CHAPITRE PREMIER
INTRODUCTION

      Très peu de travaux de recherche se sont consacrés à l'étude des effets à long terme des brûlures et notamment aux séquelles sensorielles. Les personnes victimes de graves brûlures connaissent des pertes de sensibilité cutanée mais la sévérité exacte de celles-ci n'est pas bien documentée de même que les causes et les conditions qui leur sont associées. De même, plusieurs patients brûlés se plaignent de sensations anormales ou douloureuses à l'endroit de leurs brûlures guéries et ce, jusqu'à plusieurs années après l'accident. Ces problèmes de névralgie 1  chronique sont mal connus et on ignore s'ils sont reliés à des modifications dans la sensibilité cutanée. Davantage de recherche est donc nécessaire sur les séquelles sensorielles post-brûlures si on veut fournir à ces patients des stratégies adéquates d'évaluation, de traitement et de suivi dans la phase post-hospitalisation.


1. Contexte théorique


1.1 Epidémiologie des brûlures et aspects cliniques

      En dépit de la réduction de l'incidence des blessures par brûlures au cours des dernières décennies (Snelling et Germann, 1992; Brigham et McLoughlin, 1996), environ 1,25 million d'individus sont traités pour des brûlures chaque année aux États-Unis et approximativement 5% d'entre eux nécessiteront une hospitalisation (Brigham et McLoughlin, 1996). Au Canada, les statistiques les plus récentes concernant le taux d'hospitalisation pour brûlures est de 4592 admissions en 1994 (Statistiques Canada, 1994) sur un total d'environ 100 000 canadiens qui subissent ce type de blessures. La cause la plus fréquente de ces brûlures est d'origine thermique (i.e. contact avec des flammes, objets ou liquides chauds) suivie des brûlures électriques et chimiques (Demling et Lalonde, 1989).

      Trois facteurs interviennent principalement dans la détermination de la sévérité des brûlures: l'étendue, la profondeur et la localisation des blessures (Baxter et Waeckerle, 1988, Demling, 1990). L'étendue est exprimée en pourcentage de surface corporelle brûlée. La profondeur des brûlures s'évalue quant à elle en termes de l'atteinte au niveau de l'épiderme et du derme. Les brûlures superficielles se limitent aux couches supérieures de la peau et guérissent à l'intérieur d'une semaine (brûlure du 1er degré) ou de deux semaines (2e degré superficiel). Les brûlures plus profondes (2e degré profond ou 3e degré) prennent plus de temps à guérir et nécessitent, dans la plupart des cas, l'application de greffes cutanées (Baxter et Waeckerle, 1988; Demling, 1990).


1.2 Brûlures et sensibilité cutanée

      Peu d'études ont investigué jusqu'à maintenant la nature et la sévérité des déficits au niveau de la sensibilité cutanée chez les patients brûlés. On reconnaît les débuts d'investigation à Pontén (1960) qui procéda à une évaluation qualitative de la sensibilité au niveau des sites brûlés et greffés chez 97 patients. Ses observations l'amenèrent à conclure que durant les premiers mois suivant la guérison des brûlures, les patients vivent une période transitoire d'hypersensibilité à la douleur. Toutefois, après un an à un an et demi, les patients rapportent, au niveau des régions greffées, des sensations similaires à celles des régions saines à la suite de stimulations tactiles, thermiques, douloureuses et d'habileté discriminative. Cependant, les résultats de Pontén s'inscrivent dans le cadre d'une étude qualitative. Il faudra attendre d'autres travaux de type quantitatif afin de mieux documenter la nature des séquelles sensorielles chez les patients brûlés.

      Ainsi, l'étude de Hermanson, Jonsson et Lindblom (1986) fera ressortir le caractère permanent des déficits sensoriels et le fait que leur sévérité peut varier en fonction de la profondeur des brûlures. Ces auteurs ont étudié la sensibilité tactile et thermique chez un groupe de patients brûlés à l'aide de tests quantitatifs. Leurs résultats suggèrent que la sensibilité revient à la normale au niveau des brûlures superficielles sauf pour la modalité tactile. Pour ce qui est des brûlures plus profondes, tous les seuils de perception (toucher, douleur, chaud, froid et discrimination de deux points) étaient significativement plus élevés par rapport aux aires controlatérales non brûlées et/ou aux sites contrôles chez un groupe témoin de sujets sains.

      Dans une autre étude de nature qualitative effectuée auprès de 60 patients évalués en moyenne 27 mois après la guérison de leurs brûlures, Ward, Saffle, Schnebly, Hayes-Lundy et Reddy (1989) arrivent à une conclusion similaire à celle d'Hermanson et al. (1986) à savoir que des brûlures profondes entraînent une diminution de la sensibilité cutanée. Ainsi, la sensibilité serait considérablement meilleure sinon normale aux régions brûlées non greffées et aux sites donneurs (où l'on prélève de la peau en vue d'une greffe).

      Ward et Tuckett (1991) ont procédé par la suite à une étude quantitative de la sensibilité cutanée chez 16 patients brûlés. Ils ont noté que les seuils de sensibilité (toucher, chaud, vibration, discrimination de deux points) étaient significativement plus élevés chez les patients brûlés comparativement aux sujets contrôles. Les auteurs rapportent par ailleurs une observation intéressante suggérant que les patients brûlés pourraient connaître certaines modifications sensorielles non seulement dans les régions brûlées mais également dans celles qui n'ont pas été atteintes. Hermanson et al. (1986) avaient également fait cette observation mais ils ne présentaient pas les résultats de leurs analyses statistiques.

      Dans les études de Ward et al. (1989) et Ward et Tuckett (1991), aucune relation n'a pu être établie entre les pertes sensorielles observées, l'âge des patients et l'étendue de leurs brûlures (surface corporelle brûlée). Par ailleurs, plus les brûlures étaient profondes, plus les séquelles étaient marquées, un résultat également observé par Hermanson et al. (1986). Folkerts, Sneep et Meijling (1959) prétendent, pour leur part, que le temps écoulé entre les brûlures et la greffe est le facteur le plus important afin d'obtenir une réinnervation nerveuse et une récupération sensorielle optimales. Toutefois, Hermanson et al. (1986) n'ont pas réussi à confirmer cette hypothèse, n'observant pas de différence statistiquement significative dans la sensibilité de brûlures excisées de façon tardive ou précoce, ce qui est en accord avec des observations rapportées par Slors, Hermans et Brummelkamp (1984).

      En résumé, les quelques études menées jusqu'à maintenant démontrent que les brûlures entraînent des déficits sensoriels permanents. Toutefois, les conclusions que l'on peut dégager de ces études quant à la sévérité de ces problèmes ne sont pas toujours claires ou doivent être considérées avec beaucoup de précaution. Seules les études de Hermanson et al. (1986) et de Ward et Tuckett (1991) fournissent des mesures quantitatives de sensibilité cutanée. Cependant, que ce soit dans ces études ou les autres répertoriées précédemment, on relève des lacunes méthodologiques importantes notamment en ce qui concerne la taille des échantillons (nombre insuffisant de sujets), le schème expérimental utilisé (absence de groupe contrôle adéquat), la comparabilité des groupes (absence de pairage des patients à des sujets sains) et des sites étudiés (sites anatomiques multiples) ou encore des failles dans les analyses statistiques.

      Davantage de recherche utilisant une méthodologie dûment contrôlée est donc nécessaire afin de mieux documenter la nature et de quantifier avec plus de précision la sévérité des déficits sensoriels et ce, dans les régions brûlées et non brûlées. Un des objectifs du présent projet est donc de procéder à une telle évaluation et d'identifier les facteurs déterminants au niveau des pertes de sensibilité post-brûlures.


1.3 Névralgies post-brûlures

      Un autre phénomène fort mal connu du point de vue des séquelles post-brûlures concerne les problèmes de sensations anormales que rapportent les patients aux sites guéris de leurs brûlures. Il semble en effet qu'un bon nombre de patients ressentent des sensations paresthésiques ou douloureuses à l'endroit de leurs brûlures et ce, jusqu'à plusieurs mois ou années après leur guérison. A l'exception de quelques études (Ward et al., 1989; Choinière, Melzack et Papillon, 1991, Hussmann, Kucan, Russell, Bradley et Zamboni, 1995) et de rapport de cas (Lane et Hogan, 1985) ou de récits écrits de patients (McBride, 1979; Ton, 1984), les problèmes de névralgies post-brûlures sont peu documentés dans la littérature.

