois, à l'enseignement clinique pédiatrique à l'Hôpital Sainte-Justine ( 402  ).

      Dans sa "leçon d'ouverture", Raoul Masson ( 403  ) en appelait à la mission socio-politique du pédiatre dans le sauvetage de ce "capital humain" que constitue le jeune enfant, par l'éducation de la femme. Il invoquait le rôle d'instituteur du médecin appelé à participer à ce mouvement éducatif. Dans son enseignement, Masson mettait l'accent sur l'enfant normal, son anatomie et sa physiologie, sur sa croissance, fonction physiologique qui le distingue de l'adulte. Il donnait une vue d'ensemble de la médecine des enfants et enseignait des notions élémentaires de thérapeutique infantile et la posologie des médicaments ( 404  ). Dans son récit biographique, Paul Letondal qui avait été son élève, soulignait son aptitude à exécuter un examen clinique à la fois méthodique, complet et rapide, à poser un diagnostic précis et à employer une thérapeutique à la fois sobre et rationnelle. A titre d'exemple, Masson qui avait étudié la pédiatrie auprès des maîtres français, préconisait à l'instar de Marfan, d'abord la diète hydrique dans les premières 24-48 heures, dans les cas de diarrhée infantile, ce qui contrastait avec les méthodes antérieures ( 405  ).


1.4.1.1 Hôpital Saint-Paul

      Au début du siècle, les maladies contagieuses constituaient une cause importante de mortalité infantile et pour mieux cerner le problème, le Conseil provincial d'hygiène créait une division des maladies contagieuses. Une proposition de Monseigneur Bruchési au sujet de l'érection d'un hôpital civique destiné à l'isolement des contagieux, paraissait acceptable à la Société médicale de Montréal, à la condition d'être placé sous la direction d'un bureau médical et qu'il puisse être fréquenté par les étudiants ( 406  ). Conséquemment, les autorités municipales proposaient l'établissement de deux hôpitaux permanents destinés exclusivement aux contagieux, l'un anglophone, l'Hôpital Alexandra et l'autre francophone, l'Hôpital Saint-Paul ( 407  ). Elles signaient un contrat d'une durée de 25 ans avec les administrateurs de l'Hôpital Notre-Dame, en vue de la construction de l'hôpital. Ce dernier qui recevait une subvention annuelle pour les indigents, ouvrait ses portes en décembre 1905 et était administré par les autorités de l'Hôpital Notre-Dame. Destiné majoritairement aux enfants, il disposait d'une centaine de lits. Il recevait également des adultes. A proprement parler, il n'était pas destiné à la médecine infantile.

      Sa conception architecturale s'inspirait du système pavillonnaire en usage à l'Hôpital des Enfants Malades de Paris, permettant l'isolement et le traitement nettement différenciés de la rougeole, de la diphtérie et de la scarlatine. Chaque pavillon possédait sa chambre de désinfection à l'entrée où le changement de vêtements était de rigueur. Les déchets étaient brûlés et les eaux usées désinfectées. Un système combiné de chauffage et de ventilation assurait une atmosphère renouvelée et confortable. Le docteur Joseph Arthur Leduc ( 408  ) en dirigeait les opérations jusqu'au moment où les contagieux furent acheminés à l'Hôpital Pasteur en 1934 ( 409  ). Le docteur Pietro Del Vecchio était son principal assistant; avec le docteur Adélard Lebel, ils étaient nommés professeurs agrégés à la clinique des maladies contagieuses en mars 1918.

      Le docteur Leduc avait poursuivi des études à l'Université de Harvard et avait fait des stages d'études aux Enfants malades de Paris en 1909-1910 et au Boston City Hospital. Sa formation lui permettait d'établir une technique d'asepsie médicale rigoureuse, indispensable dans tout hôpital de contagieux, d'introduire à Montréal le tubage dans le croup diphtérique ( 410  ) et d'utiliser la sérothérapie, dès son entrée en fonction. La recherche du signe de Koplik (taches précédant l'éruption), de pratique courante à Saint-Paul, permettait un diagnostic précoce de la rougeole ( 411  ). Cet ensemble de techniques aurait contribué à la réduction du taux de mortalité infantile ( 412  ). Sous la direction du docteur Leduc, l'hôpital Saint-Paul devenait un centre d'enseignement sur les maladies contagieuses.

      Les étudiants n'étaient pas admis dans les hôpitaux de contagieux et depuis un bon moment déjà, certains médecins déploraient le peu de connaissances enseignées sur les maladies contagieuses et la difficulté qu'ils avaient à poser un diagnostic précoce ( 413  ). Cette carence de l'enseignement et l'insuffisance de leur expérience avaient pour effet de rendre les médecins souvent responsables de la diffusion de la maladie. En 1909 ( 414  ) la faculté de médecine décidait de donner un enseignement clinique des maladies contagieuses et recommandait le docteur Leduc à titre d'assistant à la clinique interne. Il était par la suite nommé titulaire de la chaire des maladies contagieuses en 1917. Un poste d'interne sans concours, était établi en 1906 et un de résident, en 1927 ( 415  ).

      L'Hôpital Saint-Paul de type public subventionné, entrait dans la catégorie des hôpitaux spécialisés. En s'ouvrant à la médecine clinique, il posait un jalon important dans la lutte contre les maladies contagieuses et sa création favorisait le développement des connaissances médicales. En effet, on y a mis à l'essai certains traitements dont un contre la coqueluche, à base de morphine et de chloral ( 416  ) et le sérum antiscarlatineux. Au sujet de ce sérum, Longpré constatait que son immunité était très courte, que la résistance à la maladie était accrue, qu'il neutralisait les effets des toxines streptococciques et qu'il semblait diminuer les complications. ( 417  )


1.4.1.2 Hôpital Sainte-Justine

      La mise sur pied de toutes les activités nécessaires à l'établissement d'un hôpital pédiatrique répondait d'une manière complexe, à une plus grande différenciation des groupes d'âge, à l'institutionnalisation croissante des enfants, à un sentiment humanitaire à l'égard des enfants malades dont la responsabilité sociale incombait aux classes dirigeantes sensibles à l'utilité sociale de l'individu, au développement des sciences biologiques et à l'évolution des structures médicales. Elle supposait l'acceptation d'un nouveau paradigme qui consistait à ne plus considérer l'enfant comme un adulte en réduction mais bien comme un être en croissance, caractéristique biologique de l'enfant. Nous avons traversé ces étapes et il nous reste à voir comment la médecine se redéfinissait et avec elle, sa pratique qui partageait les compétences et les territoires.

      La fondation de l'Hôpital Sainte-Justine en 1907 et les activités qui en découlaient, étaient soutenues par les valeurs chrétiennes de charité et des motivations sociales, sous-tendues par des questions politiques, tout en s'inscrivant dans le programme de lutte contre la mortalité infantile, lui-même tributaire du mouvement hygiéniste. Les médecins avaient pressenti la nécessité d'un hôpital pédiatrique, mais ce sont les féministes chrétiennes qui relevaient le défi de cette fondation. L'administration de l'hôpital reposait entre les mains de dames de la bourgeoisie, qui évoluaient au sein de cercles politiques et sociaux et avaient partie liée avec des membres influents de la profession médicale universitaire; elles géraient la charité publique et étaient responsables de leur politique d'assistance qui reposait sur des levées de fonds et le bénévolat. ( 418  )

      Un bureau médical présidé par le docteur J.E. Dubé, prenait la direction médicale de l'institution au sein duquel on y retrouvait les consultants Lachapelle, Hervieux, Parizeau, Cléroux et Boucher, les chirurgiens Bourgeois et Rhéaume, les médecins traitants Levasseur, Bourgouin, Masson et l'ophtalmo-oto-rhino-laryngologiste Laurent. Pour s'assurer d'en conserver la direction, les administratrices s'empressaient d'affilier l'oeuvre à la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste ( 419  ). Auprès de cet organisme, elles allaient recruter une main-d'oeuvre bénévole indispensable au fonctionnement de l'oeuvre.

      Les fondateurs s'entendaient sur le double objectif de guérir et d'instruire; ils s'inscrivaient d'emblée dans le mouvement éducatif déjà entrepris. Lachapelle reprenait le programme qu'il avait tracé à la Crèche de la Miséricorde:

"Que tous les efforts des dames patronnesses de l'Hôpital Sainte-Justine soient dirigés principalement pour assurer la vulgarisation des notions élémentaires d'hygiène et de médecine infantile...ce mouvement éducationnel bien dirigé devra contribuer en même temps à populariser l'oeuvre de l'Hôpital Sainte-Justine pour enfants plus que quoi ce soit". ( 420  )

      Si l'Hôpital Sainte-Justine s'occupait dès sa fondation du traitement actif des patients, il incorporait aisément ce que Vogel ( 421  ) appelle un certain "activisme social" principalement dirigé vers l'éducation des classes pauvres, par le biais du dispensaire. L'institution était appelée à participer à la relance des gouttes de lait comme nous l'avons vu, mais cette action était de courte durée puisque dès 1914, le projet était abandonné pour mieux concentrer les efforts dans le traitement des enfants malades.

      En 1910, l'hôpital de 34 lits comptait un service de médecine et un de chirurgie et les administratrices entendaient faire la preuve que l'hôpital pouvait offrir un champ d'observation adéquat aux étudiants. Ainsi, la faculté de médecine acceptait l'offre de la présidente de recevoir des étudiants à des fins d'enseignement clinique ( 422  ). L'hôpital occupait alors des locaux mal adaptés à ses fonctions.


Affiliation universitaire

      Quatre ans plus tard, c'était au tour de la faculté, liée par la loi médicale de 1909, de proposer aux administratrices une clinique infantile ( 423  ). L'hôpital, installé dans de nouveaux locaux permanents, offrait 80 lits. Il avait connu une évolution rapide et le travail médical qui se multipliait pouvait offrir un champ d'observation plus large, aux étudiants. Les administratrices demandaient l'affiliation universitaire en 1914; c'était la voie ouverte au développement des études pédiatriques et à l'enseignement clinique de la pédiatrie.

      L'hôpital cherchait à utiliser les compétences des meilleurs étudiants pour assurer le service hospitalier. Il ouvrait alors un poste d'interne à temps complet à un médecin licencié du Collège des Médecins et Chirurgiens. Un nombre restreint de médecins s'est prévalu de cet internat.

      Au moment où la pédiatrie s'ouvrait aux sciences de laboratoire, l'institution se dotait d'un service de laboratoire en 1918 qu'elle confiait au docteur Georges H. Baril. Elle mettait également sur pied un service d'archives où les dossiers étaient standardisés et un service social pour suivre l'évolution de la maladie chez les patients. De plus, les administratrices avaient répondu à un besoin de main-d'oeuvre spécialisée, par la mise sur pied d'une école d'infirmières dont l'enseignement relevait de la faculté de médecine au moment de l'affiliation universitaire; cette caution universitaire valorisait un cours qui jusque-là était peu recherché.

      Pour satisfaire aux besoins de l'enseignement, les administratrices engageaient l'hôpital dans la voie de la standardisation, en devenant membre de la Catholic Hospital Association qui en faisait la promotion; l'accréditation leur était accordée le 4 août 1926 par l'American College of Surgeons. La standardisation des hôpitaux, répondait à la standardisation des études médicales et les administratrices de l'Hôpital Sainte-Justine étaient soucieuses de recevoir cette accréditation, gage d'efficience.

      L'hôpital pouvait offrir un traitement plus méthodique des maladies infantiles, l'investigation paraclinique nécessaire à la précision du diagnostic, la réalisation d'interventions chirurgicales et éventuellement, la recherche par la pratique des autopsies, l'étude des dossiers et l'établissement de statistiques par le classement des maladies. L'enseignement de la pédiatrie bénéficiait donc d'un hôpital pédiatrique mis au service de la faculté et répondant aux exigences de cette fonction. La structure hospitalière qui permettait l'observation d'un plus grand nombre de malades, rendait possible la rencontre des soins médicaux et de l'éducation médicale; elle déplaçait la pratique médicale vers l'hôpital. L'ouverture de dispensaires gratuits, drainaient la clientèle alors que l'ouverture d'un département privé d'une dizaine de lits, répondait à la demande des médecins plus qu'à celle des patients qui étaient réticents à le fréquenter.

      Les hôpitaux spécialisés correspondaient à la spécialisation des soins. Ils apparaissaient au moment où l'hospitalisation devenait le support et quelquefois la condition d'une action thérapeutique plus ou moins complexe. Leur développement s'articulait à celui du savoir médical, à ses innovations techniques, à ses divisions du territoire. L'institution précédait la spécialité et démontrait la valeur du champ de pratique. Les médecins pédiatres ne cherchaient pas encore à se définir professionnellement mais prônaient la diffusion des connaissances pédiatriques.


Conclusion

      Au terme de ce chapitre, nous nous trouvons à l'intersection d'une double mutation, celle du savoir biologique qui accompagnait celle de la découverte de l'enfance. Nous avons cherché à mettre en regard cette découverte de l'enfance et la professionnalisation des médecins et nous avons tenté d'en faire ressortir la conjoncture et les particularités du milieu franco-montréalais. Si l'histoire de la pédiatrie peut éclairer l'histoire des mentalités sur l'évolution du sentiment de l'enfance à laquelle elle contribuait, elle était elle-même conditionnée par des influences intellectuelles externes et par la conjoncture sociale, politique et économique qui les accompagnaient.

      La période 1880-1920, est caractérisée par l'activisme politico-social des médecins mus par le désir de reconnaissance sociale et regroupés au sein du Collège, de sociétés médicales et d'associations à caractère philanthropique. Ces groupes agissaient à la manière de groupes de pression et contribuaient au façonnement de l'opinion publique. Ils revendiquaient des législations porteuses de pouvoir.

      Dans un monde où l'assistance sociale dépendait largement de l'Église alors que les Canadiens-français, économiquement pauvres portaient un fardeau social disproportionné, le clergé avait tout intérêt à établir des alliances avec les médecins qui en retour d'avantages cliniques consentis dans des institutions religieuses, offraient des services de santé gratuits. En contrepartie, la professionnalisation des médecins exigeait la standardisation des études médicales et l'expérience clinique que les institutions hospitalières pouvaient offrir.

      Depuis le milieu du XIXe siècle, les médecins cherchaient à accroître leur prestige par la reconnaissance sociale de leur autorité. Par le biais du regroupement associatif, ils obtenaient de l'État des privilèges qui leur permettaient d'affirmer toujours davantage cette autorité. Au sein d'instances politiques (Conseil d'Hygiène, Bureau de santé), ils participaient à un mécanisme de pouvoir qui étendait son contrôle sur la population.

      Le discours médical entretenait la confusion entre santé publique et individuelle et l'ordre moral. Sous le couvert de l'éducation, les médecins, avec l'appui d'une élite influente, façonnaient l'opinion publique. Au surplus, un développement accéléré des sciences biologiques à la fin du XIXe siècle, assurait à la médecine une base scientifique qui confortait sa crédibilité. Le discours qui trouvait alors sa cohérence dans les nouveaux acquis de la science biologique, devenait plus autoritaire tout en s'enveloppant du nationalisme ravivé par les événements politiques.

      La lutte à la mortalité infantile servait l'idéologie nationaliste et mobilisait les énergies. Les messages de propagande s'accordaient aux partis pris idéologiques d'où la tendance parfois à subordonner la vérité à l'engagement idéologique. Pour plusieurs médecins, l'ignorance était la cause du manque d'hygiène et justifiait la méthode éducative. Ils s'engageaient alors dans la publication d'ouvrages de puériculture tout en démontrant leur intérêt à l'égard de l'enfant. En faisant de la santé, une question de connaissance ( 424  ) ils justifiaient l'intervention de ceux qui détenaient le savoir.

      Et si c'était la pauvreté qui était en partie du moins, la cause de la maladie? La pratique des règles d'hygiène étant plus facilement réalisable dans un milieu aisé qui bénéficiait d'installations sanitaires adéquates, qui ignorait la promiscuité des logements insalubres et qui permettait une alimentation adéquate. Mais la pauvreté demeurait perçue comme un problème individuel relevant de la charité plutôt qu'un problème social relevant de la justice sociale. Certains ont amorcé cette réflexion, mais la solution semblait incompatible avec le libéralisme de l'époque dans lequel l'ordre social devait résulter de la poursuite d'intérêt personnel et ne s'accordait guère avec les visées de certains intervenants du sauvetage de l'enfance.

      L'épidémie de variole de 1885-86 qui avait touché majoritairement les enfants, marque un point tournant dans le mouvement en faveur de l'enfance. Comme le souligne Rosen, une épidémie éveille l'intérêt. Alors que la société atteignait son "seuil de modernité biologique", la médecine cherchait à devenir sociale et les médecins qui se percevaient comme les leaders désignés de la campagne en faveur de l'enfance, tentaient de mettre fin à l'indifférence à l'égard des enfants. A ce moment, nous voyons apparaître timidement l'enseignement de la pédiatrie avec l'ouverture des dispensaires pour enfants, l'enseignement de l'hygiène dans les écoles, l'institutionnalisation des enfants abandonnés qui favorisaient sur place, les premières observations médicales en puériculture. Graduellement, la pédiatrie naissait sur le territoire de l'hygiène et de l'obstétrique, avant tout de la nécessité que lui reconnaissaient certains médecins. Mais il restait aux pionniers à surmonter les barrières de la culture médicale et à négocier les frontières de la discipline.

      On ne saurait ignorer également une rupture dans la pensée médicale héritière de la pensée hippocratique, où le médecin intervenait peu dans le traitement des maladies infantiles. Cette rupture favorisait la fondation d'institutions pédiatriques au début du XXe siècle. La multiplication des institutions médicales pédiatriques avec l'appui financier d'organismes à caractère charitable et les deniers publics, participaient à la médicalisation de l'enfance et au développement des connaissances chez les médecins; elles favorisaient l'émergence d'un enseignement spécifique de la pédiatrie.

      D'autre part, le mouvement d'émancipation des femmes timidement amorcé pour quelques-unes, avait tout intérêt à investir la sphère publique par le champ de la santé, plus acceptable socialement. A cet effet, nous avons souligné le rôle des féministes chrétiennes regroupées au sein de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste qui, par le bénévolat de ses membres, apportait un appui indéniable aux médecins. L'Hôpital Sainte-Justine était fondé par des bénévoles pour répondre aux pressions conjointes des besoins publics, de ceux de la profession médicale et de l'humanisme séculier; il servait d'instrument social. Le christianisme social jouait alors le rôle de renforcement idéologique constant. L'aide à l'enfance n'est jamais neutre politiquement, comme le rappelle Annick Parent ( 425  ).

      Par leurs positions stratégiques, les socio-clercs, les notables et les médecins en s'associant, exerçaient collectivement un pouvoir sur la santé des individus et l'action individuelle faisait place à l'action concertée. La conjoncture favorisait donc la profession médicale qui a su saisir l'occasion de se positionner socialement et politiquement.

      Cette première étape débouchait sur une intervention de plus en plus marquée de l'État, mais les organismes qui administraient les oeuvres subventionnées demeuraient aux mains d'une bourgeoisie conservatrice, imbue pour un bon moment encore de l'esprit clérico-nationaliste qui les avait suscitées. L'esprit scientifique dont on disait s'inspirer, demeurait marginal et servait le plus souvent de prétexte à un encadrement de plus en plus serré de la population. Il allait connaître son développement dans la seconde période allant de 1920 à 1947.


2. Développement de la pédiatrie à Montréal 1920-1947

      Cette deuxième période est caractérisée par l'intervention gouvernementale accrue tant au niveau fédéral que provincial dans le champ de la santé, le développement de la médecine préventive, particulièrement dans le secteur de l'enfance, le développement institutionnel de la pédiatrie et la spécialisation des médecins qui amorçaient des activités de recherche. Des facteurs tant externes qu'internes participaient donc à l'essor de la médecine infantile.

      A la faveur des préoccupations populationnistes et des développements sociaux, la vie était envisagée sous l'angle de son influence sur la collectivité nationale et les projets médicaux étaient de plus en plus placés sous la dépendance des décisions politiques. Les objectifs clairement définis par les dirigeants sociaux, favorisaient la médecine préventive qui, par le développement de ses activités, donnait aux personnes démunies accès à des services médicaux qui leur étaient demeurés inaccessibles jusque-là. Outre le financement gouvernemental, cette action était soutenue par des associations philanthropiques et des clubs sociaux, dont l'idéologie transpirait dans leur mode d'intervention. Pendant toute la période, le financement gouvernemental et la charité privée se côtoyaient, sans chercher à s'éliminer l'un et l'autre, sauf qu'il devenait plus facile de revendiquer auprès des gouvernements dotés d'instances décisionnelles en matière de santé. Le projet médico-social tributaire du pouvoir, dépendait de plus en plus des options de l'État qui devenait le principal agent de développement du réseau de santé. Il reflétait le plus souvent les combats idéologiques menés par les groupes de pression.

      Après la première guerre mondiale, la médecine curative était placée sous l'influence de la médecine américaine qui établissait les normes hospitalières et les normes d'éducation médicale. La pédiatrie n'échappait pas à ces influences et à l'instar de la faculté de médecine, l'Hôpital Sainte-Justine, hôpital universitaire, répondait positivement à ces changements et se conformait aux nouvelles exigences; il élargissait son champ d'intervention et s'ouvrait aux nouvelles technologies. Cependant, la pédiatrie devenue une discipline autonome, demeurait largement tributaire de l'école française. Elle se constituait en spécialité officiellement reconnue par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en 1947.


2.1 Enjeux sociaux et pédiatrie.

      Les événements qui entouraient la participation du Canada aux guerres de l'Empire avaient créé un climat favorable à une poussée nationaliste tant chez les anglophones que chez les francophones pour des motifs, il va sans dire, différents. Dans les deux communautés, les préoccupations populationnistes étaient présentes. Dans la mouvance de l'eugénisme, côté anglophone, elles venaient d'un courant d'immigration juvénile en provenance d'Angleterre dont la qualité, croyait-on, était responsable de la dégénérescence raciale ( 426  ). Côté francophone, elles venaient d'une immigration qui lui était défavorable, en réduisant son poids numérique dans l'ensemble canadien. Chacun des deux groupes façonnait un discours en fonction des intérêts qui lui étaient propres et commandait la mobilisation.

      Les leaders socio-nationalistes francophones appelaient à la mobilisation des forces vives canadiennes-françaises. A partir de 1917, l'Action française en recueillait l'expression qui s'articulait autour de "la volonté de survivance". Elle recoupait l'esprit de ceux qui luttaient depuis le début du siècle contre la mortalité infantile excessive chez les Canadiens-français. La reconstruction des forces socio-économiques au lendemain de la guerre, nourrissait le discours. La santé devenait une condition de la production.

      Depuis un bon moment déjà, des médecins socialement impliqués, reconnaissaient que la misère était souvent présente dans les familles ouvrières nombreuses et constataient les conséquences sur la santé, de l'entassement des pauvres dans des logements insalubres. Le rôle prédominant du milieu, en particulier socio-économique, était reconnu depuis le premier tiers du XIXe siècle en Europe, et était ravivé au moment où la bactériologie livrait parcimonieusement sa thérapeutique. Délaissant peu à peu les aspects moraux, les médecins percevaient les effets de la malnutrition sur l'incidence de la tuberculose dans les milieux défavorisés et reprenaient la notion de "terrain" du début du siècle. Cette notion marquait une prise de conscience de la possibilité de modifier les forces physiques, de parfaire la santé et les conditions d'existence. Devant les limites de la thérapeutique, on songeait à améliorer l'état général du malade. Au nombre des circonstances qui venaient augmenter le renouveau d'intérêt pour l'organisme dans son ensemble, il fallait compter l'évolution des sciences biologiques qui mettaient en relief le rôle de l'hérédité dans la résistance à la maladie. Pour parer au plus urgent, des initiatives privées et publiques avaient été prises, mais le plus souvent, leurs portées trop restreintes ne produisaient pas les effets escomptés.

      Une coup de barre s'imposait d'autant plus que les institutions charitables, au lendemain de la guerre, éprouvaient toutes des difficultés financières et n'arrivaient pas à répondre aux besoins mieux identifiés d'une société de plus en plus urbanisée. L'action devait venir du gouvernement, comme on le réclamait dans certains milieux et supposait une évolution des concepts qui avaient présidé à la naissance des organisations charitables. Devant la demande accrue de services socio-médicaux, l'Église, qui jusque-là jouait un rôle de premier plan sur le terrain social, se voyait dans l'obligation de céder graduellement du terrain, sans pour autant reculer au plan du discours normatif. L'esprit de charité à son tour, cédait le pas à des considérations plus pragmatiques et subissait les contrecoups d'un concept de service social en transition qui évoluait vers des services professionnels. Ceci marquait le passage de la bienfaisance à l'assistance.

      A l'origine, les oeuvres de charité étaient conçues comme des pratiques destinées à assurer le salut éternel de ceux qui les exerçaient et agissaient comme régulateur social; elles voulaient soulager la misère et apaiser les situations les plus tragiques pour maintenir la paix sociale, sans avoir pour ambition de répondre à toutes les demandes et de ce fait comportaient une forte composante discrétionnaire ( 427  ). La transition vers le concept de services médico-sociaux s'amorçait timidement; elle évacuait lentement la composante religieuse et l'influence de l'Église, pour y substituer celle de l'État.

      A travers des objectifs en apparence contradictoires, celui populationniste des leaders socio-nationalistes qui soutenaient une forte natalité et celui médical de l'amélioration et de la conservation de la santé dans des milieux défavorisés et surpeuplés, il fallait organiser le discours mobilisateur sans favoriser la limitation des naissances. L'économiste Édouard Montpetit en prenait l'initiative, convaincu qu'une doctrine était nécessaire puisque "la nation se forme comme l'individu, sur un programme éprouvé, sur des idées générales, mises au service de la collectivité" ( 428  ). Il traçait le programme social de cette période dans "La veillée des berceaux" ( 429  ); de nombreux auteurs s'y référeront par la suite.

      Dans ce programme on y retrouve les caractéristiques d'une politique de santé retenues par Foucault ( 430  ) qui est marquée par l'intervention collective à l'égard de la maladie, par l'élargissement de l'objectif qui devient la prévention de la maladie qui touche au mode de vie des gens et dont les interventions spécifiques modifient les caractéristiques d'une population, par la professionnalisation des médecins qui occupent une place plus valorisée dans la société et par l'intégration de la pratique médicale à une gestion économique et politique alors que la médecine s'insère dans un système administratif. Cette politique déjà au centre des préoccupations du Conseil d'hygiène, était maintenant reprise par les leaders sociaux.


2.1.1 Le programme social ou l'idéologie qui fait agir

      Pour Montpetit, le premier des intérêts sociaux demeurait la permanence de la race et tous les problèmes qui touchaient à la race, à sa fécondité et à sa survivance devaient retenir l'attention. Il ne suffisait pas de naître comme le préconisait "La revanche des berceaux", il fallait vivre et durer. Conscient de l'insuffisance économique des Canadiens-français, Montpetit appuyait son plaidoyer sur la valeur économique de la vie, ce capital humain qui assurait la création du capital-espèce. Ainsi, si ce dernier échappait aux Canadiens-français, il fallait imputer leur incapacité d'accroître suffisamment leur nombre, en rapport avec leur fort taux de natalité. A l'aide des statistiques du Conseil d'hygiène, il calculait l'accroissement de la population et concluait que trop de gens mouraient, alors que l'avance résulte du triomphe de la vie sur la mort. Il fallait donc réduire le taux de mortalité particulièrement celui de la mortalité infantile. Cette dernière n'était donc pas à proprement parler, une question purement médicale mais plutôt une question d'ordre national et social.

      Montpetit reprenait le leitmotiv de Séverin Lachapelle "c'est le manque de connaissance qui tue". Une ignorance à laquelle il fallait bien ajouter la négligence des individus et des gouvernements, l'industrialisation et le travail excessif des femmes en usine, le logement insalubre, les préjugés, le lait contaminé responsable de la diarrhée infantile, l'usage de sirops calmants, le mépris de l'hygiène, l'alcoolisme et les maladies chroniques. Outre qu'il fallait surveiller le régime alimentaire des enfants, Montpetit proposait, comme palliatif à l'ignorance, "la propagation d'une doctrine positive, énergique, de santé et de vie".

      Il n'hésitait pas à attribuer des bons points aux hygiénistes et aux oeuvres charitables pour lesquelles il souhaitait une organisation plus méthodique. Organiser la charité pour en coordonner l'action à l'échelle d'une entité géographique, ajoutait une dimension nouvelle au travail charitable qui, jusque-là, fonctionnait de façon isolée.

      Montpetit voyait dans l'hygiène, une promesse de survivance, d'où l'importance de l'enseigner dès l'école élémentaire puisque l'école devait servir la nation. Et si les budgets s'avéraient insuffisants, il ne restait qu'à créer des contribuables pour s'en sortir! La boucle était bouclée.

      En conclusion, il rappelait que l'individu, la famille et la nation devaient se soumettre à des "idées-forces" d'où la nécessité du développement du sens social, un sens social qui exigeait d'épouser la nouvelle orientation. En somme, il fallait rendre les gens plus productifs tout en résolvant le problème populationniste. La santé et particulièrement celle des enfants était au coeur du débat; elle devait s'accompagner d'une propagande incessante car, une conviction intellectuelle, pour se transformer en programme politique, doit pouvoir compter sur un large appui populaire. Les textes alarmistes ou pessimistes, nostalgiques et le plus souvent prescriptifs, se multipliaient.

      Le ton était donné, il ne s'agissait plus uniquement d'assurer le salut spirituel de l'enfant par le baptême comme le requérait l'esprit religieux d'antan, mais bien, dans un esprit profane, d'en faire un être utile à la société. Le discours n'était pas nouveau; il était tout simplement affirmé avec plus de vigueur et commandait une action concertée. Il n'en demeurait pas moins très significatif du point de vue de l'évolution sociale.

      Dans une société qui se laïcisait, la soumission et la résignation à la volonté divine tendaient à s'estomper et les élites entendaient canaliser les nouvelles valeurs vers l'intervention organisée pour combattre la maladie par l'action préventive d'abord, et par un traitement, si elle n'avait pu être évitée, ensuite. Le nouveau credo devenait la pierre angulaire d'un programme économique et social. Alors que les médecins étaient appelés à jouer un rôle actif dans cette évolution de la société, le développement de la pédiatrie s'inscrivait tout naturellement au sein du débat.

      Cette évolution sociale était traversée simultanément par une transition démographique qui n'était pas de nature à rassurer les dirigeants nationaux. Le recensement de 1921 démontrait que la population urbaine dépassait la population rurale pour la première fois au Québec et était perçu comme une rupture d'équilibre. La population urbaine affichait un taux de natalité inférieur à celui de la population rurale et accusait également un taux de mortalité plus élevé. La tendance à la baisse du pourcentage de natalité risquait de ne pas connaître de redressement, alors que l'objectif visait à son maintien ( 431  ). De plus, il fallait bien reconnaître que l'attirance vers la ville faisait des enfants, non plus un rendement mais une charge économique et cette considération activait les craintes chez les tenants de la survivance. Ainsi, le Jésuite Léon Lebel reconnaissait que la famille nombreuse devenait un problème économique et social pour lequel il réclamait les allocations familiales ( 432  ).

      Une petite bourgeoisie d'affaires recevait positivement un message qui lui parlait du prix de la vie et du capital humain, de sorte qu'après 1920, l'État était justifié d'intervenir auprès des institutions par la loi d'Assistance publique, car il ne s'agissait plus d'héberger les "déshérités" mais d'augmenter et de maintenir le nombre de "productifs", comme le souligne Perron ( 433  ). Athanase David, nommé en 1919 au poste de secrétaire de la province et ce, jusqu'en 1936, apportait le support gouvernemental nécessaire à la mise sur pied des structures médico-sanitaires réclamées. La santé reconnue comme la première richesse d'une nation, devenait un critère de développement, puisqu'on affirmait que l'économie d'un pays dépendait de la santé de ses habitants. Le discours se situait sans peine dans le prolongement de celui de Montpetit et plusieurs générations d'étudiants en médecine l'assimilaient à travers l'enseignement de l'hygiéniste J.A. Baudouin ( 434  ).

      Le Conseil supérieur d'hygiène mettait en place en 1920 un Comité de la sauvegarde de l'enfance qui recommandait de mener une campagne intensive contre la mortalité infantile pour laquelle le gouvernement provincial votait en 1924, un budget spécial ( 435  ). Le sujet de la mortalité infantile interpellait les pédiatres et Raoul Masson ( 436  ) dans un rapport présenté au 8e congrès de l'Association des médecins de Langue française de l'Amérique du Nord, évaluait la situation et concluait qu'il fallait diriger les efforts vers les moyens préventifs. Il recommandait d'attacher plus d'importance à l'enseignement de la pédiatrie et de la puériculture, de former, à l'instar de l'American Child Hygiene Association, une ligue nationale destinée à étudier les possibilités d'améliorer la production du lait et à considérer les avantages de la pasteurisation du lait destiné aux enfants des villes, d'assurer une formation adéquate à des gardes-malades visiteuses et l'établissement d'une école de puériculture. Dans cette perspective les pédiatres se regroupaient à l'initiative de Raoul Masson en 1925, au sein de la Société d'hygiène infantile, financée par la ligue antituberculeuse ( 437  ). Le président Masson formulait alors une série de mesures destinées à améliorer le fonctionnement et l'efficacité des gouttes de lait; il souhaitait la mise sur pied de consultations pour débiles mentaux, l'organisation de centres de rééducation physique et de gymnastique orthopédique et des colonies de vacances. Ceci complétait le programme de Lapierre ( 438  ) qui en appelait au développement d'une puériculture anténatale par des professionnels dûment formés et réclamait un ensemble de mesures d'assainissement de l'environnement. Il soulignait l'importance de s'occuper de l'enfant jusqu'à son complet développement pour en faire un "générateur vigoureux".

      La Commission des Assurances sociales du Québec dite Commission Montpetit mise sur pied en 1930, mettait en évidence la nécessité du regroupement des oeuvres d'assistance et leur professionnalisation et cernait le besoin de planification, de contrôle et de coordination. Elle donnait lieu à une réorganisation des oeuvres sous le nom de Fédération des oeuvres sociales de santé dont le but était de "lutter contre la maladie pour conserver le capital humain" ( 439  ). Cependant le rapport de cette commission conservait une grande méfiance face à l'intervention étatique et valorisait le rôle primordial de l'initiative privée, principalement lorsqu'elle émanait de l'Église catholique et des organismes sociaux rangés sous sa coupe ( 440  ).

      Le passage de l'action charitable au service social professionnel cheminait dans le milieu anglophone, depuis qu'il avait trouvé son modèle du côté américain ( 441  ). A Montréal, chez les francophones, les médecins répondaient, pour certains, avec enthousiasme à l'invitation de Montpetit. Suivant l'ordre social qui réservait à chacun une place dans la société, J.A. Baudouin s'empressait de définir le rôle des infirmières hygiénistes et leur subordination aux médecins, peu de temps après l'appel lancé par Montpetit ( 442  ). En réponse au programme social, il s'appliquait à mettre sur pied l'École d'hygiène sociale appliquée en 1925, afin d'assurer la formation d'un personnel compétent au service des oeuvres d'hygiène. Reprenant à son compte le discours socio-nationaliste, il voyait dans l'hygiène la solution à de nombreux problèmes sociaux ( 443  ). En posant comme objectif primordial de l'École, la lutte contre les maladies infectieuses et la mortalité maternelle et infantile, il s'inscrivait en droite ligne dans la pensée de Montpetit et tendait la main aux pédiatres qui étaient appelés à coopérer avec l'École. Par cette création, Baudouin médicalisait le service social et trouvait dans la médecine préventive, réponse à bien des maux, comme en témoigne son Cours d'hygiène. Bien qu'il établissait une corrélation entre la pauvreté et la mortalité infantile, il croyait que la mise en place d'une surveillance médicale pouvait contrer cette dernière. Ainsi, aux petits salaires qui coïncidaient avec la maladie, Baudouin proposait l'examen médical annuel préventif. C'était la médicalisation comme remède au paupérisme. Si cette solution n'éliminait pas les causes de la maladie, elle avait l'avantage d'assurer une expansion du travail médical et différait d'autant la lutte à la pauvreté.

      La mobilisation des forces féministes se faisait sous l'égide de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste qui cherchait à étendre le rôle des laïques dans la société. A son congrès de 1921, elle plaçait la question du bien-être de l'enfance et celle de la famille au centre de ses travaux ( 444  ). La présidente Marie Gérin-Lajoie se réjouissait par ailleurs, de l'annonce faite par l'Université de Montréal de son programme d'enseignement social qui répondait à son avis, à la nécessité d'établir "une base doctrinale" ( 445  ). Munie de ces outils, la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste qui donnait dans l'action sociale, comprise comme propagande et enseignement social, voyait sa vocation confirmée. Elle qui incorporait l'idéal de la famille, mettait l'emphase sur le rôle de la mère dans le développement de l'enfant et Marie Gérin-Lajoie voyait dans l'Hôpital Sainte-Justine, oeuvre affiliée, un instrument d'éducation.

"L'Hôpital Sainte-Justine ambitionne de faire l'éducation, non seulement d'une classe de personnes qui, par vocation, se vouent aux études médicales, mais son programme embrasse essentiellement l'éducation populaire... . Son influence éducatrice doit ...se répandre sur les masses, dissiper l'ignorance, faire évanouir des préjugés, apporter dans les moeurs populaires des habitudes rationnelles, et faire en sorte que l'esprit du peuple soit un esprit éclairé en matière d'hygiène." ( 446  )

      Pour parer ce programme de la légitimité morale requise, Marie Gérin-Lajoie le couvrait de l'idéal messianique qu'elle partageait avec Lionel Groulx:

" Il faut que la Canadienne étonne les autres races, non seulement par ses moeurs austères et sa capacité prolifique; mais il faut, qu'aux vertus du coeur et à la force physique, elle joigne cette intelligence éclairée, nourrie de connaissances variées et pratiques qui lui permettront de seconder docilement les vues de Dieu et les voeux de la nature, en élevant jusqu'à l'âge adulte les êtres qui ont été confiés à sa sollicitude maternelle."

      Dans son adhésion totale au catholicisme social, la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste s'employait à définir le rôle des femmes par la valorisation de la maternité en conformité avec un idéal d'abnégation. Le féminisme était d'abord maternel et la finalité des femmes québécoises devenait la procréation liée à la survivance nationale.

"...au-dessus de tous ceux qui sont appelés à servir, celles qui, par leur nature et leur vocation, doivent servir davantage notre pays et la cause française au Canada, ce sont les mères" ( 447  )

      Cette valorisation du rôle maternel se retrouvait également dans Vers la Maternité publié en 1920 ( 448  ), ouvrage dans lequel le docteur G. Paradis (1860-1924) s'appliquait à définir les rapports mère-enfant. Cette plaquette de bons conseils rappelait les obligations morales de la mère et contribuait à renforcer les valeurs privilégiées au plan socio-politique. Les médecins épaulaient les prêtres dans leurs exhortations natalistes; ils s'adressaient le plus souvent à l'élite, espérant que le discours se diluerait dans la population.

      A leur tour, les dirigeantes de l'Hôpital Sainte-Justine, aimaient rappeler qu'elles participaient au développement de l'esprit social chez les Canadiens-français et que leur oeuvre en était une de survivance nationale. Elles répondaient avec enthousiasme au programme de Montpetit en mobilisant une armée de bénévoles pour assurer le développement de l'institution et le bien-être des enfants. Par son service bénévole, l'hôpital prétendait offrir à la femme un complément d'éducation familiale et jouer ainsi un rôle social. Il s'insérait dans l'appareil éducatif qui soutenait la finalité de la femme. ( 449  )

      L'appel était également entendu par le Service provincial d'hygiène qui intervenait en révisant le contenu de son programme d'enseignement de l'hygiène dans les écoles. Dès 1920 et pendant deux ans, J.A. Baudouin entreprenait une collaboration assidue à L'Enseignement Primaire qu'il considérait comme une tribune de premier choix pour faire pénétrer l'enseignement de l'hygiène à l'école. Ses articles portaient sur les maladies contagieuses qui avaient une incidence élevée chez les écoliers. En 1923, le Conseil supérieur d'hygiène lançait une grande campagne en faveur de l'hygiène qui exigeait le concours actif des enseignants. Ces derniers devaient intégrer l'hygiène à leur enseignement et puiser dans les brochures publiées par le Conseil, les textes sujets d'étude.

      D'autre part, l'inspecteur du Service d'hygiène Hector Palardy, se mettait à la tâche pour publier en 1922, Causeries sur l'hygiène, volume destiné aux maisons d'enseignement ( 450  ). Avec l'approbation du Conseil de l'Instruction publique et pour mieux refléter l'idéologie nouvelle, ce livre du maître portait une attention particulière à la reproduction de l'espèce. Les 33 causeries s'inscrivaient dans la campagne menée par le Conseil supérieur d'hygiène, avec l'appui du gouvernement, pour former l'opinion publique; elles avaient reçu deux préfaces, l'une du Chanoine Chartier, vice-recteur de l'Université de Montréal et l'autre du docteur E. Gendreau, directeur des études de la faculté de médecine qui considérait un traité d'hygiène comme une oeuvre sociale et civilisatrice. Le volume était bientôt suivi d'un Abrégé d'hygiène à l'usage des écoles ( 451  ) présenté sous forme de catéchisme qui adoptait cependant, un ton moins moralisateur que les volumes qu'il devait remplacer. Et pour adapter l'enseignement de l'hygiène aux défis du temps, un supplément de 32 pages au manuel d'hygiène, était distribué avec réserves et portait le titre: Hygiène sexuelle L'homme et la génération La femme et la génération Les maladies vénériennes. L'exposé comportait une description des organes génitaux et des pratiques sexuelles, il abordait le contrôle des naissances et confirmait le rôle passif de la femme et son destin maternel. L'introduction de l'hygiène sexuelle à l'école reflétait les préoccupations de l'heure et pour McLaren, les préoccupations des eugénistes qui cherchaient à faire passer la reproduction sous le contrôle des experts ( 452  ).

      L'éducation à l'hygiène cherchait avant tout à assurer la conformité aux normes communes. Par sa position charnière entre la famille et la société, l'école était bien placée pour inculquer des attitudes et des comportements et transmettre les valeurs proposées. Elle devenait de plus un outil de médicalisation.

      Au niveau municipal, la division de l'hygiène de l'enfance était créée en 1918 à partir du service d'inspection scolaire et 6 consultations prénatales étaient ouvertes en 1921. Au lendemain de l'épidémie de typhoïde, le Bureau de santé était réorganisé en 1928 pour mieux tenir compte des nouveaux objectifs et offrir de nouveaux services. Dès ce moment, la division de l'enfance comprenait cinq sections, à savoir: l'hygiène maternelle, infantile et préscolaire; l'inspection médicale des écoles; une section de nutrition, d'hygiène mentale et d'hygiène dentaire.( 453  ) Tandis que les structures administratives s'élaboraient à l'échelle provinciale, elles se ramifiaient au niveau municipal. Ce déploiement de services publics allait susciter des réactions de la profession médicale.

      Le discours nationaliste d'Édouard Montpetit substituait à la résignation, la volonté d'agir. A la fois rassembleur et mobilisateur, il ralliait médecins, hygiénistes et féministes chrétiennes qui déployaient leurs énergies dans la création d'organismes où chacun pouvait défendre sa cause et y trouver son compte. Le développement des services de santé s'articulait ainsi à des stratégies d'action collective qui n'étaient pas neutres dans leur orientation. La destinée collective ainsi définie, reposait sur l'acceptation des femmes à répondre aux visées natalistes; elles étaient donc étroitement prises en charge. Et si des conditions socio-économiques défavorables étaient reconnues d'emblée dans le discours, elles ne donnaient lieu qu'à de timides revendications, sans jamais remettre en cause un système qui favorisait les décideurs.


2.1.2 L'eugénisme

      A côté des préoccupations populationnistes, des préoccupations eugénistes prenant appui sur les théories de Darwin et Mendel, faisaient leur chemin. Inquiets de la détérioration physique, morale et même mentale de la population, les hygiénistes constataient que cette dégénérescence coûtait cher à la société et sapait ses forces vives. Ils proposaient donc à la fois de régénérer cette population et d'empêcher toute dégénérescence future en favorisant la reproduction d'une force de travail en santé ( 454  ). Ce souci de régénération avait été au coeur des réformes sociales du dernier tiers du XIXe siècle dans les pays industrialisés européens ( 455  ). Au XXe siècle, les théories génétiques tissaient en filigrane le thème des campagnes de promotion du développement de la population, soutenaient le modèle spencerien (la survie du mieux adapté conçue comme mode de progrès) et justifiaient l'intervention de l'État. Elles étaient cependant reçues différemment selon les influences culturelles des sociétés.

      Le terme "eugenic" donné à la science qui étudiait les facteurs d'amélioration ou de décadence de la race pouvant être soumis à un contrôle social et à des mesures législatives, était crée par Sir Francis Galton qui fondait à l'Université de Londres, l'Eugenic's Laboratory en 1904. Il élaborait alors une anthropologie psychologique basée sur la croyance que le génie était héréditaire au même titre qu'un autre caractère racial et partant, la supériorité ou l'infériorité des races tenait essentiellement aux caractères intellectuels. Ces idées étaient diffusées par une société de propagande londonienne, l'Eugenic's Education Society, présidée par Léonard Darwin. Des sociétés semblables, indépendantes ou formant des sections spéciales de divers corps savants, existaient également aux États-Unis, au Danemark, en Italie, en Allemagne, en Suède, en Hollande ( 456  ) et au Canada en 1930.

      De son côté, Adolphe Pinard (1844-1934) proposait de réserver le mot "eugennétique" à une branche de l'eugénique qui devait étudier les conditions d'une bonne procréation; c'était l'application de l'eugénique à la fonction de reproduction. Par ailleurs, au laboratoire de génétique, Karl Pearson élaborait des méthodes biométriques pour étudier le rôle des facteurs héréditaires dans la maladie ( 457  ). Il soutenait que le darwinisme et le progrès de la médecine étaient des forces opposées et plaidait en faveur d'un contrôle des naissances afin d'empêcher les "inadaptés" de se reproduire. La biométrie venait à la rescousse et marquait son importance par la création de la revue Biometrika en 1901, par W.F.R. Waldon. Les enquêtes anthropométriques à la mode permettaient d'établir des standards de croissance et de développement, comme nous l'avons mentionné. En juillet 1912, se tenait à Londres, le premier congrès international d'eugénique sous la présidence d'Edmond Perrier, des vice-présidents Landouzy, Pinard, Frédéric Houssay, du trésorier March et du secrétaire général Apert. Devant le mouvement international pour l'établissement et la mise en pratique des principes eugéniques, à Montréal, Delfino ( 458  ) se questionnait sur l'application de ces principes.

      Au Québec, les théories biologiques développées au cours du XIXe siècle auxquelles avaient contribué Lamarck, Darwin et De Vries, faisaient l'objet d'une conférence en 1907 du docteur Albert Laurendeau (1857-1920), membre actif de la Société médicale de Joliette. Chaud partisan de la formation scientifique des candidats à l'étude de la médecine, il entrait souvent en conflit avec ses confrères défenseurs de la formation humaniste. Son exposé lui attirait une lettre de l'évêque. A cette réaction, Laurendeau ripostait par la publication en 1911 d'un volume de 238 pages, intitulé La Vie considérations biologiques dans lequel il dénonçait l'esprit étroit de certains théologiens; il affirmait:

"Vis-à-vis de Lamarck et de Darwin nous sommes ici, dans notre province, au point où en était le monde chrétien du XIVe siècle et XVe siècle vis-à-vis de Copernic et Galilée"

      Il ajoutait:

"Tout professeur, tout médecin soupçonnés de partager les opinions des deux naturalistes français et anglais...sont certains d'être exclus irrémédiablement de l'école, la faculté, quelque soient leur mérite, leur talent, leur science, leur compétence, leur honnêteté" ( 459  ).