      L'étude réalisée par Ward et al. (1989) suggère qu'une bonne proportion de gens souffrent de névralgie chronique post-brûlures. Le problème le plus fréquemment rapporté était l'augmentation de la sensibilité aux températures ambiantes (50% des 60 patients de l'étude). Vingt-cinq pourcent des patients inclus dans l'étude rapportaient aussi de la douleur aux sites greffés et 25% se plaignaient de prurit chronique. Ward et al. (1989) rapportent que ces problèmes névralgiques n'étaient pas liés à l'âge du patient, l'étendue ou le type de brûlures ni avec le temps écoulé depuis celles-ci. Cependant, aucune analyse statistique ne vient supporter ces affirmations. De plus, il est fort probable que la prévalence des cas de névralgie rapportée soit surestimée car les sujets de l'étude y participaient notamment pour obtenir une évaluation médicale à des fins d'indemnisation.

      Dans une autre étude sur les conséquences des brûlures électriques, Hussmann et al. (1995) rapportent la présence de dysesthésies chez plus de 25% des 129 patients qu'ils ont suivi (en moyenne 4,5 années post-brûlures). La prévalence de ces problèmes était plus élevée dans les cas de brûlures à haut voltage (61%) qu'à bas voltage (10%). Toutefois, le mode de collecte des données n'est pas du tout spécifié, rendant difficile l'évaluation de la qualité des résultats rapportés. De plus, un bon nombre de ces patients avait aussi dû subir une amputation et ce facteur n'est pas tenu en considération dans les résultats.

      Choinière et al. (1991) ont effectué une étude plus approfondie sur la prévalence et les caractéristiques des sensations paresthésiques et douloureuses chez les patients brûlés. Les résultats ont montré que 35% des patients (N = 104) se plaignaient de douleur chronique un an et plus suivant la guérison de leurs brûlures alors que 82% rapportaient des sensations paresthésiques aux régions guéries. Ces phénomènes pouvaient se présenter quotidiennement ou de façon intermittente, interférer avec les activités courantes du patient (v.g. travail, sommeil, activités sociales, etc.) et persister pendant des années après les brûlures. Enfin, les variations dans l'intensité des sensations et de la douleur étaient le plus souvent reliées au changement de température comme dans le cas de cet électricien qui avait subi des brûlures aux mains et qui ne pouvait plus travailler à l'extérieur dès les premiers jours de l'automne à cause d'une hypersensibilité au froid qu'il avait développée au niveau de ses mains.

      Quant aux facteurs associés au risque de développement de problèmes névralgiques, Choinière et al. (1991) n'ont pas trouvé dans leur étude que l'âge, le sexe, le type de brûlure et le temps écoulé depuis les brûlures initiales étaient des éléments déterminants. Toutefois, la sévérité des brûlures (i.e. leur étendue et celles ayant nécessité une greffe) serait associée à une plus grande prévalence de douleur chronique et de certaines sensations paresthésiques.

      Toutefois, les résultats de Choinière et al. (1991) doivent être considérés avec circonspection compte tenu du taux relativement peu élevé de participation (35%) des patients recrutés. Il est possible que les patients n'ayant pas participé à l'étude n'avaient aucun problème de névralgie post-brûlures. Par conséquent, la prévalence des problèmes observés risque d'avoir été surestimée. Néanmoins, il demeure que, cliniquement, patients et médecins traitants ont souvent de la difficulté à faire reconnaître les incapacités engendrées par les névralgies post-brûlures auprès des organismes d'indemnisation telle la Commission de la Santé et de la Sécurité au Travail (CSST) à cause du peu de données sur ce type de séquelles (Ward et al., 1989; Choinière et al., 1991).

      On ignore par ailleurs les causes de ces problèmes de névralgie post-brûlures de même que les moyens pour les soulager et les prévenir. Comme ces sensations paresthésiques et douloureuses peuvent être invalidantes, elles nécessitent une évaluation adéquate. Puisqu'il est possible de mesurer et d'établir des signes objectifs des séquelles sensorielles, il devient pertinent d'étudier les liens possibles entre ces déficits objectifs et les sensations paresthésiques subjectives rapportées par les patients à l'endroit des régions brûlées guéries. Cette avenue de recherche n'a pas été investiguée chez cette population de patients mais certains travaux ont démontré des évidences en ce sens chez des patients souffrant d'autres pathologies avec atteinte aux nerfs périphériques.

      Ainsi, Zeigler, Mayer, Wiefels et Gries (1988) ainsi que Lanting, Faes, Ijff, Bertelsmann, Heimans et van der Veen (1989) ont démontré que les patients ayant une neuropathie diabétique douloureuse présentaient une perturbation de la sensibilité thermique et vibratoire significativement plus grande que les patients neuropathiques asymptomatiques (i.e. sans douleur). Fruhstorfer et Lindblom (1984) ont mesuré les fonctions sensorielles de patients qui souffraient de névralgie d'origine traumatique et ils ont observé des différences significatives de seuils de sensibilité thermique et tactile entre la région où se situait la douleur et le site controlatéral homologue sain. De la même façon, Wahren (1990) a procédé à l'évaluation des seuils de douleur thermique (chaud et froid) et mécanique (vibration) chez des patients ayant subi une amputation des doigts et rapportant des sensations douloureuses et de froideur à la main blessée. Une différence significative a été observée pour les seuils de douleur au froid entre les mains blessée et non blessée, la main lésée étant la plus affectée. Fait tout à fait intéressant, les seuils de douleur étaient significativement plus élevés pour les deux mains (blessée et non blessée) comparativement aux sujets contrôles. Ces observations, couplées à celles de Hermanson et al. (1986) et Ward et Tuckett (1991) qui suggèrent une atteinte des fonctions sensorielles cutanées chez les patients brûlés non seulement aux sites de leurs brûlures mais également dans les régions non brûlées, pourraient laisser supposer l'implication de mécanismes pathophysiologiques non seulement au niveau périphérique mais également au niveau du système nerveux central.

      A la lumière de ces diverses considérations, la présente étude se propose de comparer les fonctions sensorielles chez des patients brûlés qui se plaignent de sensations anormales par rapport à ceux qui sont asymptomatiques afin d'évaluer si ces sensations subjectives peuvent être objectivables en termes de réactivité sensorielle.


1.4 Etat psycho-affectif et qualité de vie

      Compte tenu que les brûlures sévères sont un traumatisme très dévastateur qui affecte la personne tant sur le plan physique que psychologique, des séquelles psychosociales peuvent persister chez la victime. Toutefois, peu d'études rigoureuses ont été effectuées sur ce sujet. Une revue de littérature suggère néanmoins que les brûlures sévères entraîneraient des séquelles psychologiques chez environ 30% des patients dont les problèmes émotionnels et psychosociaux les plus typiques seraient le syndrome de stress post-traumatique, la dépression et des difficultés au niveau des relations interpersonnelles. Un consensus se dégage dans la littérature à savoir que parmi les patients qui présentent l'un ou l'autre de ces problèmes, ceux ayant un passé psychiatrique ou de perturbation émotionnelle pré-morbide risqueraient davantage de connaître des problèmes psychosociaux post-brûlures (Cook, Still et Watkins, 1982; Cromes, 1984; Kolman, 1984; Knudson-Cooper, 1984; Tucker, 1987; Ward, Moss, Darko, Berry, Anderson, Kolman et al., 1987; Courtemanche et Robinow, 1989; Stoddard, 1990; Williams et Griffiths, 1991; Pruzinsky, Rice, Himel, Morgan et Edlich, 1992; Patterson, Everett, Bombardier, Questad, Lee et Marvin, 1993; Ehde, Goldberg, Patterson, Wilson et Heimbach, 1994; Baur, Hardy et Van Dorsten, 1998).

      Étant donné que des expériences subjectives comme la douleur ou autres sensations anormales sont susceptibles d'influencer ou d'être influencées par des états émotionnels (Craig, 1994), il serait intéressant d'étudier les liens possibles entre l'état psycho-socio-affectif des patients brûlés et la présence de problèmes de névralgie chronique et/ou de déficits sensoriels. Chez les patients brûlés, aucune étude n'a été effectuée sur ce sujet. Toutefois, plusieurs travaux ont examiné la possibilité que la douleur chronique influence et/ou soit influencée par la condition psychologique.

      Il est généralement reconnu que les patients souffrant de douleur chronique de diverses origines présentent une symptomatologie dépressive ou autre perturbation émotionnelle (Gamsa, 1990; Gamsa et Vikis-Freibergs, 1991; Craig, 1994). Cependant, bien que l'association entre la douleur chronique et certains problèmes psychologiques soit forte, la direction de la causalité demeure incertaine (Romano et Turner, 1985; Craig, 1994; Gamsa, 1994) notamment dans les cas où la douleur n'a pas de cause organique clairement identifiable. Les résultats de quelques études (Woodforde et Merskey, 1972; Leavitt et Garron, 1979; Heaton, Getto, Lehman, Fordyce, Brauer et Groban, 1982; Krishnan, France, Pelton, McCann, Davidson et Urban, 1985a, 1985b; Benjamin, Barnes, Berger, Clarke et Jeacock, 1988) suggèrent toutefois que les difficultés émotionnelles chez des souffrants chroniques présentant une pathologie organique identifiable sont aussi sévères que celles observées parmi des patients sans lésion tissulaire. Cela suggère donc que les processus psychologiques ne doivent pas être ignorés même s'il existe une cause biologique à la douleur (Craig, 1994).

      Si la douleur et les autres séquelles post-brûlures sont susceptibles d'être influencées ou d'influencer la condition psycho-socio-affective des patients brûlés, la qualité de vie de ces derniers risque également d'être affectée. Malheureusement, très peu de recherche a été effectuée dans ce domaine. Les travaux recensés dans la littérature consacrés aux brûlures rapportent des changements négatifs ou à la baisse au niveau de différentes sphères de vie telles la santé physique, psychologique, sexuelle, le travail, les relations sociales, le statut économique, etc. (Blades, Jones et Munster, 1979; Blades, Mellis et Munster, 1982; Cobb, Maxwell et Silverstein, 1990; Blalock, Bunker, Moore, Foreman et Walsh, 1992). L'âge, le sexe et le statut marital ne seraient pas des variables déterminantes dans le niveau de qualité de vie (Blades et al., 1979) tandis que le pourcentage de surface corporelle brûlée pourrait possiblement intervenir au niveau de la santé psychologique et de l'image de soi (Blades et al., 1982). L'ensemble de ces études comprennent toutefois des lacunes méthodologiques notamment au niveau de la taille et de la représentativité des échantillons étudiés de sorte que les conclusions dégagées doivent être examinées avec prudence.

      En opposition à la recherche sur les grands brûlés, beaucoup de travaux ont porté sur la qualité de vie dans d'autres conditions médicales (cancer, maladies cardiaques, respiratoires, etc.; voir Fowlie et Berkeley, 1987 pour une revue). Cependant, le concept de qualité de vie est loin d'être clairement défini dans la littérature médicale et clinique entraînant beaucoup de confusion au sujet de ce concept et de ce que l'on cherche à mesurer (Fowlie et Berkeley, 1987; Bergner, 1989). De plus, l'approche pour mesurer la qualité de vie n'est pas uniforme en ce sens où il n'existe pas d'instrument unique d'évaluation (Van Knippenberg et De Haes, 1988), ce qui rend difficile la comparaison des résultats d'une étude à l'autre.

      Bien qu'aucune définition opérationnelle de qualité de vie n'est adoptée dans la littérature, on s'entend toutefois pour reconnaître que ce concept est multidimensionnel et comporte trois grands aspects de bien-être: physique, psychologique et social, lesquels doivent toujours être considérés et inclus dans les instruments utilisés (Schumacher, Olschewski et Schulger, 1991; Cella, 1994).

      Étant donné que les brûlures sévères engendrent des traumatismes importants, des complications physiques, des ajustements dans l'établissement d'une nouvelle image corporelle ainsi que des problèmes de réinsertion au travail et d'ajustement familial (Cobb et al., 1990), l'évaluation de la qualité de vie est une avenue de recherche à développer auprès des patients brûlés.

      Compte tenu de l'ampleur du présent projet, les données en termes de profil psychologique et de qualité de vie qui ont été recueillies auprès des patients et sujets contrôles n'ont pas été incluses dans cette thèse et feront l'objet d'une publication ultérieure.


2. Objectifs de la recherche

      Le but du présent projet est d'investiguer les effets à long terme des brûlures en apportant une attention particulière aux modifications sensorielles et au phénomène des névralgies post-brûlures. Les objectifs spécifiques sont de:

  1. Documenter la prévalence et les caractéristiques des problèmes de douleur chronique et de paresthésie aux sites guéris de brûlures.
  2. Mesurer les altérations sensorielles consécutives à des brûlures sévères en procédant à une évaluation quantitative de la sensibilité tactile, thermique et douloureuse chez un groupe de patients brûlés pairés à un groupe de sujets sains.
  3. Identifier les relations entre les modifications sensorielles et diverses variables médicales (étendue et profondeur des brûlures, temps écoulé depuis les brûlures et type de traitement) et démographiques (âge et sexe du patient).
  4. Déterminer s'il existe des liens entre les altérations dans la sensibilité cutanée et les problèmes de névralgie chronique chez les patients brûlés symptomatiques et asymptomatiques.

3. Hypothèses de recherche

      Sur la base des données recueillies dans la littérature, les hypothèses de recherche suivantes sont avancées:

  1. Les brûlures sévères entraînent des modifications permanentes dans diverses sphères de la sensibilité cutanée qui se manifestent par des différences dans les seuils de perception sensorielle des patients brûlés par rapport à des sujets sains.
  2. La sensibilité cutanée chez les patients brûlés est altérée non seulement dans les sites brûlés mais également dans les régions non brûlées.
  3. Les patients brûlés qui se plaignent de sensations anormales (douleur, paresthésie) aux sites guéris de leurs brûlures montrent des modifications plus prononcées dans la sensibilité cutanée que les patients qui sont asymptomatiques (sans douleur ni paresthésie).

4. Considérations méthodologiques


4.1 Évaluation de la douleur et des paresthésies

      La douleur et les paresthésies étant des expériences personnelles et subjectives, il est difficile de mesurer de tels phénomènes puisqu'il n'existe aucun test médical ou indice physiologique fiable qui puisse fournir des mesures objectives. Au chapitre de la douleur, on distingue trois grands types de méthode d'évaluation : 1) les méthodes d'auto-évaluation qui font appel à un rapport verbal du patient, 2) les méthodes d'évaluation comportementales qui s'appuient sur l'observation de comportements dits "douloureux", lesquels sont cotés et mesurés en termes de fréquence et 3) les méthodes d'évaluation à partir de paramètres physiologiques (voir revue par Chapman et al., 1985; Chapman et Syrjala, 1990; Melzack et Katz, 1994).

      De toutes ces méthodes, l'auto-évaluation est généralement considérée comme étant la meilleure façon de mesurer la douleur (Chapman et al., 1985; McCafferey et Beebe, 1989). Les méthodes comportementales ont comme désavantage que les instruments ont été développés pour évaluer des syndromes douloureux particuliers (v.g. lombalgie) et ne sont pas applicables à d'autres types de douleur. De plus, ces méthodes requièrent des observateurs entraînés ce qui occasionnent des coûts importants. Enfin, les corrélations entre les cotes des observateurs et le rapport verbal des patients sont souvent modestes. En ce qui a trait aux mesures de douleur sur la base d'indices physiologiques, elles sont tout aussi si non plus problématiques, notamment dans les cas de douleur chronique où les stimuli douloureux ne génèrent plus de réponses physiologiques franches (v.g., augmentation du rythme cardiaque).

      S'il est un consensus qui se dégage dans la littérature sur l'évaluation de la douleur, c'est que le patient est l'autorité compétente pour évaluer sa douleur et que son rapport verbal demeure la façon la plus fiable de le faire (Chapman et al., 1985; McCafferey et Beebe, 1989, Jensen et Karoly, 1992). En fait, on peut considérer la douleur (et par extension les paresthésies) comme la faim ou la soif, un état qu'on ne peut mesurer objectivement de sorte qu'on doit s'en remettre au patient comme source d'information. Le fait que la douleur soit une expérience essentiellement subjective ne signifie pas toutefois qu'on ne peut pas la mesurer de façon scientifiquement valable. De nombreux instruments ont été développés au cours des années, lesquels permettent d'obtenir des mesures valides, fiables et sensibles.

      Outre sa subjectivité, la douleur est aussi un phénomène très complexe qui comporte non seulement une composante sensorielle mais également des dimensions affective-motivationnelle et cognitive-évaluative qui sont tout aussi importantes (Melzack et Wall 1989). La douleur est aussi un phénomène extrêmement variable qui est influencé par plusieurs facteurs d'ordre socio-démographique, ethno-culturel, situationnel et psychologique (Melzack et Wall, 1989).