      Cette publication interdite par l'évêque, nous permet de comprendre avec quelle prudence était abordé le transformisme dans le milieu franco-montréalais et bien davantage l'eugénisme, thème récurrent dans le milieu anglo-saxon au début du siècle ( 460  ). Cependant, en mars 1923, le Frère Marie-Victorin exposait les théories génétiques récentes à la Société de Biologie.

      La prudence à l'égard des théories biologiques était une chose mais les positions s'affermissaient quand en leur nom, le problème démographique était abordé. Très souvent, les eugénistes n'hésitaient pas à associer le haut taux de fertilité et la faiblesse intellectuelle. Cette assertion constituait une attaque à peine voilée à l'égard de la société canadienne-française. Et des idées vagues se transformaient en valeurs réelles finalement reflétées dans les décisions politiques quand la stérilisation des inaptes faisait l'objet de législation en Alberta en 1928 et en Colombie anglaise en 1933. Au programme d'étude de la Société de philosophie de Montréal ( 461  ), elle essuyait une fin de non recevoir. Des esprits vigilants se méfiaient de la définition éventuellement donnée au terme "inapte", de l'extension qu'elle pourrait prendre et des abus et des erreurs en perspective. Des médecins ajoutaient leur voix à cette prise de position.

      Le pédiatre Lapierre ( 462  ) réfutait les raisons économiques invoquées par les eugénistes en affirmant que la cause du malaise économique devait être attribuée, non pas à la surpopulation, mais à l'inégalité de la distribution des ressources. Il réfutait également l'argument des néo-malthusiens qui liait la baisse de la mortalité à la limitation des naissances et démontrait que la diminution de la mortalité infantile avec une fécondité à peu près maintenue, était due à l'éducation des familles par les cliniques infantiles, les médecins mieux avertis, l'action des pouvoirs publics et la multiplication des oeuvres sociales.

      Dans le premier chapitre de son livre Pour la mère et l'infirmière, Lapierre écrivait:

"Ce n'est pas en diminuant le nombre des enfants que les conditions économiques d'un peuple s'améliorent, mais plutôt en administrant la chose publique avec sagesse et prévoyance, en supprimant avec énergie les abus du capitalisme, en améliorant certains milieux sociaux responsables d'inégalités physiques et mentales".

      Il ajoutait:

"Au surplus, je crois qu'il est erroné de prétendre que les familles nombreuses constituent une faiblesse sociale et économique, et que l'eugénisme a atteint un tel point de perfection qu'il puisse indiquer les chiffres de population nécessaire pour les besoins futurs de la société."

      A la suite d'une conférence donnée sous les auspices du Montreal Women's Club par le président de The Eugenics Society of Canada, William H. Hutton, Lapierre, à l'instar de Baudouin ( 463  ), refusait catégoriquement les lois de stérilisation des inaptes ( 464  ). Pour eux, l'intervention reposait bien davantage sur l'hygiène prénatale, l'hygiène maternelle et l'hygiène infantile et scolaire. C'est ainsi qu'au programme de lutte contre la mortalité infantile, s'inscrivait la lutte au "péril congénital" principalement axé sur l'hérédo-syphilis. Mais certains médecins voulaient s'autoriser à interdire le mariage aux épileptiques, aux tuberculeux, aux alcooliques et aux syphilitiques ( 465  ) et l'examen prénuptial des conjoints étaient envisagées pour détecter les syphilitiques, les aliénés, les tarés qui "n'ont jamais contribué qu'à la déchéance d'une race" ( 466  ). Hervé Blais ( 467  ) soutenait cependant que l'examen médical devait rester libre. Il dénonçait le biologisme radical qui attribuait tout à l'hérédité sans tenir compte que le milieu prénatal conditionne aussi l'évolution générale de la vie.

      Cependant, l'eugénisme qui faisait peu d'adeptes au Québec n'empêchait pas le dépistage des anormaux pour leur donner une formation propre et amorcer leur socialisation. Outre la réprobation de la morale catholique, le projet eugéniste allait à l'encontre du projet social de la société canadienne-française qui visait au maintien de sa natalité et à la survie de ses enfants par le développement de l'hygiène au sein de sa population. La communauté francophone recevait quelquefois avec réticence, des modèles conçus par les anglo-saxons, qui correspondaient peu à sa culture; elle tentait de les adapter, parfois avec un certain décalage.

      Les théories biologiques sur lesquelles s'appuyaient les eugénistes, attiraient l'attention sur l'hérédité familiale comme facteur étiologique de l'anomalie; elles soulevaient le danger de la prolifération des maladies héréditaires. Cependant, ceux qui y recouraient, différenciaient peu ou pas du tout, maladies génétiques et maladies congénitales; ils ignoraient l'influence du milieu ambiant sur l'embryon. Sans attendre les développements de l'embryologie expérimentale qui allait livrer quelques explications sur les maladies congénitales et ne considérant que les facteurs héréditaires dans la genèse des anormaux et des criminels, les défenseurs des vertus collectives d'une classe socio-politique qui entendaient définir l'ordre social, n'hésitaient pas à faire appel à la génétique pour servir leurs ambitions. Si le déterminisme biologique servait de point d'appui à des professions en voie de formation, telles le travail social, la psychiatrie, il ne ralliait pas nécessairement tous les membres dans ses conclusions.

      Ce pouvoir qui s'exerce sur la vie, sur l'espèce, sur la race, nous renvoie à Michel Foucault qui en analyse l'origine et sa fonction ( 468  ). Dans sa première forme, d'expliquer l'auteur, ce pouvoir est centré sur le corps machine, son dressage, la majoration de ses aptitudes, l'extorsion de ses forces, la croissance de son utilité et de sa docilité, son intégration à des contrôles efficaces et économiques, en somme, les disciplines du corps; dans sa deuxième forme, ce pouvoir est centré sur le corps espèce traversé par les processus biologiques, c'est-à-dire la prolifération, les naissances et les mortalités, le niveau de santé qui conduit à une bio-politique des populations. L'auteur démontre qu'une administration des corps est un élément indispensable au développement du capitalisme. Le biologique se réfléchit alors dans le politique, marqué par une gestion calculatrice de la vie. C'est le bio-pouvoir que décrit Foucault.


2.2 Médecine préventive en pédiatrie.

      Au lendemain de la première guerre mondiale, le Canada, membre de la Ligue des Nations, était appelé à se préoccuper plus activement de la santé de la population, domaine qui relevait de la compétence provinciale. À la faveur de cette conjoncture, le gouvernement fédéral se voyait de plus en plus assiégé par les groupes de pression parce qu'une multitude d'organismes engagés dans des activités sociales à caractère philanthropique, mesuraient les limites imposées à leur action par les contraintes financières et souhaitaient une organisation subventionnée à l'échelle nationale. Ils en appelaient à une participation de l'État. Pour ceux qui entretenaient des visées centralisatrices à l'exemple de la Canadian Medical Association ( 469  ), il devenait nécessaire de gouverner à l'aide de normes objectives à partir de plans d'ensemble; c'était méconnaître les différences culturelles des groupes en présence et accorder aux groupes les plus influents, le droit de définir les normes qu'ils jugeaient acceptables et les moyens d'y parvenir. La poursuite de la normalisation conduisait bientôt à la détection des différences.

      Entre-temps, dans un élan d'humanitarisme international, la Société des Nations, à travers l'Union internationale de protection de l'enfance, proclamait à Genève en 1923, une première "Déclaration des droits de l'enfant". Le Conseil de la sauvegarde de l'enfance du Canada signait le texte réunissant quelques principes fondamentaux connu sous le nom de Déclaration de Genève, le 24 juin 1924 par laquelle il s'engageait à assurer un développement normal à l'enfant et à secourir ceux qui étaient affamés, malades et arriérés. L'enfant secouru devait être mis en état de gagner sa vie pour le soustraire à l'exploitation, et devait être élevé dans le sentiment de service au prochain. Une troisième instance gouvernementale envahissait donc le champ de la santé et intervenait sous prétexte de répondre à ses engagements. Le processus évoluait toujours davantage vers une centralisation, une normalisation et une médicalisation grandissantes avec la montée de ceux qui se définissaient comme experts.


2.2.1 Le Bien-être de l'enfance.

      The International Association for the Protection of Children voyait ses prérogatives augmentées par le traité de Versailles en 1919 en vertu duquel son administration était confiée à la Ligue des Nations ( 470  ). À cette époque, le Canada créait un ministère fédéral de la santé, sanctionné le 11 avril 1919, qui regroupait des services médicaux et des laboratoires répartis dans d'autres ministères. On y constituait à cette occasion, un service de publicité et de statistiques et la Child Welfare Division était dirigée par le docteur Helen MacMurchy. ( 471  )

      Le but du ministère de la santé était d'établir des standards canadiens qu'il cherchait à renforcer par de nombreuses publications traduites et révisées. La première édition du Livre des mères canadiennes date du 3 mars 1921. La propagande de la Division of Child Welfare, pénétrait dans les foyers sous forme de brochures regroupées en collections dites maternelle, du foyer et domestique, connues sous le nom de Little Blue Books ( 472  ), et de lettres qui s'adressaient aux parents canadiens: douze lettres prénatales et postnatales Mère et enfant, dix lettres sur l'éducation, Les premières années à l'école et des lettres de puériculture et d'hygiène, Maladies fréquentes de l'enfance et traitement à la maison. Développer de meilleures attitudes maternelles et améliorer la santé par l'éducation demeuraient les objectifs de MacMurchy qui les rédigeait. Elle confiait ainsi la santé de la famille à la mère bien renseignée.

      Pendant la période que nous avons retenue, le ministère fédéral conservait sensiblement la même organisation, (il prenait le nom en 1929, de ministère des Pensions et de la Santé nationale) jusqu'au dépôt du Rapport Marsh en 1943 qui était considéré comme la charte sociale du pays. Il suggérait alors une nouvelle façon d'harmoniser le développement économique et social ( 473  ) et marquait le passage du "bien-être social" à la "sécurité sociale". Ce rapport inspirait le comité consultatif de l'assurance-santé, formé en 1942, pour finalement donner naissance en 1944 au ministère de la Santé et du Bien-être social. Cette même année était constitué un Conseil national de la santé. D'autre part, la division du Bien-être de l'enfance était supprimée en 1943 pour renaître en 1947, au sein de la division d'hygiène maternelle et infantile.

      Le Canadian Council of Child Welfare (CCCW) ( 474  ) était formé à la suite de la Dominion Conference on Child Welfare tenue à Ottawa les 19 et 20 octobre 1920. Il devait coordonner les efforts des associations bénévoles et coopérer avec les services provinciaux. Le comité permanent était formé le 30 mai 1921; Arthur McBride, président du comité du Bien-être de l'enfance de Montréal et Charlotte Whitton en étaient respectivement le président et la secrétaire. Le CCCW publiait le Child Welfare News. En 1926, C. Whitton (1896-1975) devenait la première directrice à temps complet du CCCW. En 1929, le CCCW prenait le nom de Canadian Council on Child and Family Welfare (CCCFW) pour mieux refléter sa nouvelle orientation élargie et l'expansion de son budget ( 475  ). Ce conseil misait sur la famille perçue comme cellule de base de la société, pour en soutenir l'élévation morale et la cohésion. Cette politique qui aidait la famille au lieu d'aider l'enfant, favorisait la désinstitutionnalisation. A l'origine, des groupes cibles étaient visés mais avec le temps, c'était l'ensemble de la population infantile qui était l'objet de l'attention de l'État.

      La première conférence du CCCW se tenait à Montréal les 29 et 30 septembre 1921 sous les auspices de la Child Welfare Association. Dès lors, les participants étaient divisés tant sur les objectifs que sur les moyens de les atteindre. Le domaine était d'abord de juridiction provinciale et le CCCW constituait une intervention de l'État dans les organismes bénévoles ( 476  ).

      Les organismes voués au bien-être de l'enfant, devaient être reconnus pour déléguer un représentant aux réunions du conseil, dont le but était de promouvoir les objectifs de la Child Welfare Division du Federal Department of National Health par la coopération. Par le biais de cette division, le gouvernement fédéral subventionnait plusieurs associations bénévoles d'hygiène dont les associations de lutte contre la tuberculose, du bien-être de l'enfance et d'hygiène mentale ( 477  ). Elle permettait au gouvernement central d'établir les priorités et de s'assurer que les provinces s'y conformeraient en subordonnant les subventions à leur adhésion. L'autorité centrale pouvait veiller à ce que les priorités, aux quatre coins du pays soient en harmonie avec les impératifs nationaux.

      Marie Gérin-Lajoie qui joignait le CCCW en 1920, se réjouissait bien naïvement de ce geste qui fortifiait l'action privée et "arrêtera la submersion par les autorités publiques des oeuvres privées, en enrayera les dangers de la nationalisation, de la municipalisation à outrance qui sont en train de tarir la source même de la charité" ( 478  ). C'était dans les faits, l'élaboration d'une politique à l'égard de l'enfance et la lutte à la mortalité infantile était désormais menée au niveau canadien et québécois.

      La communauté anglophone cherchait à imposer ses vues dans le domaine social alors que ses aspirations correspondaient peu à celles des francophones. Un journaliste ( 479  ) du Devoir s'en ouvrait dans un article sur l'exposition du bien-être de l'enfance tenue à Montréal sous la présidence de McBride en 1918. Il qualifiait l'exposition "d'anglaise et protestante" pour finalement indiquer que la population française aurait tout intérêt à s'occuper elle-même de ses affaires.


2.2.2 De l'hygiène scolaire à la médicalisation du psychisme

      Dans le domaine de l'hygiène scolaire, les actions qui consistaient à placer l'enfant sous observation médicale depuis le début du siècle, se poursuivaient mais dans son enseignement, nous l'avons vu, l'hygiène devait refléter les nouvelles conceptions idéologiques. Surtout, l'hygiène élargissait son territoire et s'ouvrait au sort des anormaux tant mentaux que physiques. Cette orientation supposait le recensement des enfants qui échappaient au système scolaire et l'organisation de structures adaptées. Le rôle des associations philanthropiques était primordial dans cette expansion tant pour la sensibilisation de l'opinion publique que pour leur apport financier; elles influençaient grandement l'élaboration des politiques de santé.

      A mesure que le désir d'eugénisme s'ancrait dans l'esprit des gens, la pédiatrie élargissait son champ d'activité. Elle étendait son domaine à l'arriération mentale, aux troubles d'apprentissage, aux déficits moteurs. Elle prenait en charge avec le concours d'organismes bénévoles soutenus par les fonds publics, tout un groupe d'individus jusque-là laissés à eux-mêmes dans la société. L'importance et l'influence des groupes de pression dans l'élaboration des politiques de santé, apparaissaient à l'origine de nombreuses initiatives; elles reflétaient les préoccupations d'une élite philanthropique hantée par les coûts sociaux de la détérioration génique, et préoccupée d'ordre social assuré par l'intégration au monde du travail de tous les individus. Ces groupes de pression se substituaient très souvent aux membres élus démocratiquement en faisant jouer à l'opinion publique une fonction qu'on s'appliquait à manipuler.

      Jusqu'au siècle dernier, la déficience mentale ou physique n'était pas considérée comme une affaire médicale. Léonard ( 480  ) rappelle qu'au XIXe siècle, le handicap était souvent vécu comme une épreuve du destin et faisait sourdre l'animosité; les invalides étaient tenus à l'écart sans être assimilés aux malades. Les pays scandinaves les premiers, entreprenaient leur insertion sociale à la fin du siècle ( 481  ). Dans cette volonté de "ré-intégrer", Stiker, ( 482  ) y voit la césure entre deux époques: l'image de l'infirmité devenait celle de l'insuffisance à compenser et impliquait une notion différente de celle de la guérison. La guérison concerne la santé tandis que la réintégration se situe au plan social et tend à faire disparaître la différence. Comme pour les autres enfants, il ne s'agissait pas uniquement d'assurer l'épanouissement de l'enfant mais surtout d'assurer son intégration dans le système économique, seule raison pouvant justifier les investissements nécessaires à son éducation. Par l'intégration au monde du travail, les handicapés devaient retrouver leur utilité sociale.


2.2.2.1 L'hygiène mentale infantile

      L'homme reconnu comme un tout indivisible, l'étude du corps ne pouvait se séparer de celle de l'esprit et bientôt les médecins entrevoyaient un nouveau champ d'activité, l'hygiène mentale. Le Comité national canadien était fondé en avril 1918 et l'Association d'hygiène mentale tenait à Toronto sa première assemblée annuelle l'année suivante, sous la présidence de Charles Martin de Montréal. Contrairement au comité américain dominé par des médecins, ses membres étaient issus de l'élite influente le plus souvent recrutés en marge du monde scientifique ( 483  ). A travers ce mouvement, l'hygiène mentale de l'enfant était davantage perçue comme un mode de prévention plutôt qu'une thérapie et l'action portait surtout sur le dépistage précoce. ( 484  )

      Si on peut remonter aux diverses théories de l'éducation formulées au XVIIIe siècle pour retracer les origines de la psychiatrie infantile, c'est en 1841 qu'Édouard Séguin publiait Théorie et Pratique de l'éducation des idiots. Mais ce n'est qu'en 1885 que le psychiatre allemand Rieger mesurait la perception, la mémoire et la compréhension en utilisant pour la première fois le chronomètre. Le psychologue allemand Wundt créait en 1878 à Leipzig, un Institut de psychologie expérimentale ( 485  ). Les tests de Wundt étaient surtout des épreuves de physiologie nerveuse ayant pour point de départ les travaux de Hermann von Helmholtz. En Angleterre, le psychologue J. Sully qui avait suivi avec beaucoup d'attention les travaux de l'école psychologique allemande, fondait en 1895 la British Association for Child Study. Vers la même époque, Witmer, à l'Université de Pennsylvanie, créait une Clinique de psychologie pour "enfants difficiles" en 1896, tandis que Stanley Hall éveillait dans l'opinion publique américaine, à partir de 1900, un vif intérêt pour la psychologie infantile.

      Les premiers tests réellement psychologiques sur l'intelligence générale étaient créés en 1905 par le psychologue Alfred Binet (1857-1911) et diffusés dans L'Échelle Métrique de l'Intelligence. Cette échelle permettait d'apprécier le niveau mental d'un individu en tenant compte de son âge chronologique. En Allemagne, William Stern introduisait la notion de quotient intellectuel; il menait des recherches sur la psychologie infantile et des investigations étroitement reliées à la recherche pédagogique.

      Toutes ces questions offraient des perspectives fort intéressantes, tant pour la pédiatrie que pour la psychiatrie. Emil Kraepelin, qui exerçait à Heidelberg et à Munich, entrevoyait d'étendre les méthodes expérimentales de Wundt à la psychopathologie. Les anomalies mentales faisaient l'objet d'études expérimentales et de mesures quantitatives. Ainsi, le développement de la psychologie infantile éveillait l'intérêt pour la débilité mentale et les troubles psychiatriques chez les enfants. A Montréal, dans les années mil-neuf-cent-quarante, Saucier ( 486  ) soulignait la portée sociale du diagnostic précis de l'arriération mentale: il permettait le dépistage et le regroupement des déficients selon leur degré d'aptitude, leur traitement dans des établissements spéciaux et leur orientation dans certains secteurs de l'industrie.

      Dès 1914, la Canadian Medical Association mettait sur pied un comité présidé par le docteur Helen MacMurchy, chargé de faire le point sur l'hygiène mentale. Préoccupée par le déclin de la race, MacMurchy abordait les problèmes mentaux en rapport avec l'immoralité et la délinquance juvénile ( 487  ). Elle prônait l'identification et la ségrégation des populations tarées et posait les préoccupations de l'hygiène mentale en termes de santé publique, particulièrement celles qui concernaient les enfants. A titre de chef de la Division of Child Welfare, elle réunissait les mouvements canadiens d'eugénisme et d'hygiène mentale. Ainsi, le Canadian National Committee for Mental Hygiene se formait autour du retard mental au lieu de la maladie mentale. Richardson ( 488  ) souligne l'importance qu'exerçait le CCCW sur le mouvement d'hygiène mentale et l'orientation généralement plus axée sur la psychiatrie du groupe de Montréal en regard de celui de Toronto.

      Le comité national d'hygiène mentale et ses dirigeants prenaient la bannière du sauvetage de l'enfance; ils devenaient les avocats de l'extension de la responsabilité publique dans la vie de l'enfant et poussaient plus avant la médicalisation de l'enfance ( 489  ). A Montréal, dans le milieu anglophone, on réclamait sans succès, l'établissement de classes spéciales pour les enfants retardés depuis 1913; Carrie Derrick, professeur de biologie à l'Université McGill, dirigeait au Montreal Local Council of Women un comité spécialisé dans l'étude du problème de la déficience mentale ( 490  ). Elle était séduite par les théories eugénistes et insistait sur le lien entre la déficience mentale et la dépravation.

      La Commission scolaire protestante accordait à la Commission canadienne d'hygiène mentale l'autorisation de faire l'examen mental de tous ses élèves ( 491  ). En novembre 1919, 10 000 enfants des écoles protestantes de Montréal subissaient un examen mental sous direction médicale. L'enquête rejoignait dans ses conclusions la pensée du National Council of Women of Canada, qui concevait la déficience mentale comme héréditaire et justifiait le contrôle de l'immigration. De plus, il importait d'isoler les faibles d'esprit pour les empêcher de se reproduire; le même sort devait être réservé aux épileptiques. A noter que la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste s'abstenait dans ce domaine, d'autant plus que la politique canadienne du temps de guerre avait soulevé des divergences de vue au sein de ces deux groupes féminins.

      L'étude de l'enfant s'imprégnait de la philosophie d'une nouvelle institution, la Child Guidance Clinic dont le développement passait par le Canadian National Committee for the Mental Hygiene grâce au Commonwealth Fund. ( 492  ) Il était responsable de la mise sur pied du McGill University's Day Nursery and Child Laboratory et de la Saint George School for Child Study à l'Université de Toronto ( 493  ). Nous verrons en troisième partie, l'ouverture d'une clinique de ce type à l'Hôpital Sainte-Justine en 1949. Le lien entre ces cliniques et les hôpitaux s'inspirait du modèle anglais.


2.2.2.2 Scolarisation des enfants handicapés mentaux

      L'éducation des sous-doués devenait un problème social quand l'école était rendue obligatoire. La loi française de 1909 avait attiré l'attention des médecins d'ici sur le problème des écoliers présentant des troubles psychiques et leur traitement médico-pédagogique dans des classes spécialisées ( 494  ). C'était encore une fois le regroupement des enfants qui permettait de les étudier et de les différencier. Le docteur J.A. Baudouin analysait le problème et formulait les solutions.

      Pour l'hygiéniste Baudouin ( 495  ) les déficients intellectuels présentaient des coûts sociaux; ils contribuaient à la criminalité, à la prostitution, à l'illégitimité et à la pauvreté. Il identifiait la symptomatologie, le diagnostic au moyen de l'échelle Binet-Simon et les solutions qui consistaient dans des classes de perfectionnement, des écoles ou des institutions spécialisées, des ateliers et des colonies agricoles. Les moyens d'intervention pour en promouvoir la cause à laquelle il donnait une portée morale, se voulaient d'ordre législatif, organisationnel et éducatif.

      Dès 1926, l'École d'hygiène sociale appliquée dirigée par Baudouin, était à l'origine du premier service d'examen psychométrique des enfants d'âge scolaire; les cours de psychiatrie étaient confiés à Alcée Tétreault et Adonias Lussier dirigeait la consultation psychiatrique. L'expérience était cependant de courte durée puisque l'année suivante, le service de santé municipal en collaboration avec le comité national d'hygiène mentale du Canada, créait dans son service de l'hygiène de l'enfance, une section d'hygiène mentale composée d'un personnel spécialisé dont deux médecins psychiatres, les docteurs Omer Noël et Gaston de Bellefeuille, et quatre infirmières "psychologistes" ( 496  ). Les objectifs étaient tout d'abord le dépistage des enfants présentant des problèmes scolaires, leur évaluation au moyen de l'échelle psychométrique Binet-Simon perfectionnée par Stanford, et l'élaboration de statistiques en vue d'établir des écoles spéciales. T.H. Simon (1873-1961) ( 497  ) donnait à Montréal des explications sur sa méthode dans un exposé sur l'hygiène mentale de l'enfant dans le cadre d'une visite de centres médicaux, à l'occasion du congrès de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord. Chez les jeunes enfants, c'était en 1940 que débutait l'examen psychométrique des enfants des crèches, en coopération avec le service de la Ville de Montréal ( 498  ).

      La fondation d'une section québécoise du Comité national d'hygiène mentale du Canada en juin 1929, à laquelle participaient le président Desloges, le vice-président Victor Doré incidemment président de la Commission scolaire de Montréal depuis 1927 et membre fondateur de la Société de biologie en 1922 ( 499  ) et J.E. Dubé à titre de représentant de la faculté de médecine, se fixait pour objectif la création de classes spéciales pour les enfants en difficulté d'apprentissage, autorisées par la loi de 1929 ( 500  ). Ces classes étaient créées l'année suivante, par la Commission des écoles catholiques de Montréal, en coopération avec le Service de santé de la ville de Montréal, et le Comité provincial d'hygiène mentale. Quatre professeurs s'étaient spécialisés dans cet enseignement au cours de la même année ( 501  ).

      Par ailleurs, l'école Emmelie Tavernier (Gamelin) pour les arriérés mentaux éducables était fondée en septembre 1931, par les Soeurs de la Providence à l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu. Elle accueillait 125 garçons et filles de 5 à 20 ans dont le développement, à l'exemple de la Fernald School de Waverly (Boston), était assuré par l'éducation sensorielle, les exercices physiques, la gymnastique et le travail manuel ( 502  ). Par la suite, l'établissement de classes spéciales à l'intérieur du système scolaire avait pour but de retirer les enfants des hôpitaux d'aliénés, où leur hébergement présentait un coût trop élevé ( 503  ). Des questions économiques présidaient au transfert de ces enfants qui quittaient le milieu hospitalier pour passer sous la responsabilité de la commission scolaire qui détenait un pouvoir de taxation.

      En 1931, le Service municipal de santé chargeait le psychiatre Alexandre Marcotte attaché à son service, d'approfondir l'influence du physique sur le développement intellectuel de 510 enfants caractérisés par leur insuccès scolaire ( 504  ). Ces enfants étaient soumis à des tests psychométriques et à un examen physique et psychiatrique. Après avoir décrit sa méthodologie, Marcotte émettait l'opinion que le physique et le psychisme défectueux seraient dans certains cas, les effets d'une même cause biologique (hérédité, traumatismes obstétricaux, maladies nerveuses, dysfonction des glandes endocrines, intoxication etc.). Il concluait que le mauvais état physique avait des répercussions désastreuses sur le développement intellectuel et que le remède viendrait d'une hygiène intensive, conséquence d'une action concertée des pouvoirs publics, des médecins, des éducateurs et des travailleurs sociaux. Il recommandait la fondation d'un hôpital-école pour les débiles mentaux, puisque la santé physique conditionne en grande partie le développement intellectuel. Les médecins distinguaient alors des causes prédisposantes sociales et individuelles à savoir: l'illégitimité, la misère, l'isolement, l'errance, la migration et l'hérédité, et des causes déterminantes dont l'alcoolisme, la syphilis et les drogues, qui pouvaient être combattues ( 505  ).

      En 1933, De Bellefeuille ( 506  ) publiait sous la direction du Comité d'hygiène mentale de la Province de Québec, le Manuel de technique psychométrique, un volume illustré comprenant 18 chapitres, sur la classification des arriérés et la pratique des tests mentaux de Binet-Simon. Entre l'année 1929/30 et l'année 1935/36, 20 574 enfants qui accusaient un retard scolaire étaient examinés. De ce nombre, 490 étaient classés instables et 9327 arriérés ( 507  ). Ainsi, la section d'hygiène mentale du Service de santé de la ville de Montréal axait principalement son travail sur le dépistage et le classement des enfants qui accusaient un retard scolaire; il fallait établir le niveau mental de l'enfant. En 1936, à la Commission des écoles catholiques de Montréal, on comptait 33 classes auxiliaires groupant 650 arriérés mentaux de 8 à 16 ans; on prévoyait 70 classes, l'année suivante.

      Les services étaient complétés en juin 1933, par l'ouverture d'une consultation d'hygiène mentale qui se tenait deux fois la semaine, en anglais et en français, au Centre d'hygiène Laurier. On y faisait l'examen psychiatrique et l'évaluation psychométrique des cas spéciaux référés à la Division de l'hygiène de l'enfance. 174 enfants jugés inadaptables dans leur milieu familial à cause de diverses réactions antisociales, étaient placés soit à l'école de la Jemmerais (Québec), soit à l'école Emmelie Tavernier (Montréal) ou à Baie Saint-Paul pour les cas jugés graves. ( 508  ) Ici, la pathologie mentale conservait des relents de la théorie de la dégénérescence au début des années 1930, comme en témoigne le Manuel de neuro-psychiatrie dans lequel on conseillait de rechercher les "stigmates de dégénérescence" dans les pathologies mentales ( 509  ).

      Le IV congrès international de pédiatrie de 1937 ( 510  ) faisait une large place aux maladies neuropsychiques. Il reflétait l'état des connaissances et ouvrait quelques champs à l'expertise. Le développement technologique et celui de la physiologie offraient des directions nouvelles. Ainsi, l'électroencéphalographie qui permettait d'observer des lésions du système nerveux central, s'imposait pour l'étude des maladies neuropsychiques et Rietschel soulignait l'importance des déséquilibres endocriniens dans la formation des états neuropsychiques. A l'Hôpital Sainte-Justine, Alcide Pilon ( 511  ) relevait cet état de fait, dès 1938.

      D'abord préoccupés de l'éducation des déficients mentaux, les médecins étaient bientôt confrontés aux enfants instables, perturbés, présentant des troubles de comportements qui, sans présenter de déficience intellectuelle, affichaient un retard scolaire. L'instabilité constituait, comme l'écrivait Saucier ( 512  ), un cadre d'attente à la fois commode et imprécis. Elle posait le problème de l'intégration des normes sociales qui relevait de la sociologie, science peu développée ici à cette époque.

      A l'Hôpital Sainte-Justine, les troubles endocriniens de l'enfance retenaient l'attention du docteur Alcide Martel depuis un bon moment ( 513  ) et l'hôpital lui confiait le service d'endocrinologie qu'il créait en 1943. Son travail lui permettait d'associer à l'occasion, le dysfonctionnement du système endocrinien au retard scolaire ( 514  ). Ce dernier pouvait alors se poser en termes biologiques et relever du domaine médical.

      Les psychiatres étaient également confrontés à la délinquance juvénile. Pour Alcide Pilon la délinquance tenait à l'inadaptation sociale et non à la débilité mentale et son traitement par la psychanalyse relevait du psychiatre. Il recommandait l'établissement d'institutions spéciales pour les délinquants afin d'obtenir une connaissance précise du terrain biologique et de sa constitution psychologique, pour mieux y exercer une orthopédie mentale. A son avis, les décisions des magistrats ne devaient plus être basées sur la nature du délit mais sur la nature du coupable. Pilon imputait donc la délinquance à des facteurs psychologiques et non à des facteurs moraux et sociaux et proposait une approche différente. On passait de l'enfant dangereux à l'enfant en danger.

      La commission d'enquête Garneau donnait lieu à la loi sur la protection de l'enfance et à la formation du Conseil supérieur de la protection de l'enfance. Le gouvernement sanctionnait le 1er juin 1945 une loi instituant une Clinique d'aide à l'enfance, attachée à la cours des jeunes délinquants et en décembre 1947, on entreprenait l'examen psychiatrique et psychologique des délinquants. Cette évolution débouchait sur la formation de la Cour du bien-être social en 1950.

      La scolarisation des handicapés mentaux avait confronté les médecins à des problèmes médicaux nouveaux et contribuait à l'élargissement de leur champ d'étude. Les enfants qui accusaient un retard scolaire entraient dans le champ de la médecine qui par ailleurs en s'ouvrant aux problèmes des adolescents, allait bientôt créer un secteur spécialisé de la pédiatrie, nous le verrons en troisième partie.

      L'hygiéniste Baudouin récupérait au profit de la médecine préventive, les préoccupations d'ordre social et pédagogique d'une élite hantée par les coûts sociaux de la détérioration génique. En démontrant les coûts sociaux que présentaient les déficients mentaux, Baudouin avait tracé la voie de leur éducation et justifié l'intervention médicale. Leur intégration au monde du travail par la scolarisation, s'était bientôt médicalisée. En investissant ce nouveau secteur, il l'ouvrait à la psychiatrie infantile qui s'intégrait à l'hôpital pédiatrique.


2.2.3 L'Hôpital Sainte-Justine et la réhabilitation.

      La création d'organismes de réhabilitation constituait une première étape dans le soin des enfants infirmes. Au Canada, durant le seconde décennie du XXe siècle, les enfants handicapés physiques recevaient une attention sans précédent tant au niveau des institutions hospitalières qui cherchaient à leur venir en aide par des traitements orthopédiques ou chirurgicaux, qu'en ce qui regardait leur scolarisation; le rôle de la Junior Red Cross dans le traitement des enfants handicapés était particulièrement important dans certaines provinces canadiennes ( 515  ). Charlotte Whitton du Canadian Council of Child Welfare, lançait en 1925, un appel en faveur des enfants infirmes ( 516  ) devant être entendu dans tout le Canada. En août 1929, le problème des enfants handicapés était porté à l'échelle internationale. La première conférence universelle sur "Le problème de l'enfant estropié" se tenait à Genève. Elle concluait à la nécessité d'un recensement national des infirmes, au devoir de l'État de mettre à la disposition des enfants infirmes des centres de traitements médicaux et chirurgicaux, à la nécessité de mettre en oeuvre une médecine préventive, un enseignement de qualité et des centres de placement. Ce mouvement de sensibilisation trouvait ici son écho.

      La scolarisation des enfants handicapés prenait un premier essor en avril 1916 ( 517  ), avec l'inauguration d'une école sur le site du Montreal Children Hospital, école qui demeurait sous l'administration de l'hôpital jusqu'en 1929. Ces services scolaires étaient complétés par des séjours à la campagne dans les Cantons de l'Est.

      Devant les services offerts aux anglo-protestants et fréquentés par des catholiques, Monseigneur Gauthier invitait la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste à s'ouvrir à ce champ d'activité ( 518  ). Le Comité de visite des hôpitaux de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste fondé en 1923 ( 519  ) constatait qu'une quarantaine d'enfants infirmes catholiques fréquentaient l'école protestante en 1925. Il était donc justifié d'agir.

      Après des démarches infructueuses auprès de la Commission scolaire et l'intervention de Monseigneur Gauthier, l'Hôpital Sainte-Justine s'engageait à accueillir l'école des enfants infirmes dans ses locaux. L'école s'adressait aux pauvres, incapables de fréquenter l'école de leur quartier, afin de leur permettre d'acquérir une certaine autonomie ( 520  ).

      L'hôpital jouait un rôle d'appoint en apportant son savoir-faire administratif, ses services médicaux et les services éducatifs de la communauté religieuse qui le desservait. L'urgence de la situation fixait l'inauguration de l'école au 22 novembre 1926, d'abord dans des locaux provisoires. L'école recevait en alternance une quarantaine d'enfants, trois fois la semaine, à ses débuts. Outre les soins médicaux, elle assurait l'instruction religieuse, la fréquentation de la messe du dimanche et un enseignement élémentaire les deux premières années auquel s'ajoutait un enseignement technique durant la troisième année de fonctionnement. L'administration générale relevait de Lucie Bruneau secondée par une organisation bénévole spécifique, indépendante de celle de l'hôpital, regroupée en 6 sous-comités, pour satisfaire aux divers besoins des enfants. Tandis que les Filles de la Sagesse et des laïcs assuraient l'enseignement, les médecins cherchaient à améliorer la santé des enfants. La notion d'assistance prévalait, d'où la collaboration du service social économique de l'hôpital dans l'admission des enfants. Ces derniers subissaient un examen médical et au besoin, recevaient lunettes, appareils orthopédiques ou chaises roulantes, selon le cas. Parallèlement, l'hôpital de Cartierville accueillait 50 enfants infirmes sous contrôle médical à qui on s'efforçait de donner l'instruction correspondant à leur degré de développement ( 521  ).

      Par ailleurs, les clubs Saint-Laurent Kiwanis et Chevaliers de Colomb défrayaient pendant un certain temps, le transport par autobus des 96 enfants qui fréquentaient l'école, avant que l'hôpital n'obtienne, par l'intermédiaire du docteur Boucher, une subvention de la Ville de Montréal. Un groupe de 23 enfants suivaient une classe spéciale une fois la semaine ( 522  ). En quatre ans, l'école avait reçu 207 enfants dont les infirmités relevaient de l'hérédité (40) ou avaient une origine tuberculeuse (80) ou encore étaient consécutives à la paralysie infantile (76); quelques cas relevaient d'accidents (5) ou de troubles cardiaques et de rhumatisme (6). Le coût mensuel par enfant s'élevait à 15.78$.

      En 1930, l'école acquérait son autonomie administrative afin de permettre son expansion et Lucie Bruneau ( 523  ), se consacrait dorénavant aux enfants handicapés. L'école était subventionnée par l'Assistance publique depuis 1930 et la Commission scolaire jusqu'au moment où cette dernière prenait la relève en septembre 1932 et logeait quelque 200 enfants à l'école Montcalm, devenue l'école Victor Doré ( 524  ). Le docteur Gaston Caisse ( 525  ) de l'Hôpital Sainte-Justine était médecin de l'école. A compter de septembre 1939, la direction médicale passait aux mains de l'orthopédiste Édouard Samson assisté de Calixte Favreau et d'Antonio Samson ( 526  ).

      La collaboration de l'hôpital se poursuivait même après le départ de l'école: alors que des enfants fréquentaient l'hôpital pour y recevoir des traitements d'électrothérapie, des enfants du département d'orthopédie et du dispensaire de l'hôpital séjournaient quelques semaines au camp de vacances "Le Grillon" à l'île Saint-Bernard, (Châteauguay) fondé en 1930 et propriété de l'Association catholique d'aide aux enfants infirmes, elle-même fondée en 1926 par Madame Lucie Bruneau (incorporée en 1931). ( 527  ) D'une part, l'Hôpital Sainte-Justine fournissait les services infirmiers et les médicaments, en retour, les infirmières assuraient les soins d'urgence à tous les enfants de la colonie ( 528  ).

      Il est intéressant de rappeler le regard posé par Louis Bernard ( 529  ) sur les camps d'été pour handicapés dont il disait qu'ils constituaient finalement l'antithèse de la réadaptation. En effet, à l'origine, ces colonies de vacances avaient surtout pour but d'améliorer la santé des participants et ne visaient pas leur réintégration; ils devenaient un moyen dépassé quand les objectifs sociaux étaient révisés.

      Les médecins poursuivaient une association étroite avec des oeuvres philanthropiques qui assuraient aux malades à la fois le transport à l'hôpital pour les traitements répétés et défrayaient les appareils orthopédiques. Les clubs sociaux dont le Rotary, jouaient un rôle prépondérant dans l'organisation des Sociétés de secours aux infirmes à l'échelle nationale et régionale ( 530  ). En mars 1930, Alphonse Brodeur fondait la Société de secours aux enfants infirmes de la Province de Québec qui couvrait un champ plus large que l'association précédemment citée. Les docteurs Dubé et Favreau de l'Hôpital Sainte-Justine, joignaient le comité médical de la société. Cette société élaborait une organisation sociale complexe pour répondre à l'insertion sociale des handicapés. Formée par les représentants de 37 organismes de la province, elle établissait les liens entre les enfants, les infirmières, la famille, les hôpitaux, les centres de physiothérapie, les centres d'appareillage orthopédique, les camps d'été et les écoles spécialisées. Son budget de 3 000 $ en 1930 passait à 65 000 $ en 1949.

      En 1934, l'Hôpital Sainte-Justine prenait une part active au congrès de la Société internationale de secours aux enfants infirmes, société à laquelle était associée celle du Québec. Des médecins soumettaient des études et une clinique était donnée à l'hôpital par trois chirurgiens. L'importance du rôle des associations philanthropiques dans la professionnalisation des médecins, tant par leur apport financier que par la formation de l'opinion publique, ne saurait être minimisée.

      Le service d'orthopédie de l'Hôpital Sainte-Justine inauguré en 1929, formait une section indépendante en 1931 avec le docteur Gaston Caisse qui s'adjoignait bientôt les services du docteur J.C. Favreau ( 531  ). En 1933, les départements de chirurgie et d'orthopédie étaient divisés. Les orthopédistes en définissant leur rôle dans la réhabilitation, confortaient leur légitimité et précisaient leur rôle au sein de l'hôpital. Au même moment, la technique de massothérapie accédait au rang de thérapeutique et était placée sous la direction des chirurgiens.

      En 1929, Marie Hepworth qui offrait gratuitement depuis 1925 des traitements de massage à l'Hôpital Sainte-Justine, dirigeait des classes de gymnastique en vue de la rééducation fonctionnelle des patients. Ces services de rééducation étaient particulièrement sollicités à la suite de l'épidémie de poliomyélite de 1931 qui avait laissé de nombreux enfants paralysés. Au cours de l'année 1933, on introduisait la mécanothérapie et on ajoutait des appareils au gymnase. L'année suivante, devant l'importance accordée à l'appareillage des handicapés et parce que pour rééduquer il fallait réadapter, l'hôpital établissait des ateliers pour la fabrication d'appareils orthopédiques sous la supervision des chirurgiens-orthopédistes. Finalement, le département était redéployé dans de nouveaux locaux en 1942, et une piscine complétait les installations destinées à venir en aide aux enfants handicapés. De nouvelles techniques développées avec le concours d'une multiplicité d'agents physiothérapiques, nécessitaient la collaboration constante de l'électrologiste et de l'orthopédiste ( 532  ). En 1947, l'électrothérapie était annexée au service de massothérapie pour former un service complet de physiothérapie.( 533  ) Le développement d'un service de physiothérapie appelé à collaborer étroitement avec le service d'orthopédie assurait à cette dernière discipline un champ précis au sein de l'hôpital.

      Parallèlement, l'Hôpital Sainte-Justine apportait une aide précieuse aux enfants ayant subi une intervention chirurgicale pour corriger une fissure labiale ou palatine, en inaugurant une école d'orthophonie en septembre 1939 sous la direction d'Aline Delorme ( 534  ). Ce traitement postopératoire consistait en une série d'exercices de respiration, de gymnastique buccale pour assouplir le voile du palais et les muscles de la langue et des lèvres. Avec le temps, l'école accueillait les enfants atteints de bégaiement. L'école, qui accueillait plus d'une centaine d'enfants annuellement, recevait en 1948, un appareil d'enregistrement vocal RCA offert par le Club Kiwanis Saint-Georges pour parfaire ses techniques éducatives. L'Hôpital Sainte-Justine s'appliquait à mettre en place des services de réhabilitation qui n'étaient plus uniquement du ressort des seules maisons charitables d'éducation.

      La Société de réhabilitation des infirmes fondée en 1949 à l'instigation du Comité de soutien aux infirmes du Club Rotary, proposait à la Commission Sylvestre, la création d'une école de physiothérapie. La commission recommandait par contre de confier aux universités, les institutions de réhabilitation. Toute cette attention portée aux handicapés outre qu'elle élargissait le champ de la chirurgie orthopédique, favorisait la fondation par le docteur Gustave Gingras (1918-1996) de l'Institut de réadaptation de Montréal en 1949 auquel s'associait l'École de physiothérapie et de thérapie occupationnelle fondée par la faculté de médecine de l'Université de Montréal avec la collaboration de l'Université de Toronto en 1954, qui prenait bientôt le nom d'École de réhabilitation. Le concept de réhabilitation associait cette thérapeutique au moyen d'agents physiques à la réhabilitation médicale, sociale et psychique.( 535  ) En 1958, l'Hôpital Sainte-Justine recevait son premier ergothérapeute et offrait des services à la clientèle qui souffrait de paralysie cérébrale. Les intervenants paramédicaux se professionnalisaient et s'intégraient aux services hospitaliers.


2.2.3.1 Les épileptiques

      Les épileptiques constituaient un groupe d'individus particulièrement inquiétant. Voici la description de leur état mental qu'en faisaient nos médecins dans le Manuel de neuro-psychiatrie, destiné aux gardes-malades, publié en 1930 ( 536  ). Les épileptiques étaient irritables, méfiants, soupçonneux, impertinents, querelleurs, exigeants et jamais satisfaits. De surcroît impulsifs, leurs impulsions pouvaient revêtir un caractère sérieux et même dangereux; ils étaient souvent poussés à commettre, dans l'intervalle des crises, des actes délictueux tels que vols, attentats aux moeurs et parfois même des homicides. Un tableau bien sombre pour lequel un traitement diététique et calmant (gardénal) était prévu et dans les cas graves, la médication énergique consistait dans des grands bains tièdes, des saignées, des ponctions lombaires, des inhalations de chloroforme ou des lavements au chloral.

      La Commission Montpetit constatait en 1933 que le Québec ne possédait aucune institution spécifique pour le traitement des épileptiques ( 537  ). Nous l'avons déjà mentionné, quelques-uns de ces enfants étaient accueillis à l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu où ils suivaient quelques heures d'école maternelle par jour ( 538  ). Quatorze ans plus tard, Saucier ( 539  ) admettait sans peine que la profession médicale avait évolué jusque-là, au sujet de l'épilepsie, entre l'hésitation et l'incertitude. Mais comme dans les autres cas, la phase du regroupement des individus s'avérait le détour obligé pour une observation, une étude et un mode d'intervention.

      En 1933, Madame Bruneau fondait Les Établissements Notre-Dame pour enfants épileptiques et mettait sur pied l'année suivante, des classes spéciales pour ceux qui étaient jugés éducables ( 540  ) au siège social de l'oeuvre, rue Saint-Mathieu. Les Établissements Notre-Dame étaient cédés aux Soeurs Grises en 1936 qui ouvraient une maison à Chambly-Bassin. Repris par les laïques en 1942, les Établissements devenaient non-confessionnels l'année suivante. De leur côté, les Frères de Saint-Jean de Dieu prenaient charge des garçons, à l'Institut Saint-Éphrem à Sainte Rose de Laval; Antonio Barbeau y assurait le service médical ( 541  ). Malgré ces quelques modestes réalisations, des épileptiques séjournaient toujours à l'asile. Leur éducation préoccupait Barbeau qui réclamait des instituts spécialisés qui leur assureraient une instruction, une éducation et une thérapeutique appropriée. Le foyer Dieppe de Saint-Hilaire recevait en 1959, dans le cadre d'une subvention à l'hygiène du gouvernement fédéral, la somme de 96 000$ pour porter à 168 lits, les services offerts aux épileptiques de la province.

      Entre-temps, le traitement des handicapés tant mentaux que physiques n'avait pas laissé l'Hôpital Sainte-Justine indifférent puisqu'il inaugurait en 1930 un service de neuropsychiatrie avec le docteur J. Adonias Lussier, assisté du docteur Charles Auguste Décary et de l'infirmière S. Panet-Raymond. La neuropsychiatrie marquait l'intégration de la psychiatrie et de la neurologie. Après une année d'existence, on comptait 935 patients traités pour troubles nerveux dont 275 avaient été hospitalisés. Plus de la moitié (157) portait les séquelles de la poliomyélite. Il s'agissait de troubles neuro-moteurs, mais un nombre assez important de patients présentaient des psychopathies doublées de déficience intellectuelle ou de trouble de caractère. Des causeries étaient organisées à l'intention des mères de ces enfants et des visites à domicile étaient effectuées par l'infirmière, pour mieux évaluer le milieu familial. En janvier 1934, pour assurer un service plus régulier, la neuropsychiatrie passait sous la direction du neurologue Jean Saucier ( 542  ), assisté d'Alcide Pilon nouvellement arrivé de Paris.