      Dans la perspective d'évaluer la prévalence et la sévérité des problèmes de douleur et de paresthésie aux sites guéris de brûlures, il est donc nécessaire d'avoir recours à des instruments qui mesurent différentes facettes de l'expérience du patient (v.g., intensité, fréquence, affligement affectif, impact fonctionnel) tout en étant courts, faciles de compréhension et dotés de qualités psychométriques acceptables.

      L'intensité est évidemment une facette importante et plusieurs instruments ont été développés pour mesurer cet aspect. Historiquement, les échelles verbales (EV) ont été les plus employées. Elles consistent en une liste de mots décrivant des intensités croissantes de douleur (par exemple, aucune douleur, faible, modérée, forte, insupportable) parmi lesquelles le patient doit choisir celle décrivant le mieux sa douleur. Un autre type d'échelle souvent utilisée est l'échelle de type numérique (EN) où «0» indique par exemple «aucune douleur» et «10» «douleur insupportable». Bien que les qualités psychométriques de ces échelles EV ou EN sont amplement documentées (Chapman et al., 1985; Jensen et al., 1986; Chapman et Syrjala, 1990; Jensen et Karoly, 1992; Melzack et Katz, 1994), ces échelles ont perdu de leur popularité au cours des dernières années au profit d'échelle de type visuel analogique (EVA; Scott et Huskisson, 1976). L'EVA consiste en une ligne de dix centimètres représentant un continuum d'intensité où on retrouve aux extrémités les expressions "aucune douleur" et "douleur insupportable". Le patient doit tracer un trait vertical sur la ligne correspondant à l'intensité de sa douleur. La distance entre ce trait et la borne de gauche est mesurée au millimètre près, fournissant une valeur numérique. Universelle, simple et rapide d'administration, l'EVA permet une estimation valide et reproductible de la douleur (Price, McGrath, Rafii et Buckingham, 1983; Price et Harkins, 1987; Gracely, 1994). De plus, un certain nombre d'études (Scott et Huskisson, 1976; Carlsson, 1983; voir la revue de Chapman et al., 1985; Chapman et Syrjala, 1990; Wewers et Lowe, 1990) ont démontré que l'EVA est plus sensible que les échelles EV ou EN traditionnelles. Certains patients peuvent toutefois avoir certaines difficultés conceptuelles à comprendre ce type d'échelles (Kremer, Atkinson et Ignelzi, 1981; Carlsson, 1983) mais des instructions claires pallient généralement à ce problème (Taenzer, 1983; Melzack et Katz, 1994).

      Un autre avantage de l'EVA est que ses bornes peuvent être modifiées pour mesurer d'autres types de sensations (v.g. paresthésie) ou états subjectifs (v.g., anxiété, dépression) (Gift, 1989; Lee et Kieckhefer, 1989; Wewers et Lowe, 1990). Dans la présente étude, le questionnaire utilisé pour mesurer l'intensité de la douleur et des sensations paresthésiques aux sites guéris des brûlures incluait donc des échelles de type EVA (voir Annexe I). Afin de faciliter la compréhension des patients, une attention particulière fut apportée aux consignes, lesquelles comportaient une analogie clairement formulée comparant l'EVA avec un thermomètre, tel que suggéré par Taenzer (1983). D'autres mesures d'intensité de type EV (faible, modérée, forte, insupportable) furent également incluses, lesquelles mesures pouvaient être mises en relation avec les données des EVA.

      Bien que les EVA permettent de mesurer la composante affective de l'expérience douloureuse tout autant que son intensité (Duncan, Bushnell et Lavigne, 1989; Price et Harkins, 1992), il a été jugé opportun d'inclure dans notre questionnaire un autre instrument qui tienne compte du caractère multidimensionnel de la douleur, soit le questionnaire McGill sur la Douleur (QMD) qui a été développé par Melzack (1975). Le QMD consiste en une liste de vingt catégories de mots évaluant les dimensions sensorielle, affective et évaluative de la douleur. L'information recueillie peut être analysée d'un point de vue qualitatif (descripteurs caractéristiques de la douleur selon les mots choisis par le patient) et quantitatif. De nombreuses études ont prouvé les qualités psychométriques du QMD en termes de sensibilité, validité et fidélité (Boureau et Paquette, 1988; Reading, 1989; Melzack et Katz, 1994). La version française du QMD qui a été utilisée dans cette thèse a été développée par F. Viguier de la clinique anti-douleur du campus Hôtel-Dieu. Les qualités psychométriques de cette version française se sont également avérées satisfaisantes (Boureau et Paquette, 1988).

      D'autres paramètres de sévérité ont été aussi pris en considération dans l'évaluation des problèmes de névralgie post-brûlures. Il en est ainsi des propriétés temporelles des sensations douloureuses ou paresthésiques. À intensité égale, une douleur (ou une sensation) continue versus intermittente ne sera pas du même ordre de sévérité. Il en est de même pour une douleur qui nécessite une médication analgésique par opposition à une autre qui peut être contrôlée sans médication.

      Un autre aspect éminemment important à considérer est l'impact fonctionnel des problèmes de douleur ou de paresthésie. L'impact de la douleur sur le quotidien et la qualité de vie des patients représente une autre dimension de la sévérité qui est tout aussi importante à mesurer que son intensité (Cleeland, 1989; Serlin, Mendoza, Nakamura, Edwards et Cleeland, 1995). Une douleur relativement faible limitera peu ou pas le patient dans ses activités quotidiennes. Par contre, au-delà d'une certain seuil, la douleur (ou la paresthésie) ne pourra plus être ignorée et gênera le patient à des degrés divers dans différentes sphères de son quotidien (Serlin et al., 1995). Dans la présente étude, l'impact des problèmes de névralgies post-brûlures était évalué dans six grandes sphères, soient le sommeil, le travail, les activités sociales, la concentration, les activités sexuelles et les déplacements. Le patient devait indiquer sur une échelle standard de 0 à 4 (0 = pas du tout, 1 = un peu, 2 = modérément, 3 = beaucoup, 4 = extrêmement) jusqu'à quel point ses sensations douloureuses ou paresthésiques lui nuisaient dans chacune de ses sphères.

      Une dernière série de mesures a enfin servi à répertorier les facteurs qui aggravent ou amenuisent les problèmes de névralgie post-brûlures (v.g., température, effort physique). Les patients devaient également indiquer s'ils utilisaient des médicaments ou d'autres méthodes non-pharmacologiques pour contrôler leur douleur et si oui, le degré de soulagement obtenu sur une échelle standard de 0 à 4 (0 = pas du tout, 1 = un peu, 2 = modérément, 3 = beaucoup, 4 = complètement).

      Une copie intégrale du questionnaire décrit précédemment est reproduit en annexe I. En plus des échelles de type EV, EVA et le QMD, l'instrument comporte aussi diverses questions à choix multiple ou à réponse unique (questions fermées) et très peu de questions ouvertes. Initialement conçu pour être administré dans le cadre d'une entrevue téléphonique (Choinière et al., 1991), le questionnaire a été modifié de façon à être complété par écrit par le patient. Compte tenu de l'expérience acquise dans l'étude de Choinière et al. (1991), un mode d'administration par écrit a été préféré afin de diminuer le temps d'évaluation, de recruter un nombre optimal de patients, d'accroître le nombre de questions et d'éliminer tout biais qui peut être introduit par l'interviewer au téléphone. Une première version du questionnaire a été soumise à des professionnels de la santé (deux psychologues, une infirmière de recherche) afin de vérifier la clarté et la compréhension des questions. Après avoir apporté les corrections nécessaires, le questionnaire a été pré-testé auprès de cinq patients. De par sa nature et sa construction, le présent questionnaire se prêtait mal à des épreuves d'évaluation psychométrique. L'étape de pré-test (couplée à l'expérience acquise avec la version originale du questionnaire (Choinière et al., 1991)) ont démontré que l'instrument était clair, simple et semblait répondre aux objectifs visés. De plus, les questions à choix multiple et à réponse unique utilisées sont couramment employées dans des questionnaires d'évaluation de la douleur tel que le McGill Comprehensive Pain Questionnaire (Monks et Taenzer, 1983). Compte tenu des objectifs de l'étude, il est considéré que ces questions fournissent une information fiable. Par ailleurs, en ce qui a trait aux EVA et au QMD qui ont été intégrés à ce questionnaire, les études précédemment citées confirment leur valeur psychométrique.


4.2 Évaluation quantitative des seuils de sensibilité cutanée

      Tout comme l'évaluation clinique des problèmes de paresthésie et de la douleur, il n'est pas simple de mesurer la sensibilité cutanée en raison de la subjectivité inhérente aux différentes modalités. Par ailleurs, la recherche réalisée dans ce domaine depuis des décennies a permis de mettre au point des techniques fiables et reproductibles. La sensibilité cutanée est évaluée par l'obtention de seuils sensoriels. Un seuil est défini comme étant le moment à partir duquel un sujet commence à ressentir un stimulus en série ascendante ou sa disparition en série descendante (Wolff, 1986).

      Dans la présente thèse, les seuils de sensibilité pour les modalités tactile, thermique et douloureuse ont été mesurés à l'aide de tests psychophysiques conventionnels (Jones, 1989). La sensibilité tactile était mesurée à l'aide du test de discrimination de deux points et des monofilaments de Semmes-Weinstein (sensibilité à la pression), une adaptation des filaments de Von Frey (Semmes et al., 1960). Les sensibilités au chaud, au froid et à la douleur (au chaud) ont été évaluées à l'aide d'un stimulateur thermique couramment employé dans ce type d'étude. La procédure et l'appareillage requis pour chacun de ces tests sont décrits en détail à l'annexe II de même que leurs qualités psychométriques respectives.

      Même si les tests psychophysiques quantitatifs permettent un contrôle expérimental qui n'est pas toujours possible dans les études cliniques, il n'en demeure pas moins que la mesure du seuil est soumise à l'interprétation subjective du sujet (Gracely, Lota, Walther et Dubner, 1988). Afin de minimiser les sources de variabilité interindividuelle et d'autres biais méthodologiques, diverses mesures de précaution ont été prises. Premièrement, tous les tests psychophysiques de sensibilité cutanée ont été effectués par une seule et même personne. Ceux-ci étaient toujours effectués hors de la vue du sujet grâce à un écran qui dissimulait les mouvements de l'expérimentatrice. Le côté (droit ou gauche) testé en premier était choisi de façon aléatoire et était alterné après l'obtention d'une valeur de série (voir ci-dessous). L'ordre des tests était également randomisé. Cependant, le test de sensibilité à la douleur était toujours effectué en dernier lieu afin d'éviter de produire le phénomène de douleur paradoxale (Greenspan, Taylor et McGillis, 1993). Aussi, dans le but de minimiser les effets de fatigue, des périodes de repos étaient introduites entre les tests.

      Les seuils de toucher-pression et de discrimination de deux points ont par ailleurs été déterminés avec la méthode des limites. Cette méthode consiste à présenter en alternance des séries ascendantes et descendantes de stimuli au sujet. Les séries ascendantes commencent toujours à un niveau de stimulation en-dessous du seuil du sujet et le stimulus est graduellement augmenté jusqu'à ce que le sujet le détecte. Les séries descendantes sont commencées au-delà du seuil et graduellement diminuées jusqu'à ce que le sujet rapporte la disparition du stimulus. Le seuil de perception est estimé par la moyenne des valeurs de stimuli perçus dans les séries ascendantes et descendantes (Corkin, Milner et Rasmussen, 1970; Wolff, 1986). Afin de réduire le temps d'expérimentation et l'exposition à des valeurs supra-seuil, la méthode des limites était effectuée en "escalier" suivant la procédure décrite par Engen (1971) et Wolff (1986). Cette modification de la méthode des limites consiste à changer la direction du stimulus lorsque le sujet le ressent. Ainsi, les séries ascendantes et descendantes successives commencent au niveau du seuil de la série précédente au lieu d'un niveau beaucoup plus élevé ou beaucoup plus bas. Avec cette procédure, moins de stimuli sont requis et cela permet, comme tel est le cas avec l'alternance du côté testé, de minimiser la sensibilisation des afférences primaires résultant d'une stimulation répétée sur le même site (Price et al., 1977; Gracely et al., 1988). Cette méthode permet également d'équilibrer les erreurs de mesure potentielles reliées à l'habituation du sujet (en série ascendante) et l'anticipation de la réponse (en série descendante) en succédant alternativement la présentation des stimuli (Wolff, 1986).

      Pour ce qui est des seuils de sensibilité thermique et douloureuse, ils étaient déterminés à l'aide de la méthode des niveaux (Yarnitsky et Ochoa, 1990; 1991). Avec cette méthode, la température augmente (ou diminue) de 1oC à chaque essai et revient ensuite à son niveau de base (température de peau du sujet) et ce, jusqu'à ce que le sujet signale la présence de chaleur, (de froid) ou de douleur. En ce qui a trait au seuil de douleur, l'intérêt étant porté sur la mesure d'un seuil de perception, il était clairement énoncé dans la consigne aux participants qu'il s'agissait d'un seuil de détection et non de tolérance.


4.3 Évaluation de l'état psycho-affectif et de la qualité de vie

      Comme il est possible que les séquelles sensorielles post-brûlures que ce soit en termes de problèmes de névralgie chronique ou de sensibilité cutanée altérée puissent être affectées ou affectent l'état psycho-affectif de même que la qualité de vie des patients, les versions françaises du Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) (Derogatis, 1977; Fortin et al., 1989) et du MOS 36-Item Short-Form Health Survey (Ware, 1996; Dauphinee, Gauthier, Gandek, Magnan et Pierre, 1997) furent incluses dans les mesures effectuées auprès des patients et des sujets sains. Le SCL-90-R, reproduit en annexe III, est un questionnaire d'auto-évaluation qui consiste en 90 items répartis en neuf sous-échelles destinées à mesurer la santé physique, sociale et mentale. Ces sous-échelles sont la somatisation, l'obsession-compulsion, la sensibilité interpersonnelle, la dépression, l'anxiété, l'hostilité, l'anxiété phobique, l'idéation paranoïde et le psychotisme (Derogatis, 1977). Maintes fois validé et standardisé auprès de populations américaines normales et psychiatriques, cet instrument possède des qualités psychométriques scientifiquement reconnues (Derogatis, 1977). Traduit en français, l'instrument a été validé et normalisé chez une population regroupant plus de 400 sujets. Le questionnaire MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), reproduit en annexe IV, est une mesure de qualité de vie portant sur le statut fonctionnel, le bien-être et l'évaluation générale de la santé (Ware, 1996). Ce questionnaire a été sélectionné sur la base de divers facteurs (Guyatt, Jaeschke, Feeny et Patrick, 1996): il est l'un des profils génériques de santé le plus couramment utilisé, ses qualités psychométriques sont bien documentées et une version canadienne française validée est disponible (McHorney, Ware et Raczek, 1993; McHorney, Ware, Lu et Sherbourne, 1994; Dauphinee et al., 1997). Le SF-36 mesure huit concepts de santé à savoir le fonctionnement physique, les limitations dans les rôles à cause de problèmes physiques et émotionnels, la douleur corporelle, le fonctionnement social, la santé mentale générale (bien-être et détresse psychologique), la vitalité et les perceptions générales de santé.

      Comme cela a été précédemment mentionné, les données obtenues avec le SCL-90-R et le SF-36 n'ont pas été incluses dans la présente thèse. Toutefois, certains résultats utiles à l'interprétation des données obtenues aux tests de sensibilité cutanée sont rapportés dans le chapitre de la discussion.


CHAPITRE DEUXIEME
ARTICLES PUBLIÉS


Prevalence and Characteristics of Chronic Sensory Problems in Burn Patients

      

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Tactile, thermal and pain sensibility in burned patients with and without chronic pain and paresthesia problems

      

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CHAPITRE TROISIEME
DISCUSSION GÉNÉRALE

      La présente recherche avait pour objectifs d'évaluer les effets à long terme des brûlures en apportant une attention particulière aux problèmes de névralgie chronique et d'altérations dans la sensibilité cutanée. Le premier volet a consisté en une étude de la prévalence des sensations paresthésiques et douloureuses dont se plaignent les patients brûlés aux sites guéris de leurs blessures. Cette étude avait également comme objectifs de 1) décrire les caractéristiques associées à ces phénomènes sensoriels en termes de fréquence, d'intensité et d'impact fonctionnel, 2) d'identifier les facteurs qui aggravent et amenuisent ces problèmes, et 3) d'explorer les moyens utilisés pour les contrôler. La deuxième étude a consisté en l'évaluation quantitative de la sensibilité cutanée de patients brûlés dans les modalités tactile, thermique et douloureuse en comparaison à des sujets contrôles n'ayant jamais subi de brûlures et pairés pour l'âge, le sexe et la scolarité. La mesure des seuils de sensibilité a été effectuée sur des sites brûlés (superficiellement ou profondément) et non brûlés, les premiers pouvant être symptomatiques ou asymptomatiques c'est-à-dire que des paresthésies ou de la douleur étai(en)t ressentie(s) à l'intérieur de ces sites. Des analyses ont été réalisées afin d'identifier les relations possibles entre les altérations sensorielles et des variables démographiques et médicales. De même, la recherche de prédicteurs de la condition symptomatique des patients a également été entreprise.