      L'étude de l'épilepsie sur laquelle s'était penchée la Réunion neurologique de Paris en 1932, retenait l'attention des docteurs Saucier et Pilon qui publiaient le résultat de leurs observations et de leurs recherches dans les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine. Par ailleurs, l'intérêt pour les maladies neurologiques favorisait la création par la faculté de médecine d'une chaire de neurologie en 1938 qu'elle confiait à Antonio Barbeau. Avec l'introduction dans les années 1940 de nouveaux médicaments anticonvulsivants pour le traitement de l'épilepsie et une nouvelle méthode de diagnostic, cette maladie entrait dans une nouvelle ère.

      L'avènement de l'électroencéphalographie (EEG) permettait de démontrer l'altération de la constitution physico-chimique de la cellule cérébrale. L'utilisation de l'EEG sur l'homme remontait à 1931. L'Américain Herbert Jasper, qui en était ici le pionnier, menait des travaux sur la classification encéphalographique des épileptiques et l'anatomie fonctionnelle du cerveau à l'Institut neurologique de Montréal. Il comptait au nombre de ses élèves, Annie et Guy Courtois à qui l'Hôpital Sainte-Justine confiait conjointement, son service d'électroencéphalographie en 1953. Parallèlement, un autre Américain Wilder Penfield ( 543  ), incidemment fondateur de l'Institut neurologique en 1934, poursuivait des travaux sur la stimulation électrique du cortex de malades pleinement conscients, à la recherche d'un traitement chirurgical de l'épilepsie ( 544  ), alors que la médication chimique en neuropsychiatrie connaissait une période de tâtonnement pendant laquelle différents produits étaient utilisés tantôt dans l'épilepsie, tantôt dans les troubles de comportement et d'instabilité. En 1955, une clinique pour les épileptiques était ouverte à l'Institut à l'aide d'une subvention gouvernementale de 10 100$ pour favoriser la recherche et la réadaptation.

      Entre les deux guerres, avec le concours d'organismes philanthropiques, un groupe important d'enfants handicapés tant physiques que mentaux, était pris en charge, surveillé et dirigé. Et c'est par la scolarisation, que ces enfants accédaient à des services médicaux. Tout comme l'enfant s'était détaché du monde des adultes par l'école, c'est par elle que les enfants handicapés se singularisaient des autres enfants et retenaient l'attention des médecins. L'école permettait surtout de classer pour mieux étudier. L'aphorisme qui dit que l'alphabétisation nourrissait la médicalisation, se vérifiait.

      Les regroupements d'individus atteints d'un même handicap, permettaient l'étude d'une même déficience sur un nombre significatif d'individus. Ils favorisaient l'acquisition de connaissances et suscitaient le développement des spécialités médicales. A l'intérieur de ce processus, diverses techniques qui exigeaient une formation spécialisée se développaient et les professions paramédicales faisaient leur entrée à l'université. Graduellement, l'intervention multidisciplinaire s'imposait pour aborder l'enfant sous différents aspects et pour lui apporter une attention de plus en plus individualisée.

      Les institutions pour les handicapés étaient au départ des oeuvres, inspirées du principe chrétien de "charité" et caractérisées par l'idée de suppléance, de compensation, de rattrapage qui gouvernait ces oeuvres ( 545  ). Elles prenaient une attitude de collaboration et de négociation avec les pouvoirs publics et gouvernementaux. Peu après la Première Guerre mondiale, apparaissait une nouvelle manière culturelle et sociale d'aborder l'infirmité ( 546  ). La charité s'enchevêtrait avec le développement de la profession médicale qui apportait une dimension nouvelle. L'encadrement des handicapés se faisait par une multitude d'agents qui, en posant un regard biologique, donnaient au secours une forme curative et ré-intégrante.

      Le passage de la bienfaisance à la réadaption marquait le passage de l'obligation morale à l'obligation sociale ressentie particulièrement chez une élite philanthropique préoccupée tout autant par la détérioration génique que par les coûts sociaux qu'engageaient les personnes atteintes d'un déficit moteur ou intellectuel et qu'il fallait insérer dans le rouage productif. Axée sur ces préoccupations, la médecine investissait plus d'un champ d'activité qui, le plus souvent, précédait le développement des connaissances médicales. La médecine établissait sa juridiction bien au-delà de sa capacité effective de guérir même si on mettait de l'avant le professionnalisme médical pour légitimer l'intervention. Il nous apparaît donc juste d'attribuer la médicalisation de certains secteurs de l'enfance, non au développement des connaissances médicales mais à l'affermissement de l'autorité médicale acquise par l'habileté des médecins à se positionner socialement.


2.2.4 L'hygiène entre la bactériologie et la diététique

      Mc Cuaig ( 547  ) constate un changement dans la conception de la tuberculose au moment de la Grande Guerre. La lutte à la tuberculose entrait dans une nouvelle ère; on avait la conviction de pouvoir intervenir favorablement et des institutions nouvelles étaient mises sur pied dans lesquelles la médecine préventive jouait un rôle de premier plan.


2.2.4.1 L'Institut Bruchési ( 548  )

      La lutte à la tuberculose entreprise au début du XXe siècle s'intensifiait à la suite du rapport de la Commission royale de la tuberculose. Attribuée à des causes sociales et produisant des effets sociaux, cette maladie était jugée d'intérêt public et susceptible d'être enrayée par l'éducation. Les médecins se proposaient de diriger l'action publique et d'en éclairer l'opinion en matière de santé. C'était donc avant tout un rôle préventif qui incombait à l'Institut Bruchési qu'on s'apprêtait à fonder et dont le modèle était d'inspiration new yorkaise, où la première clinique antituberculeuse était établie en 1878. Cependant, l'institution évoluait rapidement vers le statut de centre de diagnostic.

      Des subventions municipales et provinciales s'ajoutaient à celles de la charité privée pour faire fonctionner un dispensaire qui ouvrait le 27 février 1911. Logé gratuitement à l'Asile de la Providence, les religieuses en assuraient les services infirmiers et ceux de pharmacie. Son organisation laïque, se dotait d'un bureau médical qui veillait au fonctionnement des consultations médicales, aux soins médicaux fournis au dispensaire, au service d'infirmières visiteuses assuré par les religieuses de la Providence et pour une courte période, d'un préventorium permettant d'offrir des cures d'air. Dès 1914, la mise sur pied d'un laboratoire permettait de préciser le diagnostic, mais ce n'est qu'en 1918 qu'un service de rayons X était organisé sous la direction du docteur Lorrain.

      En 1915, les inspecteurs de la ville de Montréal assuraient l'Institut de leur collaboration. Ils surveillaient surtout l'état sanitaire des logements et réclamaient la réglementation de l'habitation par les autorités sanitaires. Pour chaque patient, un système de fiches cumulait, outre des informations relatives à son état de santé et à la fréquence de ses visites au dispensaire, un relevé de l'état sanitaire de son logis, de sa pratique des règles de l'hygiène et de sa situation sociale. Ces renseignements contribuaient à mettre en évidence la situation des enfants élevés dans ces milieux contagieux et leurs besoins particuliers. La lutte à la tuberculose ne se limitait plus aux soins gratuits donnés au dispensaire à ceux qui s'y présentaient, elle élargissait ses modes d'intervention et pénétrait dans les familles.

      Il importait d'assurer d'abord une formation médicale particulière à l'égard de cette maladie si chargée de toutes les interprétations et de tous les préjugés surtout, depuis que certains traitements soutenaient l'espoir de la vaincre. Cependant, en dépit du fait que des moyens thérapeutiques avaient été développés, aucun ne s'avérait absolument efficace mais il convenait quand même d'en diffuser la connaissance. A cette fin, une chaire de phtisiologie était créée à l'Université Laval à Montréal en 1914 et confiée au docteur J.E. Dubé. Un cours était dispensé aux religieuses infirmières dès 1915. Des cours de perfectionnement destinés aux médecins étaient donnés en 1913 et en 1914. Cette dernière année, le professeur S.A. Knopf du New York Post Graduate Medical School and Hospital et directeur de l'Association nationale pour l'étude et la prévention de la tuberculose, donnait la leçon d'ouverture. Les étudiants en médecine recevaient un cours magistral de 12 leçons et un enseignement clinique d'une durée de trois semaines qui se donnait à l'Institut. A l'instar de l'hygiène mentale, c'était sous l'oeil américain que se mettait en place la lutte contre la tuberculose.

      En 1915, les docteurs Aubry et Dubé présentaient des propositions concrètes pour mener la lutte contre la tuberculose à l'échelle provinciale sous la direction du Conseil d'hygiène. Ils sollicitaient le concours du gouvernement, lui seul disposant des moyens d'action. Ce programme comportait au chapitre de l'éducation, la distribution de brochures tant au public en général qu'aux élèves des écoles, l'inscription au programme d'études d'un enseignement de la prophylaxie de la tuberculose, des expositions, des conférences. Ces médecins réclamaient la déclaration obligatoire de la maladie par le chef de famille, l'établissement de sanatoriums et d'hôpitaux pour les contagieux, l'établissement de dispensaires antituberculeux et de laboratoires gratuits à travers la province. La lutte devait être menée sur tous les fronts. Par souci de concerter les efforts, l'année suivante, le docteur S. Boucher, chef du Bureau municipal d'hygiène, joignait le bureau de direction de l'Institut, alors que le président de l'Institut, J. Aug. Richard était nommé président du bureau de direction à la Commission centrale des écoles catholiques. Autant de procédés qui assuraient la convergence des efforts.

      Si au début de la fondation de l'Institut, les enfants étaient reçus en clinique avec les adultes, en 1913, une clinique des enfants était tenue une fois la semaine, le vendredi de 9 heures à 11 heures. Elle était confiée aux soins du docteur J.A. Leduc de l'Hôpital Saint-Paul, assisté des docteurs Del Vecchio, Lebel et Dufresne. A cette intervention spécifique, s'ajoutait, les séjours à la colonie de vacances "Les Grèves" de Contrecoeur qui accueillait dès 1915, des enfants exposés à la maladie, sans être déclarés tuberculeux.

      Ces initiatives privées recevaient une impulsion décisive au moment où le gouvernement provincial votait un budget spécial de 100 000$ par année pour 5 ans en faveur d'une campagne intensive pour combattre la tuberculose et la mortalité infantile. Cette loi, sanctionnée le 15 mars 1924 soutenait ou créait des dispensaires antituberculeux et de puériculture. L'action était suggérée par les comités de lutte antituberculeuse et de la sauvegarde de l'enfance mis en place par le Conseil d'hygiène en 1920 ( 549  ) et marquait le transfert en matière de santé publique, du niveau municipal au palier provincial. Dans cette offensive sans précédent, les médecins de la faculté de médecine de Paris, Émile Sergent et Louis Ribadeau-Dumas étaient invités à donner des cours à l'Université Laval et à l'Université de Montréal que le Service provincial d'hygiène s'empressait de publier. ( 550  )

      Ce soutien financier correspond à la hausse marquée du nombre de consultations à la clinique des enfants en 1926. Le nombre des consultations porté au tableau suivant, évoluait en dents de scie jusqu'au moment de la crise économique où une décroissance se faisait sentir, ponctuée d'une baisse subite en 1936 résultat de l'action des médecins qui restreignaient leur activité dans les dispensaires en guise de moyen de pression, afin d'obtenir une rémunération pour ce travail. Ce sujet sera repris au chapitre sur l'Assistance publique.

      Les enfants étaient également reçus à la clinique d'oto-rhino-laryngologie car on croyait à l'importance de corriger les défauts physiques, particulièrement les végétations adénoïdes et l'hypertrophie des amygdales qui auraient constitué un facteur prédisposant au développement de la tuberculose ( 551  ). Les services de ces cliniques étaient étendus aux succursales créées par l'Institut.

      

Tableau 2-1
Institut Bruchési
Clinique des enfants ( 552  )
Années 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921
Consultations 1163 2448 3456 2745 1836 1592 1892 1962 2911
Années 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930
Consultations 2912 2770 2555 3618 6366 6547 7475 8139 9609
Années 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939
Consultations 9137 9113 8549 8364 8414 6634 6527 6634 8455
Années 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947  
Consultations 8587 8188 8365 8948 10421 9549 9118 8876  

      

Tableau 2-2
Institut Bruchési
Clinique d'oto-rhino-laryngologie ( 553  )
Années 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919
Consultations 1874 2224 2692 3150 3180 2536 2263 1754 1706
Années 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928
Consultations 1781 2290 2669 3097 3048 4188 4233 4894 4890
Années 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937
Consultations 4558 5539 5530 5520 5191 4988 4478 5026 4134
Années 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946
Consultations 5032 4657 3950 3961 3270 2798 3368 3086 2521

      Nous observons chez les enfants, deux approches préventives de la tuberculose: l'une relevait de la diététique, l'autre, de la bactériologie.

      Dans une allocution présentée au congrès de l'Association du bien-être de l'enfance, tenu à Ottawa en octobre 1925, le docteur Pietro Del Vecchio, devenu directeur du dispensaire des enfants ( 554  ), après un bref bilan des réalisations, témoignait de la nouvelle approche médicale qui prévalait dans le groupe qu'il dirigeait. On constatait que dans le courant mécaniste, la médecine avait négligé l'individu et renouant avec des conceptions mises à l'écart, les médecins s'appliquaient d'abord à cultiver les immunités naturelles chez les individus dans l'espoir d'obtenir des résultats plus durables. Durant les neuf premières années d'activités, on effectuait les examens cliniques, l'enseignement de l'hygiène et la prescription de toniques routiniers d'usage. Mais, de dire Del Vecchio, "depuis deux ans, nous nous appliquons surtout à préparer les terrains et nous n'accordons aux microbes que l'attention qu'ils méritent". Il s'inscrivait dans la ligne de pensée du docteur Daigle, médecin de la Crèche de la Miséricorde au début du siècle, dont nous avons fait état en première partie. Del Vecchio poursuivait: "...nous avons compris que toutes les maladies qui ne cessent d'affliger l'humanité sont dues à des troubles de nutrition, préparés dans le sein de la mère et pendant l'enfance, causés par une mauvaise hygiène générale, et en particulier par une alimentation nocive et défectueuse". Les mesures de prophylaxie et la lutte anti-microbienne s'avéraient insuffisantes pour enrayer la tuberculose, il fallait fortifier la constitution des enfants. Il considérait que "la tuberculose est une maladie de civilisation et de déchéance plus qu'une infection microbienne pure et simple" ( 555  ). Ainsi, la lutte ne devait pas être menée comme un combat anti-microbien seulement, mais surtout au niveau de la réceptivité et de la résistance du terrain organique. Cette notion de terrain avait été développée dans les enseignements de Ribadeau-Dumas ( 556  ). Elle répondait à celle de "lutte pour l'existence" et ouvrait la voie à la notion d'individualité biologique.

      A partir de ce moment, le dispensaire pour enfants limitait ses soins aux enfants exposés au bacille tuberculeux ainsi qu'à ceux souffrant de troubles sérieux de la nutrition. Et devant la nécessité d'un diagnostic précoce, Del Vecchio préconisait la cuti-réaction à la tuberculine de Von Pirquet pour tous les malades de son dispensaire. De plus, le service social sur le point d'être créé à l'Institut, devait accorder une attention particulière aux enfants. Finalement, il estimait que la lutte antituberculeuse devait s'exercer depuis la fécondation puisqu'il fallait diriger les efforts du côté du "terrain" ( 557  ).

      Del Vecchio était engagé depuis un bon moment déjà dans la lutte pour le sauvetage de l'enfance; il avait travaillé au dispensaire de pédiatrie de l'Hôpital Notre-Dame, il avait été assistant à la clinique des maladies contagieuses à l'Hôpital Saint-Paul et il avait participé à la fondation de la goutte de lait de l'Enfant-Jésus. De plus, il était chargé du cours de diététique à la faculté de médecine. Suivant ses convictions, au moment où la pasteurisation du lait était rendue obligatoire à Montréal en mai 1926, il se prononçait contre la pasteurisation du lait, lui préférant la certification ( 558  ). Il considérait que la pasteurisation dénaturait le lait, le dévitalisait considérablement et était générateur d'altérations digestives qui mettaient les enfants en état d'aptitude morbide. Ce péché contre l'orthodoxie lui valut la destitution de son poste de professeur de diététique ( 559  ). Notons que Del Vecchio n'était pas seul à soutenir cette position et que les médecins ne faisaient pas l'unanimité sur la question même en 1942, quand la Ligue canadienne de santé du Québec faisait pression pour obtenir la pasteurisation du lait à l'échelle de la province ( 560  ). La faculté de médecine de l'Université de Montréal votait alors une résolution à cet effet.

      Au lendemain de la pasteurisation du lait rendue obligatoire à Montréal, l'épidémie de typhoïde qui surgissait en 1927, vraisemblablement véhiculée par le lait, (la Montreal Dairy était en cause), semblait donner raison à Del Vecchio qui pointait du doigt le manque de surveillance et la négligence coupable sur les lieux de production du lait et déplorait la foi aveugle dans la pasteurisation. A cette lutte uniquement anti-microbienne, il opposait le développement de la force de résistance de l'organisme chez l'individu, par la diététique. Il publiait régulièrement ses cours de diététique dans L'Action Médicale, et portait une attention particulière à la diététique maternelle et infantile puisqu'il soutenait qu'il fallait s'adresser "au terrain". Ses prises de positions ne l'empêchaient pas de poursuivre son action au dispensaire des enfants de l'Institut Bruchési.

      Pendant ce temps, le Bureau des oeuvres sociales de la Commission scolaire catholique de Montréal, administrait les cantines scolaires dans les écoles primaires de Montréal et en faisait sa principale activité ( 561  ). S'inspirant du modèle américain, la distribution quotidienne du lait dans plus de 200 écoles montréalaises en 1941, débutait timidement dans quelques écoles dix ans plus tôt; le lait était gratuit pour les nécessiteux. Ce service social effectuait des enquêtes économiques et sociales auprès des familles, pour sélectionner les pauvres.

      Le faible poids, le développement anthropométrique insuffisant, la fatigue, la mauvaise dentition, constituaient autant de facteurs révélateurs. Bien au fait de ces problèmes, l'Hôpital Sainte-Justine inscrivait en 1934 à son programme d'éducation populaire commencé cinq ans plus tôt, des démonstrations culinaires sur la préparation des aliments pour les jeunes enfants.

      Les initiatives précitées marquaient l'importance que prenait la diététique dans l'état de santé, importance qui se traduisait en juillet 1936, par l'établissement d'une division de la nutrition au sein du Service provincial d'hygiène; elle commençait ses activités en 1937 et les deux premières années étaient consacrées à l'organisation générale, à la formation du personnel et à un travail de propagande auprès des institutions ( 562  ). Cependant, la croissance de cette division demeurait lente puisque jusqu'en 1945, une seule nutritionniste était attachée à la division, le personnel se composant d'infirmières. Vingt ans après sa fondation, la division comptait 6 nutritionnistes à son emploi ( 563  ). L'Université de Montréal créait en 1942, l'Institut de diététique et de nutrition ( 564  ) qu'elle confiait à la direction de Madame Smith, de Toronto. Le gouvernement fédéral constituait de son côté, une division de la nutrition au ministère de la santé, en 1941; les problèmes de nutrition chez les enfants étaient au nombre des préoccupations des responsables de la Division de l'hygiène de l'enfance ( 565  ).


Le Camp David

      La conviction s'imposait à l'effet que la tuberculose demandait toujours un traitement général et au nombre des instruments de lutte il fallait compter, en Europe ( 566  ) d'abord et ailleurs dans le monde occidental par la suite, l'institution des "Écoles de plein air". Ces écoles, dont Lapierre ( 567  ) se faisait ici le promoteur, devaient offrir des cures d'air et de soleil quotidiennes, des exercices respiratoires et de la gymnastique, un programme pédagogique de trois heures par jour au maximum et, orientation non négligeable, des travaux de jardinage susceptibles de développer éventuellement le goût de la terre. Le projet se concrétisait dans une formule plus modeste, quelques mois plus tard.

      En 1925, les médecins menaient une expérience sur 50 enfants choisis parmi les plus malades du dispensaire en mettant l'accent sur le développement de la résistance à la maladie. Un camp d'été ouvert dans le parc Maisonneuve permettait de soumettre ces enfants à certaines règles d'hygiène générale et alimentaire. Les résultats s'avéraient à leurs yeux concluants puisqu'on y constatait des "transformations physiques et mentales rapides et décisives". Les médecins préconisaient par la suite les colonies de vacances dont J.E. Dubé était le président-fondateur.

      Situé à Oka, le Camp David, ainsi nommé en l'honneur du secrétaire provincial qui a pris une part active dans la lutte contre la tuberculose, donnait suite à l'expérience urbaine. Le service médical en était confié au docteur Vigeant. Ce camp de santé élisait finalement domicile au lac l'Achigan, où il connaissait une expansion importante.

      La vie au camp n'était pas considérée précisément comme une vacance mais comme un traitement faisant suite à l'examen, aux soins et à la surveillance médicale, auxquels l'enfant était soumis à l'Institut Bruchési pendant l'année scolaire. L'enfant faisait l'apprentissage des règles d'hygiène très strictes dans l'espoir de développer chez lui des habitudes de vie saine qu'il devait transposer dans son milieu familial. Le gain de poids était l'indice mesurable des bienfaits du camp. En 1948, le service B.C.G. y était inauguré ( 568  ).

      Si durant les années de crise économique, devant l'insuffisance des revenus, le camp ne pouvait accueillir tous les enfants que ses installations lui permettaient, à partir de 1934, le nombre d'enfants accueillis augmentait jusqu'à atteindre en 1941, 547 enfants et en 1950, 660 enfants. La durée du séjour était d'environ deux mois ( 569  ). Enfin, pendant la guerre, le camp de santé Bruchési jetait les bases de l'organisation d'un sanatorium pour enfants tuberculeux en hospitalisant, durant les mois d'automne dans son pavillon central aménagé à l'épreuve du froid, 30 enfants tuberculeux. ( 570  )


2.2.4.2 Le vaccin B.C.G.

      Le programme de lutte antituberculeuse tracé par J.E. Dubé ( 571  ) en 1928 comportait un important volet concernant les enfants où l'approche diététique était doublée d'une approche bactériologique. Si certaines organisations étaient déjà en activité, d'autres se présentaient comme des objectifs à réaliser.

      Le vaccin antituberculeux B.C.G., découvert par Calmette et Guérin connaissait son application à l'espèce humaine de juillet 1921 à juillet 1922 sur 120 nouveau-nés, avec le docteur B. Weill Hallé de l'École de puériculture de Paris ( 572  ); des tests étaient menés concurremment à l'Institut Pasteur d'Alger et à Dakar. Les premières publications de Calmette et ses collaborateurs, remontaient à 1924 dans La Presse Médicale.

      Le Comité national de recherches d'Ottawa acceptait le projet proposé par l'Université de Montréal de reprendre au Canada la méthode de vaccination des nouveau-nés proposée par Calmette ( 573  ). Le protocole suivi était celui adopté à la Conférence technique pour l'étude de la vaccination antituberculeuse au B.C.G., réunie à Paris en 1928 sous les auspices de la Société des Nations. C'était la première expérience de bactériologie expérimentale d'envergure menée en milieu francophone. Une souche de ce vaccin de bacilles vivants atténués préparée par l'Institut Pasteur, arrivait à Montréal par l'entremise du professeur Auguste Pettit de l'Institut Pasteur, en 1926. ( 574  ) Sous sa direction, le docteur J.A. Baudouin entreprenait des travaux de recherche. En 1928, avec l'ouverture du département d'obstétrique, l'Hôpital Sainte-Justine entrait dans le mouvement et les nouveau-nés étaient vaccinés avec le consentement des parents ( 575  ). L'hôpital incluait dans ses projets de recherche, pour lesquels il demandait une subvention à la Rockefeller Foundation ( 576  ), l'étude clinique et expérimentale de la tuberculose chez l'enfant et la création d'un centre de distribution du B.C.G.. A noter que les essais étaient souvent répétés sans tenir compte des observations faites antérieurement par d'autres chercheurs; cette redondance des expériences étaient dénoncée aux États-Unis ( 577  ).

      La préparation et l'administration d'un vaccin vivant atténué étaient alors considérées en Amérique comme un procédé dangereux. Ailleurs au Canada, particulièrement à l'Université d'Alberta, on poursuivait des épreuves de pathogénicité sur les animaux et les conclusions confinaient à la prudence; les preuves d'efficacité et de sécurité faisaient défaut ( 578  ). A la Société médicale de Montréal le 19 février 1929, certains médecins étaient défavorables à la vaccination de masse, alors que Baudouin la préconisait.

      La préparation du vaccin au laboratoire de bactériologie de la faculté de médecine, relevait du docteur J.A. Breton, tandis que le docteur Baudouin était responsable des essais du vaccin ( 579  ). Ce dernier limitait ses travaux aux aspects épidémiologiques et statistiques et présentait ses résultats à la Société de phtisiologie de Montréal sous le titre B.C.G. chez nous Statistiques. L'École d'hygiène sociale appliquée devenait le centre de distribution de ce vaccin, où une infirmière hygiéniste était chargée du service. Le dépistage de la tuberculose se faisait alors par l'application systématique du Von Pirquet ( 580  ).

      La faculté de médecine confiait au microbiologiste Armand Frappier (1904-1991) de retour d'un stage d'études à l'Institut Pasteur et au Rockefeller Institute, la préparation du vaccin à partir d'une nouvelle souche apportée de Paris en 1933. Cette précaution était prise à la suite du décès par tuberculose de J.A. Breton. Armand Frappier obtenait des fonds importants du Conseil national des recherches pour pousser l'étude expérimentale du B.C.G.. Ce vaccin constituait dès ce moment un outil privilégié dans la lutte contre la tuberculose et en 1935, un montant de 2 000$ était alloué par le gouvernement provincial pour en assurer la distribution ( 581  ). En 1936, 10 dépôts de vaccins existaient à Montréal dans les hôpitaux Sainte-Justine, Saint-Luc, Notre-Dame, Sainte-Jeanne-d'Arc, Miséricorde, Général de Montréal est, Général de Verdun, à l'Assistance Maternelle et dans deux pharmacies ( 582  ). L'École d'hygiène sociale appliquée demeurait le centre de contrôle des vaccinations et en août 1936, on comptait au total, 10 000 vaccinés B.C.G. . En 1938, le laboratoire B.C.G. était intégré à l'Institut de Microbiologie et d'Hygiène de l'Université de Montréal au moment de sa fondation; il en devenait le moteur.

      Pour sa part, l'Hôpital Sainte-Justine qui cherchait toujours à harmoniser son expansion avec les besoins de l'Université, s'engageait en 1933, dans le dépistage de la tuberculose, en mettant sur pied avec le docteur Louis Roux de l'Institut Bruchési, une consultation, confiée l'année suivante, au docteur Alphonse Lafleur. Les enfants élevés au contact des tuberculeux et présentant certains symptômes apparentés à la tuberculose, étaient examinés et suivis en clinique externe. De plus, on pratiquait systématiquement l'épreuve à la tuberculine sur tout enfant entrant dans le service de médecine ( 583  ). Parallèlement, en août 1934, l'hôpital créait, sous la responsabilité de l'infirmière Madeleine Magnan, un service social pour le B.C.G., rattaché au service médico-social dirigé par Gaston Lapierre.

      Le drame de Lübeck en Allemagne, où en 1931, sur 252 enfants, 77 mouraient de tuberculose à la suite d'une vaccination au B.C.G., malgré qu'un procès révélait la contamination du vaccin, avait relancé la controverse sur les dangers de l'inoculation d'un bacille vivant atténué et constituait une redoutable épreuve pour la réputation du B.C.G.. Il en allait de même du décès de Breton. Il fallait démontrer que la virulence du vaccin ne se réveillerait pas. Le but du service social était de recenser les enfants vaccinés à l'Hôpital Sainte-Justine depuis 1928, pour contrôler l'efficacité de la prophylaxie ( 584  ) et exécuter la revaccination au besoin. Entre 1928 et 1934, 634 enfants avaient été vacciné à l'Hôpital Sainte-Justine. Les visites sociales pour contrôler le B.C.G. se poursuivaient par la suite.

      

Tableau 2-3
Visites B.C.G.
effectuées par l'Hôpital Sainte-Justine
Année Visites
1936 1900
1941 5689
1943 5531
1944 7209
1945 6883
1946 5660
1947 4986
1948 5946

      Au décès de Lafleur, W. Major prenait charge du dépistage de la tuberculose à l'Hôpital Sainte-Justine en décembre 1946 et ce, jusqu'au début des années soixante. En consacrant un important secteur de son service social à la prévention de la tuberculose, l'Hôpital Sainte-Justine apportait une contribution non négligeable à la lutte entreprise mais surtout, il contribuait au contrôle expérimental du B.C.G. d'une façon significative. En pédiatrie, la médecine préventive et la médecine curative ne constituaient donc pas des secteurs isolés.


La clinique B.C.G.

      Le 1er octobre 1935, la clinique B.C.G. était inaugurée par le professeur parisien Emile Sergent, grâce à l'initiative d'Athanase David. Dans un premier temps, elle pouvait accueillir 10 patients et relevait de l'Assistance maternelle jusqu'en 1938 ( 585  ). Par la suite, elle était confiée à des administrateurs sous la présidence de Madame Simonne David Raymond. Située rue Saint-Hubert près de la rue Cherrier, elle était placée au moment de sa fondation, sous la direction médicale du pédiatre Albert Guilbeault ( 586  )

      La clinique était une oeuvre d'assistance publique qui fonctionnait avec l'aide du gouvernement provincial où Guilbeault considérait qu'il menait "une véritable expérience de laboratoire". La clinique avait pour but de retirer les nouveau-nés dès leur naissance des milieux contaminés par la tuberculose, de les isoler et de les vacciner par voie buccale dans les dix jours qui suivaient la naissance ou par voie sous-cutanée après un mois. Le nourrisson était généralement remis aux parents après quatre à six mois, période pendant laquelle les parents ne pouvaient voir leur enfant qu'à travers une baie vitrée. Les enfants étaient également immunisés contre la coqueluche et la diphtérie. En neuf ans, 433 enfants étaient passés par la clinique; on enregistrait 20 décès ( 587  ). Avec le temps, la clinique devenait un véritable hôpital sans chirurgie qui pouvait recevoir jusqu'à 90 enfants ( 588  ). En 1948-49, 236 enfants avaient été hospitalisés pour un total de 20 244 jours d'hospitalisation et on comptait 16 décès, alors que 64 enfants étaient suivis au dispensaire ( 589  ). Cette clinique prenait le nom d'Hôpital Marie-Enfant en 1965 au moment de lui attribuer une nouvelle vocation.

      Un service social était chargé des visites prénatales pour obtenir le consentement des parents à l'isolement du nourrisson et ses infirmières suivaient l'enfant après son retour à la maison. La clinique organisait une revaccination périodique. En 1943, dans le but de déterminer la contagiosité du milieu familial, un service de radiologie était mis sur pied sous la direction d'Albert Jutras. La clinique retenait également les services de l'anatomo-pathologiste J. Luc Riopelle.

      Pour mener à bien des études épidémiologiques financées par l'État, des services sociaux créés à cette fin, exerçaient des pressions auprès des familles pour obtenir leur consentement à disposer de leur enfant dans une clinique-laboratoire. Sous le couvert de la prévention, les services sociaux naissaient à l'ombre de l'autorité médicale et marquaient une ingérence sans précédent dans la vie familiale. Entre 1935 et 1947, 1071 enfants séjournaient à l'hôpital et on y déplorait 53 mortalités. Avec un taux de mortalité de 4.9%, Guilbeault croyait avoir démontré la valeur du B.C.G. et présentait les résultats obtenus à la clinique B.C.G., seule du genre en Amérique du Nord, au premier Congrès international du B.C.G., tenu à Paris en juin 1948. Guilbeault et Frappier étaient invités par l'Institut Pasteur.

      A la suite des résultats présentés à Paris, le Ministère provincial de la Santé intégrait la vaccination B.C.G. à son programme de médecine préventive en 1949. Pourtant, ce vaccin ne faisait pas toujours l'unanimité chez les pédiatres. Longpré ( 590  ) commentait les travaux publiés à la suite d'une immunisation massive en URSS et qui à ses yeux, démontrait l'efficacité bien relative du B.C.G.. D'autres moyens de prévention plus efficaces étaient à rechercher, selon lui. En 1960, une résolution du Conseil médical de l'Hôpital Sainte-Justine stipulait que la vaccination B.C.G. était offerte par l'infirmière du B.C.G., mais seul le pédiatre traitant décidait de la vaccination ( 591  ). La vaccination systématique du B.C.G. était interrompue dans les cliniques préscolaires et dans les écoles montréalaises à la fin des années soixante. A cette époque, l'immunologie avait fait quelques progrès après avoir étudié les mécanismes de résistance et les mécanismes d'immunité naturelle à l'infection ( 592  ). On comprenait l'importance de ne pas contrecarrer ces mécanismes en leur substituant une immunité artificielle de valeur inférieure ou comportant des complications trop importantes en regard des avantages retirés. Même si les calendriers de vaccination étaient révisés périodiquement, ils accusaient des retards appréciables, d'affirmer Joncas.

      Il appert que l'emploi du B.C.G. très répandu au Québec l'était peu ailleurs au Canada ( 593  ). Selon Wherrett, depuis 1926, sur 4 000 000 de vaccinations ou revaccinations exécutées au Canada, 3 200 000 étaient effectuées au Québec. Pourtant, la diminution de la tuberculose dans le reste du Canada se faisait plus rapidement. L'exemple de l'usage du B.C.G. nous met en présence d'une pratique médicale qui relève tout autant du domaine culturel que du domaine scientifique et témoigne de l'ambition de quelques médecins montréalais, à adhérer à un milieu scientifique. ( 594  ) Il ressort surtout que le déclin de la tuberculose ne saurait être attribué trop exclusivement à l'emploi du B.C.G. dont la protection n'était pas absolue et d'une durée mal connue.


Le placement familial.

      En 1930, une loi ( 595  ) permettait d'établir l'Oeuvre du placement familial apparentée à l'oeuvre française Grancher, fondée en 1903. Ce service préventif qui relevait du service social de la clinique B.C.G., avait pour but de retirer l'enfant dès sa naissance de son milieu familial contaminé par la tuberculose, pour le placer de préférence à la campagne, afin de le soustraire à la contamination. Les frais étaient assumés par le Service provincial d'hygiène qui versait une allocation mensuelle de 8$ à la famille d'accueil. Il est particulièrement intéressant de noter que si les chances de survie des enfants étaient meilleures à la campagne avant 1935, la situation s'inversait par la suite ( 596  ). En novembre 1946, le Ministère de la santé fondait une division de l'Oeuvre du placement familial ayant des bureaux à Montréal, Québec et Trois-Rivières. ( 597  ) Ce service s'adressait aux enfants sains de foyer tuberculeux, de moins de douze ans.

      Une enquête menée par Saint-Martin, directeur de la division de l'Oeuvre du placement familial, sur 200 enfants qui étaient passés par l'Oeuvre, démontrait qu'après des séjours variant de un à cinq ans le plus souvent interrompu par le décès du porteur de bacilles, 80% des enfants retournaient vivre dans des foyers surpeuplés et à faible revenu. En somme, l'Oeuvre était plus préoccupée des conditions bactériologiques que des conditions sociales de la tuberculose et témoigne ici encore, d'une approche bactériologique de la maladie.

      Les mesures radicales de la clinique B.C.G. qui consistaient à retirer les nouveau-nés de leur foyer et le placement familial qui éloignait l'enfant de son milieu contaminé, tenaient peu compte du développement affectif de l'enfant et se poursuivaient même après l'avènement d'une thérapeutique efficace et ce, en dépit des progrès de la pédo-psychologie.

      La lutte à la tuberculose entreprise au début du siècle, portait essentiellement sur l'action préventive, les moyens curatifs s'avérant véritablement efficaces qu'après la deuxième guerre mondiale, avec l'utilisation de la streptomycine. Les enfants étaient sujets d'une attention particulière et les méthodes retenues visaient surtout à les éloigner de leur milieu familial. Faisant peu de cas des conditions socio-économiques qu'on se bornait à constater, deux approches étaient retenues: l'une diététique, l'autre bactériologique; elles relevaient de deux volets complémentaires de la prévention. Quant aux études épidémiologiques entreprises sur le B.C.G., elles ouvraient un nouveau champ à l'expertise médicale tandis que des nouveau-nés servaient à l'expérimentation.


2.2.5 Hygiénisme et professionnalisation

      La conjoncture de l'entre-deux-guerres et la crise économique réunissaient les conditions d'émergence d'une véritable "culture du professionnalisme" caractérisée par le refus de toute forme d'autorité traditionnelle et d'amateurisme et par le mépris à l'égard de la médiocrité et l'incompétence, d'affirmer Fournier ( 598  ). Pourtant, le souci de conserver des privilèges ou d'en acquérir de nouveaux sur la base du diplôme, n'est pas toujours synonyme de compétence. Mais dans ce contexte, les institutions qui portaient l'empreinte de l'organisation charitable traditionnelle, devenaient la cible de ceux qui se sentaient lésés dans leur prestige et leurs privilèges.

      L'intervention de l'État tant au niveau fédéral que provincial, suscitait chez certains médecins, la mobilisation. En 1925, au cours d'un conventum, les médecins diplômés de 1909, décidaient de fonder à Montréal, un journal mensuel qui tirait à 3000 exemplaires, L'Action Médicale, voué expressément à la défense de leurs intérêts professionnels. Leur association constituée en société en mars 1929, recrutait des membres qui avaient une certaine notoriété. Ils exerçaient une surveillance sur le Collège des médecins auprès de qui ils faisaient valoir leurs griefs; ils luttaient contre les charlatans et les chiropraticiens et mettaient de l'avant certaines revendications, par exemple: l'institution d'un cours universitaire de physiothérapie pour contrer l'action des chiropraticiens, l'obligation pour les hôpitaux d'avoir à leur service un pharmacien licencié etc.. Certains médecins voyaient d'un mauvais oeil la multiplication des oeuvres de bienfaisance, des dispensaires gratuits et des consultations municipales fréquentés, selon leurs prétentions, par de faux pauvres. De plus, certains estimaient que les visiteuses sanitaires supplantaient le médecin ( 599  ). L'opposition s'étendait également aux Unités sanitaires de comté ( 600  ). Des médecins développaient beaucoup d'appréhension à l'égard des Assurances sociales obligatoires et engageaient la lutte pour sauvegarder leurs privilèges ( 601  ).

      La Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste établissait en 1919 un service de renseignements confidentiels pour ses associations affiliées dont le but avoué était l'établissement d'un meilleur diagnostic social et son traitement par l'évaluation du milieu familial dans son entier. C'était dans les faits un bureau de renseignements sur les indigents auquel participait l'Hôpital Sainte-Justine. Mais voilà que les contestations des médecins suscitaient la mise sur pied par la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste en 1927, d'un fichier central dont un des objectifs était le dépistage des "mendiants indignes qui exploitent la charité publique au détriment du véritable pauvre", service qu'elle se voyait contrainte d'abandonner l'année suivante ( 602  ). Le "Fichier central des oeuvres" était repris en 1934 pour coordonner le travail des oeuvres de bienfaisance qui s'affiliait au Social Service Exchange fondé en 1916 par la Charity Organization Society dans le milieu anglophone.

      Entre-temps, le gouvernement provincial mettait sur pied en 1930 la Commission des assurances sociales du Québec, la Commission Montpetit. Des sept volumes publiés entre 1930 et 1933, le second traitait de la protection de l'enfance et recommandait d'instaurer un bureau provincial à cette fin. Il suggérait aussi la mise sur pied d'un régime d'assistance aux mères nécessiteuses, dont la loi était adoptée tardivement au Québec soit en 1937, après le Manitoba (1916), la Saskatchewan (1917), l'Alberta (1919), l'Ontario (1920) et la Nouvelle-Écosse (1930), tout en offrant les taux les plus bas. A ce propos, Gérard Pelletier qualifiait de "théoriciens de la débrouillardise" ceux qui allouaient 30$ par mois à une mère et son enfant dans une localité de moins de 5000 habitants, à condition que la mère ne gagne pas plus de 25$ par mois par son travail ( 603  ).

      La Commission Montpetit recommandait également de subventionner les associations bénévoles d'assistance à domicile qui étaient reconnues comme "institutions sans murs" à partir de 1932. Ces subventions accordées aux associations bénévoles ne pouvaient qu'assurer leur développement et n'étaient pas de nature à rassurer les médecins de pratique privée. Lors de la création en 1936 du ministère de la Santé et du Bien-être social ( 604  ), les services d'assistance et d'hygiène publiques se trouvaient regroupés sous une même autorité. Le ministère de la Santé était confiée au docteur Albiny Paquette et le docteur Jean Grégoire en était le sous-ministre ( 605  ). Le gouvernement cherchait à développer les soins médico-sociaux donnés à la population. Mais il n'est pas indifférent de constater que les médecins entreprenaient au même moment des moyens de pression dans les dispensaires. L'intervention gouvernementale poussait les médecins à la revendication.


2.2.5.1 Les gouttes de lait

      En 1922, au moment où le docteur J.E.L. Miller en assumait la présidence, les gouttes de lait paroissiales se plaçaient sous la loi de l'Assistance publique ( 606  ) et recevaient une subvention annuelle de 10 000$. Leur nombre se maintenait sensiblement, alors que les consultations municipales connaissaient une importante expansion. Ce phénomène accompagnait celui de la professionnalisation et l'augmentation des budgets consacrés à la santé. Graduellement le bénévolat cédait la place à des emplois rémunérés impliquant une compétence reconnue.

      En février 1927, le Bureau central des gouttes de lait paroissiales qui administrait la subvention de la ville, cessait d'exister au profit de la Fédération des oeuvres catholiques françaises d'hygiène infantile. En 1931, on comptait 23 gouttes de lait paroissiales sur lesquelles se greffaient des consultations prénatales qui avaient pour mission de donner des conseils aux mères et de les diriger vers leur médecin de famille ( 607  ), et des dispensaires préscolaires ( 608  ). Le bilan de 1936 affichait 43 consultations dirigées par le Service de santé, 19 consultations françaises relevant de la Fédération d'hygiène infantile et 8 consultations anglaises dirigées par la Child Welfare Association. ( 609  )

      La nouvelle Fédération se fixait pour objectifs d'ouvrir et de maintenir des consultations prénatales en collaboration avec l'Assistance maternelle, d'assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés par le biais des consultations de nourrissons, de protéger la santé des enfants par les visites à domicile des infirmières et enfin, de promouvoir l'éducation populaire. Le médecin chef devait être un pédiatre reconnu. Cette unification des activités de toutes les organisations françaises permettaient une seule campagne de sollicitation mieux organisée et un meilleur contrôle des activités, parce que les Gouttes de lait subissaient depuis quelque temps, les foudres de certains médecins qui soutenaient qu'elles leur causaient un tort considérable en leur soustrayant une clientèle aisée importante et qu'en définitive, elles n'avaient pas amélioré la mortalité infantile à Montréal ( 610  ). Elles étaient considérées comme une oeuvre discutable puisqu'elles s'occupaient des enfants élevés au biberon, qu'elles étaient dirigées par des pédiatres improvisés et présentaient des statistiques dont la valeur pouvait être mise en doute quant à la façon dont se faisait l'enregistrement des inscriptions et des décès. ( 611  ) Les griefs suscités par des membres de la profession médicale étaient suffisamment importants pour nécessiter la réorganisation. Une brochure publiée au même moment par le service municipal de santé ( 612  ), déclarait haut et fort que la place du bébé malade n'était pas à la consultation de nourrissons ( 613  ). De plus, elle enjoignait les mères à se placer sous la surveillance constante du médecin.

      Le docteur J.E. Laberge qui sentait le besoin de donner la réplique, attribuait aux dispensaires tout le bénéfice de la diminution de la mortalité infantile ( 614  ). Les causes de cette mortalité étaient attribuées à la "mauvaise nutrition", dénomination qui réunissait les cas de gastro-entérite (39.1%) et les cas de débilité congénitale (28%), le logement insalubre et le manque de soins dans les familles nombreuses. Mais il reconnaissait par la même occasion, que toutes les gardes-malades des gouttes de lait n'étaient pas diplômées. Elles étaient le plus souvent recrutées chez les dames patronnesses dont le rôle consistait à rabattre la clientèle et à organiser des distributions de prix pour les enfants ayant fréquenté la consultation. Or, selon le secrétaire de la Fédération d'hygiène infantile, L. Lamoureux, les consultations municipales et le Child Welfare employaient une infirmière diplômée par centre, alors que la Fédération employait 6 infirmières diplômées pour ses 24 centres en 1934 ( 615  ).

      Cette mise en cause de la compétence des infirmières avait suscité dès 1925, un projet d'entente élaboré entre l'École d'hygiène sociale appliquée de l'Université de Montréal et les gouttes de lait paroissiales; des cours étaient donnés par l'école aux infirmières des gouttes de lait et le service cherchait à évoluer vers une professionnalisation de son personnel. Les gouttes de lait recevaient également une appréciation mitigée dans la population ( 616  ).


2.2.5.2 La vaccination

      Dans les maladies contagieuses si fréquentes chez les enfants, la vaccination et la sérothérapie demeuraient les principaux moyens d'action. A l'Hôpital Sainte-Justine, on s'y était très tôt intéressé; ses médecins trouvaient dans le milieu hospitalier le lieu propice à l'observation et à la mise au point de techniques d'application ( 617  ).

      La diphtérie constituait une maladie redoutée et la sérothérapie préventive procurait une immunité de deux à trois semaines et de nombreux effets secondaires; elle était indiquée surtout dans un foyer épidémique. Lapierre ( 618  ) débutait en 1922, l'immunisation contre la diphtérie à l'aide du mélange toxine-antitoxine auprès de 50 enfants de l'Hôpital Sainte-Justine, à l'occasion d'un "dimanche du praticien", une journée d'étude ouverte à la communauté médicale. Outre l'inconvénient de la méthode, ce sérum équin présentait certains dangers et Lapierre reconnaissait avoir eu à cette occasion, quelques réactions très fortes. Après 1926, l'immunisation se poursuivait à l'École d'hygiène sociale appliquée où Lapierre enseignait, avec l'anatoxine de Ramon plus sécuritaire et où la méthode subissait les ajustements nécessaires. De son côté, Télesphore Parizeau menait une importante campagne pour la fabrication de l'anatoxine de Ramon à l'Hôpital Saint-Paul en 1927 ( 619  ).

      A leur tour, les consultations de nourrissons s'impliquaient dans la prévention des maladies contagieuses en pratiquant l'immunisation contre la diphtérie dès 1928. Et parce que le dépistage des maladies contagieuses avait ouvert la voie à la vaccination des écoliers, le procédé s'étendait aux écoles en 1932, après que les médecins du service d'hygiène de l'enfance aient reçu une formation à l'École d'hygiène sociale appliquée ( 620  ). Dans cette foulée, le Service de santé montréalais orchestrait une propagande intensive en faveur de la vaccination antidiphtérique qui, pour les trois premiers mois de 1933, pouvait compter 20 000 enfants immunisés ( 621  ). Les praticiens jetaient les hauts cris au moment du déclenchement de cette campagne ( 622  ). Les docteurs S. Boucher et J.A. Baudouin, sujets de critiques acerbes, étaient considérés comme des personnes nuisibles à la profession ( 623  ). Certains médecins devenaient carrément hostiles au développement des services médicaux de santé publique. ( 624  ) Les interventions du Service de santé se heurtaient aux intérêts des médecins. Le docteur Boucher quittait le poste de directeur du Service de santé en 1937 et Adélard Groulx ( 625  ) lui succédait. Quant à l'École d'hygiène sociale appliquée dirigée par Baudouin, elle perdait son statut "d'école annexée à une faculté" en septembre 1939, pour devenir un département de la faculté de médecine.