      Il apparaît important de mentionner que, pour ces deux études, tous les efforts nécessaires ont été faits pour maximiser le nombre de participants. Ainsi, une opération rigoureuse de mise à jour des adresses et numéros de téléphone des patients admis au Centre des Grands Brûlés (CGB) de Montréal depuis son ouverture en 1985 a été effectuée et a permis de localiser tous les patients susceptibles d'être inclus dans chaque recherche. Dans l'étude de prévalence où les données ont été recueillies par le biais d'un questionnaire auto-administré, une stratégie de relance téléphonique et écrite a été mise en place de façon à encourager les patients à retourner leur questionnaire et ainsi obtenir un taux de réponse tout à fait satisfaisant pour ce type d'étude (67%). Lors du recrutement des patients pour l'étude de sensibilité, seulement 16% des patients éligibles (64/392) n'ont pu être rejoints. De plus, pour ces deux études, les analyses statistiques n'ont révélé aucune différence significative entre les participants et les non participants de sorte que l'on peut conclure que les résultats obtenus à partir de ces échantillons sont relativement représentatifs de la population des patients brûlés.

      La discussion des résultats sera abordée pour chacune des études prises séparément et sera suivie d'une discussion plus générale incluant les implications cliniques et les limitations de ces recherches.


1. Prévalence et caractéristiques des névralgies chroniques post-brûlures


1.1 Prévalence

      Malgré le caractère parfois invalidant des problèmes de douleur chronique et de paresthésies post-brûlures, on constate que ce type d'atteinte sensorielle chez les patients brûlés est peu documenté dans la littérature. Il est possible que la prévalence de ce type de problèmes soit sous-estimée à cause d'un manque de suivi à long terme des patients brûlés (Knudson-Cooper, 1984). L'étude de Vitale, Fields-Blache et Luterman (1991) et celle de Bell, McAdams, Morgan, Parshley, Pike, Riggs et Carpenter (1988) ont décrit les problèmes de prurit dans les premières semaines suivant les brûlures. D'autres auteurs (Ben-Simchon et al., 1981; Ward et al., 1989; Hussmann et al., 1995) ont rapporté diverses proportions de patients se plaignant de problèmes sensoriels post-brûlures mais ces études se basaient sur des échantillons de petite taille. Le phénomène est aussi succinctement décrit dans des articles traitant de la réadaptation des patients brûlés (Ahrenholz et Solem, 1987; Blalock, Bunker, Moore, Foreman et Walsh, 1992). Cependant, il ne s'agit pas d'études de prévalence et en ce qui concerne l'étude de Blalock et al. (1992), les auteurs y ont inclut des patients dont les brûlures étaient survenues depuis moins d'un an. Faisant suite à l'étude exploratoire de Choinière et al. (1991), la présente recherche a révélé un taux de prévalence de douleur de 36% et de sensations paresthésiques de 71% plus d'un an après les brûlures. Ces données confirment celles obtenues par Choinière et al. (1991) tout en s'appuyant sur un échantillon plus grand et un taux de participation plus élevé.

      Lorsqu'on considère la nature des blessures par brûlures (destruction des structures nerveuses), le genre d'interventions chirurgicales effectuées (greffes cutanées) et les aléas du processus de cicatrisation (hypertrophie), la fréquence des problèmes de névralgie post-brûlures est loin d'être surprenante à certains égards. Les anomalies dans les terminaisons nerveuses régénérées ou une réinnervation déficiente dans les tissus cicatrisés pourraient engendrer un input anormal qui, par conséquent, provoquerait une altération de la perception sensorielle dans une ou plusieurs sphères de la sensibilité cutanée et/ou engendrerait des sensations paresthésiques et douloureuses (Pontén, 1960; Terzis, 1976; Hermanson et al. 1986; Ward et Tuckett, 1991; Devor, 1994). Cette hypothèse rejoint celle de Adams et Victor (1993) voulant que certaines dysesthésies résulteraient de décharges ectopiques provenant de fibres nociceptives endommagées ou régénératrices. La perte anatomique de petites fibres myélinisées et d'afférences périphériques pourrait aussi être associée aux douleurs et sensations anormales (Levitt, 1990).

      Par ailleurs, bien que des changements structuraux des afférences après une atteinte des nerfs périphériques sont impliqués dans la genèse des problèmes sensoriels, il est également proposé qu'une altération du système nerveux central joue aussi un rôle prépondérant (Dubner, 1993). L'activité afférente accrue par les décharges spontanées ou en réponse à des stimuli extérieurs pourraient conduire à la dégénérescence d'interneurones inhibiteurs, ce qui mettrait en échec les mécanismes inhibiteurs pré- et post-synaptiques particulièrement au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (Wall et Devor, 1981; Woolf et Wall, 1982; Fromm, 1993). Plusieurs auteurs (Woolf, 1983; Levitt, 1990; Coderre et al., 1993) s'entendent pour dire que l'augmentation de l'excitabilité des neurones du système nerveux central, à la suite d'une déafférentation, produit des inputs qui résultent en des réponses exagérées (douleur ou sensations anormales).

      En ce qui concerne le rôle possible de facteurs neurochimiques dans l'explication de la douleur chronique post-brûlure, la recension de quelques travaux permet de dégager les éléments suivants. Un dommage nerveux périphérique est susceptible de produire des altérations au niveau de divers médiateurs chimiques impliqués dans la transmission nociceptive (par exemple, les kinines et neuropeptides), d'entraîner un phénomène de « wind-up » i.e. l'augmentation de l'excitabilité et de la réponse des neurones spinaux par la contribution des récepteurs N-methyl-D-aspartate (NMDA), ainsi que des modifications de facteurs neurotrophiques tels que les facteurs de croissance qui signalent au système nerveux central l'état des tissus périphériques. Un rôle du système nerveux sympathique pourrait aussi contribuer aux mécanismes de la douleur neuropathique considérant qu'une sensibilité noradrénergique des afférences nociceptives peut être observée après une atteinte nerveuse et qu'un blocage de l'activité sympathique dans la région douloureuse permet parfois de soulager la douleur. En résumé, il importe de retenir que la douleur chronique semble être le résultat d'une dysfonction multisystémique (McMahon, Lewin et Wall, 1993; Dray, Urban et Dickenson, 1994; Price, Mao et Mayer, 1994; Ollat et Cesaro, 1995; Jensen, 1996; Dickenson, Chapman et Green, 1997).


1.2 Caractéristiques des névralgies post-brûlures

      En plus de démontrer que les problèmes chroniques de névralgie post-brûlures sont loin d'être rares, la présente recherche a montré que ces sensations (douleur ou paresthésie) peuvent persister des années après l'accident sans qu'il n'y ait nécessairement une diminution d'intensité avec le temps. Plus du trois quarts des patients rapportent la présence de ces sensations au moins une fois par semaine, la fréquence pouvant aller jusqu'à sept jours sur sept chez plusieurs d'entre eux, alors que d'autres rapportent ces sensations en présence de conditions climatiques particulières (v.g., températures froides). Enfin, en termes d'intensité, ces sensations sont suffisamment sévères pour gêner de façon significative les activités courantes du patient (v.g. sommeil, travail).

      Les données recueillies au sujet de l'intensité des douleurs chroniques post-brûlures par le biais du Questionnaire McGill sur la Douleur (QMD) ont révélé des intensités qui étaient inférieures en moyenne à celles obtenues pour d'autres syndromes douloureux chroniques (voir Melzack, 1975). Il est entendu que certaines limitations se posent lorsque l'on compare des syndromes douloureux de diverses origines notamment parce que les déterminants physiologiques sont distincts et que la signification psychologique est également différente selon l'affection physique causant des douleurs chroniques. Peut-être faut-il aussi examiner les données d'intensité non seulement en termes de moyenne mais également en termes de proportion de patients qui ont obtenu un score au QMD qui témoigne d'une intensité modérée à insupportable (Melzack, 1984). Cette proportion était de 25% dans la présente étude. Autrement dit, parmi les patients qui souffrent de douleur chronique aux sites guéris de leurs blessures, un patient sur quatre ont des douleurs que l'on peut qualifier de sévères, ce qui représente une proportion tout de même fort importante.


1.3. Sources de variation

      Outre l'étude exploratoire de Choinière et al. (1991), la présente recherche est la seule à documenter les facteurs médicaux et non médicaux susceptibles d'influencer les problèmes de névralgie chronique. Des données démographiques telles que l'âge et le sexe ne sont pas des facteurs contributifs de même que l'étiologie des brûlures et le temps écoulé depuis celles-ci. Par contre, la superficie des brûlures et leur profondeur ont de l'importance à savoir que les patients qui se plaignent de ces sensations ont subi des brûlures plus étendues et plus profondes (ayant nécessité des greffes) que ceux qui sont asymptomatiques.

      Au chapitre des facteurs qui semblent exacerber les problèmes de névralgie post-brûlures, la présente étude a identifié les températures extrêmes ou humides, l'effort physique, les mouvements, la fatigue et le stress. Shutty, Cundiff et DeGood (1992) ainsi que Jamison, Anderson et Slater (1995) ont également identifié une proportion significative de souffrants chroniques rapportant que leur douleur (v.g., lombalgie) était influencée par les changements de température. Reconnaissant une explication multifactorielle de l'influence de la température sur la douleur, ces auteurs discutent de l'importance possible de facteurs psychologiques tels que les croyances ou attentes des patients au sujet des effets de la température ou encore l'impact indirect de cette dernière sur l'humeur et par ricochet sur la douleur. De même, la contribution possible de facteurs physiologiques comme les variations dans la densité de diverses structures sensibles à l'expansion ou la contraction en fonction des changements atmosphériques est considérée.


1.4 Traitement des névralgies post-brûlures chroniques

      Les résultats de la présente étude suggèrent que les patients sont souvent laissés à eux-mêmes en ce qui concerne le traitement des névralgies post-brûlures. En effet, seulement 16% des patients souffrant de problèmes de douleur aux sites guéris de leurs brûlures s'étaient vus prescrire un médicament contre la douleur et le degré de soulagement rapporté était inadéquat dans la plupart des cas. En fait, la plupart des patients rapportaient faire usage de diverses méthodes non pharmacologiques telles que l'application de chaleur ou des massages avec un degré de succès qui semble relativement mitigé.

      Au niveau du suivi post-brûlures, l'accent est davantage mis sur la réadaptation fonctionnelle pour minimiser les limitations physiques (traitements de physiothérapie et d'ergothérapie) et la réalisation de chirurgies de reconstruction. La prévention ou le traitement des névralgies post-brûlures semblent moins prioritaires soit parce que les cliniciens méconnaissent ces problèmes, soit qu'ils ne suivent pas les patients suffisamment longtemps ou qu'ils ignorent tout simplement comment traiter ce type d'anomalies de façon efficace. Une telle constatation est inquiétante lorsque l'on considère l'importante prévalence, fréquence et persistance des névralgies post-brûlures. Plus de 70% des patients disaient être incommodés par ces problèmes au moins une journée par semaine. De plus, certains domaines de la vie quotidienne des patients s'en trouvent particulièrement affectés qu'il s'agisse du travail, des activités sociales et du sommeil, les effets délétères étant encore plus prononcés chez les patients souffrant de douleurs chroniques. Il devient donc pertinent et impératif de s'interroger sur le type de traitement qui pourrait être offert à ces patients.

      Les travaux de recherche et les essais cliniques dans le domaine du traitement des douleurs neuropathiques pourraient connaître une application au niveau du soulagement des douleurs chroniques post-brûlures étant donné la ressemblance pouvant exister entre ces types de douleur (Atchison, Osgood, Carr et Szylfelbein, 1991; Jonsson, Cassuto et Hanson, 1991; Choinière, 1994; Latarjet et Choinière, 1995). Parmi les syndromes douloureux chroniques, la douleur neuropathique demeure par contre l'une des plus difficiles à traiter sur le plan pharmacologique (Ollat, 1992; Fields, 1994; Hegarty et Portenoy, 1994; Ollat et Cesaro, 1995; Lipman, 1996; MacFarlane, Wright, O'Callaghan et Benson, 1997). Ceci peut s'expliquer par le fait que peu de progrès a été réalisé dans ce domaine car les mécanismes pathophysiologiques de ce type de douleur restent mal connus. De plus, beaucoup d'essais cliniques comportent des lacunes méthodologiques (par exemple, hétérogénéité de la population, études non contrôlées). Enfin, la douleur neuropathique est souvent conçue comme une entité unique alors que divers symptômes ayant une physiopathologie différente coexistent au sein de ce syndrome douloureux et ne répondent alors pas tous à la médication. A ce sujet, l'efficacité des médicaments est inégale dans le soulagement des douleurs neuropathiques. Plusieurs résultats proviennent de travaux qui ont été réalisés au niveau du traitement de la neuropathie diabétique douloureuse, la névralgie du trijumeau et post-zostérienne. Il est généralement admis que les antidépresseurs, les anticonvulsivants et les anesthésiques locaux sont utiles alors que l'efficacité des analgésiques opiacés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens est controversée mais de plus en plus reconnue (Ollat, 1992; Fields, 1994; Hegarty et Portenoy, 1994; Galer, 1995; Garcia et Altman, 1997; Wiesenfeld-Hallin, 1998). L'utilisation d'un agent topique comme la capsaïcine pourrait peut-être aussi avoir sa place. L'application répétée de capsaïcine produit une dépletion de la substance P pour ensuite prévenir sa réaccumulation au niveau des neurones sensoriels périphériques et spinaux ainsi qu'en exerçant une action sélective sur les fibres C en réduisant l'hyperexcitabilité des neurones spinaux entretenue par les fibres C. Les résultats se sont toutefois avérés contradictoires dans la littérature quant à l'efficacité de la capsaïcine pour les douleurs neuropathiques (Rumsfield et West, 1991; Fusco et Alessandri, 1992; Ollat, 1992; Epstein et Marcoe, 1994; Watson, 1994; Zhang et Li Wan Po, 1994).

      La question de savoir si l'un ou l'autre des agents mentionnés ci-haut pourraient aider à contrôler les douleurs ou paresthésies aux sites guéris de brûlures n'a jamais fait l'objet d'étude. La seule exception est celle de Choinière et Papillon (1994) qui a investigué l'efficacité de la capsaïcine pour contrôler le prurit chronique chez les patients brûlés. Les résultats se sont montrés insatisfaisants mais peut-être qu'à concentration plus élevée (0,75% au lieu de 0,25%) le produit pourrait s'avérer plus efficace. Le clonazépam est communément employé en France chez les patients brulés souffrant de prurit persistant. Il serait intéressant d'effectuer une étude à double insu dûment contrôlée pour vérifier l'efficacité de ce produit dans de tels cas.

      Quant aux méthodes non pharmacologiques du traitement de la douleur chronique, des travaux portant sur l'utilité possible de méthodes sensorielles telles que la stimulation nerveuse électrique transcutanée font état de résultats mitigés mais certaines études ont démontré leur efficacité (Reeve, Menon et Corabian, 1996; Mitchell et Kafai, 1997; Stanton-Hicks et Salamon, 1997). L'utilisation de méthodes psychologiques (interventions cognitives, imagerie mentale, biofeedback ou relaxation) se sont aussi avérées efficaces pour contrôler divers types de douleur chronique (Philips, 1988; Gamsa, 1994).

      En résumé, beaucoup reste à faire pour comprendre les mécanismes sous-jacents aux problèmes chroniques de névralgie post-brûlures. La présente étude pourra certes aider à sensibiliser les cliniciens à l'importance de ce type de problèmes chez les patients brûlés mais davantage de recherche est de toute évidence nécessaire afin d'identifier des moyens pour prévenir et traiter ces anomalies.


2. Évaluation quantitative de la sensibilité cutanée

      Étant donné que les problèmes subjectifs de paresthésies et de douleur chronique sont fréquents et invalidants, il devenait alors pertinent de procéder à leur évaluation objective et de déterminer si des liens existaient entre leur présence à des sites guéris de brûlures et des déficits sensoriels quantitativement démontrés. Les données sur le sujet dans la littérature demeuraient limitées en nombre et en qualité compte tenu des limites méthodologiques discutées précédemment au sujet de ces études. De plus, aucun travail n'avait été consacré à différencier la sensibilité des patients asymptomatiques de ceux qui se plaignent de paresthésie et de douleur chronique.