      Sans reculer devant cette levée de boucliers mais quand même sensible à la critique, la division de l'hygiène de l'enfance en 1938, profitant de la réorganisation, engageait un pédiatre consultant à temps complet tout en poursuivant son programme d'immunisation. Lapierre ( 626  ), dans un discours à l'occasion de l'ouverture des cours à la faculté de médecine, s'appliquait à convaincre les étudiants d'écarter l'indifférence, et encore plus l'hostilité, à l'égard des services d'hygiène.

      En 1941, la "Semaine d'immunisation contre la diphtérie" était inaugurée par l'action conjointe du Service de santé, de la Ligue canadienne de santé qui était financée par la charité privée, des compagnies d'assurances et des grandes compagnies. Elle était précédée d'un symposium sur la diphtérie organisé par la Société médicale de Montréal, pour mieux préparer l'opinion médicale. Quatre ans plus tard, on y ajoutait l'immunisation contre la coqueluche dans un vaccin combiné coqueluche/diphtérie et en 1953 on y associait le tétanos. Au programme régulier d'immunisation et de vaccination s'ajoutait en 1971 la vaccination contre la rougeole et la rubéole. En 1948, le bilan se présentait comme suit: plus de 315 000 enfants avaient été vaccinés contre la diphtérie depuis 1928 et plus de 75 000 l'avaient été contre la coqueluche ( 627  ).

      A la fin de la période retenue, le territoire était desservi par 87 consultations, toutes catégories confondues et depuis 1940, par une clinique d'orthodontie. A cette époque, la division de l'hygiène de l'enfance comptait à son emploi: 35 médecins, 4 psychiatres, 13 dentistes et 140 infirmières. Les gouttes de lait paroissiales disparaissaient en 1953.


2.2.5.3 Le service social de l'Hôpital Sainte-Justine

      La maladie, d'abord attribuée à des causes individuelles, était de plus en plus évaluée à la lumière des causes sociales. Les différentes institutions mettaient sur pied des services sociaux, soit pour faire enquête et évaluer la situation familiale, soit pour prolonger leur action. Avec la fondation de l'École d'hygiène sociale appliquée, et d'une façon plus générale, la professionnalisation des infirmières, graduellement, ces dernières s'appropriaient un travail jusque-là réservé au médecin et écartaient les personnes sans formation professionnelle qui oeuvraient dans les services sociaux. Mais dans l'ensemble, leurs tâches demeuraient celles d'assistantes et ne constituaient pas encore à proprement parler, des actes médicaux.

      Dans la foulée des revendications médicales des années trente, le développement des services sociaux mettait en cause à son tour, l'autorité du médecin sur les autres travailleurs de la santé et la question des territoires. Il constituait une autre pomme de discorde, le travail de l'infirmière sociale disait-on, empiétait sur le terrain du médecin de famille ( 628  ). A travers l'évolution du service social de l'Hôpital Sainte-Justine nous retraçons la transformation de ce secteur dans le sens d'une médicalisation accrue et du contrôle médical qui en résultait.

      Le service social de l'Hôpital Sainte-Justine connaissait des débuts modestes. D'abord mis sur pied pour enquêter sur les patients non payants ( 629  ), il s'étendait l'année suivante, à la visite des enfants sortis de l'hôpital pour finalement inclure la visite des enfants du dispensaire sous traitement ou en attente d'un lit, en novembre 1917. Dans un esprit charitable, ce service pourvoyait au soutien des familles les plus démunies en fournissant argent, nourriture et vêtements. Il naissait à la rencontre de l'enquête et du secours, le second justifiant la première.

      L'année même de l'entrée en vigueur de la loi de l'assistance publique, le service social était officiellement organisé sous la direction d'Aurore Lesage et relevait directement du Conseil d'administration; il s'appuyait pour son fonctionnement, sur les sections paroissiales de la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste ( 630  ). Tandis que les visites à domicile étaient assurées par des gardes-malades pour les cas sous traitement, des visiteuses bénévoles, principalement recrutées parmi les membres de la Fédération, jouaient le rôle d'enquêteurs sociaux, pour les autres. La formation de ces visiteuses reposait pour l'essentiel, sur des directives et des conférences données par des médecins de l'hôpital. Ce service enregistrait 4467 visites en 1930.

      En 1932, Gaston Lapierre ( 631  ) donnait une orientation nouvelle au dispensaire; un volet préventif s'ajoutait au volet curatif. Le projet devait comprendre la surveillance de la grossesse et l'assistance prénatale, l'hygiène de l'enfance, l'hygiène mentale, la défense contre la tuberculose, les maladies vénériennes et le cancer. Le dispensaire devait agir en relation étroite avec les diverses oeuvres d'assistance. Pour se faire, il mettait sur pied et dirigeait, à côté du service socio-économique, un service médico-social avec ses gardes-malades visiteuses, pour mieux suivre les convalescents, faire du dépistage et à l'occasion, exécuter des traitements. Nous avons souligné précédemment qu'une bonne part de ces visites médico-sociales étaient consacrées à l'étude du B.C.G.. Le service accueillait les élèves de l'École d'hygiène sociale appliquée où Lapierre enseignait.

      A partir du moment où l'on visitait l'enfant dans son milieu familial, on ouvrait la voie à une contribution du service social, mais l'absence manifeste de formation professionnelle à l'origine de ce champ de pratique, écartait les recherches socio-économiques au profit des interventions médico-sociales qui devaient être exécutées par les infirmières de l'École d'hygiène sociale appliquée. Cet état de fait explique l'accroissement du nombre de visites médico-sociales en regard de celui des visites socio-économiques confiées à des non professionnelles qui perdaient graduellement du terrain.

      

Tableau 2- 4
Visites du service social de l'Hôpital Sainte-Justine ( 632  )
Année Visites médico-sociales Visites socio-économiques
1932 6111 1177
1933 6317 2363
1934 6656 2402
1935 7848 2859
1936 8811 3781
1937 12873 6053
1938 14958 6545
1939 15588 10195
1940 15588 6666
1941 15610 6330
1942 14372 6683
1943 13445 5699
1944 14114 5022
1945 14266 4387
1946 13268 3661
1947 12513 2533
1948 13729 2168
1949 14832 3066
1950 13792 3220

      L'absence en milieu francophone d'une école de service social qui aurait formé des travailleurs sociaux professionnels ( 633  ) et par ailleurs, le développement d'une École d'hygiène sociale appliquée, dont l'enseignement complétait la formation de l'infirmière, conférait un caractère nettement médical aux intervenants "sociaux" et assurait la subordination du travail social au travail médical. Cette particularité du milieu franco-montréalais mérite d'être soulignée. Aurait-elle été dictée par la circonspection dont on entourait l'eugénisme plus radical présent dans le secteur social anglo-saxon, ou les médecins voulaient-ils garder plus aisément le contrôle sur la profession en la plaçant sous leur juridiction ? Cette subordination du social au sanitaire, Vaillancourt la tient pour inhérente au système de l'Assistance publique ( 634  ) qui avait un fort penchant pour l'institutionnalisation des indigents.

      En 1937, le service social de l'Hôpital Sainte-Justine était subdivisé; la section "Follow-up" était créée dans l'intention de rechercher les malades traités antérieurement pour fournir aux médecins "les matériaux nécessaires à des travaux scientifiques" par la comparaison des traitements employés et des résultats obtenus. Cette expansion serait responsable de l'augmentation importante des visites médico-sociales en 1937. Finalement en septembre 1953, les différentes sections du Service social étaient fusionnées sous la direction de Lapierre; il comprenait le service médico-social d'orthopédie, le service du Follow-up, le service B.C.G., le service d'assistance dans les règlements des problèmes sociaux des enfants traités à l'Hôpital Sainte-Justine, des placements dans des institutions spécialisées, et le service qui assurait la protection des mères et des enfants au cours de la grossesse et de la période postnatale.

      Fondé principalement pour répondre à des besoins socio-économiques, le service social de l'Hôpital Sainte-Justine subissait une réorientation majeure au moment de sa ramification en 1932. Le développement d'un secteur médico-social dépassait bientôt en importance le secteur dont il était issu. Le Service social était finalement réunifié pour être entièrement médicalisé en 1953. Le docteur Paul Larivière prenait la direction du service en février 1959. Dans les années cinquante, le service cherchait à répondre aux principes recommandés par l'American Hospital Association et la National Association of Social Workers ( 635  ). Il constituait un des rouages essentiels du programme de médecine préventive chez les enfants.

      En juin 1965, l'intégration des différentes sections de Service social de l'hôpital (médicale, psychiatrique, orthopédique) formait la Division Service social qui recevait l'accréditation de l'École de Service social de l'Université de Montréal. Cette division placée sous la responsabilité d'une travailleuse sociale professionnelle, comptait alors 20 travailleuses sociales professionnelles et au moment de son rattachement en 1975, au Centre des Services Sociaux du Montréal Métropolitain (CSSMM), elle en comptait 30. L'entrée en vigueur de l'assurance-hospitalisation et de l'assurance-maladie fixaient les règles du jeu; le travail social échappait aux médecins et passait sous la juridiction des travailleuses sociales.


2.2.6 Obstétrique et professionnalisation

      Prompts à imputer la mortalité infantile aux causes héréditaires sur lesquelles ils savaient peu de choses et à celles à connotation morale qui permettaient de définir la morale sociale, les médecins passaient assez allègrement sous silence les traumatismes obstétricaux qui pourtant relevaient de leur compétence. Au tournant du siècle, le pédiatre américain Jacobi ( 636  ) affirmait que beaucoup d'enfants mouraient des conséquences de la grossesse et de l'accouchement; il pointait du doigt les obstétriciens responsables d'un nombre important de problèmes consécutifs à l'accouchement. Après en avoir donné de nombreux exemples, il affirmait:

"All such cases prove the insufficency of knowledge without art, or art without knowledge, and the grave responsability of the practical obstetrician"

      Jacobi abordait du coup la nécessité de la prévention qui appelait à l'amélioration des conditions d'accouchement et interrogeait les méthodes d'intervention. Dans le milieu francophone montréalais, l'évolution était cependant lente en obstétrique. Alors qu'en 1924 Lapierre ( 637  ) préconisait une puériculture anténatale au nombre des solutions "d'hygiénisation de l'élevage de l'enfance", la question des accidents obstétricaux était timidement soulevée; elle demeurait une préoccupation pour le chirurgien orthopédiste Favreau qui soulignait encore la nécessité de la prévention des handicaps physiques par l'amélioration des conditions d'accouchement en... 1951.

      Mais il faut auparavant rappeler la fondation en Allemagne, pays qui détenait l'avant-garde du développement de la pédiatrie, d'une ligue de protection de la maternité et d'hygiène sociale familiale en 1905 à laquelle participait l'activiste Helene Stocker (1869-1943), (ligue qui diffusait de l'information sur la contraception) bientôt suivie également en Allemagne, de la fondation par le gynécologue Felix Theilhaber (1884-1956) de la Sexual Reform Society en 1913, alors qu'en Belgique le docteur Mascaux fondait la ligue néo-malthusienne en 1905. Aux États-Unis, Margaret Sanger (1883-1966) menait dès 1913 une vaste campagne en faveur de la contraception et fondait la première clinique de planification des naissances en 1923 avant de gagner la cause de la légalisation de la contraception en 1937. L'Union internationale des femmes pour la régulation utilitaire de la natalité était créée par l'Anglaise Alice Drysdale-Vickery. Enfin pour la France, le mouvement populationniste rencontrait l'opposition des néo-malthusiens ( 638  ). Au Canada, les autorités religieuses torontoises étaient préoccupées du contrôle des naissances en 1908 ( 639  ). La crainte du "suicide de la race" était accentuée chez les anglophones, par la fertilité des Irlandais, la "revanche des berceaux" au Québec et l'immigration non britannique. Cependant, le lien entre le mouvement féministe, l'évolution de la gynécologie et de l'obstétrique au sein de la profession médicale, et ses conséquences sur la transition démographique, dépasse notre sujet mais il ne peut être ignoré dans toute l'attention portée à la maternité et à la mortalité maternelle. Dans ce contexte, il nous apparaît réaliste de situer la fondation de l'Assistance maternelle à Montréal dans ce mouvement social féminin.

      Dans l'évolution de la conceptualisation de la mortalité infantile qui animait le mouvement d'hygiène infantile, la mortalité maternelle devenait un sujet de santé publique en relation avec le bien-être de l'enfant, parce qu'elle déstabilisait la famille ( 640  ). Ainsi, au début des années vingt, la mortalité maternelle devenait une affaire publique et politique chaudement débattue non seulement par la profession médicale et les gouvernements, mais aussi par le public en général, par l'intermédiaire des journaux et des revues féminines ( 641  ). L'analyse du déclin de la mortalité maternelle a fait l'objet d'études dans lesquelles les auteurs font intervenir de façon complexe, des facteurs tant cliniques que socio-économiques ( 642  ). Cependant, Loudon ( 643  ) soutient qu'il n'y a pas de lien étroit entre la mortalité infantile et la mortalité maternelle, ces deux mortalités répondant à des déterminants différents; la mortalité maternelle semble plus sensible à l'amélioration des standards en obstétrique qu'aux facteurs socio-économiques. Il souligne également que l'expansion des services d'obstétrique n'est pas synonyme de soins obstétricaux sécuritaires.


2.2.6.1 Assistance maternelle

      En octobre 1912 Madame Caroline Leclerc Hamilton, soutenue par Monseigneur Bruchési ( 644  ), fondait à Montréal l'Assistance maternelle au 544 rue Cherrier, oeuvre affiliée à la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, qui avait pour but de secourir à domicile les mères pauvres et celles qui avaient de nombreuses grossesses. Une enquête qui portait sur les conditions morales, les revenus et les charges familiales était préalablement instituée avant d'accorder les services. L'oeuvre recevait également le concours de la faculté de chirurgie dentaire et du National Institute for the Blind.

      En 1914, l'Assistance ouvrait un dispensaire rue Rachel pour les femmes mariées indigentes, où les deux médecins et l'infirmière qui y étaient attachés, effectuaient les examens médicaux, la distribution de médicaments et les analyses de laboratoire. Quand un cas de maternité était signalé, une visiteuse encourageait la future mère à fréquenter le dispensaire ( 645  ). Au moment de l'accouchement, l'Association des gardes-malades Ville-Marie ( 646  ), répondait aux appels de l'Assistance maternelle et ses infirmières assistaient le médecin.

      En 1923, rue Cherrier, une maternité de 10 lits dirigée par une infirmière, Madame Laguë, accueillait les patientes dans deux salles. Quand cinq ans plus tard, l'Hôpital Sainte-Justine ouvrait un service d'obstétrique, seules les convalescentes séjournaient à l'oeuvre. Il s'agissait donc pour l'essentiel, d'un service à domicile administré par un comité exécutif sous le regard d'un comité d'honneur, d'un directeur spirituel, d'un conseil médical et des conseillers. L'oeuvre fonctionnait à travers ses comités paroissiaux bénévoles: on en comptait 19 en 1927. Constituée en société en 1917, elle était placée sous la loi de l'Assistance publique et recevait le subside de la classe "E" ainsi qu'une contribution du Bureau d'hygiène municipal et plus tard de la Fédération des oeuvres de charité canadiennes-françaises qui devenait son principal pourvoyeur, assurant les 4/5 de son budget dans les années quarante.

      Toutes les patientes devaient s'inscrire à la consultation de la rue Cherrier où elles bénéficiaient d'un examen général au moment de l'enregistrement et d'un examen postnatal. Elles subissaient l'épreuve de Wasserman, test sérologique destiné à détecter les anticorps de la syphilis. Suite à l'enquête faite par l'Assistance, les cas normaux étaient traités à domicile et les cas pathologiques étaient dirigés vers l'hôpital. Les visites prénatales des patientes qui ne pouvaient se rendre au dispensaire étaient faites par les médecins du dispensaire au tarif de 0.50$ la visite.

      Comme complément à ces services médicaux, l'oeuvre fondait en 1925, un service social bénévole où l'enseignement de la puériculture et de l'hygiène se faisait par des dames visiteuses. D'autre part, les préoccupations à l'égard de l'aide domestique au moment de la naissance étaient soulevées au ministère fédéral de la santé en 1923 ( 647  ). La réponse se traduisait en 1927, par la mise sur pied par la Fédération nationale Saint-Jean-Baptiste, du Comité des aides-maternelles qui se formait en société trois ans plus tard, sous le nom d'Aides-Maternelles.

      En 1932, le service médical comptait 15 médecins nommés et rémunérés par le comité central et 14 gardes-malades et aides-maternelles sous la direction d'une infirmière diplômée de l'École d'hygiène sociale appliquée, qui soignaient à domicile les mères et les nouveau-nés.( 648  ) En 1934, le service médical était centralisé au 544 Cherrier ( 649  ). Le comité central retenait les services des médecins et les rétribuait au tarif de 5$ par accouchement incluant deux visites, et 7$ dans le cas de grossesse gémellaire; 5$ dans le cas d'un avortement suivi de trois visites obligatoires. Le comité défrayait tous les médicaments et assurait le service infirmier. A partir de 1933, l'Assistance maternelle accordait à ses patientes le droit d'être accouchées par leur médecin de famille.

      En 1940-41, 2200 mères étaient assistées, ( 650  ) alors que 41 comités paroissiaux regroupant des sous-comités, étaient en activité; ils recevaient la coopération des Petites Soeurs de l'Assomption. Aliments, médicaments, lingerie, vêtements, layettes étaient fournis au besoin, et occasionnellement les patientes étaient dirigées vers le Bureau d'assistance aux familles. En somme, un travail important de sensibilisation à l'hygiène, de soins médicaux et d'assistance sociale était accompli tant par des bénévoles que par des professionnels de la santé. Loin d'applaudir à ces services, en 1938, des plaintes étaient formulées par les Associations médicales de Montréal auprès de Collège des médecins et chirurgiens, sur la façon dont se comportait l'Assistance maternelle à l'égard du corps médical ( 651  ). Curieusement, en 1941, Ernest Couture successeur de MacMurchy, citait en exemple l'Assistance maternelle qui avait un taux de mortalité maternelle très bas soit: 2,16/1000 en 1939 ( 652  ).

      Les médecins cherchaient aussi des appuis du côté de la Compagnie d'Assurance métropolitaine dont les infirmières inscrivaient à domicile les femmes enceintes pour leur recommander de se mettre sous la surveillance du médecin de famille. Ceci était à l'avantage de la profession comme le reconnaissait le docteur Stéphen Langevin, professeur de clinique en hygiène prénatale à l'École d'hygiène sociale appliquée ( 653  ).

      Au milieu des années 1930, dans la mouvance des revendications des médecins auprès du gouvernement, le docteur A. Lesage ( 654  ) n'hésitait pas à réclamer des services d'obstétrique pour favoriser la diminution de la mortalité maternelle et infantile. Le développement des services d'obstétrique en institution devait par la même occasion, répondre au besoin de la pratique médicale qui se trouvait en crise. La mortalité maternelle et infantile était ainsi utilisée à des fins d'avancement social pour les médecins et l'envahissement du champ de l'obstétrique demeurait un des objectifs de la profession.

      Des oeuvres sociales que les médecins avaient souvent appelées de tous leurs voeux et auxquelles ils avaient contribué, devenaient l'objet de critiques acerbes, au moment où elles étaient subventionnées par la loi de l'Assistance publique. Après avoir recherché des appuis chez les patronnesses, les médecins s'appliquaient à les évincer du champ médical. Toute une clientèle semblait échapper à leur contrôle, particulièrement au moment de la crise économique. Le discours médical prenait un accent vindicatif au moment de la fondation de nouvelles associations médicales chargées de défendre leurs intérêts professionnels.


2.2.6.2 Obstétrique et pédiatrie

      La mère associée à son enfant à la naissance rendait l'obstétrique inséparable de la pédiatrie puisque ces spécialités chevauchaient un même territoire. C'est d'ailleurs à l'Hôpital de la Maternité que l'accoucheur parisien Pierre Budin ( 655  ) commençait en 1892, un programme d'éducation maternelle à travers les consultations de nourrissons qu'il réservait aux mères ayant quitté l'institution. Mais avant que la collaboration ne s'installe entre ces deux spécialités, une période de rivalité contribuait à les éloigner l'une de l'autre. Et si elles partageaient le statut inférieur que leur réservait la profession médicale, étant le plus souvent associées à l'art vétérinaire, elles allaient toutes deux bénéficier du mouvement d'hygiène infantile.

      S'inspirant de la Grande-Bretagne, la question de la mortalité maternelle était sous enquête aux États-Unis en 1916 ( 656  ). Elle débouchait sur le Sheppard-Towner Act qui proposait un programme d'hygiène maternelle et infantile, présenté en 1921, malgré l'opposition des anti-féministes, des anti-socialistes, de certains membres de l'Église catholique de Boston et de la médecine organisée, à l'exception de la section pédiatrique de l'American Medical Association ( 657  ). Le Canada à son tour, menait une enquête à la demande de l'Association médicale canadienne (CMA) et du Conseil canadien d'hygiène publique, entre juillet 1925 et juillet 1926, qu'il confiait au docteur Helen MacMurchy responsable de la Child Welfare Division of the Department of Health. MacMurchy concluait que le manque de soins médicaux prénatals étaient un obstacle à la baisse de la mortalité maternelle. Même si des facteurs non-médicaux jouaient un rôle, elle retenait qu'un nombre élevé de décès étaient attribuables à des formes de toxémie de la grossesse et à l'infection puerpérale. Principalement perçue comme un problème médical, la solution ne pouvait venir que de l'accroissement de l'intervention médicale ( 658  ). Les conclusions de l'enquête indiquaient qu'il fallait changer la mentalité du médecin et du public face à la gestation ( 659  ). L'interprétation faite des résultats déterminait le mode d'intervention: il fallait d'abord assurer une formation médicale adéquate pour mieux offrir des services à la population. La Canadian Medical Association préconisait donc le perfectionnement des médecins en obstétrique, les soins prénatals et le développement de services d'obstétrique. MacMurchy s'appuyait sur les associations féminines pour faire l'éducation des masses et exercer des pressions.

      Les conclusions de l'enquête soutenaient la médicalisation de la grossesse et de la naissance par la multiplication des cliniques prénatales et des services d'obstétrique; elles contribuaient à dégager l'espace nécessaire à l'épanouissement de l'obstétrique. La lutte contre la mortalité infantile et maternelle était désormais menée aux trois niveaux de gouvernement.

      A Montréal, à la fin du XIXe siècle, le docteur E.A. René de Cotret, observait et enseignait l'antisepsie obstétricale à l'Hôpital de la Miséricorde et dénonçait l'emploi abusif des forceps ( 660  ). Mais au moment où l'Université de Montréal acquérait son autonomie et que la faculté de médecine cherchait à améliorer son enseignement clinique, De Cotret considérait toujours que l'enseignement de l'obstétrique recevait peu d'attention et était négligé; il déplorait l'ignorance des médecins et les conséquences néfastes qui en résultaient pour les femmes ( 661  ) et jugeait insuffisantes les cliniques données deux fois la semaine. Il se plaignait auprès du nouveau doyen de la compétence de ses assistants. "Débarrasse-moi de ces deux nullités", écrivait-il ( 662  ). De plus, il réclamait un dispensaire pour former convenablement les médecins et sensibilisait les autorités universitaires à l'importance de suivre les femmes durant tout le cours de la grossesse, l'accouchement d'heure en heure et les suites des couches de jour en jour, pour enrayer la morbidité et la mortalité puerpérales. ( 663  )

      Ce souci de formation des médecins le poussait à publier Suite de couches normales et pathologiques en 1919. Ce volume de 430 pages constituait un condensé de son enseignement qu'il puisait tant à l'école française qu'à l'école américaine et dont il commentait et appréciait les résultats. Il le faisait suivre bientôt de L'obstétrique des Gardes-Malades en 1924; un abrégé présenté sous forme de questions et réponses, publié au moment où les médecins établissaient un programme d'études pour les gardes-malades, en vue du diplôme universitaire ( 664  ).

      Au docteur de Cotret qui réclamait plus d'accès aux patientes de la Maternité, les religieuses répondaient qu'elles ne pouvaient recevoir les filles dans le seul but de fournir du matériel clinique et refusaient d'ouvrir un dispensaire. Les religieuses de Miséricorde qui poursuivaient une oeuvre de réhabilitation, n'entendaient pas se soumettre entièrement à la volonté des médecins qui réclamaient l'utilisation des patientes à des fins d'enseignement. Les objectifs des administrations hospitalières s'écartaient parfois de ceux des médecins, comme le souligne Rosenberg ( 665  ). Toutefois, les religieuses reconnaissaient que leur système était peu prophylactique et ne se rencontrait plus dans un hôpital moderne; elles demandaient aux médecins d'améliorer le bien-être des patientes et l'emploi plus restreint de remèdes. En 1924, elles inauguraient un hôpital général qui comprenait une maternité privée; l'ensemble des constructions devenait l'Hôpital Général de la Miséricorde. Les docteurs A. Z. Crépault, A. Lafleur et Gaston De Cotret de l'Hôpital Sainte-Justine joignaient les rangs du corps médical, tout en poursuivant leurs activités à l'Hôpital Sainte-Justine. ( 666  )

      Si à l'Hôpital Notre-Dame un service des "maladies des femmes" existait depuis 1889, il excluait cependant les cas d'obstétrique. Mais le refus des religieuses de Miséricorde poussait l'Hôpital Notre-Dame à ouvrir un service d'obstétrique en 1924, qu'il confiait au docteur E.A. René de Cotret, suivi l'année suivante, de la mise sur pied d'un dispensaire d'obstétrique ( 667  ). Pour René de Cotret, la femme enceinte devait se mettre sous surveillance médicale; il parlait alors de "puériculture préconceptionelle" ou de "puériculture intra-utérine" ( 668  ). Il faut cependant souligner qu'avant 1950, le foetus était vu comme partie intégrante de la mère et les signaux émis par le foetus étaient pris en considération que dans la mesure où ils participaient au diagnostic de certitude de grossesse ( 669  ). On n'avait aucun renseignement objectif avant sa naissance, sur sa croissance ou son état de santé et les maladies du foetus n'étaient pas accessibles au diagnostic pendant la grossesse.

      En novembre 1928, l'Hôpital Sainte-Justine confiait la direction de son nouveau service d'obstétrique au docteur Gaston René de Cotret, assisté du docteur Adélard Groulx. Simultanément, l'hôpital répondait au désir de l'Assistance maternelle d'offrir un véritable service d'obstétrique aux mères pauvres, agrandissait son champ d'étude, satisfaisait au programme d'étude de son école d'infirmières ( 670  ), répondait aux recommandations du rapport MacMurchy et ouvrait son service à l'expérimentation du B.C.G. sur les nouveau-nés, comme nous l'avons déjà souligné.

      Ce service de 17 lits à l'origine, dont la moitié était réservée aux mères indigentes, était porté à 40 lits en 1932, pour y recevoir des patientes privées. Une réorganisation permettait d'ajouter 6 chambres privées, trois ans plus tard. En 1933, suite au décès du docteur de Cotret, Pacifique Gauthier devenait chef de service; il était assisté des docteurs Perrault et Joly.

      

Tableau 2-5
Répartition de la clientèle du service d'obstétrique de l'Hôpital Sainte-Justine. ( 671  )
Année 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937
Admissions 253 269 380 574 703 635 616 776
Publiques 205 228 338 537 571 438 370 456
Semi-privées 42 39 37 29 69 101 114 152
Privées 6 2 5 8 63 93 132 168

      Au début, la clientèle se recrutait principalement chez les gens défavorisés et les efforts pour attirer la clientèle privée donnaient de lents résultats, comme le démontrent les statistiques. Ce tableau laisse voir une diminution des admissions à l'Assistance publique au moment où les médecins exerçaient des mesures de pression en vue d'obtenir une rémunération pour le traitement des patients sous le régime de l'Assistance, alors qu'elles augmentaient dans les services semi-privé et privé. Nous élaborerons au chapitre sur l'Assistance publique. Faut-il rappeler qu'à cette époque, moins de 5 % des femmes accouchaient à l'hôpital au Québec ( 672  ) alors qu'un accouchement normal requérait 12 jours d'hospitalisation pour un coût total de 50$, un montant prohibitif pour de nombreuses familles.

      L'ouverture de services d'obstétrique dans les hôpitaux universitaires répondait à la fois aux exigences de la formation des infirmières et tenait compte de la formation des obstétriciens, car les accidents obstétricaux étaient de plus en plus souvent invoqués au nombre des causes de mortalité infantile; ils venaient même au premier rang selon Ribadeau-Dumas ( 673  ) et de nombreuses lésions encéphaliques étaient attribuées à l'application inconsidérée des forceps. Ces services favorisaient l'accouchement en milieu hospitalier.

      Le développement des services d'obstétrique répondait aux préoccupations à l'égard de la mortalité maternelle et s'inscrivait en complément aux politiques à l'égard de l'enfance qui souhaitaient développer une puériculture anténatale pour combattre les tares héréditaires ( 674  ). Ces préoccupations se situaient tout naturellement dans la foulée de l'eugénisme et le désir de contrôle de la reproduction tout en servant la profession médicale dans son désir d'expansion. L'initiative faisait évoluer l'idée d'hôpital pédiatrique vers celle de centre de l'enfant et marquait un début de symbiose entre l'obstétrique et la pédiatrie tout en répondant à des fins d'enseignement. C'était imprimer à la pédiatrie une direction nouvelle si l'on prend en compte l'assertion de Goldbloom ( 675  ) "It is difficult today for any one,...to imagine the vehemence of some of the obstetricians of the twenties in their opposition to pediatricians" et celle de Fortier ( 676  ) qui confirme que la pédiatrie menait une lutte pour devenir maîtresse des pouponnières. En 1931 l'Association médicale de la Province de Québec formait un Comité du Bien-être maternel analogue à celui de la CMA Maternal Welfare Committee pour étudier la question des maternités privées; le pédiatre Daniel Longpré était nommé président de ce comité auquel se joignaient les docteurs Caouette de Québec et Philpott de l'Hôpital Royal Victoria.

      La rivalité des disciplines médicales mettait un frein à l'approche multidisciplinaire et retardait l'évolution scientifique. En juin 1939 seulement, un pédiatre joignait le personnel obstétrical de la pouponnière à l'Hôpital Sainte-Justine. Ce rapprochement de l'obstétrique et de la pédiatrie permettait de chercher les causes de la mortalité infantile du côté de la période antérieure à la naissance; nous le verrons en troisième partie.

      L'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord adoptait à son XVe congrès d'octobre 1938, une résolution à l'effet que le Ministère de la Santé entreprenne une campagne éducative en faveur de l'hygiène prénatale, que le gouvernement vote des allocations généreuses en faveur des mères nécessiteuses et majore l'allocation de 0,34$ par jour de l'Assistance publique, accordée aux mères. En effet, jusqu'en 1933, l'Assistance publique accordait 2$ par jour pour l'hospitalisation des femmes en couches mais sous prétexte que l'accouchement n'était pas une maladie, le tarif passait à 0,34$ par jour. Lapierre ( 677  ) traçait avec un certain décalage, le plan d'action axé sur les thèmes chers aux hygiénistes qu'avait déjà retenus Lachapelle: surveillance et lutte à l'ignorance.

      En 1940, la faculté de médecine décidait d'étendre son enseignement clinique de l'obstétrique au service de l'Hôpital Sainte-Justine avec Pacifique Gauthier. Les cliniques données aux élèves de quatrième année, avaient lieu deux fois la semaine au moment de leur stage à l'hôpital. Toutefois, l'administration spécifiait que le nombre d'étudiants devait être limité, la clientèle étant des "mères légitimes". ( 678  ) Notons que l'enseignement de l'obstétrique a longtemps été confronté à l'accès aux patientes; le jugement moral porté sur les mères célibataires considérées sans pudeur, faisait qu'elles seules servaient de matériel clinique et subissaient des examens répétés par des étudiants malhabiles, ce à quoi les Soeurs de Miséricorde s'opposaient souvent d'ailleurs. Ceci forçait la faculté à multiplier ses lieux d'enseignement.

      En 1943, le comité d'études de l'Hôpital Sainte-Justine décidait d'agrandir son champ d'action en participant à la protection des mères déjà entreprise. Forts de l'idée que la lutte contre la mortalité maternelle reposait essentiellement sur l'éducation du peuple, les médecins, invoquant la prophylaxie, préconisaient l'examen médical en début de grossesse. Ils s'appuyaient encore une fois sur les services sociaux pour faire le recrutement ( 679  ). Le nombre d'accouchements à l'Hôpital Sainte-Justine qui allait grandissant, annonçait le développement de la périnatalogie mais auparavant il fallait réaliser une meilleure intégration de l'obstétrique et de la pédiatrie. Notons aussi que la mortalité maternelle à l'Hôpital Sainte-Justine était à la baisse et que la césarienne demeurait une intervention relativement rare.

      

Tableau 2-6
Statistiques du service d'obstétrique
de l'Hôpital Sainte-Justine
tirées des rapports annuels
Années 1929 1930 1931 1932 1933 1934
Accouchements 122 201 220 380 491 586
Naissances 128 205 225 308 483 591
Forceps --- 51 43 54 64 80
Césariennes --- 4 8 9 4 10
Décès --- 7 5 4 7 9
Années 1935 1936 1937 1938 1939 1940
Accouchements 548 536 660 742 879 1009
Naissances 530 559 664 767 886 1017
Forceps 84 114 112 140 173 230
Césariennes --- 4 12 12 19 21
Décès 11 7 6 14 8 ---
Années 1941 1942 1943 1944 1945 1946
Accouchements 942 921 1118 1098 1126 1254
Naissances 953 930 1126 1112 1141 1296
Forceps 208 231 260 233 189 182
Césariennes 10 15 20 --- 19 24
Décès 13 7 4 4 6 2

      ( 680  )

      Le plan intégré de 1943, participait à une gestion du capital humain et à sa reproduction à l'intérieur duquel pédiatres et obstétriciens, membres de professions longtemps jugées subalternes, acquéraient une légitimité importante. Ce plan déblayait le territoire à la génétique. En établissant un lien entre la mortalité maternelle et la mortalité infantile, la reproduction passait graduellement sous contrôle médical et l'évolution de la médecine infantile, accompagnait celle de l'obstétrique. Le développement de l'obstétrique bénéficiait des préoccupations populationnistes et répondait à l'appel de Montpetit; il répondait également à l'intérêt de la profession médicale qui cherchait à élargir son territoire amputé de la chirurgie dentaire et de la pharmacie au début du siècle ( 681  ). Les préoccupations à l'égard de la mortalité maternelle favorisaient la constitution de l'obstétrique en spécialité et contribuait à l'élimination des sages-femmes.


2.2.7 Idéologie et professionnalisation

      Les médecins voyaient dans l'appui aux objectifs populationnistes, un moyen d'étendre leur champ de pratique aux jeunes enfants qu'ils avaient jusque-là négligés. Mais comment la pédiatrie pouvait-elle devenir une profession consultante? Le discours médical sur la valorisation de la maternité et particulièrement sur l'alimentation du nourrisson, fournit l'exemple du recours à l'idéologie pour assurer le développement de la pratique médicale; il permet de distinguer la part de l'une et de l'autre et les conditions de réception d'une innovation technologique telle la pasteurisation.

      Le lien entre la mortalité infantile et le mode d'allaitement remontait au siècle des Lumières qui manifestait des préoccupations populationnistes. Cette découverte confortait les campagnes en faveur de l'allaitement maternel et renforçait l'observation d'une mortalité plus grande chez les enfants nourris au biberon, particulièrement dans les crèches. Au Québec cependant, ces préoccupations survenaient après les découvertes pasteuriennes et le développement de la bactériologie. On aurait pu s'attendre à ce que les processus de stérilisation et de pasteurisation largement connus, soient préconisés avec conviction pour contrer la mortalité infantile. D'ailleurs le pédiatre montréalais Alton Goldbloom ( 682  ) affirmait que des changements dans l'incidence et la mortalité dus à la diarrhée infantile survenaient quand des autorités pédiatriques telles que Schloss, John Howland et Marriott réalisaient que le sucre était essentiel à la nutrition des enfants et que le lait devait être stérilisé. Or le discours médical noyait toujours cette solution dans une multitude de considérations. Dans les faits, elle servait peu la stratégie médicale. Revoyons le discours médical sur le mode d'allaitement qui occupait une place importante dans le scénario de la lutte contre la mortalité infantile.

      Si les préparations lactées en vente dans le commerce n'avaient pas la faveur des médecins au moment d'ouvrir la première goutte de lait à Montréal, il n'en allait pas ainsi du lait de vache pasteurisé ( 683  ). Lors d'une séance de la Société médicale de Montréal, Hervieux proclamait la facilité de garder l'enfant nourri artificiellement hors d'atteinte de l'infection grâce à une stérilisation parfaite du lait et à la régularité des repas et de Grandpré croyait la pasteurisation supérieure à l'ébullition du lait. Le pédiatre Cormier ( 684  ) ajoutait qu'à Montréal on était loin de mettre en pratique tous les moyens hygiéniques que la science pouvait procurer au sujet de la lactation artificielle. Ainsi l'attitude des médecins face à l'alimentation dite "artificielle" en était une d'ouverture alors que la goutte de lait devait offrir un lait de vache de bonne qualité et exempt de bactéries au tournant du siècle. Mais cette institution était bientôt détournée de sa fonction première précisément au moment où la pédiatrie devenait une discipline médicale autonome. Nous avons souligné les circonstances de ce virage idéologique.

      La première convention des gouttes de lait de 1913 ( 685  ) affirmait avec force que la cause principale de la mortalité infantile était l'abandon grandissant de l'allaitement maternel même si dans les faits, la mortalité infantile déclinait lentement. La goutte de lait se donnait donc pour objectif de mettre le nourrisson sous surveillance médicale continue et non d'encourager l'allaitement au biberon. Ainsi, considérant la mortalité infantile comme une calamité nationale attribuable directement à la grève de l'allaitement maternel, J. Gauvreau ( 686  ) en 1924, n'y voyait qu'un remède, l'allaitement maternel qu'il considérait indispensable au parachèvement moral et naturel de l'enfant. Les causes morales de la mortalité infantile appelaient selon lui, l'intervention des autorités religieuses, pour un renforcement de cette pratique peu importe les raisons invoquées pour recourir à l'allaitement au biberon du nourrisson. Il fallait d'abord définir le rôle de la mère et en démontrer sa justification morale. Le discours normatif sur la maternité devait servir la survivance nationale et tout ce qui pouvait éloigner la femme de sa fonction de reproduction, devait être tenu pour suspect.

      Au même moment, le docteur Ribadeau-Dumas de la faculté de médecine de Paris était invité à donner des cours sur la mortalité infantile, cours que le Conseil d'hygiène s'empressait de publier. Ribadeau-Dumas consacrait un volet aux troubles digestifs des enfants nourris au sein après avoir expliqué la succession de théories qui avaient prévalu soit: l'action nocive des aliments d'après des analyses chimiques et le retour à la théorie microbienne. Il abordait les troubles digestifs des enfants nourris au sein ( 687  ). Moins péremptoire, il départageait les causes de la mortalité infantile.

      Qu'à cela ne tienne, Baudouin ( 688  ) répétait sans ambages que la gastro-entérite relevait d'abord et surtout de la diminution progressive de l'alimentation maternelle à laquelle il ajoutait, par souci d'exactitude, de multiples causes d'ordre environnemental. Il préconisait donc la diffusion des principes de puériculture, la multiplication des consultations de nourrissons et des oeuvres d'assistance maternelle par des personnes compétentes, la pasteurisation du lait etc.. Raoul Masson ( 689  ) souscrivait à ces moyens préventifs tout en reconnaissant dans le sentiment religieux un renfort contre la limitation des naissances et "la sauvegarde de notre survivance". Masson attribuait les troubles gastro-intestinaux à des erreurs de régime et des fautes de diététique. Peu après, une étude du rapport du comité d'enquête sur l'hygiène à Montréal expliquait la mortalité par tuberculose plus élevée chez les Canadiens-français, par la pauvreté, les familles nombreuses et les mères épuisées ( 690  ). Ces causes étaient-elles entendues?

      Bourgoin ( 691  ) s'inspirant de la méthode française, faisait connaître la diète du nourrisson selon les données récentes de la puériculture moderne; il témoignait surtout que l'état des connaissances permettaient de faire confiance à l'alimentation au biberon dans certaines conditions. Le discours semblait évoluer vers une certaine ouverture pour mieux se resserrer après le passage de Georges Mouriquand venu donner des leçons de pédiatrie dans le cadre de la lutte contre la mortalité infantile à l'automne 1929 ( 692  ). Notons qu'à cette époque, l'opinion médicale américaine se montrait parfois très favorable à l'allaitement artificiel qui apportait souvent une solution adéquate pour certains enfants; même si certains pédiatres prônaient toujours l'allaitement maternel, ils constataient peu de différence entre les enfants nourris au sein ou au biberon, quant à leur développement physique ( 693  ).

      Mouriquand tenait un discours suranné qui invitait à la propagande pour l'allaitement maternel sous l'effet de la contrainte morale. Dans sa façon intégriste d'aborder le sujet, il tenait le mauvais lait pour responsable des 4/5 des entérites et répétait que leur étiologie tenait à des facteurs alimentaires, digestifs et nutritifs. Il affirmait que "si l'allaitement naturel pouvait être partout généralisé, la question des gastro-entérites ne se poserait pas". Et Lapierre retenait la leçon. Constatant une diminution de l'allaitement maternel, il affirmait que la maladie était trop souvent invoquée pour recourir à l'allaitement au biberon alors qu'il existait en fait, peu d'obstacles à l'allaitement maternel. Il tenait pour responsables la vie hors du foyer, les plaisirs, l'égoïsme, l'indifférence, l'ignorance, la misère et les conseils médicaux imprudents ( 694  ). Dès ce moment, il faisait de l'allaitement maternel une condition essentielle au développement de l'enfant. Vers la même époque, dans son livre qu'il destinait aux étudiants en médecine, aux infirmières et aux élèves des écoles et des couvents, il préconisait de "s'emparer de la mère immédiatement après la naissance" ( 695  ) afin de s'assurer qu'il n'y ait pas interruption dans la qualité de nourrice, qu'il affirmait être héréditaire. Dans son enthousiasme à prôner l'allaitement maternel, il n'hésitait pas, à l'instar d'Adolphe Pinard, à laisser planer la croyance que "toute femme qui n'a pas allaité à 25 ans sera atteinte plus tard d'un fibrome utérin".( 696  ) A la culpabilité suscitée quelques années plus tôt, il agitait la crainte que pouvait éveiller la maladie. L'opinion d'un Lapierre aurait été négligeable, n'eut été qu'il aspirait à la chaire de pédiatrie qu'il allait bientôt occuper ! Dans la même veine, la brochure L'hygiène de l'enfant au premier âge ( 697  ) largement distribuée, proclamait à propos de l'allaitement maternel: "En priver le bébé sans raisons importantes, c'est l'exposer à une foule de dangers et presque commettre un crime".

      A la Société médicale de Montréal, le 6 décembre 1938, les pédiatres Letondal, Lapierre, Longpré, Guilbeault et l'hygiéniste Baudouin faisaient le point sur l'alimentation du nourrisson à l'état normal et pathologique. A l'exception de Longpré, les pédiatres s'accordaient pour imputer les piètres performances du Québec en matière de mortalité infantile à la baisse de l'allaitement maternel. Devant cette quasi unanimité des jugements professionnels, Longpré questionnait: "Est-ce que dans les autres provinces l'allaitement maternel est plus considérable?" Baudouin reconnaissait alors que les meilleures statistiques présentées ailleurs étaient dues à l'amélioration du lait de vache. Peu après, Longpré ( 698  ) faisait observer que de grandes malades tuberculeuses, typhiques et diabétiques avaient allaité leurs petits et que finalement le biberon avait cessé d'être le cauchemar des mères et des médecins au moment où la diététique de l'enfant normal était traitée distinctement de celle de l'enfant malade, à la fin des années trente. En 1944, le pédiatre Léveillé ( 699  ) finalement reconnaissait que "Les infections situées en dehors du tube digestif sont les causes les plus fréquentes de diarrhée, tant chez l'enfant nourri au sein que chez l'enfant nourri artificiellement, avec un régime équilibré et sain surtout en hiver". Il ajoutait: "En somme la diarrhée ne doit pas être considérée comme une maladie mais comme un symptôme pouvant être produit par des causes différentes".

      Peu après, le pédiatre Vézina ( 700  ) admettait "qu'on a exagéré dans le passé le rôle des facteurs alimentaires dans le genèse des diarrhées aiguës de l'enfant". Il précisait en guise de justification, que depuis le milieu des années trente, des techniques bactériologiques plus précises permettaient d'établir l'étiologie infectieuse primitive et confirmait le rôle de l'infection comme cause de diarrhée. Ignorait-il le travail de Longpré qui l'avait démontré dans son service à la crèche, ou les cours de Ribadeau-Dumas largement publiés? Vézina poursuivait: "...on a dû progressivement se rendre à l'évidence et reconnaître l'importance croissante de l'infection dans l'origine de la plupart des soi-disant dyspepsies gastro-intestinales de l'enfant". La contamination plus que l'écart de régime, était responsable des diarrhées infantiles. Assistions-nous à l'écroulement d'un paradigme qui justifiait le contrôle médical de l'alimentation du nourrisson?

      Le virage s'opérait à la fin de la période retenue. Longpré ( 701  ) reconnaissait qu'une longue période de tâtonnements empiriques sous l'influence de différentes écoles de pensée, avait précédé la formulation de lois rationnelles de diététique qui se résumaient à quelques règles, soit que le régime des enfants devait être suffisant, complet, digestible et exempt de contamination. Aussi simplement résumées, peut-on croire qu'on ait mis autant de temps à formuler ces règles? Longpré soulignait les oppositions d'écoles qui menaient à de "pathétiques débats beaucoup plus burlesques que scientifiques". Il se rappelait le temps où l'on attribuait tout à la suralimentation (ou à l'hérédo-syphilis): vomissements, diarrhée, constipation, convulsions, obésité, athrepsie, rachitisme, eczéma, asthme...alors que les enfants mouraient littéralement de faim. À ce propos, rappelons que le pédiatre français Variot dans un article percutant, dénonçait la théorie de la suralimentation de Budin, initiateur des gouttes de lait en France, dont il disait qu'elle avait causé la sous-alimentation de certains enfants! ( 702  ) Des médecins d'ici dont Lachapelle, souscrivaient à cette théorie, dans un premier temps ( 703  ) et J.A. Leduc aurait repris ici cette dénonciation ( 704  ). Il est également intéressant de noter les directives inscrites au verso de la carte bleue des gouttes de lait ( 705  ): en 1937, à l'article 5, on indiquait que durant sa première année, l'enfant ne doit prendre que du lait alors que l'article était supprimé en 1944.

      La décennie 1950 apportait finalement des opinions nuancées. Albert Royer ( 706  ) de la nouvelle génération de pédiatres formés aux États-Unis, exposait la variété des opinions qui portaient surtout sur l'introduction d'aliments solides dans la diète infantile, sous la pression des compagnies de produits alimentaires pour bébés. Il se situait au moyen terme adoptant comme règle qu'il fallait adapter la diète à l'enfant et non l'enfant à la diète, témoignant du rejet du dogmatisme et la prise en compte de l'individualité biologique.

      Le discours sur l'allaitement des nourrissons tenait tout autant à des stratégies d'affirmation d'autorité qu'à une question prétendument scientifique. Quant à la valorisation de l'allaitement maternel, elle sera reprise plus tard, non plus pour contrer la mortalité infantile mais, à la lumière des développements de la psychologie montante, sur la base de la relation privilégiée mère-enfant et de la reconnaissance des besoins affectifs.

      Nous sommes ici confrontés à l'idéologie scientifique que Canguilhem ( 707  ) définit comme "un certain type de discours, à la fois parallèle à une science en cours de constitution et pressé d'anticiper, sous l'effet d'exigences d'ordre pratique, l'achèvement de la recherche". En effet, ici, le discours médical toujours agrémenté de statistiques, se donnait des apparences de scientificité pour mieux véhiculer des valeurs qui avaient souvent peu à voir avec les connaissances scientifiques de l'époque. Les préoccupations populationnistes et les objectifs sociaux qui en découlaient, appelaient une valorisation du rôle maternel. Il en résultait que le désir de retenir la mère à son foyer afin de maintenir l'organisation sociale fondée sur une conception patriarcale de la famille, n'était pas étranger au discours sur l'allaitement maternel. Les médecins qui souscrivaient à ces objectifs en profitaient pour accroître leur rôle auprès des mères en imposant leur autorité morale. La diète infantile devenait la voie d'insertion dans la relation mère-enfant. On assistait alors à l'acharnement des forces les plus conservatrices à mener des campagnes idéologiques, contre toutes formes modernes de compréhension. En tenant l'abandon de l'allaitement maternel comme la cause principale de la mortalité infantile, les pédiatres faisaient porter aux mères les piètres résultats du Québec dans la lutte à la mortalité infantile, raison d'être de la pédiatrie. Engagés dans la reconnaissance professionnelle de cette spécialité médicale, ils refusaient de mettre en cause leurs moyens d'intervention.

      Au lendemain de la deuxième guerre mondiale, un seul des objectifs sociaux était atteint, celui de la baisse de la mortalité infantile ( 708  ). Quant à la natalité, elle avait connu une décroissance durant la crise économique ( 709  ). Le discours médical qui persistait à vouloir freiner des changements sociaux, s'avérait impuissant à redresser des tendances qui lui échappaient. Les médecins évacuaient doucement la propagande à partir du moment où ils avaient réussi à s'insérer dans la relation mère-enfant; leur objectif professionnel était atteint puisqu'ils obtenaient la reconnaissance de la spécialité pédiatrique auprès du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en 1947. L'allaitement maternel sous surveillance médicale avait préparé les conditions mentales à la médicalisation de l'enfant. La science même vouée à des objectifs louables, n'est pas neutre.

      Cependant, l'état de santé de la population québécoise dans les années quarante, demeurait lamentable en regard des autres provinces canadiennes; Vaillancourt ( 710  ) note que le taux de mortalité infantile demeurait le plus élevé et que la tuberculose y faisait plus de ravages même si dans l'ensemble, les pathologies liées au milieu extérieur étaient relativement bien connues et mieux contrôlées. De longues années d'un enseignement plus idéologique que scientifique ne pouvaient disparaître du seul fait d'une révision des concepts. Les médecins qui, par leur isolement à l'extérieur des centres urbains, avaient un accès limité aux nouvelles connaissances, perpétuaient des notions fausses pour un long moment. Il n'est pas indifférent de noter que les taux de mortalité infantile rurale passaient au-dessus de ceux de la mortalité infantile urbaine vers 1935-1940 ( 711  ).

      Le développement des politiques de santé à l'égard des enfants s'articulait à des stratégies d'action collective et au nombre des facteurs externes qui influençaient le développement de la pédiatrie, il fallait compter le projet social qui situait la pédiatrie au coeur du débat, la création de sociétés philanthropiques à but spécifique, qui orientaient l'intervention dans un secteur donné et la mise en place des structures de santé publique et leur expansion qui permettaient, par l'examen systématique des collectivités d'enfants, le dépistage des malades, des infirmes, des déficients qui formaient bientôt une partie importante de la clientèle de l'hôpital pédiatrique. De plus, le développement de la médecine préventive faisait passer tous les enfants sous surveillance médicale. S'y ajoutait en complément, l'entrée à l'hôpital de l'obstétrique et son développement qui favorisait une puériculture anténatale et postnatale. A ces réalisations concrètes se superposaient différents facteurs idéologiques qui poussaient à la convergence: les préoccupations populationnistes, les préceptes humanitaires et l'ambition de certains groupes sociaux.


2.3 Développement institutionnel de la pédiatrie

      Cette deuxième période caractérisée par l'intervention gouvernementale, plaçait l'enfant au coeur des enjeux sociaux. La pédiatrie qui répondait aux priorités retenues par les dirigeants politiques, pouvait identifier sa cause à celle de la nation et cette convergence d'intérêt était favorable à son développement institutionnel. A la fois soutenue par des circonstances externes, nous les avons vues, la pédiatrie l'était également par l'évolution de la science médicale et une dynamique professionnelle interne qui lui permettaient de prétendre à une expansion de son territoire.

      La reconnaissance de la spécificité de l'enfant amorçait le processus de spécialisation. La pédiatrie qui intégrait la puériculture poursuivait ses interventions en médecine préventive et curative et réussissait à constituer un corpus de connaissances qui la démarquait de plus en plus de la médecine des adultes, pour finalement développer une médecine infantile qui regroupait toutes les spécialités. A titre d'hôpital universitaire, l'Hôpital Sainte-Justine pour les Enfants répondait à ce développement et poursuivait son expansion pour se constituer en un centre de pratique spécialisée. Les soins pédiatriques s'y concentraient et graduellement sa vocation locale devenait régionale. La pédiatrie se taillait une place importante dans le secteur de la santé.

      Sous l'impulsion de l'évolution scientifique, on enregistrait avec le développement technologique et un raffinement de l'investigation clinique, un développement institutionnel qui s'accompagnait d'une diversification des services et de la spécialisation des médecins. En même temps, les études médicales s'enrichissaient des nouvelles connaissances et s'ouvraient timidement aux activités de recherche. Les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine rendaient compte des activités scientifiques alors qu'elles prenaient place au sein des organes d'information et de diffusion des connaissances pédiatriques.


2.3.1 Les médecins et l'Assistance publique

      Au lendemain de la Première Guerre mondiale, les hôpitaux éprouvaient des difficultés financières et un projet de loi était élaboré pour l'hospitalisation des indigents aux dépens de leur municipalité respective ( 712  ). Le projet de loi ne devant pas être approuvé, il était résolu de refuser dans tous les hôpitaux, les malades des campagnes qui ne pouvaient payer 2$ par jour ( 713  ). Le 1er mai 1919, un avis parvenait aux municipalités de la province à l'effet qu'elles devaient s'engager par écrit, à payer 2$ par jour pour leurs indigents qui demandaient à être hospitalisés à Montréal. La stratégie était donc bien engagée dans le milieu hospitalier, au moment où le gouvernement provincial décidait de passer la loi d'Assistance publique.

      Cette loi sanctionnée le 19 mars 1921 par le gouvernement d'Alexandre Taschereau, changeait les règles du jeu et constituait pour 40 ans, la base de l'organisation médico-sociale du Québec. En 1922, le Département du secrétaire et registraire de la province était chargé de l'administrer. Dans le monde hospitalier, la loi pourvoyait dans une certaine mesure, aux institutions d'assistance privée qui en faisaient la demande, et partageait également entre le gouvernement, la municipalité et l'institution concernée, les frais d'hospitalisation des malades indigents évalués à 2,01$ par jour ( 714  ). Le tarif passait à 3$ par jour en 1942; il était de 4$ en 1948 alors qu'on estimait le coût d'un malade à 7,64$ par jour.

      La loi ne prévoyait pas d'honoraires pour les médecins qui soignaient les indigents alors que dans les institutions universitaires, ces derniers répondaient aux besoins de l'enseignement clinique. Par ailleurs, l'Assistance publique soutenait la recherche clinique en élargissant le nombre de patients admis gratuitement à l'hôpital. L'évolution de la médecine demeurait donc influencée par les législations sociales qui la touchaient directement, et les médecins se voyaient insérés dans le réseau de responsabilités sociales. L'État donnait à la médecine de nouveaux paramètres qui orientaient sa pratique et son déploiement.

      Cette loi rencontrait à l'origine la résistance de l'épiscopat qui tardait à lui donner son accord et était jugée "une mauvaise loi" par Henri Bourassa ( 715  ) parce que basée sur un principe faux qui soumettait les institutions religieuses à un gouvernement laïc. L'épiscopat voulait obtenir la reconnaissance du maintien de son autorité sur les communautés religieuses et empêcher que, devenues institutions d'assistance publique, elles ne soient soumises à l'autorité civile dans les domaines où elles étaient canoniquement soumises à l'autorité religieuse ( 716  ). Pour sa part, Bourassa soutenait qu'on se dirigeait tout droit vers le socialisme d'État en mettant sous la direction suprême et la tutelle effective de l'État, toutes les oeuvres de bienfaisance de la province. Pour les opposants, cette loi s'attaquait donc à l'ordre moral, à la famille et à la religion et la hantise de la laïcisation rendait cette loi suspecte. Mais plus qu'une confrontation idéologique entre l'anti-étatisme des ultramontains et l'anticléricalisme des libéraux, cette loi marquait surtout une évolution sociale indéniable qui accompagnait l'industrialisation ( 717  ) et le début d'un nouveau rapport entre certains membres de la profession médicale, les médecins des hôpitaux et l'État.

      Cependant, cette loi qui apportait une solution financière aux déficits des hôpitaux, devenait bientôt elle-même source de déficit, à partir du moment où elle n'était pas ajustée régulièrement au coût de la vie. Il faut également souligner que l'hôpital ne recevait en principe aucune compensation financière pour ses dispensaires bien que l'Hôpital Sainte-Justine recevait en 1923 un don de 1500$ du gouvernement provincial, à cette fin ( 718  ). Par ailleurs, si l'obligation était faite aux municipalités de payer en partie pour leurs indigents, aucune obligation ne leur était faite de s'occuper d'eux effectivement en fondant des institutions nouvelles. La loi d'Assistance publique faisait ainsi porter un fardeau financier aux institutions existantes qui devaient pourvoir au tiers des frais encourus pour les indigents tout en élargissant leur clientèle et leur rayonnement géographique. Cette forme d'assistance privée assurée en partie par les deniers publics, maintenait une administration discrétionnaire préoccupée constamment par les abus potentiels. Voici en 1928, le portrait de la clientèle de l'Hôpital Sainte-Justine qui bénéficiait largement de cette nouvelle loi; les enfants hospitalisés provenaient majoritairement des milieux à faible revenu où un des parents était malade; l'âge de cinq ans répartissant à part égale la clientèle.

      

Tableau 2-7
Situation familiale et financière de la clientèle
de l'Hôpital Sainte-Justine ( 719  )
Assistance publique (patients acceptés) 648
Assistance publique (sans réponse) 42
Semi-payants 45
Patients ayant payé 0,67$/jour 76
Cas perdus 15
Total: 826

      

Situation familiale   Salaire hebdomadaire  
Père décédé 54 0-10$ 33
Mère décédée 35 10-20$ 216
Père malade 120 20-30$ 139
Mère malade 188 30-40$ 26
Abandon du père 2 40-50$ 2
Abandon de la mère 35 chômeurs 104
Issu de l'orphelinat 18    
Père et mère décédés     4
    total des familles 520

      

Nombre d'enfants par famille
Nombre d'enfants Nombre de familles
1 84
2 85
3 118
4 107
5 95
6 63
7 60
8 21
9 39
10 22
11 9
12 1
14 2

      

Répartition des âges des patients
Âge Nombre de patients
0 à 2 ans 238
2 à 5 ans 152
5 à 8 ans 131
8 à 11 ans 110
11 à 15 ans 111
16 ans 1
total des admissions 743 admissions

      Un peu plus de la moitié de la clientèle a moins de 5 ans.

      A partir du moment où des sommes importantes étaient consacrées au système de santé, les médecins ne se contentaient plus de réclamer des législations favorables à leur profession; ils cherchaient à négocier leur part des retombées financières qu'apportait le nouvel interlocuteur. La médecine n'était plus séparable du projet politique et elle s'installait au coeur de la politique parce qu'elle ne pouvait plus se passer de l'État pour répondre à ses demandes. Les impératifs de la technologie et de l'organisation faisaient que les médecins ne pouvaient plus considérer l'hôpital uniquement comme pourvoyeur de matériel clinique nécessaire à leur enseignement et ils se voyaient contraints de négocier leur position dans la réorganisation des activités médicales soumises à la standardisation. Faut-il rappeler la publication en 1920 par G.A. Marsan du volume Le code des médecins et chirurgiens qui faisait valoir les droits des médecins.

      L'intervention de l'État impliquait des sommes considérables que les médecins risquaient de voir échapper à leur contrôle. Nous avons, dans les chapitres précédents, fait état des revendications collectives des médecins, après l'entrée en vigueur de la loi d'Assistance publique et l'expansion d'organismes subventionnés tels les Gouttes de lait et l'Assistance maternelle. A l'Hôpital Sainte-Justine en 1921, la gratuité des soins donnés au dispensaire était l'objet d'un litige entre le Bureau médical et le Bureau d'administration ( 720  ). Le problème perdurait puisque, quelques années plus tard, l'administration menaçait de congédiement les médecins qui réclamaient des honoraires au dispensaire ( 721  ). Les médecins bénévoles devenaient militants.

      Dès le début de 1922, le pédiatre Raoul Masson, alors président de la Société médicale de Montréal, ( 722  ) remarquait que la multiplicité des services médicaux gratuits, entraînait un éclaircissement de la clientèle et Z. Rhéaume exposait le projet d'association des médecins pour défendre leurs intérêts. L'Association médicale de la Province de Québec, branche de la Canadian Medical Association, était fondée précisément en 1922. Elle avait pour but d'établir des rapports amicaux et coopératifs entre médecins francophones et anglophones et de répandre les connaissances scientifiques. Raoul Masson joignait les rangs.

      Dussault ( 723  ) rappelle les valeurs d'autonomie et d'autorité auxquelles les médecins souscrivaient et le droit qu'ils se voulaient reconnaître, de définir les règles du jeu en matière de distribution des soins. Mais obligés de négocier leurs honoraires, les médecins voyaient se brouiller le code de la vocation, fondement de la pratique médicale, à en croire le discours.

      La Société de Chirurgie de Montréal fondée en 1929 et à laquelle participait E. Dubé et A. Ferron de l'Hôpital Sainte-Justine, s'empressait de former un comité pour trouver un moyen de rémunérer les chirurgiens qui traitaient les malades indigents ( 724  ). Les tensions aboutissaient à une crise de la profession médicale dans les années trente, traduite ainsi par Arthur Rousseau en 1933: ( 725  )

"La profession médicale est, de toutes les institutions professionnelles, la plus menacée par le bouleversement actuel de l'ordre social. Des philanthropes chimériques s'accordent avec les masses populaires aveulies pour abandonner les malades à la sollicitude de l'État. Déjà la pratique libre de la médecine est limitée par les empiétements des pouvoirs publics que ne semble nullement impressionner la banqueroute universelle des méthodes centralisatrices contemporaines".

      Il ajoutait:

"C'est en conservant à la profession médicale ses prérogatives et ses droits acquis qu'on lui permettra de remplir pleinement sa mission"

      Les médecins feignaient d'oublier qu'ils avaient eux-mêmes réclamé les dispensaires pour répondre à des fins cliniques, qu'ils s'étaient appuyés sur les philanthropes pour répondre à l'institutionnalisation de la médecine et qu'ils avaient si souvent réclamé l'intervention législative et financière de l'État.

      En 1935, les médecins de la Canadian Medical Association présentaient un plan d'assurance maladie ( 726  ). Cette même année à Montréal, naissaient l'Association des médecins des hôpitaux et une fédération des sociétés d'omnipraticiens pour revendiquer auprès des autorités provinciales et municipales, une rémunération pour les services médicaux rendus aux patients de l'Assistance publique et dénoncer les dispensaires d'hôpitaux qui, disait-on, faisaient une concurrence déloyale aux praticiens. La création d'un ministère de la santé au Québec survenait en 1936. E. Desjardins affirme que pour la première fois, les médecins pensaient à s'unir sur la question pécuniaire. La question s'était pourtant posée dès l'avènement de l'Assistance publique comme nous l'avons mentionné (pp. 246 et 293) et le projet d'assurance maladie cristallisait la mobilisation. Quant aux effets de la crise économique invoqués par les médecins pour justifier leur attitude, ils servaient d'écran à un rapport de force engagé avec le gouvernement depuis un bon moment. Et il semble bien qu'il faille attribuer à l'intervention de l'État, la nouvelle perception des médecins de leur statut professionnel au sein de l'hôpital.

      En octobre 1937, l'organisation médicale vouée à la défense des intérêts professionnels, prenait de l'ampleur. Un mouvement déclenché à Montréal, l'Alliance médicale de la Province de Québec, absorbait les divers regroupements et sociétés de médecins pour s'imposer à l'attention des pouvoirs publics et faire reconnaître les droits et les revendications des médecins. Par ailleurs, les demandes d'indemnités s'accompagnaient d'une diminution importante des activités des dispensaires, en guise de moyens de pression ( 727  ); elles étaient responsables du décrochage dans la progression continue des activités du dispensaire de l'Hôpital Sainte-Justine présentées dans le tableau suivant et du fléchissement dans la courbe ascendante des admissions présentée plus loin. Une observation similaire était faite au dispensaire de l'Institut Bruchési, comme nous l'avons soulignée. Tributaires des objectifs sociaux mais sans vouloir en faire les frais, les médecins prenaient conscience du pouvoir de négociation dont ils disposaient.

      

Tableau 2-8
Consultations externes
Hôpital Sainte-Justine 1930-1939 ( 728  )
Annnée 1930 1931 1932 1933 1934
Consultations 33700 45688 71587 76548 71682
Années 1935 1936 1937 1938 1939
Consultations 62143 53769 56119 59564 62037

      Dès 1927, l'Hôpital Sainte-Justine proposait à ses médecins une rémunération pour le département semi-privé ( 729  ). Les médecins étaient rémunérés à 15% du prix de la pension perçue, le radiologiste recevait 15% du total des recettes de son département et l'anesthésiste recevait 15% des recettes de l'anesthésie, lesquelles étaient calculées dans la proportion de 50% du taux du département privé. En novembre 1934, un comité inter-hospitalier cherchait les moyens d'assurer aux médecins de service, une rémunération; il entreprenait des démarches pour obtenir une rétribution pour les consultations externes. Cette même année, les salaires des médecins de l'Hôpital Sainte-Justine représentaient 34 572$, soit 23,02% du total des salaires payés à l'hôpital ( 730  ). Et en février 1936, l'hôpital soumettait aux médecins le barème suivant:

      

Tableau 2-9
Rémunération des médecins de l'Hôpital Sainte-Justine 1936 ( 731  )
Disponibilité Service Titre Salaire
9 am. à 1 pm. médecine chef (2) 2 000$
    assistant (2) 1 250$
9 am. à 1 pm. chirurgie chef (2) 2 500$
    assistant (2) 1 500$
9 am. à 12 am. radiologie chef 2 000$
    assistant 1 000$
9 am. à 11 am. dermatologie chef 1 500$
    assistant 700$
9 am. à 1 pm. O.R.L. chef 2 000$
    assistant 1 000$
9 am. à 12 am
(2 fois/sem)
odontologie chef 600$

      L'Hôpital Sainte-Justine était cité en exemple et Madame Beaubien, qui avait convaincu son bureau d'administration de verser des salaires à ses médecins, recevait de l'Université de Montréal, un diplôme "Honoris Causa" en juin 1936 ( 732  ). La faculté de médecine lui marquait sa reconnaissance pour son leadership dans le domaine social et médical précisément au moment de la question des salaires.

      Ce débat se déroulait en toile de fond au moment où la pédiatrie prenait son expansion. Les nombreux services médico-sociaux qui rendaient les soins plus accessibles, créaient la clientèle et ce fait doit demeurer présent à l'esprit, dans l'étude de l'expansion du travail médical, tout autant que le développement technique et scientifique qui apportait des solutions réelles à la maladie.

      Avec la prise en charge par l'État d'une partie des frais d'assistance et l'attribution de capitaux importants aux services médico-sociaux pour répondre aux nouvelles exigences sociales manifestées par les divers groupes de pression qui se formaient, débutait le débat sur l'assurance-maladie qui devait se poursuivre pendant quarante ans. Partie intégrante de cet enjeu, les médecins s'organisaient et leur pouvoir allait s'affirmant. Ils exigeaient de participer activement à cette redistribution sociale des frais de santé. ( 733  ) Avec Dussault et Freidson avant lui, nous constatons que le système de distribution des soins de santé n'est pas le fruit d'une évolution des connaissances médicales qui tente de répondre aux besoins de la population, mais qu'il est la résultante d'un ensemble d'interaction de groupes spécifiques: les médecins, les consommateurs et l'État.


2.3.2 Les crèches dans le développement de la pédiatrie

      Les statistiques de mortalité infantile à Montréal étaient lourdement grevées par le taux excessif de mortalité dans les crèches. Gaumer ( 734  ) donne pour Montréal les taux de mortalité infantile pour les enfants légitimes et illégitimes qui confirment pour l'ensemble de la période 1915-1969 la surmortalité des enfants illégitimes. En 1926, la société d'hygiène infantile mettait sur pied un comité composé des docteurs Letondal, Longpré et J.A. Baudouin, pour faire enquête sur les services médicaux des institutions infantiles ( 735  ). Dès ce moment, l'intérêt pour la diététique et la bactériologie dans les crèches était ravivé et des mesures importantes étaient prises pour diminuer la mortalité infantile qui s'élevait en 1925, à 39.7% à la Crèche d'Youville ( 736  ).


2.3.2.1 La Crèche d'Youville

      La construction de la Crèche d'Youville à la Côte de Liesse était commencée en 1913 mais une interruption des travaux reportait à 1924 l'occupation des nouveaux locaux par les Soeurs Grises et les 375 enfants de moins de 5 ans, reçus rue Saint-Mathieu. Le gouvernement provincial leur octroyait 10 000$ annuellement pendant 25 ans. ( 737  )

      La crèche qui pouvait recevoir 800 enfants, comprenait 33 salles de 24 à 32 lits chacune, alors qu'elle accueillait chaque année 400 à 450 nouveaux enfants. Elle disposait d'un véritable hôpital avec ses salles d'opérations, de pansements, de stérilisation et d'autopsies, ses laboratoires de diététique, de rayons X et ultraviolets, et ses installations de physiothérapie ( 738  ). Elle était placée sous la surveillance d'un bureau médical désigné par la faculté de médecine qui comptait deux pédiatres, un oto-rhino-laryngologiste, un dermatologiste, un chirurgien et plus tard, un odontologiste.

      Le service des nourrissons comprenait 21 pouponnières dont une destinée aux cures d'air. Une infirmerie de 72 lits divisée en chambres de 2 à 3 lits, permettait l'isolement des enfants, alors que les salles regroupaient 20 à 24 berceaux. Une infirmerie de 22 lits accommodait les enfants âgés de 2 à 5 ans.

      La pédiatrie était confiée aux médecins de l'Hôpital Saint-Paul et du dispensaire de pédiatrie de l'Hôpital Notre-Dame; Daniel Longpré était chef de service des enfants de moins de deux ans et J.A. Leduc assumait la même fonction pour ceux de deux à six ans. J.H. Rivard ( 739  ) de l'Hôpital Sainte-Justine, assurait le service de chirurgie, assisté peu après d'Émile Thomas ( 740  ). Avec sa population infantile regroupée, la crèche présentait un terrain clinique intéressant et les médecins se mettaient à l'oeuvre pour déterminer les causes de la mortalité infantile pour mieux instaurer une thérapeutique adéquate.

      Vers cette époque, les docteurs Renaud de Paris et Marriott de Saint-Louis Missouri découvraient le rôle des infections parentérales, le rôle de l'otite moyenne et de la mastoïdite occultes dans la genèse des diarrhées et de l'athrepsie. Ainsi, l'expérience clinique démontrait de plus en plus qu'un grand nombre de troubles attribués au système digestif, étaient dus à des lésions infectieuses situées la plupart du temps dans l'oreille moyenne et la mastoïde; la gastro-entérite étant alors une infection secondaire. A la Crèche d'Youville, l'observation rigoureuse faite par Longpré et Panneton ( 741  ) des enfants qui présentaient une symptomatologie à peu près identique quelques jours après leur admission, les analyses bactériologiques réalisées dans deux laboratoires différents, accompagnées de l'exécution d'un nombre important d'autopsies (environ 250), permettaient de déceler la présence de bacilles diphtériques virulents qui ne déterminaient pas de manifestations diphtériques classiques. Une forme atypique de diphtérie était responsable de l'endémie à la crèche et on constatait que de nombreux enfants officiellement morts de "diarrhée", présentaient une infection de l'oreille moyenne et de la mastoïde. Mais plus encore, huit des trente-deux membres du personnel examinés, s'avéraient être porteur de germes diphtériques. Les médecins concluaient que la pasteurisation s'avérait insuffisante, il fallait la stérilisation à l'autoclave. Ils déduisaient:

"La présence d'une telle infection spécifique si dangereuse, et si répandue, du moins chez nous, ne peut qu'avoir une influence néfaste sur notre chiffre de mortalité. Et nous croyons que cette influence n'est pas petite".

      Panneton affirmait avec conviction:

"Nous avons depuis deux ans constaté que la mastoïdite méconnue, sans signes mastoïdiens est une sinon la cause de la mortalité infantile"

      Et d'ajouter:

"Tout ce travail, couvrant une période de deux ans, nous a persuadés que le problème des crèches est un problème infectieux et non pas alimentaire"

      Cette conclusion était importante à un double point de vue: d'abord, elle posait un nouveau paradigme quant aux causes de la diarrhée infantile et conséquemment de la mortalité infantile, ensuite, elle orientait différemment le traitement.

      Dès septembre 1927, les enfants étaient vaccinés contre la diphtérie ( 742  ) et si avant 1930, on immunisait les enfants vers l'âge de deux ans, graduellement l'âge de la vaccination devenait plus précoce, de sorte qu'en 1935, ils l'étaient vers l'âge de trois mois. Quant à la nutrition, en 1927, dès l'âge de six mois l'enfant recevait du lait, du jus d'orange, de l'huile de foie de morue, des céréales, du bouillon et des légumes.

      L'autre volet du dépistage des maladies infectieuses concernait l'oreille. Panneton et Longpré ( 743  ) témoignaient de leur expérience à la Crèche de Liesse. Constatant la difficulté de l'examen otoscopique qui s'avérait peu révélateur chez le nourrisson, ils préconisaient la ponction exploratrice de la caisse de l'oreille. Ils pratiquaient cette opération délicate qui exigeait précision et dextérité, plus de 2000 fois entre juin 1925 et 1929; les résultats indiquaient plus de 200 trépanations mastoïdiennes et de nombreuses paracentèses. La ponction exploratrice permettait de connaître la présence de l'otite et de soupçonner la mastoïdite. Quand à la trépanation, Panneton avait mis au point une technique qui exigeait l'anesthésie locale seulement, une incision réduite et un temps d'intervention court. Les médecins concluaient:

"Chez le nourrisson qui présente un symptôme, on doit d'abord relever la température et chercher la localisation infectieuse s'il y a lieu avant de saboter le régime alimentaire...le problème alimentaire ne nous semble pas et de beaucoup, le principal problème de la médecine infantile"

      Ils poursuivaient:

"Nous avons actuellement la certitude, étayée par nombre d'autopsie(s) que les abcès de l'oreille et la mastoïdite qui les complique souvent, retentissent pratiquement toujours de cette façon sur les organes digestifs".

      Nous n'avons retracé aucune référence précise aux travaux de Panneton et Longpré chez les pédiatres francophones si ce n'est que J.E. Saint-Onge ( 744  ), soulignait la contribution des pédiatres à l'étude "si discutée" de l'otite latente chez l'enfant et qu'un soin minutieux était apporté à sa détection et à son traitement. De plus, la recherche systématique de la diphtérie nasale du nourrisson était entreprise sur tous les enfants de moins de 30 mois ( 745  ) en 1928 et 1929 sans résultats significatifs, selon Letondal. Panneton et Longpré étaient-ils trop interventionnistes?

      Trois moyens avaient été retenus à la Crèche de Liesse pour réduire la mortalité: une alimentation plus complète, la vaccination antidiphtérique et la ponction exploratrice de l'oreille pour localiser l'infection. Mais surtout, ses médecins étaient conscients qu'ils emboîtaient le pas à "une révolution de la science pédiatrique" comme ils l'affirmaient, qui attribuait de plus en plus les problèmes diarrhéiques à des infections situées hors du tube digestif, qui avaient peu à voir avec la nutrition.

      Si trois moyens avaient été retenus pour combattre la mortalité infantile, un quatrième nous apparaît non négligeable. L'école de puériculture ouverte en 1919 était réorganisée en 1926 comme l'avait préconisée R. Masson président de la Société d'hygiène infantile, et le cours recevait l'approbation des docteurs Leduc et Longpré ( 746  ). La nécessité de réviser les notions de puériculture enseignées jusque-là, s'imposait et Longpré y répondait en traduisant en 1930, le livre du docteur Alton Goldbloom sous le titre: Du soin des enfants ( 747  ). Le livre prodiguait les conseils de puériculture sans parti pris moralisateur; il comportait un chapitre important sur les vitamines et mettait en garde contre l'alimentation lactée exclusive, formule prônée avec force par certains médecins, quelques décennies plus tôt. A noter surtout que Goldbloom avait été formé à l'école américaine.

      Longpré, très au fait des développements en pédiatrie et en puériculture ( 748  ), publiait en 1933, L'enfant sain, manuel qu'il destinait aux jeunes médecins et aux infirmières. Aux thèmes jusque-là traités en puériculture, il ajoutait ceux de l'hygiène mentale et de la prématurité ainsi qu'un chapitre sur les vitamines et l'inspection médicale des écoles.

      La contamination intra-hospitalière demeurait cependant la pierre d'achoppement de l'équipe médicale et les moyens thérapeutiques s'avéraient limités. La coqueluche sévissait de façon endémique à la crèche de 1925 à 1930; elle était finalement contrôlée qu'après un recours à l'isolement des contacts et l'imposition de mesure de quarantaine à l'intérieur de l'institution ( 749  ). La maladie faisait à nouveau son apparition en 1942 et en 1943 et cette fois, elle était contrôlée par l'isolement, la quarantaine et l'emploi d'un sérum expérimental. A cette occasion, le sérum préparé à Montréal par le docteur L.P. Strean, sur la base des travaux du docteur Sauer qui avait mis au point un vaccin vers 1933, permettait quelques observations. Le sérum antitoxique se montrait efficace dans la vaccination passive préventive contre la coqueluche et diminuait l'intensité et la durée des quintes de toux sans toutefois faire cesser cette dernière; il était cependant impuissant à guérir la coqueluche.

      De son côté, dans les années quarante, Panneton ( 750  ) observait une diminution des porteurs d'amygdales hypertrophiées qui coïncidait avec la presque disparition des maladies contagieuses infantiles; il n'y avait plus d'épidémies massives de diphtérie, de rougeole, de coqueluche et de scarlatine qu'il attribuait à l'isolement plus sévère, à des précautions générales adéquates et à l'immunisation.

      En oto-rhino-laryngologie la fonction des amygdales était un sujet très discuté qui suscitait les opinions les plus diverses et l'amygdalectomie, une des plus anciennes interventions chirurgicales, était devenue probablement la plus fréquente; Panneton ( 751  ) parlait de "véritable offensive anti-tonsillaire" dans le sillage de l'école américaine. Il soutenait dans sa thèse d'agrégation en août 1935, qu'il ne semblait pas déraisonnable de supposer "que la diphtérie pourrait occuper une place importante et par trop méconnue dans la pathologie amygdalienne, et par là, dans le développement hypertrophique des amygdales" ( 752  ).

      L'ablation des amygdales était la grande mode au début des années trente autant chez les parents que chez les médecins, d'écrire Freidson ( 753  ) qui rappelle une étude faite aux États-Unis en 1934 par l'American Child Health Association sur mille enfants des écoles soumis à l'examen de quelques groupes de médecins où en bout de ligne, une cinquantaine d'enfants seulement auraient été exemptés de l'intervention. Friedson soutient que ces pratiques abusives relèvent de la décision médicale qui renvoie à des manières de procéder tout autant qu'à des diagnostics; elles soulignent le caractère subjectif de l'expérience clinique.

      Dans une volonté de rompre avec la routine, Panneton s'interrogeait sur chacune des étapes de l'intervention et dans la description qu'il faisait de sa méthode chirurgicale, il remettait en cause certains procédés qui souvent s'avéraient peu efficaces ou carrément inutiles. Il préconisait les épreuves de coagulation sanguine et de temps de saignement pour éviter une médication inutile et cherchait à prévenir l'acidose. Même si généralement l'amygdalectomie n'était pas recommandée chez les moins de cinq ans, Panneton la pratiquait sans inconvénient, plus de cent fois à la crèche entre 1935 et 1940, alors que plus de la moitié des enfants avaient entre 2 et 3 ans et quelques-uns étaient des nourrissons. Il avouait cependant que dans ces derniers cas, la dextérité était de rigueur. Les médecins de la crèche étaient-ils plus audacieux, plus avant-gardistes ou tout simplement adoptaient-ils une nouvelle manière de regarder les faits à la lumière d'une autre théorie ?

      Entre la diététique et la bactériologie, les médecins de la crèche d'Youville avaient d'abord tenté de résoudre les problèmes causés par les maladies infectieuses mieux identifiées. Mettant leur expérience en commun, ils adoptaient une démarche scientifique en s'appuyant sur le laboratoire. Ils travaillaient avec méthode, évaluant chaque procédé tout en développant une technique précise et efficace. Le contexte de la crèche était-il plus propice à une réflexion conceptuelle puisqu'ils n'avaient pas à tenir compte des idéologies dans lesquelles baignait la puériculture? Ces médecins représentent à notre avis le passage de la pensée dogmatique à la démarche scientifique et leur mode de pensée retirait à la diététique quelques prétentions explicatives.


2.3.2.2 La Crèche de la Miséricorde

      En janvier 1921, la crèche de la Miséricorde passait sous la direction médicale de Adélard Lebel ( 754  ) et ce jusqu'en septembre 1934. Quelques mois plus tard, le pédiatre Paul Letondal lui succédait en qualité de chef de service de quelque trois cents enfants de moins de deux ans ( 755  ).

      Les statistiques de la crèche affichaient une chute importante de la mortalité dans les années trente chez les enfants âgés de moins d'un an; les taux passaient de 43% en 1930 à 27% en 1939 ( 756  ). Letondal attribuait cette amélioration à une plus grande méthode dans le travail et à une augmentation du personnel médical composé de deux pédiatres, un oto-rhino-laryngologiste, un chirurgien, un radiologiste et un biologiste. La mortalité d'ordre alimentaire avait été résolue par une diète appropriée et la pasteurisation du lait, et dès lors la broncho-pneumonie passait au premier rang des causes de mortalité, affirmait-il. Il reconnaissait la gravité des otites et de la broncho-pneumonie chez les enfants de moins de trois mois.

      Vers le milieu des années trente, la thérapeutique infantile marquait des progrès. L'action des vitamines était mieux connue et par exemple, la découverte de la vitamine C et sa synthèse, permettaient d'offrir l'acide ascorbique en comprimé même si à titre préventif, on donnait des jus de fruits aux enfants de la Crèche, dès l'âge de trois mois ( 757  ). Par ailleurs, en dépit de la reconnaissance des rhino-pharyngites à l'origine des affections graves de l'appareil respiratoire, la thérapeutique demeurait traditionnelle jusqu'à l'avènement des sulfamides. Dans une conférence à la Société médicale de Montréal le 19 décembre 1939, Letondal ( 758  ) rapportait les résultats obtenus, à la suite de leur utilisation chez les enfants de son service à la crèche.

      En septembre 1944, une école d'aides maternelles était inaugurée; un cours d'une durée d'un an, permettait de former un personnel qualifié, le travail des mères célibataires obligées à une compensation de services si elles ne pouvaient défrayer leur accouchement, étant jugé inefficace ( 759  ). Si on a mis autant de temps à se rendre à cette évidence, c'était qu'on attribuait à ce travail une dimension morale et économique ( 760  ). Lévesque ( 761  ) rapporte que "...des bonnes notes sont décernées aux mères qui consentent à donner de leur sang pour une transfusion à leur enfant ou qui allaitent plusieurs nourrissons" ... et les bonnes notes méritaient une sortie anticipée!

      La crise économique qui contraignait les mères célibataires à abandonner leur enfant et la survie d'un plus grand nombre d'enfants créait bientôt un problème d'encombrement qui rendait difficile l'isolement, alors que les épidémies à répétition retardaient le développement des enfants et les rendaient plus vulnérables. Letondal souhaitait une transformation profonde de l'organisation matérielle et scientifique de la crèche et préconisait une pratique de l'asepsie médicale rigoureuse et l'isolement individuel des nouveau-nés, tandis qu'à Québec, le pédiatre Jobin préconisait la décentralisation pour contrer l'encombrement qu'il tenait pour responsable du taux élevé de mortalité. Letondal reprenait le rêve de Cormier et proposait de réaliser la construction de crèches modèles pouvant servir à la recherche et à l'enseignement universitaire. Il reconnaissait par ailleurs, que l'adoption devenait la solution normale au problème des enfants abandonnés pour assurer leur développement physique et intellectuel dans les meilleures conditions possibles.

      Par ailleurs, le débat sur la protection de l'enfance abandonnée était amorcé depuis un bon moment aux États-Unis; il opposait les tenants du placement familial au placement institutionnel. Alors que l'Américain Howard Hopkirk, président de la Child Welfare League of America concluait en 1926, que les crèches étaient des institutions non souhaitables, ici le deuxième rapport de la Commission des Assurances sociales, (Commission Montpetit) se contentait d'affirmer que le placement familial était désirable pour les enfants des crèches ( 762  ). Une modification à la loi d'adoption ( 763  ) suivie de la fondation de la Société d'adoption et de protection de l'enfance par Arthur Lessard, Séraphin Boucher et Mgr Georges Chartier en mai 1937, et le placement des enfants en milieu familial, soustrayaient de facto les enfants à l'encombrement des salles, à la contamination hospitalière et à l'expérimentation médicale. De plus, les sommes recueillies par la Société devaient servir à améliorer les conditions matérielles des enfants des crèches et à défrayer le salaire des spécialistes. Dans les débuts de la Société, l'âge moyen d'adoption était de deux ans; les enfants avaient donc traversé l'âge critique de la mortalité infantile.

      La mortalité infantile dans les crèches, amorçait sa résorption à la fin des années vingt, avec une meilleure investigation clinique appuyée sur le laboratoire, une étroite collaboration du pédiatre et des autres spécialistes, la vaccination des jeunes enfants, l'introduction de mesures aseptiques appliquées par un personnel mieux formé, l'avènement d'une thérapeutique plus efficace, sans oublier les mesures d'adoption qui soustrayaient les enfants à la contamination intra-hospitalière et réduisaient l'encombrement.

      La compétence des intervenants était aussi nécessaire que les mesures d'hygiène, à la diminution de la mortalité infantile, même si dans l'ensemble ces enfants recevaient de bons soins, compte tenu du sous-financement des institutions. Cependant, le maintien des enfants abandonnés en institution, la crèche de la Miséricorde fermait ses portes en 1969, et plus spécifiquement la concentration des enfants dans quelques institutions, retardait l'amélioration de leur sort, même si l'institutionnalisation avait démontré ses méfaits. Le service des communautés religieuses dans les crèches rendait moins impératif le placement familial même si ces institutions ont longtemps constitué un poids lourd au chapitre de la mortalité infantile et faisaient peser sur la communauté francophone en général, une réputation peu enviable d'incapacité à répondre aux enseignements de l'hygiène. Il semble bien que la réhabilitation morale des mères célibataires a longtemps prévalu sur le sort des enfants. Au-delà de l'expérience biologique dont s'enorgueillissaient les pédiatres, les enfants des crèches présentaient-ils un intérêt autre que celui de terrain clinique où se réalisaient les expériences médicales? Nous verrons au chapitre de l'enseignement, l'intérêt que présentaient les crèches.


2.3.3. L'Hôpital Sainte-Justine

      L'Hôpital Sainte-Justine qui comptait au moment de la promulgation de la loi d'Assistance publique, 68 lits publics et 12 lits privés pour les enfants de moins de huit ans, s'empressait de demander son adhésion et était reconnu institution de classe "A" (hôpitaux généraux) le 15 novembre 1921. Dès ce moment, aux souscriptions publiques s'ajoutait la participation financière du gouvernement aux constructions nouvelles ce qui encourageait l'expansion des services. A l'Hôpital Sainte-Justine, l'ajout d'une première aile, doublait sa capacité dès 1922. La répartition des lits entre les spécialités se faisait comme suit: 48 lits allaient à la médecine, 44 à la chirurgie, 5 en salle de réveil, 16 en dermatologie, autant en l'ophtalmologie et en oto-rhino-laryngologie, 16 lits étaient réservés à l'observation et à l'isolement; 32 chambres restaient privées. Contrairement à certains hôpitaux pédiatriques, l'Hôpital Sainte-Justine recevait dès sa fondation les nourrissons, même si l'on admettait à l'époque qu'il était difficile de séparer la mère de l'enfant et que le nouveau-né malade requérait une expertise spécialisée. En 1924, l'hôpital accueillait dans ses services internes les enfants jusqu'à l'âge de 14 ans, s'ouvrant ainsi aux adolescents. La construction d'une seconde aile en 1927 permettait de disposer de 230 lits. Des additions et des réaménagements successifs faisaient passer le nombre de lits à 460 en 1932 puis à 536 en 1939, chiffre maintenu jusqu'à l'occupation des nouveaux locaux Chemin Côte Sainte-Catherine, en octobre 1957.

      Au développement institutionnel correspondait un développement administratif qui multipliait les instances décisionnelles. Le bureau d'administration bénévole, exclusivement féminin et laïc, s'occupait de la gestion financière et déterminait, par ses politiques générales, le caractère de l'hôpital; il dirigeait le travail des différents comités de soutien. C'est de lui qu'émanait la conviction que l'hôpital devait s'engager dans la voie de la modernisation et joindre le mouvement de standardisation des normes hospitalières. ( 764  ) Il lui incombait de procurer les facilités requises pour emboîter le pas, non sans avoir l'assurance que les médecins suivraient. Ces derniers étaient invités à adhérer par règlement du Bureau médical, à ce mouvement et à en assurer l'efficacité. Ces exigences définies par des organismes extérieurs à l'hôpital, renforçaient l'opinion des médecins que le contrôle leur échappait en partie du moins.

      Le bureau médical formé dès les débuts de l'hôpital avait pour principales fonctions de discuter des problèmes hospitaliers, de réviser les dossiers des mortalités, de discuter des diagnostics et des traitements; en somme, d'apprécier la qualité technique du travail médical qui se voyait soumis à l'observation des confrères. A ces réunions, les médecins présentaient des cas intéressants observés dans les services internes et échangeaient sur les présentations qui étaient faites.

      L'hôpital comptait à son service un corps médical de 23 médecins organisé de façon hiérarchique. Pour le chapeauter, le poste de surintendant médical créé en 1923, incombait à J. Charles Bernard ( 765  ). Cette fonction exigeait de connaître le fonctionnement de tous les départements et leurs besoins, de veiller à la coordination des services, à leurs bons rapports réciproques et à l'exécution des décisions du bureau d'administration et du bureau médical. L'année suivante, la fonction impliquait que le surintendant consacre tout son temps à l'hôpital sans conserver une pratique médicale privée. Devant l'accroissement des effectifs médicaux, en octobre 1925 un premier Conseil médical composé de 5 membres élus par le bureau médical, était chargé d'étudier les questions urgentes relatives à la régie médicale; l'exécution des décisions de ce Conseil relevait du surintendant ainsi que la révision des dossiers des patients, la direction des cours aux gardes-malades et la direction des internes. ( 766  ) Car en 1927, l'internat devenait obligatoire et un service d'internes qui assurait la garde, était placé sous la direction d'un chef interne ( 767  ).

      Avec l'agrandissement de l'hôpital en 1928, le département de médecine comptait trois services qui relevaient respectivement des docteurs H. Baril qui succédait à R. Masson décédé, J.C. Bourgoin et G. Lapierre. En 1931, le poste de Directeur médical nouvellement créé était confié au docteur E. Dubé qui avait pour fonction de servir d'intermédiaire entre le Bureau d'administration et le Conseil médical. En 1937, le Bureau médical comptait 55 membres.

      Par ailleurs, des assemblées conjointes mensuelles étaient mises sur pied au début des années vingt; elles regroupaient les dames du conseil d'administration, les religieuses directrices des services, les membres du bureau médical et les chefs de services. Ces réunions devaient assurer la cohésion, l'entente, l'efficacité et conduire à la concertation dans les traitements afin d'assurer la qualité des soins.

      Progressivement, l'Hôpital Sainte-Justine définissait la structure de ses services et en recrutait les responsables; il perfectionnait ses équipements de laboratoires et d'investigation clinique; il mettait sur pied un service d'archives médicales. En somme, il s'appliquait à réaliser les normes établies par la Catholic Hospital Association, et autres organismes de normalisation. Finalement en août 1926, l'Hôpital Sainte-Justine obtenait l'agrément décerné par l'American College of Surgeons, assurance d'un service consciencieux et efficace répondant aux normes hospitalières en vigueur ( 768  ).

      

Tableau 2-10
Admissions, décès et séjour moyen à l'Hôpital Sainte-Justine ( 769  )
Année 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928
Admissions 1100 1087 1173 1603 1691 1854 1968 2302 2799
Mortalités 146 155 ---- 162 177 236 173 273 383
Année 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937
Admissions 3149 3006 3105 3451 4078 5844 5531 4622 6428
Mortalités 502 453 394 377 355 497 557 467 620
Séjour moyen           22,0 22,6 20,4 21,0
Année 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946
Admissions 6590 5278 6851 8053 7969 8537 9162 9288 9900
Mortalités 521 485 426 486 467 542 590 530 500
Séjour moyen 20,5 19,9 20,3 19,4 18,4 18,1 16,3 15,8 16,4

      Notons qu'à certains moments, les épidémies avaient un impact sur les admissions qui étaient temporairement suspendues. Mais à la croissance à peu près constante des admissions, correspondait une diminution du séjour moyen qu'on ne saurait attribuer trop exclusivement à l'efficacité des traitements. L'entrée à l'hôpital des mères et leur nouveau-nés en obstétrique c'est-à-dire de non malades, dont le nombre allait croissant, contribuait à cet état de fait. De plus, cette nouvelle orientation se traduisait par une augmentation de la clientèle féminine à l'hôpital, phénomène également constaté à l'Hôpital Notre-Dame ( 770  ). Soulignons toutefois que la clientèle masculine a longtemps prévalu à l'Hôpital Sainte-Justine, dans une proportion variant entre 54% et 59%. Nous le confirmerons en troisième partie. Il apparaît difficile d'attribuer ce fait aux seules considérations médicales; des facteurs culturels sont à interroger.

      

Tableau 2-11
Répartition des enfants hospitalisés
à l'Hôpital Sainte-Justine selon leur sexe
d'après les rapports annuels.
Année 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928
Garçons 680   710 966 1070 1154 1195 1394  
Filles 499   508 741 730 832 893 1043  
Année 1929 1930 1931 1932 1933 1934  
Garçons 1904 1915 1978 2226 2606 3006
Filles 1578 1509 1574 1766 2227 2418


2.3.3.1 Le travail médical

      A l'Hôpital Sainte-Justine, médecine préventive et médecine curative ne connaissaient pas de cloisonnement étanche, entendu que la pédiatrie incluait la puériculture. D'ailleurs les Lapierre, Letondal, Bourgoin, Henri Baril et Dutilly obtenaient un diplôme de l'École de Puériculture de la Faculté de médecine de Paris, dans les années vingt ( 771  ). Notons qu'à l'exception de Raoul Masson qui faisait des études pédiatriques au début du siècle et Letondal qui avait été assistant étranger à l'Hôpital des Enfants Malades, ce cours de puériculture de quelques mois constituait l'essentiel de la formation spécialisée des pédiatres. Ainsi, parallèlement à leur travail à l'hôpital, les premiers pédiatres de Sainte-Justine s'appliquaient à diffuser les règles d'hygiène infantile et apportaient leur collaboration aux différentes oeuvres sociales. Certains participaient à la formation des infirmières de l'École d'hygiène sociale appliquée tandis que d'autres faisaient du service à l'Institut Bruchési. Quelques-uns conservaient un service dans un autre hôpital.

      Nous avons amplement décrit le travail d'organisation de Raoul Masson qui s'impliquait activement dans les oeuvres d'hygiène infantile à l'extérieur de l'hôpital dont les gouttes de lait paroissiales, la Société d'hygiène infantile et l'Assistance maternelle et celui de Gaston Lapierre ( 772  ) qui cherchait à intégrer médecine préventive et médecine clinique; ses essais cliniques sur la vaccination déjà mentionnés, la collaboration étroite qu'il apportait à l'École d'hygiène sociale appliquée et la mise sur pied du service médico-social en sont l'illustration. Lapierre oeuvrait surtout à l'intérieur du cadre académique et hospitalier qui s'était développé. Au décès de Raoul Masson en 1928, Lapierre assurait l'intérim avant d'occuper la chaire de pédiatrie en 1937. Ces faits nuancent l'affirmation de Gaucher à l'effet que "la médecine préventive et la médecine curative étaient donc vouées à se développer de manière isolée..." ( 773  ). Il nous semble que la pédiatrie ne connaissait pas ce cloisonnement même si le volet curatif s'imposait avec plus d'assurance après la première guerre mondiale.

      Le discours de Raoul Masson ( 774  ) au milieu des années vingt, traduisait la nouvelle orientation de la pédiatrie; les facteurs sociaux ne pouvaient à eux seuls expliquer les maladies infantiles. L'évolution et le développement de certains enfants étaient faussés par leur état de santé. Les diverses infections, la débilité congénitale ou constitutionnelle étaient souvent en cause. Il reconnaissait que des soins appropriés permettaient de corriger les erreurs de la nature et qu'il était possible de modifier certaines conditions défectueuses en rétablissant l'équilibre physiologique. Des facteurs intrinsèques étaient placés au centre des préoccupations; le rôle de la médecine curative se voyait confirmé.


Le laboratoire

      Devant l'insistance des Américains à standardiser les études médicales sur le continent, l'enseignement médical à l'Université de Montréal prenait un virage scientifique. La transformation du programme d'études était liée aux subventions de la Fondation Rockefeller et pour se rendre admissible, la faculté de médecine introduisait une année pré-médicale axée sur l'enseignement des sciences physiques, chimiques et biologiques en 1921 dite (PCN), afin de préparer l'élève à l'enseignement des sciences fondamentales adaptées à la médecine ( 775  ). Cette dernière s'écartait de l'empirisme pour s'appuyer sur la biologie qui elle, faisait appel à la physico-chimie pour l'analyse des phénomènes vitaux; elle bénéficiait de l'organisation de l'enseignement des sciences à l'Université de Montréal sous G. H. Baril. Cette transformation scientifique se faisait sous l'oeil américain.

      Ainsi, dans la foulée des développements scientifiques, la médecine devait compter de plus en plus sur le laboratoire pour établir ses diagnostics et devait en tenir compte dans ses enseignements. La loi médicale de 1909 au Québec révisait les programmes d'études qui s'échelonnaient désormais sur cinq ans et la faculté de médecine de l'Université Laval à Montréal développait ses laboratoires pour répondre aux besoins de l'enseignement. Après la guerre, les analyses de laboratoire entraient graduellement dans les moeurs médicales et complétaient la clinique au nom de la standardisation des études médicales et des normes hospitalières. Il devenait d'une importance capitale pour le clinicien de pouvoir confirmer ou infirmer un diagnostic par les recherches bactériologiques, chimiques, microscopiques et les rayons X. Dans ces circonstances, l'Hôpital Sainte-Justine développait ses services diagnostiques au rythme de son expansion institutionnelle et des ressources professionnelles disponibles.

      L'affiliation universitaire et la vocation d'enseignement qui en découlait étaient les raisons invoquées pour la mise sur pied d'un laboratoire à l'Hôpital Sainte-Justine en 1918, qui était reconnu comme service l'année suivante. Son organisation était confiée à G.H. Baril ( 776  ) qui en conservait la direction jusqu'en juillet 1948. Dans un hôpital pédiatrique, le recours à des micro-méthodes s'avérait une nécessité et commandait aux médecins qui s'y adonnaient, un effort supplémentaire pour les établir. De plus, l'enfant étant un être en évolution continuelle, les critères de "normalité" dépendent de son âge; ces critères devaient être établis pour chaque groupe d'âge.

      Le recrutement d'un personnel compétent pour les services techniques, posait un problème et dans un premier temps, G.H. Baril confiait à son assistant Henri Baril ( 777  ) qui n'avait pas de formation spécialisée, l'exécution des analyses. Les modestes débuts des laboratoires connaissaient un essor quand l'hôpital redéployait ses laboratoires dans de nouveaux locaux en 1927, au moment où Louis Paré prenait la relève.

      Louis Paré avait été l'élève de Weinberg à l'Institut Pasteur de Paris, où il avait fait des études de bactériologie et de biologie pathologique en 1920. En décembre 1923, avec le docteur Bertrand, il commençait la culture du bacille tuberculeux dans les laboratoires de l'Hôpital Notre-Dame. ( 778  ) Paré contribuait ici à la reproduction de techniques bactériologiques et par son esprit de recherche et son aptitude à travailler en coopération avec les cliniciens, il favorisait l'implantation d'une médecine de laboratoire à l'Hôpital Sainte-Justine. Sous la direction de Paré, aux analyses bactériologiques et chimiques s'ajoutaient la numération globulaire, qui devenait un examen de routine pour toutes nouvelles admissions en 1928. Il y observait particulièrement l'hématologie du nourrisson. Rappelons que l'examen sanguin remonte à Hunter et l'école anglaise et à Gabriel Andral qui dans Essai d'hématologie pathologique en 1843, mettait en évidence l'existence de symptômes qui ne s'accompagnaient pas de lésions au niveau des organes solides, mais se traduisaient dans l'altération des liquides. Depuis, le mot anémie était employé dans son sens moderne. D'autres après lui perfectionnaient les méthodes d'analyse et contribuaient à faire du laboratoire, l'auxiliaire de la clinique. Cependant, la culture médicale s'ouvrait lentement à cette innovation en certains milieux, particulièrement à cause de l'enseignement médical qui y était privilégié. Le rôle essentiel du laboratoire était confirmé quand en 1940, pour répondre aux situations d'urgence, un service de nuit était organisé.

      A la fin des années trente, Paré s'adjoignait les services de Nazeeb Bouziane ( 779  ). En 1941, au moment où la faculté décidait d'instituer des travaux pratiques de laboratoire clinique pour les élèves de quatrième année à raison de deux heures par semaine, Bouziane était chargé d'enseigner la bactériologie à l'hôpital qui recevait alors une indemnité annuelle de 500$ pour l'usage de ses laboratoires. A partir de janvier 1947, les étudiants de cinquième année recevaient des cours de laboratoire clinique ( 780  ).

      Par ailleurs, le laboratoire constituait pour l'hôpital une source de déficit qui s'aggravait au lendemain de la guerre. A titre indicateur, voyons l'état des revenus et des dépenses. ( 781  )

      

Tableau 2-12
État des revenus et des dépenses des laboratoires
Hôpital Sainte-Justine
Année 1944 1945 1946
Revenus 10473,53$ 20602,74$ 26598,44$
Dépenses 26673,94$ 30012,57$ 45900,01$


Les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine

      Disposant d'un hôpital de plus de deux cents lits et d'une technologie plus adéquate, à partir des années trente, des médecins apportaient leur contribution à la constitution d'un savoir pédiatrique. Pour répondre plus adéquatement à cette nouvelle dimension de leur travail, E. Dubé créait en 1930, avec l'appui financier de l'administration, les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine (AMCHSJ) En complément, des séances d'études étaient inaugurées en 1931.

      Cette revue annuelle publiée jusqu'en 1961, (elle n'a pu survivre à son promoteur), cherchait à susciter une certaine émulation chez les médecins de l'hôpital, afin de contribuer à l'expansion de la médecine infantile en faisant connaître le travail médical réalisé à l'Hôpital Sainte-Justine. Ces annales, qui se voulaient une source d'information scientifique et technique, accumulaient les faits cliniques et présentaient une compilation bibliographique, décrivaient de nouvelles méthodes thérapeutiques tant médicales que chirurgicales, rapportaient des observations cliniques et rendaient compte de travaux de médecine expérimentale ou de nouvelles méthodes de diagnostic; elles étaient surtout de type descriptif. A l'occasion, les textes faisaient une revue historique d'une question médicale, présentaient l'état des connaissances sur un sujet clinique ou donnaient un compte rendu des symposiums qui se tenaient à l'hôpital. Ce faisant, les AMCHSJ stimulaient l'intérêt scientifique, diffusaient la connaissance et participaient à la constitution d'un savoir pédiatrique. Elles marquaient la reconnaissance officielle de la pédiatrie et le passage de l'enseignement à la recherche. Cette publication-maison accueillait au cours de son évolution les articles des responsables des services et de leurs assistants puis, ceux des jeunes pédiatres et résidents. Les études plus élaborées trouvaient le chemin de revues plus prestigieuses à diffusion plus large, à mesure que les médecins joignaient les rangs des sociétés nationales et internationales. A travers les Annales médico-chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine, qui traduisaient les champs d'intérêt scientifique, nous suivons ce développement.

      Pour s'ouvrir à la recherche, à l'exemple de l'hôpital pédiatrique de Toronto qui possédait depuis 1918 un laboratoire de recherche clinique orienté principalement sur la nutrition ( 782  ), des demandes de subventions étaient présentées à la Fondation Rockefeller à deux reprises, par G. H. Baril; elles étaient chaque fois refusées ( 783  ). Ces demandes s'accompagnaient de la liste des projets de recherche qui étaient quand même entrepris avec une pénurie de moyens et déjà, on pressentait la nécessité de la création d'un organisme provincial pour subventionner la recherche. Georges Baril présentait en 1931 un projet de conseil provincial des recherches qui n'était pas retenu ( 784  ).

      A la fin des années vingt, la cause première de la mortalité infantile demeurait de l'avis des médecins, la diarrhée infantile qui constituait toujours un problème pour les pédiatres. Même si quelques observations permettaient d'en mieux connaître les causes, l'origine infectieuse était connue depuis 1890 mais pas toujours admise, la thérapeutique restait aléatoire aussi longtemps que l'équilibre aqueux et électrolytique demeurait mal connu en pédiatrie, c'est-à-dire jusqu'au milieu du siècle ( 785  ). Il faut retenir que si le principe du remplacement de l'eau perdue par l'organisme remontait au siècle précédent, la quantité et la tonicité demeuraient approximatives.

      En 1929, Georges Mouriquand ( 786  ), professeur de clinique infantile et d'hygiène du premier âge à la faculté de médecine de Lyon, était invité par l'entremise de l'Institut franco-canadien, à donner des cours théoriques et cliniques qui s'inscrivaient dans le programme de lutte contre la mortalité infantile. Il proposait, dans le traitement des entérites infantiles, la diète hydrique, c'est-à-dire de l'eau bouillie, recommandée par Alfred Luton dès 1874 mais dont l'acceptation fut lente à s'imposer ( 787  ) et comme adjuvant, des injections de sérum physiologique, d'eau de mer ou de sérum glucosé. A remarquer que l'Américain Holt recommandait les injections d'une solution saline dans le traitement des diarrhées sévères chez les enfants, dès 1897 ( 788  ) et l'acidose sévère était démontrée par Sellars en 1911. Au début des années vingt, la technique de ré-hydratation était mise au point et la mortalité par déshydratation était réduite ( 789  ). Par la suite en 1931, l'installation du goutte à goutte était suggérée par le pédiatre new yorkais Samuel Karelitz pour remplacer les multiples injections intraveineuses ( 790  ).

      Au cours de l'été 1930, pour la première fois au Canada d'affirmer Letondal, des injections intra-péritonéales d'une solution hypotonique conçue par A. Hartmann de Saint-Louis Missouri, étaient utilisées de façon systématique dans le traitement de 22 patients souffrant d'anhydrémie, dans le service du docteur Lapierre ( 791  ) et le procédé connaissait d'heureux résultats par la suite ( 792  ). A noter que Leveillé ne trouvait pas la méthode du goutte à goutte supérieure à celle pratiquée par Letondal. Peu après, les premières recherches d'Henri Baril s'orientaient vers la mise au point d'un traitement diététique du syndrome diarrhéique.

      Henri Baril avait acquis une expérience au laboratoire de l'Hôpital Sainte-Justine avant de permuter en médecine en 1927. Sans chercher à élucider le phénomène biologique complexe de la diarrhée du nourrisson, Baril mettait au point un traitement efficace pour les enfants de moins de dix mois. Le traitement par les pommes était connu de façon empirique depuis longtemps mais la difficulté venait du traitement des jeunes enfants. Il fallait substituer aux pommes crues râpées, un produit plus facilement digestible. La préparation d'une poudre de pommes présentait l'avantage d'être un produit stable et facile d'émulsion. Le produit était connu en Allemagne sous le nom d'Aplona. En collaboration avec le docteur Georges Baril du laboratoire de chimie de l'université, il étudiait et mettait au point ce traitement simple et efficace à base d'une poudre de pommes, préparée depuis 1932 dans les laboratoires de l'Hôpital Sainte-Justine. La préparation en quantité suffisante pour répondre aux besoins, constituait cependant un obstacle surmonté en 1936, quand le Conseil national des recherches du Canada octroyait 750$ et mettait son service de chimie à la disposition du directeur du laboratoire pour étudier le rendement comparé de deux procédés préconisés pour la préparation de la poudre de pommes ( 793  ). En 1940, les produits à base de poudre de fruits et de légumes étaient sur le marché. Ce traitement diététique appliqué à 37 nourrissons en 1936 donnait des résultats positifs dans 27 cas. Ce sujet faisait l'objet de la thèse d'agrégation d'Henri Baril, à la faculté de médecine de l'Université de Montréal en 1939.

      Finalement en 1950 ( 794  ), les progrès de la physiologie permettaient d'opter pour un traitement de la diarrhée infantile basé sur des principes scientifiques qui consistaient à vaincre la déshydratation, à corriger l'acidose et à maintenir l'équilibre électrolytique, assorti d'un traitement antibiotique et diététique. L'évolution dans le traitement de la maladie, pouvait réclamer sa part dans la chute des taux de mortalité.

      Concurremment aux diverses solutions envisagées dans le traitement de la diarrhée, la recherche des causes se poursuivait. Pendant huit ans, alors que le laboratoire était doté d'une animalerie en 1932, Louis Paré menait des études coprologiques expérimentales sur les diarrhées infantiles, études basées sur la méthode de Triboulet ( 795  ). Ces analyses connaissaient une certaine vogue à l'époque, selon Goldbloom ( 796  ) qui les qualifiait ironiquement par la suite de "Divination by stool".


L'oto-rhino-laryngologie

      Au début des années 1930, l'oto-rhino-laryngologie de l'Hôpital Sainte-Justine, connaissait une augmentation importante de sa clientèle qui lui venait des médecins examinateurs d'écoliers, surtout depuis la réorganisation du service de l'hygiène de l'enfance à la ville de Montréal en 1928, qui s'accompagnait d'une augmentation de ses effectifs médicaux. Soulignons que des 1352 interventions effectuées en ophtalmo-oto-rhino-laryngologie en 1928, 1021 l'étaient pour l'ablation des adénoïdes et des amygdales.

      En 1932, le dispensaire d'oto-rhino-laryngologie bénéficiait de gardes-malades diplômées attachées au service et de la nomination d'un anesthésiste qui permettait certaines innovations dans la façon d'opérer. "Les suppurations chroniques des oreilles qui nous occupent depuis longtemps, nous ont orientés activement vers un traitement jusqu'ici un peu redouté. En effet, "l'évidement pétro-mastoïdien a été pratiqué cette année avec plus d'enthousiasme que par le passé", écrivait le chef de service, J.E. Saint-Onge ( 797  ). A cette époque, l'expansion du service se faisait dans de nouvelles installations qui occupaient une maison attenante à l'hôpital, rattachée au dispensaire. Ainsi, à côté des développements du service oto-rhino-laryngologie, de nouvelles techniques s'ajoutaient aux méthodes traditionnelles au moment où la clientèle des écoliers se faisait importante. L'expansion du service serait donc attribuable au dépistage effectué dans les écoles qui créait la demande et se faisait sentir surtout dans le service externe.

      

Tableau 2-13
Interventions chirurgicales
dans le service interne d'oto-rhino-laryngologie
d'après les rapports annuels de l'Hôpital Sainte-Justine.
Année 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937
Opérations 1352 1507 1659 2052 2354 2504 2707 741 945 635
Année 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946  
Opérations 442 466 459 625 529 --- 1013 888 1122  

      Jusqu'en 1935, le nombre d'interventions chirurgicales comprend celles effectuées en ophtalmologie.


Bronchoscopie et oesophagologie

      L'invention d'ampoules électriques miniatures donnait à l'endoscopie une impulsion énorme. L'endoscopie per orale prenait son rang dans les techniques de la médecine moderne et scientifique quand en 1927, l'Américain Chevalier Jackson qui en perfectionnait l'instrumentation, voyait son enseignement officiel couronné par la faculté de médecine de Paris. Cette technique devenait bientôt indispensable dans le diagnostic des maladies du larynx, de la trachée, des bronches et de l'oesophage. Elle permettait également l'exérèse des corps étrangers introduits dans les voies respiratoires et digestives supérieures. Le médecin montréalais Edmond Aucoin (1894-1931) au cours de ses études à Paris, servait d'interprète à Chevalier Jackson qui avait été chargé des cours théoriques et pratiques dans ce domaine en 1925. Attiré par cette discipline, Aucoin devenait par la suite, assistant professeur à la chaire détenue par Jackson à Philadelphie, et accompagnait de nouveau ce dernier à Paris en 1927 et 1930 pour y donner des cours. ( 798  ) De son côté, la faculté de médecine de l'Université de Montréal fondait des espoirs dans le retour d'Aucoin, espoirs interrompus par sa mort accidentelle. Il venait d'être admis à la Société française de laryngologie.

      En 1930, l'Hôpital Sainte-Justine inaugurait un service de bronchoscopie avec le docteur Ernest Foucher. Cette discipline constituait un moyen d'investigation visuelle pour le dépistage des modifications pathologiques des voies aériennes supérieures. Huit ans plus tard, soit en avril 1938, le docteur Maurice Bonnier ( 799  ), bronchologiste formé aux États-Unis, mettait sur pied un service d'endoscopie pour les enfants à l'aide d'une subvention de 10 000$ du gouvernement provincial.

      Au début, la bronchoscopie était appliquée à l'extraction des corps étrangers, problème rencontré fréquemment chez les enfants, puis d'autres manoeuvres bronchoscopiques venaient s'ajouter. Les aspirations bronchiques avaient une valeur palliative importante et le drainage et l'instillation de médicaments ajoutaient aux interventions. L'ensemble de ces nouvelles techniques permettaient le traitement plus efficace de certaines affections bronchiques et pulmonaires. La bronchoscopie avait aussi une valeur diagnostique dans la recherche de sténoses ou d'obstructions par des tumeurs bénignes ou malignes et par l'analyse des sécrétions bronchiques. Ces techniques développées par les laryngologistes devenaient particulièrement utiles aux chirurgiens du thorax.


Les otites et les oto-mastoïdites

      Nous avons déjà mentionné, le lien qu'établissaient Panneton et Longpré entre les diarrhées infantiles et les otites latentes, et les techniques originales qu'ils avaient mises au point pour leur traitement, dès 1928 à la Crèche de Liesse. Ce sujet des otites et leurs affections secondaires était repris à l'Hôpital Sainte-Justine par l'otologiste Mignault ( 800  ) qui en cernait l'origine, les symptômes, l'évolution et le traitement. Devant la fréquence de l'otite chez le nourrisson, Mignault recommandait de multiplier les paracentèses au moindre soupçon pour diminuer la mortalité infantile et Paré y apportait la collaboration du laboratoire par l'examen bactériologique des suppurations auriculaires.

      Par ailleurs, l'autopsie révélait souvent la présence d'otites non décelées, chez les jeunes enfants traités pour gastro-entérite. Alors que de plus en plus, les otites moyennes latentes étaient reliées aux diarrhées infantiles, il revenait au pathologiste de rapprocher le pédiatre et l'otologiste. Au début des années trente, plusieurs pédiatres reconnaissaient l'otite latente comme cause de dyspepsie et recouraient à la paracentèse mais la majorité d'entre eux s'opposaient à l'adénectomie chez le nourrisson, préconisée par "les moins craintifs de la jeune génération des oto-rhino-laryngologistes" qui conseillaient une intervention plus précoce, d'affirmer Lapierre ( 801  ). Six ans plus tard, Lapierre ( 802  ) reprenait le sujet et son opposition s'éclipsait devant la collaboration du pédiatre et de l'otologiste.

      Le virage scientifique qui consistait à relier la gastro-entérite à l'otite, celle-là ayant été jusqu'alors attribuée le plus souvent à des troubles de la nutrition, se cristallisait au Congrès français de laryngologie de 1935, confirmé par les travaux présentés à la Société de pédiatrie de Paris l'année suivante. Le problème était à l'étude au cours de perfectionnement en pédiatrie donné à l'Hôpital de la Miséricorde en 1939.

      Le Bureau médical de l'Hôpital Sainte-Justine à ses assemblées de janvier et février 1940, envisageait le sujet des otites dans son rapport avec le taux de mortalité chez le nourrisson. Ces préoccupations donnaient lieu à un travail de Lapointe ( 803  ) qui faisait le point sur l'état des connaissances et décrivait le traitement médical et chirurgical qui se révélait très semblable à celui préconisé par Panneton et Longpré quelque quinze ans plus tôt. Par la suite, Léveillé confirmait la fréquence des otites dans les entérites et affirmait que ces dernières devaient être considérées comme un symptôme et non comme une maladie.

"Toutes les infections avec température peuvent favoriser la diarrhée; certaines infections sont même plus susceptibles que d'autres de provoquer ces troubles, telles les infections du rhino-pharynx, les otites moyennes qui se rencontrent plus fréquemment que la pyélite" ( 804  )

      Par ailleurs, Lapointe ( 805  ) s'appliquait à introduire une nouvelle méthode dans le traitement de la mastoïdite qui consistait à pratiquer une suture totale de la plaie mastoïdienne après avoir appliqué localement de la poudre de sulfathiazole. L'action des sulfamides s'avéraient une réponse intéressante dans certaines maladies infectieuses. Mais en 1950, l'oto-rhino-laryngologiste Croisetière ( 806  ) constatait que l'oto-mastoïdite latente existait presqu'à l'état endémique à Montréal et soulignait que dans les centres médicaux américains, elle se rencontrait très peu souvent alors qu'elle était très fréquente dans les centres français; par contre, elle aurait été peu fréquente à la campagne. Croisetière expliquait cet état de fait par la différence de compréhension de l'hygiène et revenait aux causes si souvent invoquées: le manque d'hygiène familiale, l'insalubrité, l'infection des voies respiratoires. En invoquant la différence culturelle, il repoussait le problème à l'extérieur de la pratique médicale.

      Il n'en demeurait pas moins qu'à son tour, l'oto-mastoïdite devenait responsable d'un nombre élevé de mortalité dans les trois premiers mois de la vie et donnait lieu à des complications variées qui brouillaient les pistes ( 807  ). La controverse se situait surtout au niveau du mode d'intervention.

      Cette nouvelle vérité qui voulait que l'otite latente soit la cause la plus fréquente des états athrepsiques, ralliait des adeptes et le problème des diarrhées infantiles, pendant longtemps, cause première de la mortalité infantile à Montréal, se résorbait au fur et à mesure que s'imposait le nouveau paradigme. Comment expliquer le temps écoulé entre l'introduction d'un nouveau paradigme et son acceptation par l'ensemble de la communauté pédiatrique? Nous touchons là un problème qui relève de la sociologie de la connaissance et qui nous renvoie à l'analyse de Freidson du comportement de diagnostic se référant à la culture. Car si la diarrhée et son étiologie étaient d'ordre biologique, l'attribution des causes comportait une composante sociologique.

      La diarrhée infantile avait créé un consensus indépendamment de l'exactitude démontrable de sa conception étiologique et qui ne tenait pas à sa solidité scientifique. Il relevait davantage de l'idéologie scientifique que Canguilhem ( 808  ) définit comme étant "...des idéologies de philosophes, des discours à prétention scientifique tenus par des hommes qui ne sont encore, en la matière, que des scientifiques présomptifs ou présomptueux". Il ajoute:" L'idéologie scientifique est évidemment la méconnaissance des exigences méthodologiques et des possibilités opératoires de la science dans le secteur de l'expérience qu'elle cherche à investir, mais elle n'est pas l'ignorance, ou le mépris ou le refus de la fonction de science". Il conclut qu'une "idéologie disparaît quand ses conditions de possibilité historique ont changé".

      Partant, nous avançons que Panneton et Longpré responsables de leur service respectif, dirigeaient eux-mêmes leurs recherches et possédaient une expérience clinique personnelle, mais oeuvraient dans un milieu marginal et fermé, celui de la crèche, et ayant peu d'influence, ils pouvaient se détacher du consensus établi sans grandes conséquences. La position qu'ils occupaient dans la division du travail favorisait la différence de points de vue, comme le souligne Freidson ( 809  ). Ils n'appartenaient pas au même réseau de praticiens et ils publiaient dans une revue parisienne spécialisée les Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx et en français, dans le Canadian Medical Association Journal. L'attribution des diarrhées infantiles à des causes sociales, exigeaient, pour être changées, d'abandonner les certitudes sur lesquelles était bâtie trop étroitement la stratégie de la lutte contre la mortalité infantile qui servait à organiser les activités professionnelles. C'est ce que Freidson appelle le parti pris ou les écoles de pensée qui relèvent du système référentiel ( 810  ). Ces écoles sont responsables de la formulation d'un certain diagnostic et du choix du traitement. Certains pédiatres demeuraient prisonniers de leur idéologie. Quant à Longpré et Panneton, ils établissaient une méthode scientifique d'analyse de l'expérience clinique et vérifiaient l'hypothèse que la diarrhée infantile avait des causes autres que nutritives qui devaient être recherchées du côté du processus infectieux. La diminution des diarrhées infantiles qui relevait jusque-là presqu'exclusivement de l'élaboration de mesures d'hygiène ( 811  ), devenait redevable à un meilleur diagnostic clinique et conséquemment à un traitement plus approprié. Enfin le travail de Panneton et Longpré nécessitait la collaboration étroite du pédiatre, de l'otologiste, du pathologiste et du bactériologiste, concertation qui s'imposait lentement dans le milieu médical où chaque spécialité cherchait à découper son champ d'activité.

      Jusqu'en 1935, la cause principale de mortalité infantile était la diarrhée et l'entérite. Dans la décennie suivante, leurs taux baissaient de moitié et faisaient passer les maladies congénitales et la prématurité au premier rang des causes de mortalité infantile. Cependant Charest ( 812  ) du Bureau municipal de santé, constatait que dans un grand nombre de cas, on se préoccupait peu d'établir un diagnostic précis. Le débat sur les diarrhées infantiles n'était pas réglé pour autant ( 813  ) mais, peu à peu, les positions de certaines écoles de pensée tombaient finalement en désuétude. Cette situation coïncide avec le développement formel de la spécialité pédiatrique et la fréquentation des écoles de médecine américaines.


Les maladies pulmonaires

      Le second problème qui éveillait l'attention du clinicien était celui des maladies pulmonaires chez le jeune enfant qui demeuraient toujours responsables de nombreuses mortalités, particulièrement pendant la saison froide. De plus, Masson avait constaté que malgré les précautions habituelles, la contagion de la broncho-pneumonie était évidente dans les salles de l'hôpital; elle était fréquente dans les hôpitaux pédiatriques. Il devenait impérieux d'en connaître l'étiologie.

      Henri Baril ( 814  ) observait la présence de l'otite moyenne suppurée, associée à la gastro-entérite et à la broncho-pneumonie. Il remarquait la fréquence de l'otite moyenne précédant la complication pulmonaire. Sur 16 autopsies effectuées à la suite de décès causés par la broncho-pneumonie, 14 révélaient la présence d'otites. La fréquence de l'otite moyenne précédant les complications pulmonaires, s'établissait. Côté thérapeutique, à la panoplie des moyens traditionnels s'ajoutait en 1934, le traitement par l'oxygène dont l'utilisation laissait entrevoir d'heureux pronostics ( 815  ). Puis cinq ans plus tard, avec l'aide financière du ministère de la santé, les docteurs Major et Léveillé étudiaient les applications pratiques du sérum antipneumococcique dans le traitement des affections pulmonaires aiguës de l'enfant. Entre 1934 et 1944, Major ( 816  ) relevait 1805 cas de pneumonies à foyers multiples à l'Hôpital Sainte-Justine; leur fréquence demeurait élevée.

      Avec la découverte de la pénicilline, la mortalité par pneumonie chutait mais le développement de souches microbiennes résistantes, diminuait la valeur de ce médicament ( 817  ). La pneumonie se présentait souvent avec des infections associées dont les plus fréquentes étaient l'otite moyenne bilatérale, l'otite suppurée à staphylocoque et la pyodermite. En dépit de l'utilisation des antibiotiques qui devaient être employés en association, le traitement chirurgical conservait sa valeur mais le taux de mortalité demeurait élevé. On constatait surtout que le nouveau-né pouvait être contaminé par le staphylocoque à la pouponnière par le personnel hospitalier, porteur de souches résistantes.

      Une autre affection pulmonaire fréquente chez les enfants était la pleurésie purulente qui, presque toujours, était une infection secondaire à la broncho-pneumonie souvent d'origine pneumococcique et quelquefois de formes associées ( 818  ). On relevait 186 cas traités à l'Hôpital Sainte-Justine en 1928 et 1929. Le traitement de la pleurésie purulente revenait aux chirurgiens qui pratiquaient la pleurotomie chez le nourrisson et la pleuro-costotomie chez les enfants de plus de trois ans. Chez le nourrisson, les résultats étaient peu satisfaisants mais à un âge plus avancé, la guérison était de règle après un long traitement postopératoire de 6 à 8 semaines qui s'accompagnait dans de nombreux cas, de séquelles ( 819  ).

      Dans son étude qui portait sur 61 cas de pleurésie purulente recueillis entre 1933 et 1937 Larichellière ( 820  ) concluait:

"Les conceptions actuelles sur la mortalité infantile, surtout celles des premières années, accordent bien à l'infection plutôt qu'aux troubles gastro-intestinaux la plus grande part des décès"


Les méningites

      Les infections méningées provoquées par des microbes variés, présentaient une élévation de température, des céphalées, des vomissements, des convulsions et souvent un état délirant, accompagné de raideur musculaire surtout marquée à la nuque. Elles étaient souvent à l'origine de troubles chroniques importants dont des surdi-mutités. Dans le traitement de la méningite cérébro-spinale, la sérothérapie qui consistait en injections à fortes doses de sérum anti-méningoccique dans le rachis, s'avérait très décevante au début des années trente ( 821  ) avant l'introduction des sulfamides qui faisait naître quelques lueurs d'espoir. Dès 1939, Major ( 822  ) concluait à la supériorité de la sulfamidothérapie sur la sérothérapie dans le traitement des méningites à pneumocoques et à méningocoques. Outre les résultats bénéfiques pour le patient, on appréciait son efficacité parce qu'elle diminuait les soins et les coûts hospitaliers par la réduction du séjour moyen à l'hôpital. Cependant, quelques années d'utilisation des sulfamides révélaient leurs effets toxiques ( 823  ) et même si le pronostic de la méningite à pneumocoque était amélioré, il demeurait très sérieux. Encore en 1945, on conservait le traitement traditionnel qui consistait dans l'application de chaleur aux pieds et glace sur la tête, l'usage de l'huile camphrée, le tout accompagné d'une diète liquide auquel on ajoutait le sulfadiozine et la pénicilline ( 824  ). Quant à la méningite à bacille de Pfeiffer (hémophilus influenza) qui connaissait un taux de mortalité de 97-99% avant que les sulfamides ne le ramènent à 20%, elle connaissait ses meilleures chances de guérison avec la streptomycine qui affichait une supériorité sur les traitements antérieurs ( 825  ) mais se révélait bientôt ototoxique.

      L'introduction en 1943 de "l'épreuve de Levinson" permettait un diagnostic plus rapide et plus précis dans les cas de méningite tuberculeuse et favorisait le traitement précoce ( 826  ). Mais jusqu'en 1948, tous les cas ou presque n'obtenaient qu'une survie de quelques semaines. Les espoirs survenaient après 1948, c'est-à-dire après l'emploi de la streptomycine qui enregistrait en quatre ans (de 1947 à 1951) 8 guérisons sur 66 cas de méningite tuberculeuse ( 827  ). Entre 1959 et 1964, 33 cas de méningite tuberculeuse étaient traités à l'Hôpital Sainte-Justine qui représentaient 19.8% des cas de tuberculose et pour lesquels on déplorait 8 décès. Surtout, on constatait avec étonnement que des 33 cas, 9 avaient reçu le vaccin B.C.G. ( 828  ).

      Au cours des années quarante, on notait un changement d'attitude thérapeutique. L'avènement des sulfamides après 1936 et près de dix ans plus tard, des antibiotiques, révisait certains traitements, enrayait plus rapidement certaines maladies et diminuait la mortalité. Leur usage répandu en médecine évitait les complications engendrées par certaines maladies; en chirurgie, il prévenait les risques d'infections secondaires. Si dès 1941, on attribuait une baisse de mortalité dans certaines maladies à l'emploi des sulfamides, cette chimiothérapie n'allait pas sans inconvénients. En partie déclassée par les antibiotiques, bientôt l'usage de ces derniers à leur tour, révélait ses limites. Les conquêtes de la chimiothérapie se faisaient pas à pas, par essais et erreurs et ne s'établissaient pas d'emblée, comme parfois on tend à le laisser croire. Chez les enfants, elles commandaient une expertise particulière, pour les différents groupes d'âge.


Les maladies métaboliques

      A la lumière du concept général de vie, la physiologie était appelée à étudier la variété des processus biologiques et les chercheurs finalement dégageaient les caractères des êtres vivants à savoir: qu'ils sont des totalités dont les différentes composantes concourent au maintien de l'ensemble; que la structure, la formation et le développement d'un être vivant sont régis par une programmation interne, qu'ils ont le pouvoir de reproduire et de transmettre l'information correspondant à leur propre structure et enfin qu'ils ont la capacité de maintenir une permanence équilibrée, toujours changeante, le métabolisme.

      La découverte de sécrétions internes permettait à Claude Bernard ( 829  ) de développer le concept biologique de milieu intérieur qui présentait des propriétés qui résultaient de l'activité biochimique en même temps qu'elles créaient les conditions de réalisation de cette activité. Le vivant pouvait créer, selon ses besoins, son énergie vitale. Le physiologiste américain Walter Cannon (1871-1945) introduisait le terme d'homéostasie pour désigner la capacité d'un organisme vivant à maintenir la constance de son milieu intérieur. C'est dans ce cadre que les problèmes du métabolisme et de l'alimentation rationnelle se posaient. En incorporant les pratiques d'analyses biologiques à la médecine clinique, les connaissances s'approfondissaient et permettaient d'aborder les maladies métaboliques qui renvoyaient à la théorie du milieu intérieur. Le médecin pouvait ainsi observer les fonctions perturbées par la maladie et le défi consistait à rétablir l'équilibre fonctionnel de l'organisme.

      Les travaux du Japonais Takaki et les expériences de Christian Eijkman faisaient découvrir la valeur essentielle de certains aliments dans le cas du béribéri, par exemple. Mais il restait à poursuivre des recherches pour déceler les substances dont l'absence provoquait des perturbations ( 830  ). En raison de leur importance vitale, ces substances étaient nommées "vitamines" en 1912, à Londres, par le biochimiste polonais Casimir Funk (1884-1967). Le rôle de l'alimentation était scientifiquement démontré et le concept de maladie de carence était né. L'importance accordée à l'alimentation que justifiait la "notion de terrain" dans la résistance à la maladie, était confortée par la découverte des vitamines dont la carence était désignée sous le nom d'avitaminose. Le mécanisme de ces maladies graduellement déchiffré, repoussait dans l'ombre le traitement empirique et à côté du traitement diététique s'élaborait une thérapeutique de causalité qui nécessitait l'étalonnage des doses thérapeutiques. Le regard médical sur le rachitisme, longtemps associé à la hantise de la dégénérescence de la race humaine, échappait désormais à la métaphysique du mal, à la dégénérescence et accédait à la scientificité, comme le souligne Christiane Sinding qui en analyse les théories tant idéologiques que scientifiques ( 831  ).

      Longtemps attribuée à l'environnement des quartiers densément peuplés où les populations étaient privées d'air frais et de soleil, à la mauvaise ventilation et à l'absence d'exercice, bref d'origine inconnue, le rachitisme était soumis à une variété de traitements et de mesures d'hygiène. N'étant pas considéré comme une déficience du régime alimentaire, la prise d'huile de foie de morue utilisée à titre préventif, semblait illogique; cet usage se répandait aux États-Unis dans les années 1920 ( 832  ). Cependant l'huile de foie de morue était une source de vitamine A qui prévenait la xérophtalmie mais le facteur préventif du rachitisme est la vitamine D. En 1919 au Québec, la notion de vitamine était présentée comme une notion nouvelle qui devait toujours rester présente à l'esprit de l'hygiéniste et de l'éleveur ( 833  ). Elle faisait l'objet d'observations du responsable du dispensaire médico-dentaire de l'Hôpital Sainte-Justine E.E.D. Aucoin ( 834  ), qui soulignait l'importance de l'alimentation. L'hygiène alimentaire se voyait accréditée.

      Le traitement du rachitisme se posait dès l'ouverture de l'Hôpital Sainte-Justine. La prescription remise aux parents à l'époque, consistait dans une série de mesures toutes empiriques visant à améliorer l'état de l'enfant; elle tenait dans l'interdiction de faire marcher l'enfant, l'usage de bains salés trois fois la semaine, la pratique quotidienne d'affusions froides sur la colonne vertébrale suivies de frictions sèches et à l'alcool, l'emploi d'une nourriture riche en protéines une fois le sevrage terminé, à laquelle s'ajoutait la consommation de phosphate de chaux pulvérisé, d'un sirop d'iodure de fer et d'huile de foie de morue. La vie au grand air était fortement recommandée.( 835  ) Avec l'avènement de la radiologie, dans les années vingt, le rachitisme était traité par les rayons ultraviolets et les déformations rachitiques commandaient un traitement orthopédique ( 836  ).

      La nécessité du dosage des vitamines se posait à l'échelle internationale quand en juin 1931, se tenait à Londres une première conférence internationale pour l'étalonnage des vitamines sous les auspices du National Institute for Medical Research qui agissait en qualité de laboratoire central pour le Comité d'hygiène de la Société des Nations. Trois ans plus tard, une deuxième conférence donnait suite à la première réunion. La pharmacologie s'enrichissait d'une nouvelle thérapeutique.

      A l'Hôpital Sainte-Justine, le sujet des vitamines retenait l'attention des médecins qui s'intéressaient aux maladies métaboliques et Major ( 837  ) faisait le point sur l'état des connaissances qui s'accompagnait d'une révision des traitements. Le mécanisme des causes morbides du rachitisme était révélé par l'étude du métabolisme phosphocalcique sous l'action de la vitamine D ( 838  ).

      A la fin du XIXe siècle, les physiologistes constataient qu'un organe pouvait être commandé à distance par un autre organe, par l'intermédiaire des hormones. Il en découlait que certaines maladies pouvaient être attribuables à l'absence de ces substances chimiques normalement sécrétées par l'organisme qui agissaient comme des catalyseurs puissants. Les premières explications étaient apportées par la pathologie endocrinienne. Les déficiences de la glande thyroïde étaient traitées avec succès dès 1891 par un extrait thyroïdien et Kendall isolait en 1914 le principe actif de la thyroïde, la thyroxine qui devenait la première hormone pure sur le marché. L'isolation puis la synthèse de certaines hormones rendaient possible l'étude de leur action physiologique. Mais une des plus importantes avances était le développement de méthodes analytiques pour mesurer les hormones dans le sang et l'urine. Si la découverte des fonctions hormonales et leurs répercussions dans certains cas sur la croissance, retenaient particulièrement l'attention des pédiatres, il fallait d'abord établir le diagnostic.

      Au début des années trente, une nouvelle épreuve thermoclinique permettait de déterminer l'activité vitale de base de l'organisme en mesurant les échanges respiratoires. Par le métabolisme basal on pouvait mesurer la dépense énergétique elle-même influencée par les glandes endocrines. Dutilly ( 839  ) concluait à partir des 36 observations compilées, que cette technique était valable surtout dans les cas de déséquilibre fonctionnel des glandes endocrines et les troubles sérieux de nutrition. L'appareil permettait de détecter les goitres et constituait une aide efficace pour le contrôle des différents traitements endocriniens. Chez l'enfant, en 1939, les étalons standards n'étaient pas encore établis et Bouziane comptait apporter une contribution à cette recherche ( 840  ). Chez le jeune enfant qui ne pouvait collaborer, l'épreuve nécessitait un appareil-chambrette. Une décennie plus tard, l'iodothérapie constituait le traitement du goitre simple, quand on décelait un déséquilibre de la production de l'hormone thyroïdienne causé par une déficience en iode ( 841  ).

      Après avoir démontré la fonction glycogénique du foie, Claude Bernard démontrait la pathogénie du diabète, mais son traitement devait attendre la découverte de l'insuline en 1921. Le diabète infantile demeurait cependant la pierre d'achoppement du pédiatre. Dix ans après la découverte de l'insuline , on relevait encore très peu de cas de diabète infantile à l'Hôpital Sainte-Justine. Plusieurs cas étaient ignorés parce que non recherchés, constatait Dutilly ( 842  ). Et plus de dix ans plus tard ( 843  ), on relevait de nombreux diagnostics erronés. Parmi les 58 derniers cas de diabète grave, 9 fois seulement le diagnostic était posé correctement. La fréquence des symptômes abdominaux, la déshydratation marquée accompagnée de signes méningés, la perte de poids et la confusion chez l'enfant diabétique pré-comateux, autant de signes qui brouillaient les pistes. Largement ignoré, le diabète infantile, quand il était identifié, n'était pas pour autant solutionné. Le traitement par l'insuline s'avérait particulièrement complexe chez les enfants. A la difficulté du traitement diététique qui exigeait la prise en compte des besoins de croissance, s'ajoutait celle technique, d'analyses multiples de recherche et de contrôle. Il fallait attendre les années 1960 pour que la partie s'avère gagnée. Dans un article important, Royer ( 844  ) y décrivait une physiopathologie différente du diabète infantile de celle de l'adulte et un traitement adapté à la dépense énergétique et à la croissance de l'enfant. Surtout, il cherchait pour le jeune patient une vie normale dans la mesure du possible, dans un traitement qui prenait en compte son intégration sociale; le pédiatre s'approchait de l'enfant.

      La théorie du milieu intérieur orientait les sciences biologiques vers la recherche de solutions à diverses maladies métaboliques. Le mécanisme des glandes endocrines mieux perçu, il restait à trouver une thérapeutique de substitution et à en adapter les dosages selon les besoins des individus. Près d'un siècle était nécessaire. Le premier livre sur la pédiatrie endocrinologique était publié en 1950 par Lawson Wilkins (1894-1963). ( 845  )

      L'amélioration de la santé basée sur la notion de terrain, avait pour effet de diminuer les maladies carentielles. Et après 1930, les connaissances en nutrition favorisaient une meilleure croissance et faisaient disparaître la malnutrition et les carences vitaminiques; celles du métabolisme de l'eau et des électrolytes permettaient de corriger la déshydratation et l'acidose, enfin le rôle des glandes endocrines commençait à être déchiffré et certains traitements étaient institués.


Les maladies contagieuses

      L'enfant malade était particulièrement vulnérable à la contamination en milieu hospitalier. Il importait donc de lui assurer une protection minimale, ce à quoi s'appliquait l'administration de l'Hôpital Sainte-Justine. Un nouvel aménagement rendu possible par l'ajout d'une première aile en 1922, permettait de consacrer une salle de 8 lits à l'isolement et une salle de 8 lits à l'observation des patients, où l'on effectuait une première toilette du malade à son arrivée. Le port de la blouse et du voile pour les infirmières, de la blouse et de la calotte pour les internes et l'assignation d'une religieuse par salle constituaient les principales mesures préventives implantées dans les années vingt ( 846  ). Pour éviter la contagion, toutes les nouvelles infirmières devaient être vaccinées contre la typhoïde et subissaient l'épreuve de Shick ( 847  ).

      L'Hôpital Sainte-Justine agrandi, vivait les inconvénients de la contagion dans les salles qu'on se voyait obliger de fermer régulièrement. On profitait donc de la fermeture de l'Hôpital Saint-Paul pour réorganiser un département d'isolement capable d'offrir un service de 60 lits. Le département Saint-Roch ouvrait ses portes en septembre 1932 et l'Université de Montréal attribuait dès ce moment à l'Hôpital Sainte-Justine, l'enseignement clinique des maladies contagieuses qui relevait du docteur J.A. Leduc, titulaire depuis 1917 de cette chaire d'enseignement.

      La première année, la majorité des patients étaient traités pour la varicelle diagnostiquée chez 204 enfants. Mais dans l'ensemble, la diphtérie, la scarlatine, la rougeole et la varicelle étaient des maladies couramment traitées et pour chacune d'elles, une salle de 5 à 20 lits était réservée ainsi que des chambres isolées où devaient d'abord séjourner les patients avant d'aller en salle. Les cas d'érysipèle et d'oreillons étaient confinés aux chambres isolées. Le port de la blouse qui devait rester dans la chambre était requis ( 848  ). En général, les enfants hospitalisés pour une autre maladie et frappés d'une maladie contagieuse pendant leur séjour, constituaient la clientèle.

      Durant la période 1920-1947, l'évolution des connaissances sur les maladies contagieuses marquaient des points et partant, les thérapeutiques et les pronostics étaient très modifiés. Sérums, vaccins et antibiotiques se développaient à un rythme tel que le paysage des maladies infectieuses se transformait; des maladies redoutées s'estompaient, alors que d'autres faisaient leur apparition surtout avec le développement de la virologie ( 849  ).


La poliomyélite

      Les épidémies de poliomyélite surgissaient régulièrement et au début du siècle, le traitement était presque toujours illusoire, d'affirmer Bourgoin ( 850  ). Un traitement révulsif appliqué sur la colonne vertébrale pendant les premières semaines était suivi de l'application de courants galvano-faradiques et de massages.

      La nature infectieuse spécifique de la poliomyélite était connue depuis les travaux de Landsteiner et Popper à Vienne en 1907 et dans les années vingt, la sérothérapie demeurait le traitement privilégié. A. Netter et C. Levaditi utilisaient pour la thérapeutique humaine le sérum des sujets guéris de poliomyélite dit "sérum des convalescents". Cependant le traitement ne faisait pas l'unanimité chez les médecins dont plusieurs niaient son pouvoir curatif et constataient la possibilité de transmettre une maladie infectieuse. L'école américaine s'opposait à l'école française sur le sujet ( 851  ).

      En 1929, à l'Hôpital Sainte-Justine, le sérum antipoliomyélite et son étude expérimentale était au nombre des projets de recherche soumis à la Rockefeller Foundation par Georges Baril pour une demande de subvention ( 852  ). Devant le refus, le Conseil médical ( 853  ) acceptait les conditions dans lesquelles le laboratoire de l'hôpital s'engageait à préparer le sérum des convalescents avec cette restriction que "M. Paré n'a pas à réserver son opinion personnelle sur la valeur thérapeutique de cette méthode de traitement". Car s'il était impossible de démontrer scientifiquement l'efficacité du sérum des convalescents comme agent curatif de la maladie, ici, on le croyait efficace à titre préventif et dans le doute, on continuait à l'utiliser comme traitement ( 854  ). Paré préparait alors le sérum des convalescents et il avouait cependant que le sérum n'avait pas toujours été titré, donc que son pouvoir immunisant n'était pas contrôlé. Pettit mettait en garde:

"Administrer du sérum provenant d'une espèce zoologique quelle qu'elle soit, dont le pouvoir immunisant n'est pas établi, ce n'est pas faire de la sérothérapie mais de la protéïnothérapie ou de la médecine de choc" ( 855  )

      L'épidémie de 1931 qui nécessitait l'organisation d'urgence d'un département d'isolement, posait un défi que Paré s'empressait de relever. Grâce au docteur Brodie, le titrage du sérum des convalescents préparé à l'Hôpital Sainte-Justine, était exécuté dans les laboratoires de l'Université McGill ( 856  ). En octobre 1931, l'hôpital recevait également 5 litres de sérum équin antipoliomyélite expédié gratuitement de France par le docteur Pettit. L'Hôpital Sainte-Justine demandait également à l'Université McGill, moyennant rémunération, de contrôler les moelles prélevées à l'autopsie des enfants décédés de poliomyélite ( 857  ). Par la suite, le laboratoire préparait une réserve suffisante de sérum qui était prélevé chez d'anciens patients de la polio. Cependant, l'emploi du sérum des convalescents ou d'un sérum équin n'allait pas sans tâtonnement dans le dosage requis.

      Dans certains milieux médicaux, avec l'épidémie de 1931 s'achevait l'ère de la sérothérapie dans le traitement de la poliomyélite qui s'avérait être un échec. D'ailleurs, au Service de santé de Montréal, le sérum des convalescents produit et distribué gratuitement aux médecins et aux institutions qui en faisaient la demande, n'avait pas répondu aux attentes, selon son directeur Séraphin Boucher ( 858  ). Mais poursuivant ses recherches, Pettit constatait que le pronostic de la paralysie infantile s'était considérablement modifié et citait à l'appui, des statistiques transmises par le directeur médical J.E. Dubé de l'Hôpital Sainte-Justine, pour prouver l'efficacité de son sérum équin comparativement à celui des convalescents. De juillet à novembre 1931, l'hôpital avait traité environ 600 patients qui, après une ponction lombaire, avaient reçu du sérum. Dix litres de sérum avait été employé, dont deux litres et demi du sérum de Pettit. Les statistiques transmises voulaient démontrer l'efficacité du sérum Pettit. D'octobre 1932 à avril suivant, Paré retournait à l'Institut Pasteur, cette fois avec Pettit, pour y poursuivre des recherches sur le sérum antipoliomyélite et le B.C.G.. Il passait également par la Belgique et l'Angleterre pour s'enquérir des récents travaux sur les mêmes sujets.

      En 1938, Henri Charbonneau ( 859  ) de l'hôpital Pasteur, tout en admettant la controverse au sujet de la sérothérapie, affirmait que les parents la réclamaient; il concluait: "Nous croyons devoir faire de la sérothérapie qui rassure les parents et qui est peut-être utile dans la période fébrile préparalytique". Cette même année, le plan d'action d'Adélard Groulx du Service de santé municipal, prévoyait la production du sérum des convalescents ( 860  ) et l'Hôpital Sainte-Justine constituait toujours des réserves de sérum antipoliomyélite; on demeurait attaché à l'école française ou à Pettit qui était venu ici démarrer les expériences cliniques du B.C.G.. L'usage prolongé d'un sérum sans grande valeur thérapeutique démontre encore une fois, le caractère subjectif de l'expérience clinique.

      Entre-temps, le traitement évoluait peu. Et contre l'atrophie musculaire qui résultait de la maladie, il n'y avait guère que l'hydrothérapie, la physiothérapie et l'orthopédie. Pour répondre à ces traitements, l'électroradiologie disposait depuis 1927, de 6 lits. Et devant la gravité de la situation épidémique de 1931, l'hôpital recevait l'aide financière du gouvernement pour ces traitements. Cette épidémie qui avait créé une situation angoissante durant plus de trois mois, avait nécessité l'hospitalisation de 157 patients dont 64 avaient été guéris, 86 connaissaient des séquelles et 7 étaient décédés. Mais pour la première fois, en cours d'épidémie on utilisait un respirateur mécanique ( 861  ). A Montréal, on avait rapporté 774 cas de poliomyélite et enregistré 75 décès.

      Le service d'électroradiologie s'agrandissait en 1934 pour intégrer de nouveaux appareils et les ateliers de l'hôpital fabriquaient 5 pulmo-respirateurs en 1938. Cette même année, le Service de santé municipal faisait l'acquisition 10 pulmo-respirateurs qui étaient en usage dans les hôpitaux. Malgré cet appareil utile dans certains cas précis, le traitement demeurait l'isolement, le sérum, la diète, le repos avec immobilisation des membres paralysés; si les massages et les exercices ne venaient à bout des séquelles, il ne restait après quelques années, que le recours aux interventions chirurgicales ( 862  ). Par ailleurs, l'infirmière australienne Elizabert Kenney obtenait de bons résultats avec des enveloppements chauds de tous les membres, renouvelés aux deux heures, pour contrer les spasmes musculaires et empêcher les paralysies. L'évaluation faite aux États-Unis ( 863  ) concluait que le traitement soulageait la douleur et prévenait les contractures musculaires et qu'il fallait en enseigner la méthode. Ce traitement palliatif sans appareillage était repris ici; relativement simple, il exigeait cependant une main-d'oeuvre importante.

      En 1941, on tenait un symposium sur la poliomyélite pour faire le point sur la maladie ( 864  ). Saucier soulignait les piètres résultats thérapeutiques du sérum, alors que Comtois ( 865  ) faisait part des nouveaux procédés de traitement en particulier en radiothérapie et en diathermie selon la méthode Bordier. L'emploi de ce traitement également controversé, avait aussi été recommandé par Charbonneau trois ans plus tôt, "jusqu'à ce qu'il soit démontré qu'il est efficace".

      Mais l'Hôpital Sainte-Justine connaissait la pire épidémie de poliomyélite depuis sa fondation en 1946, avec 516 patients et 17 décès. L'ampleur du problème amenait le Service municipal de santé à former un Comité de poliomyélite pour "L'étude d'un plan de lutte" ( 866  ). À cette époque, à l'Hôpital Pasteur, Charbonneau ( 867  ) aurait obtenu des résultats intéressants avec une médication qui avait pour but d'empêcher la fixation du virus au niveau des cellules nerveuses. Malgré tout, dans la forme bulbaire de la poliomyélite le pronostic demeurait grave et Charbonneau préconisait l'oxygénothérapie. En somme, au milieu du XXe siècle, l'activisme médical procurait un traitement non spécifique et essentiellement symptomatique.

      En 1952, la Canadian Foundation for Poliomyelitis section Québec, proposait d'établir dans le nouvel hôpital, une clinique de réhabilitation destinée aux enfants atteints de paralysie infantile, subventionnée par la Légion canadienne sous le nom de Canadian Legion Memorial. Un montant de 50 000 $ était souscrit à raison d'un versement annuel de 5 000 $. Par ailleurs, le nouveau rôle de l'anesthésiste était établi durant l'épidémie de poliomyélite à Copenhague en 1952, au cours de laquelle plusieurs principes de contrôle de la défaillance respiratoire étaient développés ( 868  ). Mais la solution à la récurrence des épidémies de poliomyélite allait venir des travaux de Enders sur la culture des virus et de la découverte de Jonas Salk d'un vaccin à virus inactivé, qui était expérimenté aux États-Unis en 1954. Bien que quelques accidents étaient rapportés, dès le printemps suivant, le Service de santé procédait à la vaccination des enfants de moins de 10 ans, qui se faisait à l'Hôpital Sainte-Justine et dans différents centres. Trois injections étaient requises pour assurer l'immunité et ce vaccin avait peu d'influence lors de l'éclosion d'une épidémie. A la fin de cette campagne d'immunisation, 53 465 enfants étaient vaccinés ( 869  ). Le vaccin Sabin réalisé à partir d'un virus atténué, était introduit au Québec en 1962 ( 870  ). Il s'avérait supérieur au vaccin Salk parce qu'il conférait une immunité plus durable.

      Les moyens de prévention étaient battus en brèche quand en 1959, une nouvelle épidémie de poliomyélite commandait l'hospitalisation de 433 patients à l'Hôpital Sainte-Justine, ce qui suspendait les autres activités. Cette même année, Fleur-Ange Francoeur décédait, victime des séquelles de la poliomyélite contractée en 1946 et dont la vie s'était écoulée depuis à l'hôpital, dans un pulmomètre. Si on louait unanimement son courage, sa survie dans de telles conditions ne semblait pas soulever un problème d'éthique; les valeurs chrétiennes de résignation et de charité dominaient toujours et ne posaient pas de limite au développement de la technologie médicale. Cet effet paradoxal causé à la fois par les progrès et les limites de la médecine, engendrait un nombre croissant d'enfants atteints de problèmes chroniques qui requéraient des services spéciaux.


2.3.3.2 La chirurgie infantile

      Différentes disciplines apportaient au chirurgien un support indispensable qui lui permettait de pousser plus avant le développement de la chirurgie. Les progrès de l'anesthésie permettaient de recourir plus fréquemment au traitement chirurgical, la radiologie contribuait à éclairer le chirurgien et la pratique des autopsies contrôlait le diagnostic. L'implantation de ces différents services se faisait au début des années vingt à l'Hôpital Sainte-Justine et assurait l'essor de la chirurgie infantile.

      A l'anesthésie par inhalation avec l'emploi de chloroforme puis de l'éther, succédait la méthode intraveineuse en 1932 avec l'utilisation de l'héxobarbital qui donnait le coup d'envoi. Quant à l'anesthésie locale, le premier agent utilisé était la cocaïne mais sa toxicité poussait à la recherche et en 1943 la lidocaïne était utilisée. Avant la première guerre mondiale, l'Hôpital Sainte-Justine s'attachait de façon sporadique, les services d'un chloroformisateur mais en 1919, Armand Deslauriers ( 871  ) entreprenait une carrière d'anesthésiste à l'Hôpital Sainte-Justine. Cette spécialité était récente puisque la Canadian Society of Anaesthetists voyait le jour en 1920 et constituait une section de la Canadian Medical Association en 1928 seulement.

      Le service de radiologie était organisé sous la direction d'Albert Comtois ( 872  ) en 1922. Pionnier en électroradiologie, son département devenait un centre important d'électroradiologie infantile. Nous avons vu que le développement de ce service permettait de venir en aide aux enfants handicapés particulièrement ceux atteints de poliomyélite. Mais surtout par le perfectionnement de ses méthodes, la radiographie précisait l'état des lésions et améliorait d'autant le diagnostic.

      En 1932, une nouvelle méthode radiologique facilitait la découverte des anomalies et des malformations congénitales de l'appareil urinaire; il s'agissait de l'urographie ( 873  ). Cette technologie ouvrait un nouveau champ à l'attention des médecins et permettait, l'organisation en 1937, d'un service d'urologie confié au docteur Paul Bourgeois qui agissait à titre de médecin consultant. L'année suivante la faculté de médecine désignait Oscar Mercier à la nouvelle chaire d'urologie. Bourgeois et Mercier participait activement à la fondation en décembre 1945, de la Canadian Urological Association qui regroupait les membres de cette nouvelle spécialité.

      D'autre part, les chirurgiens réclamaient un laboratoire d'anatomie pathologique et en 1923, Edmond Dubé voyait à sa mise sur pied. Modeste à l'origine, il trouvait une place importante dans les plans du nouveau laboratoire, en 1926.

      A la recherche d'un successeur au professeur Latreille qui avait démissionné parce qu'on voulait lui imposer un assistant, la Faculté de médecine réussissait à attirer au Canada le professeur Pierre Masson ( 874  ) à qui elle confiait la chaire d'anatomie pathologie en 1927. L'Hôpital Sainte-Justine s'empressait à son tour de lui confier l'installation de son laboratoire d'anatomie pathologique dont il gardait la responsabilité. Ayant anticipé le développement des laboratoires, les administratrices avaient fait amender la charte de l'hôpital en 1925 afin de permettre l'autopsie des malades dont les parents n'acquittaient pas les soins médicaux. Ces nouvelles dispositions permettaient aux élèves de la faculté de médecine des 3e et 4e années, de suivre les cours pratiques à l'amphithéâtre d'autopsie.

      Pierre Masson créait en 1937, l'Institut d'anatomie pathologique, centre d'enseignement et de recherche qui regroupait les laboratoires de la faculté et les laboratoires anatomo-cliniques de divers hôpitaux dont celui de l'Hôpital Sainte-Justine. L'évolution du laboratoire d'anatomie pathologique sous Pierre Masson, plaçait l'Hôpital Sainte-Justine à l'avant-garde de l'étude du cancer chez l'enfant.

      

Tableau 2-14
Autopsies effectuées à l'Hôpital Sainte-Justine
d'après les rapports annuels.
Année 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939
Autopsies 183 116 101 116 137 163 186 267 207 205
Année 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949
Autopsies 163 150 66 75 179 156 170 221 163 147

      Le nombre d'autopsies pratiquées annuellement fluctuait passablement mais la chute marquée en 1942 correspond à l'absence du chef-adjoint Paul Martin qui joignait les rangs de l'armée canadienne; il reprenait du service à l'hôpital en avril 1946 avant de quitter en 1950 pour prendre charge des laboratoires de l'Hôpital Saint-Luc.

      Le docteur Alphonse Ferron ( 875  ) détenait la responsabilité du service de chirurgie à Sainte-Justine, à la suite du décès du docteur Romulus Falardeau ( 876  ). Il accueillait comme assistant A. Z. Crépault ( 877  ) qui permutait du service de médecine. Chacun dirigeait un service de chirurgie en 1923.

      En 1922, le professeur Louis Ombrédanne, titulaire de la chaire de chirurgie infantile à la Faculté de médecine de Paris, donnait des cliniques à l'Hôpital Sainte-Justine. A cette occasion, Ferron pratiquait une intervention chirurgicale pour la correction du bec de lièvre, selon une technique qu'il avait mise au point. Le professeur avait retenu cette méthode et l'introduisait dans son livre sur la chirurgie infantile. Cette marque d'appréciation était bien accueillie. Ombrédanne profitait de sa visite pour souligner l'importance d'individualiser la chirurgie infantile.

      La proposition bien reçue, les administratrices de l'hôpital demandaient à la Faculté de médecine de créer une chaire de chirurgie infantile. Ferron déjà chargé, comme agrégé, des cours théoriques de pathologie chirurgicale devenait tout désigné pour occuper cette nouvelle chaire en juin 1926. Le service de chirurgie prenait son essor et en 1933, il comprenait 5 salles d'opérations, 2 salles d'anesthésie, une salle de préparation, un bureau des chirurgiens, une salle de stérilisation, une salle de clinique des étudiants. Au décès de Ferron, en 1942, le docteur Edmond Dubé ( 878  ) devenait titulaire de la chaire de chirurgie infantile et orthopédique de l'Université de Montréal.


Les ostéomyélites

      En chirurgie orthopédique, dans les années trente, les ostéomyélites chroniques constituaient des maladies difficiles à surmonter même après de longs traitements qui faisaient appel essentiellement au curetage et au drainage. Une nouvelle technique qui consistait à appliquer des larves de mouches, était introduite à l'Hôpital Sainte-Justine. Cette méthode était celle de Baer qui avait inauguré le traitement à Baltimore en 1928. En trois ans, 20 enfants de 2 à 15 ans étaient traités ( 879  ). Devant l'importance que prenait ce traitement, l'administration de l'hôpital dotait le laboratoire d'une étuve spéciale pour pratiquer l'élevage des mouches. Louis Paré perfectionnait la méthode en produisant en laboratoire des larves stérilisées. La méthode, adjuvant au curetage, demeurait empirique, mais on constatait que les larves s'attaquaient aux tissus malades uniquement; une guérison rapide s'ensuivait. L'ostéomyélite était considérée comme une maladie grave avec son taux de mortalité de 30% jusqu'à l'avènement des sulfamides qui réduisaient presqu'entièrement la mortalité ( 880  ).

      Tout comme dans le traitement de la diarrhée par la poudre de pommes déjà décrit, le traitement par les larves de mouches relevait de l'empirisme dont l'élément de recherche portait sur le perfectionnement de la méthode et non sur son modus operendi. Si la recherche appliquée demeurait l'objectif principal des médecins, elle avait pour premier effet d'établir une collaboration étroite entre la clinique et le laboratoire. Cette collaboration s'élargissait avec l'expansion des laboratoires de chimie, de bactériologie, d'anatomie pathologique et la mise sur pied de services diagnostiques.

      Au cours d'une période de vingt-cinq ans, Dubé ( 881  ) notait une modification dans la nature des maladies nécessitant des interventions chirurgicales. Jusqu'en 1930, les appendicites et les péritonites secondaires étaient considérables et entraînaient un taux de mortalité important surtout chez les jeunes enfants. Dubé soulignait l'influence de la pasteurisation du lait sur l'incidence des péritonites et des affections osseuses de nature tuberculeuse dont le déclin était constaté vers 1938.

      

Tableau 2-15
Chirurgie Service interne
Hôpital Sainte-Justine( 882  )
Année 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930
Interventions 844 1104 1170 1380 1600   1800 1940 2037
Année 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938  
Interventions 2268 2804 3047 2955 2993 1972 2256 2252
Orthopédie           117 90 111
Année 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946
Interventions 2134 2416 2288 2309 3645 2657 2639 2265
Orthopédie     445 462 526 418 416 483

      D'autre part, vers le milieu des années trente, les interventions chirurgicales étaient plus sécuritaires grâce à l'emploi systématique du tube de Levine et à l'administration de sérums par voie veineuse. De plus, avec la découverte de Landsteiner des groupes sanguins ABO au début du siècle, les transfusions devenaient possibles entre donneurs et receveurs compatibles (épreuve d'Epstein-Ottenberg) et leur pratique débutait durant la première guerre mondiale. En 1938, les patients de l'Hôpital Sainte-Justine bénéficiaient d'un service de transfusion. Ces nouvelles techniques favorisaient le développement de la chirurgie.

      Si les appendicites étaient plus fréquentes, les résultats opératoires étaient améliorés surtout vers la fin de la décennie trente, avec l'introduction des sulfamides qui contribuaient d'une façon marquée à l'amélioration des résultats et à une baisse de la mortalité. Vers le milieu des années quarante, ( 883  ) la pénicilline s'ajoutait à l'arsenal thérapeutique et laissait espérer d'heureux pronostics même devant l'augmentation des lésions accidentelles pour lesquelles la médecine devenait de plus en plus efficace. Sans supprimer l'acte opératoire, l'issue devenait très favorable.

      Si Dubé voyait une modification dans la nature des lésions, il constatait aussi une modification dans le choix des traitements. Il affirmait ( 884  ) qu'après "une phase d'engouement pour les interventions sanglantes il y a depuis deux ou trois ans un juste retour aux méthodes anciennes". Au cours de la croissance, il y avait dans bien des cas, avantage à s'abstenir d'interventions chirurgicales; les manoeuvres orthopédiques, l'immobilisation plâtrée, souvent suffisaient. Dubé parlait alors "d'abstention raisonnée" dans le traitement de quelques lésions osseuses. Ce constat sur la multiplication des interventions, au moment de la mise au point de nouvelles techniques, demeure, toujours d'actualité.

      Au début, des lésions secondaires au rachitisme ( 885  ) ou attribuables à la tuberculose osseuse se rencontraient souvent et le recours à la radiographie permettait d'établir l'état des lésions. Cependant, les séquelles du rachitisme qui nécessitaient de longs traitements orthopédiques et chirurgicaux sans résultats absolus, étaient en régression constante grâce aux régimes améliorés des bébés, à l'emploi plus généralisé de l'huile de foie de morue et à l'introduction des jus de fruits dans la diète des jeunes enfants. Il en allait de même des lésions osseuses attribuées à la tuberculose.

      D'autre part, il faut reconnaître l'importance de l'orthopédie dans les hôpitaux pédiatriques; cette discipline corrige les malformations congénitales, les scolioses acquises et les difformités. Mais bientôt, elle se redéfinissait comme l'étude des troubles fonctionnels durables du système locomoteur, de leur traitement préventif et curatif; elle comprenait aussi les malformations, une partie importante de la chirurgie, certaines lésions du système nerveux; l'anatomie, la physiologie et la mécanique des muscles et des articulations relevaient de son domaine.

      Dans le traitement des scolioses, le corset et la gymnastique étaient pendant longtemps les seuls agents de redressement et de contention du rachis jusqu'au moment où les chirurgiens orthopédistes du New York Orthopaedic Hospital présentèrent au congrès d'Atlantic City, une nouvelle méthode de traitement ( 886  ). L'expérience reprise à l'Hôpital Sainte-Justine consistait à pratiquer une greffe vertébrale et à utiliser un corset à charnière. La greffe osseuse et les banques d'os, révolutionnaient la chirurgie orthopédique alors que la chirurgie articulaire marquait des progrès et que les matériaux de prothèse se perfectionnaient. Mais bientôt, le traitement chirurgical était souvent jugé excessif et le traitement médical lui était privilégié; ce constat appelait une révision des tendances de cette spécialité à la fin des années cinquante ( 887  ). Nous observons une augmentation significative des interventions après l'entrée en vigueur de l'assurance-hospitalisation.

      

Tableau 2-16
Interventions dans le service interne d'orthopédie
Hôpital Sainte-Justine 1947-1961, d'après les rapports annuels
Année 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954
Interventions 456 476 519 419 477 364 398 458
Année   1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961
Interventions   423 464 499 583 627 699 1007


L'ophtalmologie

      La découverte de l'ophtalmoscope par Hermann Von Helmholtz en 1851 appliqué à l'usage clinique quelque vingt ans plus tard, posait un jalon dans le développement de l'ophtalmologie par l'application de la physique à la physiologie. Vers la même époque, le laryngoscope mis au point par Manuel Garcia et adapté à l'usage clinique par Johann Czermak vers 1858, ouvrait de nouvelles possibilités d'investigations cliniques. Ces instruments étaient peu connu au Québec avant 1875 ( 888  ). A ces instruments s'ajoutait l'utilisation de la cocaïne comme premier anesthésique local utilisé en chirurgie oculaire par instillation, dès 1884. A leur début, l'ophtalmologie et l'oto-rhino-laryngologie relevaient d'une même chaire d'enseignement; elles devenaient des chaires distinctes à la faculté de médecine de Montréal en 1930. ( 889  )

      L'Hôpital Sainte-Justine confiait la clinique ophtalmique qui ouvrait ses portes en 1919, au docteur Pierre Bohémier, attaché à l'Institut Bruchési. Par la suite, en 1927, J.A. Mignault prenait charge du dispensaire ophtalmique et en 1933, l'hôpital se dotait d'un service d'optométrie au moment où au service de santé de la ville de Montréal, on entreprenait le dépistage des malvoyants chez les écoliers ( 890  ). Peu après, Mignault ( 891  ) qui utilisait la skiascopie pour déceler l'hypermétropie, constatait un accroissement de fréquence de cette affection. Il l'attribuait à la crise économique qui plaçait les classes pauvres dans des conditions de malnutrition qui affectaient la santé des enfants. Ce phénomène était également constaté par les services de santé municipaux ( 892  ). Pour obvier tôt aux défauts de vision, il approuvait l'attitude des médecins anglo-saxons montréalais qui faisaient porter des verres correcteurs aux enfants dès l'âge de trois ans. Mais, il fallait adopter une méthode d'examen propre à cette jeune clientèle.

      

Tableau 2-17
Interventions en ophtalmologie service interne
Hôpital Sainte-Justine, d'après les rapports annuels.
Année 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940
Interventions 157 68 95 43 72 80 123
Année 1941 1942 1943 1944 1945 1946  
Interventions 98 62 135 77 139 127  

      Avec l'introduction d'un rotoscope en 1942, on cherchait à corriger le strabisme qui apparaît dans la petite enfance, par la gymnastique. Les exercices visuels, sans faire disparaître la déviation, donnaient à l'enfant un moyen de contrôler ses yeux, mais ne pouvaient se faire avant l'âge de cinq à six ans. Par contre, les techniques chirurgicales et les possibilités d'anesthésie générale facilitaient le traitement précoce, mais la chirurgie du strabisme présentait l'inconvénient de causer fréquemment des nausées et des vomissements, phénomènes dont on cherchait à diminuer l'incidence. Les interventions chirurgicales en ophtalmologie demeuraient cependant peu fréquentes dans le service interne.

      La cataracte pouvait être héréditaire, congénitale ou acquise. En 1941, l'ophtalmologiste australien Gregg faisait pour la première fois le rapport entre une épidémie de rubéole chez les femmes enceintes et l'incidence des cataractes congénitales chez leurs nouveau-nés. Mais il fallait attendre 1962 pour qu'on isole le virus de la rubéole et 1969, pour qu'un vaccin soit disponible. Entre-temps, ce problème oculaire infantile connaissait une solution chirurgicale et Lapointe ( 893  ) recommandait l'intervention précoce bien que des complications postopératoires telles l'infection et le glaucome demeuraient toujours possibles.

      Lapointe s'intéressait à la greffe cornéenne que pratiquait depuis six années, Castroviejo à l'Institut ophtalmique de New York. Suivant la méthode de ce dernier, depuis 1939, Lapointe étudiait la question du point de vue expérimental et après quelques succès, il s'engageait dans la voie clinique. Il présentait ses observations à l'Association canadienne-française des ophtalmo-oto-rhino-laryngologistes de la Province de Québec, en avril 1944. Quatre ans plus tard, à l'aide d'une bourse de l'Hôpital Sainte-Justine, Lapointe se rendait en France afin de soumettre sa technique au docteur Gabriel Pierre Sourdille de Nantes. Il assistait alors au congrès des chirurgiens ayant acquis une certaine expérience de la kératoplastie. L'année suivante, sous les auspices de la Fondation L. de G. Beaubien, les ophtalmologistes Sourdille et Louis Paufique de Lyon venaient donner des cours à l'Université de Montréal et des démonstrations cliniques et opératoires sur la greffe de la cornée à l'Hôpital Sainte-Justine. L'administration de l'Hôpital s'empressait de procurer au docteur Lapointe, les locaux et l'instrumentation nécessaires à cette pratique; il devenait chef du service d'ophtalmologie en 1955.


Conclusion

      La maladie était placée au centre du système médical et soumise à la vérification opérationnelle par le recours aux mesures, à l'étude et l'expérimentation cliniques, ainsi qu'à l'évaluation conformément aux normes techniques, commente Illich ( 894  ). L'accumulation des connaissances rendue possible par le regroupement de malades atteints d'une même maladie, favorisait la mise au point de traitements dont les résultats étaient compilés, vérifiés et validés par un échantillonnage suffisamment important pour assurer une certaine constante. Soutenues par le développement des services diagnostiques qui ne pouvait se faire qu'en milieu hospitalier, la pédiatrie et la chirurgie infantile parvenaient à constituer un savoir scientifique reconnu. Appuyés par une technologie plus efficace et le raffinement des méthodes d'analyses biologiques, les diagnostics gagnaient en précocité et en précision. Les procédures thérapeutiques se détachaient de l'empirisme, devenaient plus complexes, se raffinaient, se systématisaient et prenaient en compte tout l'organisme; elles s'éloignaient du localisme au fur et à mesure qu'on intégrait la physiologie. A la fin de cette période, on connaissait mieux les structures fondamentales et les fonctions de l'organisme en croissance de l'enfant. La science médicale reconnaissait une médecine des enfants ayant une biologie, une physiologie, une pathologie et une thérapeutique particulières. La pédiatrie devait cependant déconstruire certaines erreurs où elle s'était enfermée pour s'engager dans un processus de dépassement d'ignorances qui débouchait parfois sur de nouvelles certitudes bientôt obsolètes. L'esprit critique nécessaire à ce cheminement faisait quelquefois défaut à certains participants. Enfin, l'évolution de la pédiatrie ne peut être comprise comme un progrès continu; des courants d'opinions contraires ponctuaient son développement et révisaient des positions tenues pour acquises.

      La pédiatrie et la chirurgie infantile naissaient au croisement de diverses disciplines et devaient faire le lien avec les différentes spécialités. Encore aujourd'hui, elles se situent au carrefour de différents "savoirs-ressources". Mais le développement des disciplines pédiatriques tenait aux stratégies de développement de la profession médicale, à ses méthodes d'appréhension de la connaissance et d'enseignement qui reposent sur un regroupement d'individus caractérisés et à son mode d'intervention sur des populations cibles. Au cours de la période étudiée, les médecins spécialistes travaillaient le plus souvent de façon isolée, et avaient de rares échanges scientifiques avec les autres membres de leur discipline au sein des sociétés naissantes. Peu nombreux, ils étaient tenus à l'écart de la concurrence jusqu'à l'instauration d'une formation spécialisée. Par ailleurs, l'évolution de la profession qui intégrait des intervenants paramédicaux, éveillait aussi des craintes que le président du Bureau médical de l'Hôpital Sainte-Justine exprimait ainsi en 1947:

      "Le médecin a des raisons sérieuses de voir apparaître avec suspicion tous les intermédiaires qui tendent de s'interposer entre lui et son patient" ( 895  ). De plus, il faut convenir que si on développait graduellement une expertise et des techniques adaptées aux enfants, la recherche tenait peu de place faute de moyens financiers et peut-être aussi, par la difficulté des quelques personnes intéressées à élaborer des projets précis suivant une méthodologie clairement énoncée. Les premières recherches avaient peu d'envergure et ne cherchaient pas à élucider des phénomènes biologiques complexes mais plutôt à répondre à des problèmes fréquemment rencontrés et dont les traitements connus n'étaient pas toujours efficaces. Le plus souvent, elles tenaient au perfectionnement de la méthode ou à l'établissement de normes en pédiatrie.


2.4 La transmission des savoirs pédiatriques 1920-1980


2.4.1 Les études pédiatriques

      L'évolution de l'enseignement de la pédiatrie constituant un facteur de professionnalisation, nous avons abordé en première partie, les étapes préliminaires à l'individualisation de la pédiatrie et à sa reconnaissance au sein de la formation générale du praticien, dans la loi médicale de 1909. Nous retraçons dans ce chapitre l'évolution de l'enseignement général de la pédiatrie, le développement de la spécialité pédiatrique basée sur l'acquisition de connaissances spécialisées dans le cadre hospitalier et universitaire et l'organisation de l'enseignement continu auprès des spécialistes et des omnipraticiens tant par les groupes professionnels que par l'université. Nous élargissons ici le cadre chronologique pour en faciliter la compréhension.

      La pratique des soins et la formation professionnelle s'étaient transposées à l'hôpital où se retrouvait l'arsenal technologique nécessaire à une médecine de plus en plus scientifique. La faculté de médecine de l'Université de Montréal signait un premier contrat d'affiliation avec l'Hôpital Sainte-Justine en 1914 pour assurer la formation en pédiatrie des étudiants qui se destinaient à la pratique générale de la médecine. Les crèches d'Youville et de la Miséricorde recevaient également les étudiants de même que l'Hôpital Saint-Paul, comme mentionné précédemment. Des ententes qui en définissaient les modalités, étaient renouvelées à différents intervalles et les nominations aux postes d'enseignement étaient faites par l'Université.

      A la fin des années vingt, l'enseignement de la pédiatrie, tant à la faculté qu'à l'Hôpital Sainte-Justine, subissait des transformations. L'internat obligatoire qui débutait en juin 1927, comprenait trois stages distribués entre la médecine, la chirurgie et l'obstétrique et un quatrième était fractionné entre un certain nombre de spécialités dont la pédiatrie. Dans les années trente, les études médicales comprenaient 60 heures d'enseignement de la pédiatrie ( 896  ). Les programmes davantage orientés sur la médecine clinique et le laboratoire, bénéficiaient de l'organisation scientifique des hôpitaux. L'Hôpital Sainte-Justine qui accueillait les étudiants, recevait des droits d'inscription de 2$ par étudiant pour ses cliniques et durant les années vingt, il recevait annuellement un peu plus d'une centaine d'étudiants ( 897  ). Ainsi, l'hôpital devenait tributaire de l'université tout comme cette dernière l'était de l'hôpital.

      Pour répondre à ses besoins, la faculté recrutait des médecins pédagogues dont le plan de carrière académique devait franchir les étapes suivantes: après un internat senior, le candidat-professeur était d'abord désigné par l'hôpital comme professeur bénévole, travail qu'il assumait pendant quatre ans avant de postuler le titre d'assistant à l'hôpital. Après deux années dans ce rôle, il pouvait poser sa candidature à titre d'assistant professeur, fonction qu'il conservait dix ans avant d'aspirer au titre d'agrégé puis à celui de titulaire, trois ans plus tard ( 898  ). Des modalités de succession s'instituaient et une hiérarchisation s'établissait également à l'hôpital. Ces médecins constituaient une élite clinique qui devait fournir un enseignement de pointe aux jeunes internes. L'accession à l'agrégation exigeait désormais la présentation et la soutenance d'une thèse. En 1929, Gaston Lapierre, Edmond Dubé et J.H. Rivard étaient agrégés, et Paul Letondal, l'était deux ans plus tard.

      Nous avons vu dans le contexte des revendications monétaires des médecins au milieu des années trente que ces derniers mettaient parfois en cause la formation des pédiatres. Par ailleurs, le comité d'éducation formé en 1931 par la Canadian Society for the Study of the Diseases of Children recommandait entre autres, la création d'un département de pédiatrie autonome au sein des facultés de médecine canadiennes, pour mieux en assurer l'enseignement. En 1937, la recommandation se concrétisait à l'Université McGill et à l'Université de Montréal où Gaston Lapierre devenait directeur du département de pédiatrie. Le développement de la discipline était donc redevable au dynamisme de l'association des pédiatres canadiens et aux pressions exercées par les médecins.

      Au lendemain du second conflit mondial, une réforme de l'enseignement s'annonçait et le 6 novembre 1945, l'Hôpital Sainte-Justine signait un second contrat d'affiliation avec la faculté de médecine qui établissait des règlements concernant les nominations des assistants médecins, chirurgiens et spécialistes dans ses hôpitaux affiliés, règlements devant entrer en vigueur en septembre 1946. ( 899  ) L'assistant à titre hospitalier devait avoir fait un stage de bénévolat d'au moins 4 ans et l'assistant à titre enseignement devait avoir fait un stage comme assistant à titre hospitalier d'au moins 2 ans et satisfait aux exigences. Les postes de tuteurs en clinique relevaient de la faculté et constituaient des fonctions et non des nominations; quant aux nominations au bénévolat, elles relevaient de l'hôpital et devaient répondre à certaines exigences.

      Le mémoire des pédiatres soumis au Comité fédéral de l'assurance-maladie en 1946, établissait l'insuffisance de l'enseignement de la pédiatrie au Canada. Le doyen E. Dubé, chirurgien de l'Hôpital Sainte-Justine, réorganisait au même moment certains secteurs de l'enseignement, notamment la pédiatrie dont le nombre de leçons passait de 10 à 30 et l'orthopédie qui voyait majorer ses leçons de 10 à 20 ( 900  ).

      L'adoption d'une nouvelle charte à l'Université de Montréal en mars 1950 était l'aboutissement d'une restructuration de l'enseignement universitaire qui donnait des pouvoirs accrus au directeur des études de chaque faculté ( 901  ). La faculté de médecine se donnait un nouveau doyen et directeur des études. Succédant à E. Dubé, Wilbrod Bonin renforçait le contrôle du programme des études. Cependant, Goulet d'affirmer que la faculté de médecine conservait une orientation pédagogique traditionnelle qui ne s'adaptait guère à l'évolution du savoir médical d'après-guerre et son enseignement clinique sclérosé était l'objet de plaintes des étudiants stagiaires de l'Hôpital Sainte-Justine. Le nouveau modèle d'enseignement médical établi au début des années 1950 ne devait s'imposer qu'à la fin des années 1960, d'affirmer le docteur Desrosiers ( 902  ). Durant cette période de modernisation, une restructuration de l'enseignement clinique s'effectuait en multipliant les groupes d'étudiants encadrés de "moniteurs cliniques" qui avaient pour mandat d'organiser et de surveiller l'apprentissage des étudiants, d'élaborer les cours cliniques et d'assister ou de remplacer les professeurs chargés de l'enseignement. Outre que le directeur du département de pédiatrie siégeait au conseil de la faculté, des changements intervenaient dans l'enseignement officiel de la pédiatrie. De plus, avec la réforme de l'enseignement, les principaux acteurs se succédaient plus rapidement, ce qui était de nature à enrayer le conservatisme.

      Alors que les maladies contagieuses étaient en régression et assez bien contrôlées et par conséquent qu'elles perdaient leur importance antérieure comme cause de mortalité et de morbidité, c'est à un spécialiste de ces maladies que la faculté de médecine confiait la chaire de pédiatrie en 1951. Les qualités de pédagogue et de clinicien d'Henri Charbonneau directeur de l'Hôpital Pasteur, justifiaient le choix de la faculté. D'ailleurs, c'était à la suite d'une requête adressée par les étudiants au recteur Monseigneur Maurault que des leçons cliniques sur les maladies contagieuses étaient organisées à l'Hôpital Pasteur au cours des années 1940 ( 903  ). Charbonneau avait pour agrégés à l'Hôpital Sainte-Justine, Henri Baril et Raymond Labrecque, assistés de Paul Larivière, Antonio Léveillée, Willie Major, Albert Royer, Hermyle Trudel et Alcide Martel; à l'Hôpital Notre-Dame, Albert Guilbeault était assisté de Norbert Vézina et René Benoit ( 904  ) prenait charge de la crèche de la Miséricorde. ( 905  ) Les cliniques chirurgicales de l'Hôpital Sainte-Justine relevaient désormais du nouveau département de chirurgie ( 906  ). Suite à cette réorganisation, Charbonneau constatait que l'assiduité des étudiants aux cliniques de pédiatrie était portée à 98%, alors que celle des moniteurs l'était à 100% et celle des professeurs s'était améliorée. L'internat junior en pédiatrie était alors de deux mois.

      En 1952, la seconde conférence canadienne sur l'enseignement de la pédiatrie réunissait à l'Université McGill, sous les auspices de la Société canadienne de pédiatrie et de l'Académie américaine de pédiatrie, les chefs de départements responsables de l'enseignement de la pédiatrie des écoles canadiennes de médecine ( 907  ). Sous la présidence du docteur Alton Goldbloom, les pédiatres prenaient connaissance d'une enquête élaborée, tenue dans toutes les facultés de médecine canadiennes et américaines en 1948, sur les différentes méthodes et les facilités d'enseignement théorique, clinique et pratique en pédiatrie. En 1955, l'enseignement clinique en pédiatrie et en obstétrique était réorganisé.

      Ce n'était pas le propre de la pédiatrie de connaître des difficultés au niveau de son enseignement puisqu'en 1957, l'orthopédiste Favreau ( 908  ) de l'Hôpital Sainte-Justine reconnaissait que l'enseignement de l'orthopédie était "mal fait et insuffisant". Alors que l'étudiant américain en médecine consacrait en moyenne 126 heures à l'orthopédie, l'étudiant de l'Université de Montréal y consacrait 32 heures.

      Les premiers pas vers l'instauration d'un professorat rémunéré étaient faits avec la création de postes de chargé d'enseignement dit moniteur. Mais il fallait attendre la décennie soixante pour constater des correctifs majeurs alors que l'assurance-hospitalisation faisait disparaître les "patients publics" qui servaient à l'enseignement. Et devant la nécessité de coordonner l'enseignement de la médecine et la recherche, le 15 mars 1961, l'Hôpital Sainte-Justine signait un nouveau contrat d'affiliation avec la faculté de médecine. Albert Royer ( 909  ), était alors nommé chef de l'enseignement de la pédiatrie et les moniteurs désignés étaient G. Jéliu, R. Poirier, L. Chicoine.

      Au début de 1964, Albert Royer était cette fois nommé titulaire de la chaire de pédiatrie. Un rapprochement s'établissait entre la faculté de médecine, les départements pédiatriques des hôpitaux généraux et l'Hôpital Sainte-Justine qui se concrétisait par la nomination de "professeurs à plein temps géographique" (PTG) et par l'apparition de professeurs surspécialistes ( 910  ). La création du système PTG répondait à une demande de la part des organismes d'agrément qui recommandaient à la faculté la mise sur pied d'un corps professoral de médecins professeurs et chercheurs désirant faire une carrière académique. Ces professeurs travaillaient exclusivement à l'hôpital et pouvaient offrir une disponibilité accrue aux étudiants. Cette réforme de l'enseignement accompagnée d'une nouvelle structure pédagogique fait dire à Goulet que pour la première fois depuis la fondation de la faculté, une structure homogène et coordonnée du programme était définie, afin de permettre une meilleure collaboration entre les départements ( 911  ). L'organisation de l'unité d'enseignement favorisait l'approche multidisciplinaire qui correspondait d'ailleurs à une nouvelle manière de concevoir la médecine, à une rénovation des concepts médicaux qui consistaient à concevoir l'individu dans sa totalité avec son bagage génétique, son psychisme, son état général de santé. De plus la faculté découvrait la nécessité de rompre avec la pratique traditionnelle de promotion interne sur la base de l'ancienneté, pour le recrutement des professeurs.

      Avec la nouvelle formule, la faculté de médecine nommait neuf médecins de l'Hôpital Sainte-Justine, "professeurs à plein temps géographique" et les rémunérait pour leur enseignement. Le statut PTG était créé pour promouvoir une carrière devenue moins attrayante depuis que la rémunération des médecins des hôpitaux était fondée sur l'acte. Cette formule permettait d'adapter l'activité professionnelle de façon à assurer des fonctions académiques et de recherche. Durant la première décennie qui suivait l'entrée en vigueur de ce système, les professeurs PTG étaient surtout des cliniciens, par la suite, les postes étaient octroyés surtout à des chercheurs cliniciens et à des chercheurs fondamentaux. En juillet 1966, le gouvernement fédéral votait le Health Resources Fund Act auquel il attachait un budget de 500 millions de dollars pour améliorer l'enseignement clinique ( 912  ).

      Depuis 1965 à la faculté de médecine de l'Université de Montréal, le doctorat était remis après 4 années d'étude mais avant l'internat; il ne coïncidait donc plus avec l'obtention du permis d'exercice. Le cours prévoyait 2 mois de pédiatrie durant la troisième année et deux mois au cours de la quatrième année dite "externat". L'internat traditionnel comptait 5 stages cliniques dont 2 mois de pédiatrie. A partir de 1968, cette année d'internat pouvait être passée dans une seule discipline ou être faite de 2 stages de 6 mois. ( 913  )

      Albert Royer démissionnait en décembre 1968 pour aller organiser l'enseignement de la pédiatrie à la faculté de médecine de Tunis; le pédiatre endocrinologue Jacques Raymond Ducharme, lui succédait à la direction du département de pédiatrie de l'Hôpital Sainte-Justine et à la direction du département de pédiatrie de l'Université de Montréal en mars 1969. Cette fois, la faculté de médecine confiait le département de pédiatrie à un chercheur qui d'ailleurs prenait en 1975, la direction du Centre de recherches de l'Hôpital Sainte-Justine, alors qu'un contrat d'affiliation était renouvelé. Le pédiatre Luc Chicoine lui succédait comme chef du département hospitalier et directeur du département universitaire de pédiatrie; il avait alors pour adjoint, Guy Rivard et la responsabilité de l'enseignement pré-gradué incombait à Roger Poirier. Cette même année, on dénombrait 120 pré-externes, 200 externes, 43 internes et 60 résidents, soit plus de 400 individus en formation à tous les niveaux.

      En 1970, les pédiatres convenaient de former une association des directeurs de département de pédiatrie des universités canadiennes et ils tenaient leur première réunion à l'occasion de la réunion annuelle de la Société canadienne de Pédiatrie à Winnipeg. Ce besoin de resserrer les rangs venait de l'évolution de l'enseignement et de la profession en générale. La réorganisation des services de santé des années 1970, accordait une place importante à la médecine préventive et en accord avec cette orientation, la faculté de médecine créait en 1976, un programme de médecine familiale sous la responsabilité du département de médecine sociale et préventive. Cette décision touchait de près la pédiatrie. L'année suivante, le directeur du département de pédiatrie Luc Chicoine ( 914  ) témoignait de l'orientation qu'il voulait donner au département de pédiatrie pour améliorer les soins, l'enseignement et favoriser la recherche clinique. Il écrivait alors: "...il faut éviter que la pédiatrie évolue comme la médecine interne, c'est-à-dire vers la surspécialisation et la disparition de la pédiatrie générale. Ceci est important pour la pratique pédiatrique et encore plus essentiel pour l'enseignement, surtout au pré-gradué". La nouvelle orientation qu'il voulait imprimer au département, découlait de sa "déception face à l'implication des surspécialistes dans les soins généraux, l'enseignement et la gestion académique". Pour éviter le "drainage vers les cliniques surspécialisées" et parer au manque de polyvalence des surspécialistes, il favorisait l'intégration des pédiatres généraux à plusieurs cliniques surspécialisées. En médecine familiale où l'enseignement de la pédiatrie était fondu avec l'internat multidisciplinaire ou rotatoire, il souhaitait une plus grande collaboration de la pédiatrie durant la deuxième année de ce programme.

      Au début des années 1970, la pédiatrie éprouvait des difficultés à faire du recrutement particulièrement à l'Hôpital Notre-Dame où le département de pédiatrie ne répondait pas aux normes et exigences de la faculté ( 915  ). Pierre Langevin était nommé chef du service, poste qu'il quittait avant la fin de son mandat alors que Marc A. Gervais prenait la relève en juillet 1976. A l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, en février 1971, Michèle Gagnan Brunette était nommé chef du département de pédiatrie à la suite de la démission de Claude Léonard. Les difficultés éprouvées par le département de pédiatrie reflétaient l'importance accordée à cette discipline. D'ailleurs cette situation se traduisait aussi dans la décision d'abolir les examens en pédiatrie malgré l'opposition du chef du département. Le docteur Luc Chicoine qui faisait le point sur l'état de l'enseignement de la pédiatrie, écrivait: "Il est irréaliste de penser que l'évaluation clinique peut être assez précise pour se substituer à un examen objectif" et il souhaitait une révision de la décision ( 916  ). De plus il constatait qu'il y avait régression dans les facilités matérielles d'enseignement. Quelques années plus tard, il constatait que l'entraînement en pédiatrie des praticiens généraux était le plus court en Amérique du Nord.

      L'enseignement de la pédiatrie à la faculté de médecine de l'Université de Montréal amorçait un déclin après 1970. La durée des stages allait en diminuant: elle était de 24 semaines en 1970; de 21 semaines en 1973; de 13 à 21 semaines en 1974-75, l'internat étant devenu facultatif, et de 10 à 22 semaines en 1980-81. Le docteur Chicoine s'interrogeait:

"Il faut se questionner sérieusement lorsqu'un curriculum accorde plus de temps à l'obstétrique-gynécologie qu'à la pédiatrie, obstétrique qui n'est pas pratiquée par la plupart, plus d'attention à la planification familiale qu'à la puériculture et plus d'exemples d'avortements provoqués que de ressuscitation de nouveau-nés" ( 917  )

      La pédiatrie éprouvait à cette époque de la difficulté à conserver son territoire qui éclatait au profit des surspécialités médicales; face à la profession, elle devait négocier ses frontières. Les maladies contagieuses en régression avaient entraîné la réaffectation de l'Hôpital Pasteur et des pans complets d'activités lui échappaient depuis que différents secteurs tels le service social et la diététique, avaient conquis leur autonomie.

      Mais c'était l'enseignement générale de la médecine qui faisait problème comme le soulignait le docteur Royer qui affirmait que la faculté formait un individu incapable de fonctionner seul comme médecin généraliste, surtout dans les endroits isolés. Il précisait:

"Même avec l'internat notre récent gradué à une formation tout à fait inadéquate pour s'occuper des cas courants de médecine, de pédiatrie, d'obstétrique et de chirurgie d'urgence. Pour la plupart, la psychiatrie est un domaine inconnu et craint. La médecine sociale et l'hygiène publique sont de pures abstractions dont ils ont aucune notion. Il est triste de constater que ceci est tellement évident que les finissants eux-mêmes s'en rendent compte et beaucoup d'entre eux, qui en externat ou pré-externat, envisageaient une carrière d'omnipraticien, changent d'orientation et se spécialisent par crainte de faire face à des problèmes qui les dépassent" ( 918  ).

      

      Une décision heureuse pour les patients mais peu flatteuse pour les facultés, commentait-il. Il ajoutait que dans les hôpitaux universitaires on ne voyait qu'exceptionnellement des cas de pratique générale car ceux-ci "ne sont pas dignes d'entrer dans ces augustes institutions".

      De plus, ce rapport indiquait que le Québec se situait en 1970, au troisième rang des provinces canadiennes pour son rapport population/médecins ( 919  ) et que son taux de mortalité infantile le plaçait au sixième rang. Royer concluait que le Québec ne faisait pas honneur à son 3e rang du rapport médecin/habitants et s'interrogeait: "Faudrait-il conclure que la qualité des actes médicaux est inférieure à la moyenne canadienne ou que notre population est plus tarée ou qu'elle néglige sa santé? Il retenait la troisième option mais concluait quand même qu'il fallait repenser complètement les modes de formation médicale et qu'il fallait ajouter au programme l'enseignement de la nutrition, de l'hygiène publique, de la santé communautaire et redonner aux étudiants en médecine plus de compréhension des problèmes humains et de pratique dans la communication avec les patients.


2.4.2 La spécialisation des pédiatres

      On peut distinguer quatre étapes dans la formation des spécialistes en pédiatrie. Dans un premier temps, quelques médecins développaient à l'intérieur de leur pratique générale, la pédiatrie comme secteur de la médecine, alors que la demande pour le traitement des maladies infantiles était relativement faible. Cette formation reposait sur l'expérience et les habiletés acquises en servant le plus souvent dans une crèche, dans un dispensaire ou dans un hôpital pédiatrique. Dans un second temps, les pédiatres allaient chercher à l'étranger une formation spécialisée dont ils choisissaient eux-mêmes le contenu et la durée, au moment où des organismes subventionnés, voués à la lutte contre la mortalité infantile se multipliaient, tout en élargissant la clientèle. La reconnaissance sociale de la pédiatrie était acquise. Dans un troisième temps, un programme spécialisé formellement défini était mis en place à l'hôpital au moment où la clientèle s'était considérablement agrandie; cette étape signait la reconnaissance professionnelle de la pédiatrie. Enfin, la faculté de médecine prenait sous sa responsabilité, la formation spécialisée.


2.4.2.1 Les associations de pédiatres

      Les pédiatres avaient très tôt pressenti que leur reconnaissance sociale passait par le regroupement associatif qui sélectionnait leurs membres et défendait des normes tout en faisant la promotion du développement scientifique. A partir des associations professionnelles, la spécialisation se formalisait par l'élaboration d'un programme scientifique sanctionné par un examen. Le titre de spécialiste découlait alors de l'obtention de la licence et par cette mesure du savoir, les associations contribuaient à renforcer l'autorité médicale et le monopole professionnel.

      En pédiatrie, l'école allemande dominait la seconde moitié du XIXe siècle; elle était largement responsable de l'approche scientifique reposant sur le laboratoire. La spécialisation pédiatrique y apparaissait très tôt et il n'est pas étonnant d'y voir naître la première société de pédiatrie en 1883, issue d'une section de la Society of German Natural Scientists and Physicians ( 920  ). Si à l'origine, certaines associations médicales développaient timidement une section de pédiatrie comme c'était le cas pour l'American Medical Association (1880), ( 921  ) une société distincte, l'American Pediatric Society naissait en 1888, présidée par Abraham Jacobi (1830-1919), diplômé de l'École de médecine de Bonn et premier à donner un enseignement pédiatrique en 1860 au New York Medical College, où il établissait une clinique des maladies des enfants, deux ans plus tard ( 922  ). A l'origine, cette société recrutait 43 membres. Cette évolution marquait la reconnaissance de la spécialité qui se traduisait également par la création de la revue Archives of Pediatrics en 1884 par W.P. Watson. Il nous faut souligner la participation d'Alexander D. Blackader ( 923  ) de l'Université McGill, à la fondation de l'American Pediatric Society dont il devenait le président en 1892-1893. Cette société tenait son VIIIe congrès à Montréal du 25 au 27 mai 1896, témoignant de l'intérêt pour la pédiatrie qu'on voulait susciter dans le milieu montréalais et dont l'effet se faisait sentir dans l'inauguration de conférences sur l'hygiène infantile, déjà signalées en première partie.

      La société pédiatrique de Moscou voyait le jour en 1892, présidée par Karl Rauchfuss. Celle de Paris suivait en 1899 et l'année suivante naissait The English Society for the Study of Disease in Children,( 924  ) qui en 1908, était incorporée à la Royal Society of Medicine. Cette dernière inspirait les Canadiens qui fondaient en 1922 The Canadian Society for the Study of the Diseases of Children sous la présidence du docteur Blackader. L'Association Internationale de pédiatrie, fondée par la Société de Pédiatrie de Paris, tenait son premier congrès à Paris en 1910. ( 925  ) En 1912, les cadres de l'Association française de pédiatrie s'élargissaient pour devenir l'Association des pédiatres de langue française. Elle attirait quelques pédiatres canadiens-français.


2.4.2.2 La certification des pédiatres

      Aux États-Unis, la profession médicale voyait elle-même à la certification des spécialistes et formait des commissions pour réglementer chaque spécialité à partir de 1916. ( 926  ) L'American Pediatric Society, l'American Academy of Pediatrics et la Pediatric Section of the American Medical Association étaient regroupées pour former l'American Board of Pediatrics en 1933. Cet organisme devait décerner les certificats de compétence.

      Au Canada, la spécialisation passait graduellement au rang des méthodes de pratique médicale mais le débat sur le projet d'assurance-hospitalisation mettait de l'avant la question de la spécialisation. L'établissement de normes et la création d'organismes chargés de surveiller la formation spécialisée, d'évaluer la compétence et de décerner les titres, devenaient nécessaires quand il était question de la rémunération des médecins. Les politiques de santé du gouvernement favorisaient donc la certification par le biais de la rémunération, et expliquerait dans une certaine mesure, que les universités aient été tenues à l'écart de la formation spécialisée.

      The Canadian Society for the Study of the Diseases of Children obtenait sa charte le 5 avril 1923. A l'origine, elle regroupait 13 membres exclusivement anglo-saxons, dans le but déclaré de promouvoir l'avancement de la physiologie, de la pathologie, de la psychologie et de la thérapeutique chez les enfants. Elle cherchait également à promouvoir les intérêts des pédiatres comme spécialistes et dirigeait ses opérations à partir de Toronto ( 927  ) mais tenait sa première réunion à Montréal en 1923. A cette occasion, les membres reconnaissaient que l'enseignement de la pédiatrie était négligé au Canada, à l'exception des Universités McGill et Toronto où quelques améliorations pouvaient être apportées. ( 928  ) Devenue bilingue en 1951 après de nombreuses tractations, la société prenait le nom de Canadian Paediatric Society / Société canadienne de Pédiatrie. Elle tenait à Québec en 1955, une réunion conjointe avec la British Pediatric Society, l'American Pediatric Society et l'American Pediatric Research Society. ( 929  ) En 1959, Henri Charbonneau de l'Hôpital Pasteur en était le président, un poste confié en 1968 à Albert Royer de l'Hôpital Sainte-Justine. L'association comptait 800 membres en 1974 mais attirait tardivement les francophones; la société était d'ailleurs menacée de l'éclatement régionale. Elle publiait les News Letters à partir de 1954 et le News Bulletin dans les années 1960 pour soutenir l'intérêt de ses membres.

      Parallèlement, l'ensemble de la profession médicale se structurait. Le 14 juin 1929, une loi donnait naissance officiellement au Royal College of Physicians and Surgeons of Canada ( 930  ). Il réunissait à ses débuts les professeurs de médecine, de chirurgie et de gynécologie ou d'obstétrique des universités canadiennes. Ce Collège prenait la direction de la certification des spécialistes en juin 1937 et recevait la sanction fédérale en 1939 pour ajouter cette certification à ses activités. La pédiatrie était au nombre des six spécialités approuvées. La profession médicale redoublait d'activités quand le gouvernement fédéral entreprenait de doter le pays d'un plan d'assurance-maladie. Comme il en allait de son intérêt, un comité spécial recevait le mandat d'en élaborer le projet en 1942.

      La Société canadienne de pédiatrie qui comptait alors une quarantaine de membres, entreprenait l'étude des standards exigibles pour l'enseignement post-universitaire en pédiatrie et conjointement avec le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, elle établissait les normes académiques et les stages hospitaliers nécessaires à la formation du pédiatre. En 1942, les normes étaient établies pour l'obtention d'un certificat en pédiatrie et pour la reconnaissance des hôpitaux comme centre d'enseignement post-universitaire en pédiatrie.

      Le Royal College, à l'exemple de la Commission des spécialités américaines, reconnaissait au stade initial d'organisation, ceux qui étaient qualifiés par leur réputation établie. Jusqu'en 1944, les certificats étaient accordés sans examen à tous ceux qui pratiquaient une spécialité depuis au moins cinq ans. La pédiatrie comptait en 1945, 127 pédiatres certifiés au Canada. Mais la pleine reconnaissance de la pédiatrie canadienne était réalisée, quand en 1946, le Royal College of Physicians and Surgeons définissait la formation et les examens conduisant au certificat. Le Collège Royal décernait deux diplômes: le certificat reconnaissait l'excellence clinique et le diplôme "associé ou fellow" reconnaissait outre l'excellence clinique, l'esprit critique et didactique. Le Fellow indiquait un degré de qualification plus élevé que le certificat et qualifiait automatiquement le récipiendaire pour la certification. En janvier 1972, le système à deux examens était discontinué en faveur d'un seul.

      En 1944, le comité provincial conjoint pour l'étude de l'assurance-maladie décidait que les certificats de spécialistes émis par le Royal College devaient être reconnus par les règlements et acceptés par le Collège des Médecins et Chirurgiens de chaque province ( 931  ). Le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec obtenait le pouvoir en vertu de la loi de 1948 (art. 83), de faire abroger ou modifier et exécuter des règlements pour l'organisation d'un système de classification des médecins spécialistes, de déterminer les qualifications requises de ces derniers et d'octroyer des certificats de compétence dans les différentes spécialités de la médecine ( 932  ). Il prévoyait des sanctions contre ceux qui usurpaient le titre. Pour contrôler la pratique médicale au Québec, le Collège demandait la coopération des spécialistes regroupés en association.

      La Société de pédiatrie de Québec se formait en 1943 et celle de Montréal était fondée le 19 janvier 1948 et s'incorporait le 19 mars suivant. A l'instigation de Paul Letondal, en mai 1949, naissait l'Association des pédiatres de la Province de Québec; vingt pédiatres signaient la constitution. Quelque vingt ans plus tard, l'Association comptait 350 membres. Le Collège invitait l'association à établir les bases de la formation du pédiatre et les exigences nécessaires à l'obtention d'un certificat en pédiatrie. Il reconnaissait les porteurs de certificat du Collège Royal du Canada qui recevaient une équivalence. Pour chaque spécialité, le Bureau provincial formait un comité de certification composé de 3 à 5 membres pratiquant la spécialité concernée depuis au moins 10 ans au Québec. Un membre y représentait le Collège, trois membres étaient désignés par des universités reconnues, un dernier était nommé par l'Association provinciale de la spécialité concernée. L'examen comportait une épreuve écrite et une épreuve orale et clinique. Les règlements se lisaient comme suit pour la pédiatrie: aux 12 mois d'internat junior rotatif consécutifs aux 4 années académiques du cours de médecine, suivaient 12 mois d'internat senior ou de résidence en médecine interne ou en médecine interne et en spécialités médicales. L'étudiant poursuivait 3 années de résidence en pédiatrie dont une année pouvait être consacrée soit à l'étude et aux recherches dans un laboratoire reconnu, soit à des études postscolaires organisées par un hôpital ou un centre universitaire reconnu, soit à une résidence en médecine ou en spécialités médicales. ( 933  ) En 1950, 26 certificats en pédiatrie étaient décernés par le Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec et 28 autres l'étaient l'année suivante.( 934  )


2.4.2.3 La formation spécialisée à l'Hôpital Sainte-Justine

      La faculté de médecine envisageait de créer en juin 1937, un diplôme spécial La Maîtrise dans différentes disciplines médicales dont la pédiatrie récemment constituée en département. Ce diplôme devait comporter trois années supplémentaires d'internat dont la première devait se faire en médecine et les deux autres dans un service de la discipline choisie. Le choix de l'hôpital et du service était sujet à l'approbation de la faculté et un travail écrit devait être soumis à l'évaluation d'un jury déterminé par le Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec ( 935  ). Le diplôme porterait la mention de la spécialité.

      En 1939, l'Hôpital Sainte-Justine accueillait ses premiers candidats le pédiatre Raymond Labrecque et l'orthopédiste P.P. Cousineau, qui devaient passer 3 années à l'hôpital et un an à l'étranger. Ce plan de résidence novateur dit "plan de quatre ans", résolvait à la fois le problème du service hospitalier et celui du recrutement de spécialistes compétents; l'hôpital rémunérait le résident à raison de 65$ la première année et 90$ la deuxième année. En 1945, le conseil médical exigeait du médecin résident, par une clause annexée à son contrat, la rédaction d'un travail scientifique annuellement ( 936  ).

      Le 21 mars 1946, la commission des études de l'université autorisait la faculté de médecine à instituer un nouveau programme destiné aux diplômés des grades supérieurs en médecine, afin de préparer des spécialistes. Les études d'une durée de cinq ans, se poursuivaient simultanément à l'université et au sein des hôpitaux affiliés et devaient obligatoirement comprendre un séjour à l'étranger. Un diplôme de maîtrise en pédiatrie ou en chirurgie infantile et orthopédie serait octroyé ( 937  ). Pour rencontrer les exigences de la certification et de l'accréditation, l'Hôpital Sainte-Justine et l'Hôtel-Dieu signaient en 1958, une entente qui permettait l'échange des internes intéressés à compléter des stages qu'ils ne pouvaient trouver dans l'institution choisie pour leurs études spécialisées.

      Ces programmes de spécialités étaient de nature à encourager la spécialisation et avec le temps, même si la formation des généralistes était encore prédominante à l'hôpital, les programmes de formation en spécialité tendaient à fragmenter la médecine. L'hôpital devenait une mosaïque de lieux centrés sur chaque organe du malade et l'étudiant généraliste côtoyait de moins en moins la clientèle qu'il était appelé à soigner. Par ailleurs, le bagage scientifique augmentait considérablement avec le développement de chaque spécialité surtout que la majorité des spécialistes formés à l'Hôpital Sainte-Justine demeuraient attachés à l'institution après l'obtention de leur diplôme. Pour encourager la spécialisation, en 1951, le Conseil d'administration de l'Hôpital Sainte-Justine créait un fonds annuel pour ses médecins internes de 10 000$ divisé en quatre bourses d'étude.

      Consciente que la qualité des soins repose sur la formation de ceux qui les assurent, la direction de l'Hôpital Sainte-Justine élargissait toujours davantage l'éventail des spécialités pour lesquelles elle cherchait à faire reconnaître son enseignement. Avec le développement de ses services, elle réussissait à former et à recruter un personnel médical compétent et de nombreuses spécialités y fleurissaient. En 1955, l'Hôpital Sainte-Justine était reconnu par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec pour 2 années de formation en anatomie pathologique et en bactériologie; 1 année de 4 en chirurgie générale et 2 années en orthopédie et 3 années en pédiatrie. ( 938  ) En 1957, le Royal College of Physicians & Surgeons of Canada approuvait les stages de spécialités à l'Hôpital Sainte-Justine en cardiologie, endocrinologie gastrologie, hématologie, néphrologie, médecine respiratoire, rhumatologie et en pédiatrie générale.

      Certaines associations professionnelles, soucieuses d'aider à la formation de plans de résidence acceptables par le Collège Royal devant conduire à l'obtention d'un certificat de spécialiste, mettaient sur pied un programme coopératif d'entraînement auquel participait l'Hôpital Sainte-Justine. L'initiative débutait en orthopédie et s'étendait à la chirurgie cardio-vasculaire et thoracique et à la neurochirurgie; elle simplifiait l'enrôlement des candidats à la résidence.( 939  ) En 1965, l'Hôpital Sainte-Justine se voyait accorder par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec et le Collège Royal du Canada de nouveaux crédits qui majoraient la reconnaissance de stages à la résidence dans une dizaine de disciplines. Le dynamisme de son corps médical se traduisait également dans la participation active de certains de ses membres au sein des associations professionnelles qui surgissaient nombreuses. Ainsi, par ses mécanismes institutionnels, l'Hôpital Sainte-Justine assurait le choix des candidats, déterminait leur formation et leur facilitait l'accès aux instruments de recherche et à la publication.

      Jusqu'à la deuxième guerre mondiale les médecins francophones avaient tendance à fréquenter les hôpitaux français pour y trouver un complément de formation spécialisée même si certains, particulièrement dans le domaine des techniques diagnostiques, leur préféraient les hôpitaux américains. Mais la guerre déclarée, ils se dirigeaient vers les États-Unis pour y poursuivre leurs études spécialisées. Au lendemain des hostilités, ceux qui avaient conservé une admiration pour la médecine française dont Letondal, cherchait à renverser le courant ( 940  ). En 1956, une entente intervenait entre les Ministères de la Santé et des Finances de France, de l'Assistance publique de Paris, du Collège de médecine de Paris, du Syndicat des médecins des hôpitaux de Paris, de la Corporation des Internes des hôpitaux de Paris et les facultés de médecine des Universités de Laval et Montréal pour offrir des postes de résidents étrangers des hôpitaux de Paris aux médecins québécois.


2.4.2.4 L'enseignement spécialisé, une responsabilité universitaire

      Les résidences relevaient du programme de chaque hôpital qui y établissait ses règlements, mais dans les années 1960, on avait de plus en plus conscience qu'elles devaient relever des facultés de médecine et être organisées sur une base inter-hospitalière. A cette époque, les organismes professionnels responsables des programmes de formation, étaient chargés à certains intervalles de faire l'agrément global d'un centre hospitalier. La méthode pédagogique reposait sur l'enseignement "tutorial" qui ne prévoyait aucune évaluation en cours de formation, la seule évaluation étant l'examen final du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada. Le taux d'échecs était important.

      Les corporations professionnelles souhaitaient que la formation des résidents soit confiée aux universités. Dès 1954, le Collège Royal suggérait aux faculté de médecine de prendre en main l'organisation des programmes qui présentaient de grandes lacunes dont l'absence de structuration et l'utilisation excessive par l'hôpital des services des résidents au détriment de leur formation. L'étudiant faisait son propre programme ce qui entraînait une compétition pour les meilleurs postes. Vers la fin des années 1960, de plus en plus, la formation médicale spécialisée relevait de l'autorité universitaire et le grand coup était donné quand le Collège Royal annonçait qu'à compter de 1969, aucune institution ne pourrait être reconnue pour une seule année de formation spécialisée, à moins que l'enseignement donné ne le soit dans le cadre d'un programme universitaire. On reconnaissait finalement que la formation des spécialistes était plutôt artisanale ( 941  ). Les programmes, sous la responsabilité des centres hospitaliers qui étaient libres de les organiser à leur façon, ne prévoyaient aucun mécanisme pouvant assurer la continuité de l'enseignement, soit le contenu du programme, le type d'intervention pédagogique etc..

      L'État en accord avec la Corporation professionnelle des Médecins du Québec et le Royal College, confiait aux facultés de médecine, la responsabilité complète de l'organisation administrative et pédagogique des programmes de spécialisation. Les programmes de formation devenaient donc des programmes facultaires et non hospitaliers; il en découlait une standardisation des programmes. Quand en novembre 1967, la faculté de médecine de l'Université de Montréal acceptait de coordonner et de superviser les programmes de résidence dans toutes les spécialités médicales et chirurgicales, elle trouvait pour la chirurgie orthopédique, un cours structuré "le cours Edouard Samson" ( 942  ) en plein essor, institué depuis mai 1962 et prêt à être intégré. L'orthopédiste J.C. Favreau de l'Hôpital Sainte-Justine et ses collègues des hôpitaux Sacré-Coeur, Verdun, Hôtel-Dieu et Maisonneuve, entreprenaient de jeter les bases d'un programme d'enseignement clinique dans chacun des services intégrés et un programme théorique sous forme de séminaires hebdomadaires couvrant, en un cycle de trois ans, l'essentiel des connaissances en chirurgie orthopédique avec un enseignement en pathologie osseuse et en sciences fondamentales. Ce cours servait de modèle.

      Le cours de perfectionnement en pédiatrie était approuvé le 30 août 1966 ( 943  ). Il comportait un enseignement théorique réparti sur 2 ans et assumé par A. Royer et ses collaborateurs des hôpitaux Verdun, Maisonneuve, Notre-Dame et Pasteur, et un enseignement pratique, dont 1 année de résidence en médecine interne, 2 années à l'Hôpital Sainte-Justine à titre d'assistant résident en pédiatrie, et une quatrième année de préférence passée à l'étranger. Au terme de ce cycle de 4 ans, la présentation d'un mémoire devait apporter une contribution à la spécialité.

      La prise en charge de l'enseignement spécialisé en pédiatrie par la faculté de médecine de l'Université de Montréal devenait effective le 1er juillet 1970 même si plusieurs programmes existaient avant cette date. Le principal changement consistait à soumettre à l'examen officiel de collègues d'autres services, toutes propositions de modification de l'étendue et de la teneur des programmes ( 944  ). Dès ce moment, aucun stage de résidence n'était approuvé à moins qu'il ne s'agisse d'un stage organisé par une faculté de médecine. Cette disposition ajoutée à l'avènement de l'assurance-maladie, modifiait le fonctionnement du service de pédiatrie de l'Hôpital Sainte-Justine; les professeurs devaient s'impliquer davantage dans la distribution des soins en milieu hospitalier. Durant la décennie 1970, le nombre de professeurs plein temps géographique du département de pédiatrie et du centre de recherches de l'Hôpital Sainte-Justine, doublait comme le démontre le tableau suivant, mais il faut noter que dès l'année 1971-72, on comptait 23 PTG.

      

Tableau 2-18
Répartition des professeurs en pédiatrie
Année PTG PTG chercheur Professeur de recherche
1969-70 14 1/2 6 0
1975-76 26 1/2 14 2
1979-80 28 1/2 12 3( 945  )

      En janvier 1977, la Corporation professionnelle des médecins du Québec, suite à l'adoption du rapport d'agrément des programmes d'études spécialisées à la Faculté de médecine en octobre 1975, recommandait entre autre au doyen, de renforcer les deux premières années d'études du programme de pédiatrie, de résoudre le problème des échecs aux examens, d'inciter les candidats à compléter leur formation dans un autre milieu et d'intégrer les unités d'enseignement des hôpitaux Notre-Dame et Maisonneuve à l'Hôpital Sainte-Justine ( 946  ).


Chirurgie pédiatrique

      En juillet 1968, un cours post-doctoral de spécialisation en chirurgie commençait à la faculté de médecine de l'Université de Montréal à l'instigation de Maurice Parent. Le département de chirurgie de l'Hôpital Sainte-Justine y était intégré pour l'entraînement en chirurgie pédiatrique générale et spéciale ce qui lui conférait officiellement un rôle éducationnel. A la même époque, dans le cadre d'un projet du centenaire canadien, la Canadian Association of Paediatric Surgeons voyait le jour; elle comptait 29 membres fondateurs et obtenait sa charte en 1968 ( 947  ). P.P. Collin, Jean Desjardins et Jacques Ducharme de l'Hôpital Sainte-Justine étaient du nombre. La société approuvait en 1971 le principe d'établir un certificat de spécialité en chirurgie pédiatrique dont la reconnaissance était sanctionnée par le Collège Royal en 1975. Le programme de formation de l'Hôpital Sainte-Justine était alors reconnu. A partir de 1979, le Journal of Pediatric Surgery constituait le journal officiel de l'association.

      L'Hôpital Sainte-Justine devenait avec le temps, un centre d'enseignement de la pédiatrie à tous les niveaux de formation et dans différentes spécialités. Sur une période de vingt ans, les spécialités médicales qui se multipliaient, évoluaient vers un resserrement du contenu des programmes de formation très souvent sous l'influence des associations médicales qui contrôlaient la profession. La faculté de médecine acceptait finalement de prendre sous sa responsabilité, la formation spécialisée qui constituait une facette des transformations du système de santé dans les années 1970. L'importance que prenait l'enseignement dans un hôpital universitaire se reflétait à l'Hôpital Sainte-Justine dans l'accueil pour l'année 1980-81 de 142 résidents, 94 internes et 291 étudiants en médecine. Le rôle de cet hôpital s'était graduellement transformé; les malades sujets de soins devenaient de plus en plus sujets d'étude.


2.4.3 Du cours de perfectionnement à l'éducation continue

      Devant l'évolution des connaissances médicales, la nécessité de mises à jour périodiques s'imposaient. Les associations médicales ou les médecins des hôpitaux y répondaient en proposant périodiquement des conférences ou des sessions intensives. Ces cours de perfectionnement s'adressaient tantôt aux praticiens, tantôt aux médecins des hôpitaux. Les premiers cours étaient donnés par les médecins d'ici, les seconds étaient donnés par des médecins étrangers invités. Dans ce dernier cas, on s'adressait d'abord aux médecins français puis, peu à peu on faisait appel aux spécialistes de la médecine américaine.

      A l'exemple de la France, la Société médicale de Montréal inaugurait en 1920 "Le dimanche du praticien". Dans les hôpitaux d'enseignement, des cours cliniques de perfectionnement avec présentation de malades, étaient donnés. L'Hôpital Sainte-Justine recevait à son tour les médecins. Mais, poursuivant toujours son ambition de former un collège médical unique pour tout le Canada, en 1926, des cours de perfectionnement médical étaient organisés par la Canadian Medical Association en collaboration avec la compagnie d'assurances Sun Life du Canada et les doyens des facultés de médecine. Ces journées conférences étaient prolongées en soirée par des séances publiques auxquelles étaient invitées les autorités civiles et religieuses et le public en général. On y traitait de la tuberculose, de la mortalité infantile et de l'hygiène ( 948  ). Le Service provincial d'hygiène apportait son concours à cet enseignement qui se doublait d'une entreprise de relations publiques. Les cours de perfectionnement en médecine devenaient une activité à la mode. Aussi, dans les années trente, les médecins de l'Hôpital Sainte-Justine organisaient des réunions d'études publiques avec présentation de malades, auxquelles étaient conviés tous les praticiens de la ville.

      A l'initiative pan-canadienne répondait en 1927, la création de l'Institut scientifique franco-canadien, filiale de l'Université présidée par J.L. Dalbis, qui devait resserrer les liens scientifiques entre la France et le Canada par l'échange de professeurs. Dans ce cadre, en 1929, des cours de perfectionnement sur les maladies de l'enfant étaient donnés à l'Hôpital Sainte-Justine par le professeur Georges Mouriquand, professeur de clinique infantile et d'hygiène du premier âge à la faculté de médecine de Lyon. Ces leçons et ces cliniques de pédiatrie s'inscrivaient dans le programme de lutte contre la mortalité infantile ( 949  ). En 1934, l'Hôpital Sainte-Justine recevait Émile Sergent, Robert Turpin et Ernest Lamy, également invités par l'Institut franco-canadien et l'année suivante, Julien Hébert, médecin des hôpitaux de Paris, donnait une série de leçons cliniques. En 1937, Sorrel donnait des leçons magistrales sur la chirurgie osseuse et Nègre de l'Institut Pasteur, parlait du B.C.G.. Ces exemples démontrent que la pédiatrie en milieu franco-montréalais puisait prioritairement aux sources françaises grâce à l'initiative du milieu universitaire et demeurait sous cette influence entre les deux guerres. Elle se démarquait de la pédiatrie anglo-saxonne. Après la guerre, la Fondation L.G. Beaubien invitait Richard Bing et Elliot Newman, médecins du Johns Hopskin, John Caffey de New York, N. Silverthorne de Toronto, Claude Béclère de Paris et Pierre Lépine de l'Institut Pasteur.

      Les obstétriciens s'organisaient de leur côté. A l'invitation du bureau médical de l'Hôpital de la Miséricorde, en 1927, des cliniques obstétricales et infantiles étaient données tous les jeudis de juin et de juillet ( 950  ). Puis en septembre de l'année suivante, des cours de perfectionnement en obstétrique étaient donnés par le docteur Cyrille Jeannin, professeur de clinique obstétricale à la faculté de Paris.

      Avec l'appui du gouvernement provincial et du Collège des médecins, le pédiatre Paul Letondal mettait sur pied en 1937 à la Crèche de la Miséricorde des cours de perfectionnement. L'année suivante, il présidait le comité des programmes à la Société médicale de Montréal et entouré de collaborateurs, il organisait dans les années subséquentes à l'Hôpital de la Miséricorde, des cours de perfectionnement sur la pathologie gastro-intestinale du nourrisson ( 951  ). Ces 12 leçons comportaient des démonstrations pratiques et présentaient un intérêt certain puisqu'en 1939, on enregistrait environ 60 inscriptions. Les participants étaient exercés individuellement à l'examen clinique des malades ainsi qu'aux examens complémentaires et aux techniques diagnostiques et thérapeutiques (otoscopie, radioscopie, préparation des aliments de régime, injections intra-péritonéales). À la même époque à l'Hôpital Sainte-Justine, Lapierre organisait annuellement une semaine de pédiatrie qui avait un caractère essentiellement clinique.

      Mais jusqu'en 1951, les cours de perfectionnement étaient le fruit d'initiatives isolées, sans lien entre elles. Le Collège des médecins et chirurgiens consentait alors à nommer un Comité de cours de perfectionnement qui devait s'adresser aux praticiens. La reprise des cours se faisait sous la direction de Letondal et elle attirait 120 médecins. Deux ans plus tard, un certificat était attaché à ces cours d'une durée d'une semaine et qui comportaient des travaux pratiques.

      En janvier 1963, le docteur Pierre Nadeau s'occupait spécifiquement de l'enseignement postscolaire à l'Université de Montréal en vue du perfectionnement du généraliste. La faculté se découvrait un nouveau rôle dans la formation continue. ( 952  ) Des séances d'études trimestrielles s'organisaient et un cours postscolaire en pédiatrie approuvé par les médecins de pratique générale était donné à l'Hôpital Sainte-Justine tous les mardis du 19 novembre 1963 au 10 mars 1964. A l'automne 1970, la pédiatrie en pratique générale offrait un programme confié à la direction du pédiatre Pierre Brodeur. Le cours était sous l'égide du département de pédiatrie de la faculté de médecine en collaboration avec les hôpitaux Sainte-Justine, Maisonneuve et Notre-Dame.


2.4.4 Rayonnement de la pédiatrie canadienne-française

      Le rayonnement de la pédiatrie canadienne-française s'insérait dans la diffusion des institutions occidentales. La fin des régimes colonialistes dans les pays africains qui accédaient à l'indépendance dans les années soixante, avait entraîné l'exode du personnel médical. A travers des programmes de soutien et d'assistance, la médecine canadienne connaissait une extension au Tiers Monde sous l'égide de l'Agence canadienne de Développement international (ACDI). Le gouvernement tunisien sollicitait l'aide du gouvernement canadien qui consentait 5M$ sur une période de cinq ans, pour l'organisation de l'hôpital pédiatrique Bad Seedoum de 300 lits (dont 240 étaient consacrés à la médecine et 60 à la chirurgie) déjà construit en 1961 à Tunis et ouvert en 1965. La responsabilité technique et administrative du programme d'aide médicale était confiée à l'Hôpital Sainte-Justine. L'intervention portait sur l'enseignement de la pédiatrie, la formation à tous les niveaux du personnel médical et paramédical et la mise en service et le bon fonctionnement de l'hôpital pédiatrique devenu l'Institut national de santé de l'enfance.

      Après avoir visité en janvier 1966 ( 953  ) les hôpitaux tunisiens ayant une section de pédiatrie, Albert Royer, pédiatre en chef de l'Hôpital Sainte-Justine et chef du département de pédiatrie à l'Université de Montréal, prenait charge au mois de septembre suivant, de l'équipe médicale composée d'une quarantaine de personnes et dirigeait plusieurs projets médicaux en Tunisie dont la mise en marche de deux hôpitaux pédiatriques, du département de pédiatrie de la faculté de médecine de Tunis, elle-même créée en 1964, et de la partie pédiatrique de l'École nationale de santé publique Avicennes.

      En 1968, la pédiatre Gloria Jéliu passait une année en Tunisie où elle était chargée de l'entente canado-tunisienne pour les soins de l'enfance, organisée par le docteur Royer qui retournait en Tunisie l'année suivante. La responsabilité du centre de pédiatrie tunisien se terminait le 30 septembre 1971, alors que les Tunisiens prenaient en main l'administration du centre. Le projet incluait la distribution de 20 bourses à l'intention des Tunisiens qui suivaient une formation à l'Hôpital Sainte-Justine. Le professeur Bechir Hamza directeur de l'Institut national de santé de l'enfance, se voyait décerné l'année suivante le prix Maurice Pâtre, prix accordé annuellement par la Fédération internationale de santé de l'enfance. De plus, le docteur Royer participait à un projet de médecine préventive à Menzel Bourguiba (Tunis nord) en 1972 et contribuait à la mise sur pied de la faculté de médecine de Sousse en 1975. Au Sénégal, Royer apportait son concours à la planification du centre hospitalier universitaire de Dakar Fann. Les membres du département de pédiatrie participaient également à l'établissement du Albert Royer Children's Hospital de Dakar en 1981. Des jumelages étaient établis entre l'hôpital Xin Hua de Shanghai, le Children's Hospital de Dakar et l'Hôpital Sainte-Justine.

      Au lendemain de la création de l'Université de Montréal en 1920, la faculté de médecine s'ouvrait à une formation médicale en relation plus étroite avec les sciences et la technologie, bien qu'elle éprouvait de la difficulté à se détacher des structures existantes. L'enseignement de la pédiatrie au sein de la formation générale du praticien bénéficiait de la réorganisation de l'enseignement médical dans les années 1950. Cependant, l'importance du temps consacré à l'enseignement de la pédiatrie connaissait un déclin dans les années 1970.

      Par ailleurs, la formation spécialisée en pédiatrie se traduisait, à l'initiative d'Edmond Dubé, dans l'organisation du "plan de 4 ans" inauguré en 1939. La pédiatrie, longtemps considérée comme une discipline subalterne manifestait ainsi son dynamisme, pour mieux réussir à s'imposer. Nous avons souligné l'influence des associations professionnelles dans la conception de normes de formation et d'examens pour les spécialistes et l'intérêt tardif de la faculté de médecine à l'égard de la formation spécialisée et de l'enseignement continu. Elle réagissait plus qu'elle n'agissait, accaparée qu'elle était par son projet d'hôpital universitaire qui n'arrivait pas à se concrétiser. Dans l'ensemble, la pédiatrie évoluait vers la surspécialisation et son territoire se morcelait en même temps que son influence. Par contre, elle portait à l'étranger son savoir-faire.


Conclusion

      Le gouvernement canadien, devenu membre de la Société des Nations, établissait des politiques nationales de santé en conformité avec les énoncés d'organismes internationaux créés au lendemain des hostilités. Il accaparait ainsi des prérogatives provinciales. A ce moment, l'idéologie qui présidait au développement de la société canadienne-française, faisait de l'enfant une ressource sociale et nationale et sa survie devait assurer celle de la nation. L'enfant se situait tout naturellement au coeur des enjeux sociaux.

      Les objectifs sociaux mieux définis, des programmes de lutte aux maladies infectieuses, d'hygiène mentale et d'hygiène infantile et maternelle, élargissaient les horizons de l'hygiène et développaient des clientèles qui entraient dans le champ de la pédiatrie. Nous avons souligné l'importance de la création de l'École d'hygiène sociale appliquée comme instrument privilégié sur lequel s'appuyaient des membres de la profession médicale pour attirer sous leur juridiction, divers secteurs de la santé.

      La pédiatrie bénéficiait au même moment de l'orientation de la médecine qui intégrait les sciences et les normes professionnelles qui les accompagnaient. L'intervention gouvernementale dans le domaine de la santé par l'Assistance publique favorisait les oeuvres de santé infantile, modelait l'institution pédiatrique et ouvrait la voie à la stratégie d'action collective des médecins dont le dynamisme était généralement soutenu par le Conseil d'administration de l'Hôpital Sainte-Justine qui conservait cependant un mode de gestion traditionnelle. Tout au long de la période 1920-1947, l'Hôpital Sainte-Justine tentait de concilier la vocation charitable qui l'avait vu naître et l'institution scientifique qu'il aspirait à devenir et il apportait une réponse médicale au drame politico-social de la mortalité infantile. Son fonctionnement répondait aux besoins des enfants malades, à l'intérêt pédagogique de la profession et à l'avancement des connaissances pédiatriques. Cette discipline médicale s'enorgueillissait de maîtriser des principes de puériculture et des connaissances de pathologies infantiles qui tenaient davantage de l'observation descriptive que de la compréhension intime des mécanismes physiopathologiques et biologiques complexes. Au terme de cette seconde période du développement de la pédiatrie, les principales causes de la mortalité infantile à l'origine de l'intervention médicale, étaient résolues et la mortalité infantile n'était plus considérée comme un problème démographique.

      Au cours de cette période, nous avons fait ressortir la médicalisation des services sociaux qui constituait une particularité du milieu franco-montréalais qui retardait d'autant les solutions économiques qu'engendrait la pauvreté. Nous avons souligné le poids lourd que constituaient les crèches au chapitre de la mortalité infantile et la persistance à maintenir ces institutions alors que leur existence était depuis longtemps contestée ailleurs. Nous avons souligné dans certains secteurs, le conservatisme médical qui se cristallisait autour d'écoles de pensée où l'exploitation d'un filon précieux absorbait toute l'énergie jusqu'à ce qu'il s'arrête en voie d'épuisement. Enfin, nous avons vu qu'une véritable formation spécialisée en pédiatrie naissait timidement au début des années quarante. Toutes ces raisons seraient à prendre en compte dans la lente baisse des taux de mortalité infantile.

      En 1960, le démographe Jacques Henripin ( 954  ) publiait des études sur la mortalité infantile à Montréal. Le relevé de cette dernière pour les années 1926 à 1958, était appuyé d'un tableau comparatif pour le Canada, afin de déterminer l'importance relative de certains caractères sociaux. Il attribuait d'emblée au progrès de la médecine et à l'hygiène, la chute de la mortalité infantile, tout en reconnaissant que ces progrès avaient porté surtout sur les décès exogènes, plus sensibles aux facteurs sociaux, même si ces taux demeuraient plus importants chez les Canadiens français. Il constatait également que les familles nombreuses étaient moins efficaces dans la conservation de la vie de leurs enfants et que le taux de mortalité infantile augmentait à mesure que l'on passait dans des catégories moins instruites et moins lucratives. Pour la mortalité endogène, la surmortalité des Montréalais francophones ne pouvait s'expliquer que partiellement par les facteurs sociaux et Henripin, qui notait que les médecins avaient tendance à surestimer les causes endogènes, cherchait la réponse du côté des parents et suggérait d'élargir l'appareil médico-social. Bref, il reconnaissait l'inégalité sociale devant la mort et l'apport de la médecine dans la diminution de la mortalité infantile. L'inégalité sociale devant la mort avait été constatée en Europe un siècle plus tôt, et le démographe ne pouvait expliquer la surmortalité des enfants franco-montréalais. Or avant d'élargir l'appareil médico-social peut-être fallait-il interroger son efficacité dans ses différentes composantes y compris dans la transmission des savoirs?


3. L'enfant entre les enjeux biologiques 1947-1980


3.1 Nouvelle donne au lendemain de la guerre

      En juillet 1946, 61 pays signaient la constitution de l'Organisation mondiale de la Santé qui donnait une définition nouvelle et audacieuse de la santé comme étant "un état de bien-être physique, mental et social complet" pour s'éloigner ainsi de la conception de la médecine dans ses versions curative et préventive. Au processus linéaire de la médecine pasteurienne succédait un modèle explicatif fondé sur des facteurs multiples. La lésion n'était plus ce phénomène local, biochimique, histologique ou métabolique, mais était perçue comme l'expression d'un déséquilibre global impliquant à la fois le social et le biologique. Cette nouvelle vision de la maladie entraînait un décloisonnement de la médecine et un mode d'intervention multidisciplinaire qui permettait de sortir de la causalité linéaire. Cette orientation donnait lieu à une spécialisation des tâches, à une délégation des fonctions, à la collaboration des professionnels non médecins et à l'ouverture de nouveaux champs professionnels. En même temps, dans son interprétation étendue, cette définition donnait à la médecine un rôle de régulateur social dans la justice, l'éducation et le travail.

      L'Association médicale mondiale fondée à New York en 1947 et qui était en réalité une fédération mondiale des associations médicales nationales vouées aux intérêts professionnels, adoptait la déclaration de Genève en septembre 1948. ( 955  ) Mais l'attention portée aux enfants se précisait quand l'Organisation des Nations Unies reprenait à son compte la Déclaration de Genève et en précisait les principes par l'adoption de la Déclaration des droits de l'enfant le 20 novembre 1959. Le droit social consacrait l'existence d'un bien commun destiné au rétablissement d'une certaine égalité; il impliquait une protection de l'individu par l'intervention de l'État.

      Par ailleurs, à l'échelle du monde occidental, des changements importants étaient observés dans l'évolution de la famille, alors que le développement scientifique permettait un contrôle biologique des populations. ( 956  ) Des techniques d'assistance médicale à la procréation étaient développées et la tenue du premier congrès en mai 1953 à New York, de l'International Fertility Association and American Society for the Study of Sterility témoignait de ces changements. De ces cliniques où se développaient les technologies de reproduction, émanaient de multiples perspectives qui démystifiaient la maternité idéalisée en la ramenant à une reproduction programmée. Elles établissaient des rapprochements avec la médecine vétérinaire dont pédiatres et obstétriciens ont si longtemps cherché à se dissocier. La fécondation in vitro réalisée par le gynécologue britannique Patrick Steptoe en 1970 marquait un jalon dans l'évolution de la gynécologie. Le premier enfant résultant de la fécondation in vitro, Louise Brown, naissait en Angleterre en 1978 et Amandine naissait en France à l'Hôpital Antoine-Béclère en 1982. A Québec, Jacques Émile Rioux du Centre Hospitalier de l'Université Laval réalisait la fécondation in vitro qui conduisait à la naissance de Benjamin Pierre le 10 août 1985. A Montréal Claude Duchesne (1943-1995) qui avait mis sur pied en 1971 une clinique de fertilité à l'Hôpital Saint-Luc, réalisait cette intervention qui menait à la naissance de Audry en décembre 1986. ( 957  )

      A l'Hôpital Notre-Dame, les médecins emboîtaient le pas en ouvrant en 1948, une clinique d'infertilité et vers le milieu de la décennie soixante, on créait une section de planification des naissances. Le passage des cliniques d'infertilité à celles de planification familiale reflétait l'évolution des connaissances et le glissement des mentalités. Ce phénomène médico-social qui touchait particulièrement la pédiatrie, donnait lieu à la fondation en 1964 par H. Leonard Poller, rabbin du Temple Beth Sholom de Montréal, de l'Association pour la planification familiale de Montréal / The Family Planning Association of Montreal, une organisation médicale bilingue qui adhérait à la Fédération pour la planification familiale du Canada, elle-même membre de l'International Planned Parenthood Federation qui regroupait 42 pays. L'association tenait un symposium à Montréal en novembre 1966 ( 958  ). Au printemps suivant, le Service de santé de la ville de Montréal inaugurait sa première clinique de planification familiale dans la paroisse Saint-Vincent-de-Paul ( 959  ). En 1973, une subvention du ministère de la Santé nationale totalisant 491 200$ était remise à la Fédération pour la planification familiale au Canada, pour le financement d'un programme d'aide aux associations membres. La contraception se cachait sous le couvert de la planification familiale. De plus, ce phénomène s'accompagnait d'une libéralisation des lois sur l'avortement. L'avortement thérapeutique était légalisé en août 1969. L'année suivante, certains médecins montréalais signaient une pétition pour élargir cette pratique et le docteur Maurice Jobin présidait l'Association pour l'avortement sur demande. La collusion s'établissait entre les pouvoirs politiques et médico-scientifiques, sous le couvert du progrès scientifique. L'État soutenait donc ces transformations sociales auxquelles participaient des médecins, alors qu'un siècle plus tôt, ces partenaires s'étaient associés dans une volonté populationniste. Les conditions étaient changées et la dépopulation ne relevait plus de la mortalité infantile mais de la dénatalité qui transformait la famille. Cependant, cette libéralisation de l'avortement était appliquée différemment selon les provinces et dans l'exemple retenu, l'Ontario devançait de façon significative le Québec, dans l'application de cette mesure.

      

Tableau 3-1
Avortements thérapeutiques par province de déclaration 1970-1976 ( 960  )
Année 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976
Québec 541 1903 2912 3217 4460 5597 7177
Ontario 5657 16244 20314 22661 24844 24983 26862

      Cette baisse de la natalité dans les pays industrialisés accompagnait la disparition de la signification socio-économique de la famille au profit des valeurs affectives et du coup, se doublait d'une valorisation de l'enfant qui dépassait largement sa seule survie. Le bien-être de l'enfant incorporait une définition étendue qui s'inscrivait à l'échelle d'une politique mondiale où les pays développés apportaient leur collaboration en médecine infantile dans les pays en voie de développement. Nous avons mentionné l'apport de la pédiatrie franco-montréalaise.

      Au Canada, cette période était aussi marquée par l'intervention financière massive du gouvernemen