2.1 Seuils de sensibilité

      A l'opposé d'études qui mettent en évidence une hyperalgésie dans les heures suivant des brûlures (Dahl, Brennum, Arendt-Nielsen, Jensen et Kehlet, 1993; Lundell, Silverman, Brull, O'Connor, Kitahata, Collins et LaMotte, 1996; Pedersen, Crawford, Dahl, Brennum et Kehlet, 1996; Pedersen et Kehlet, 1998), la mesure des seuils sensoriels a clairement démontré dans cette thèse que les patients ayant guéri de brûlures connaissent des déficits de sensibilité (hyposensibilité) au niveau des modalités tactile, thermique et douloureuse. Les patients dont les brûlures ont guéri spontanément conservent des déficits en relation avec le toucher-pression et la chaleur alors que, dans les cas de brûlures profondes ayant nécessité une greffe, toutes les modalités sensorielles sont atteintes. Un examen plus approfondi a montré que les déficits qui pouvaient être considérés comme sévères (supérieurs à deux écarts-type en comparaison aux seuils moyens des sujets contrôles) concernaient les modalités particulières du toucher-pression et du froid. De plus, la proportion de patients présentant des déficits sévères était, par ailleurs, deux fois plus grande chez ceux ayant des brûlures profondes que les patients qui ont subi des brûlures superficielles, confirmant l'importance de la profondeur des brûlures dans le degré d'atteinte sensorielle.

      Une des observations les plus intéressantes de la présente étude est que les changements sensoriels observés apparaissaient non seulement du côté brûlé mais aussi du côté sain. Une tendance se dégage des résultats à savoir que les seuils étaient plus élevés sur le site non brûlé des patients par rapport aux sujets contrôles pour toutes les modalités sensorielles bien que le seuil de signification statistique n'était pas nécessairement atteint dans tous les cas. Les modalités sensorielles les plus significativement compromises étaient celles du froid et du toucher-pression. Le fait que des déficits soient retrouvés même dans les régions non brûlées suggèrent des modifications au niveau du système nerveux central. Selon Davar et Maciewicz (1989), toute lésion du système nerveux périphérique impliquant de petites fibres afférentes peut entraîner des changements centraux qui peuvent contribuer aux problèmes sensoriels. La réorganisation des voies spinales, sous-corticales et corticales après la lésion périphérique pourrait modifier l'information sensorielle (Ward et Tuckett, 1991).

      Bien que l'altération nerveuse des patients soit évidente (pour le moins sur au plan du système nerveux périphérique) et explique en grande partie la modification des seuils sensoriels, il demeure important d'explorer d'autres sources pouvant moduler la réponse aux stimuli particulièrement lorsqu'une connotation de douleur est présente. A ce sujet, les études suivantes font référence à des explications davantage cognitives pour rendre compte des différences de seuil chez des patients avec douleur chronique par rapport à des sujets sains.

      Naliboff, Cohen, Schandler et Heinrich (1981) ont observé que les seuils de douleur étaient plus élevés chez les patients avec douleur chronique. Ils suggèrent l'existence probable d'une différence dans la « perception » chez les souffrants chroniques peut-être parce que ceux-ci sont moins portés à juger un stimulus comme étant douloureux compte tenu de leur expérience avec la douleur (aspect affectif-motivationnel qui interviendrait). Les auteurs font référence à la théorie d'adaptation voulant que les patients avec douleur chronique auraient des seuils plus élevés que les sujets contrôles en raison de leur « histoire de douleur » passée (i.e d'avoir été exposé à de multiples stimuli douloureux les rend plus tolérants ou « habitués », ce qui augmente leur seuil). Toujours en ce qui concerne l'influence de facteurs cognitifs dans la réponse à une stimulation douloureuse, Dar, Ariely et Frenk (1995) ont étudié l'effet de l'expérience douloureuse passée sur les seuils de douleur induite expérimentalement. Ils ont observé que les sujets ayant été sévèrement blessés obtiennent des seuils de douleur plus élevés que les sujets ayant subi de moindres blessures mais que l'effet était plus prononcé pour ce qui est de la tolérance à la douleur. Toutefois, ces sujets ne présentaient pas de douleurs chroniques au moment de l'expérimentation.

      Dans une étude auprès de patients avec douleur chronique, Yang, Richlin, Brand, Wagner et Clark (1985) ont observé que les patients discriminaient moins bien que des sujets contrôles l'intensité de stimuli chauds et douloureux. Ils évoquent la possibilité d'un effet d'un niveau élevé d'opioïdes endogènes dans la hausse des seuils mais également la possibilité d'un effet motivationnel en ce sens où les patients s'avéraient distraits par la présence de leur douleur chronique, référant ici à un phénomène d'hypovigilance.

      Par contre, des études mettent en évidence une diminution des seuils de douleur chez des patients présentant des douleurs chroniques notamment chez ceux atteints de fibromyalgie (Kosek, Ekholm et Hansson, 1996; McDermid, Rollman et McCain, 1996). Il a alors été suggéré que les seuils diminués pourraient être dus à une hypervigilance de ces patients aux signaux somatiques et stimuli aversifs comme la douleur et ce focus exagéré sur les sensations douloureuses résultent en une diminution des seuils (Malow, Grimm et Olson, 1980; Rollman et Lautenbacher, 1993). Ce phénomène d'hypervigilance pourrait être considéré comme une altération dans le style cognitif de perception sensorielle de ces patients i.e. qu'ils auraient tendance à amplifier les stimuli de douleur par exemple (McDermid et al., 1996).

      En ce qui concerne la population des patients brûlés qui ont subi des modifications de leurs structures nerveuses et dont plus du tiers vivent des douleurs chroniques selon notre étude et celle de Choinière et al. (1991), est-ce que la combinaison de ces facteurs a un impact significatif sur leur seuil de douleur? La réponse à cette question ne peut être que spéculative quant à la contribution respective de facteurs physiologiques et psychologiques mais leur co-existence dans l'explication de seuils élevés de douleur chez les patients brûlés avec douleur chronique (et par extension tout souffrant chronique) doit être envisagée.


2.2 Condition symptomatique des patients brûlés

      Un des objectifs de la présente recherche était de vérifier s'il est possible d'associer les sensations "subjectives" de paresthésie ou de douleur que les patients rapportent aux sites guéris de leurs brûlures à des signes "objectifs et mesurables" d'altération dans les fonctions sensorielles. L'évaluation de la sensibilité cutanée aux sites dits "symptomatiques" (i.e. paresthésiques ou douloureux) a révélé des déficits sensoriels sévères (moyenne des sujets contrôles ± 2 écarts-type), chez un nombre important de patients, la proportion allant de 58% à 83% selon la modalité sensorielle. Autrement dit, plusieurs des patients qui se plaignaient de sensations anormales aux sites guéris de leurs brûlures étaient hyposensibles aux stimuli cutanés qu'on leur appliquait. Or, on aurait pu s'attendre à ce que ces patients montrent un abaissement plutôt qu'une élévation des seuils de sensibilité. Quelques données de la littérature montrent une hétérogénéité dans les seuils de sensibilité obtenus chez les patients avec neuropathie douloureuse suggérant que la relation entre la douleur et les anomalies sensorielles en termes d'hypo- et d'hypersensibilité est variable. Ainsi, les études de Fruhstorfer et Lindblom (1984), Wahren (1990) de même que celle de Price, Long et Huitt (1992) ont observé une hypersensibilité aux sites paresthésiques ou douloureux. D'autres travaux rendent compte de sous-groupes de patients hypo- et hypersensibles à l'endroit de leurs sites de douleur, soulignant que ces deux réalités ne sont pas mutuellement exclusives (Lindblom, 1979; Lindblom et Verrillo, 1979; Rowbotham et Fields, 1989). Enfin, les études de Guy, Clark, Malcolm et Watkins (1985), Ziegler et al. (1988), Lanting et al. (1989), Ochs, Shenk et Struppler (1989) ainsi que celle de Nurmikko et Bowsher (1990) obtenaient pour leur part des résultats similaires aux nôtres en termes d'une hyposensibilité cutanée aux sites où les patients présentaient des paresthésies ou des dysesthésies de diverses origines (v.g. neuropathie diabétique).

      Diverses hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ces résultats. Premièrement, il est possible que, comme dans d'autres syndromes de douleur chronique (Naliboff et al., 1981; Cohen, Naliboff, Schandler, Heinrich, 1983; Yang et al., 1985), les patients brûlés symptomatiques montrent des seuils plus élevés à cause de facteurs d'ordre perceptif (v.g. hypovigilance) ou psychologique (v.g., dépression). Toutefois, lorsque le profil psycho-affectif des patients brûlés symptomatiques était comparé à ceux qui étaient asymptomatiques, les résultats obtenus au Symptom Checklist-90-Revised (Derogatis, 1977) ne montraient pas des signes de détresse psychologique plus marqués chez le premier groupe. Seule l'échelle de somatisation était significativement plus élevée chez les patients symptomatiques par rapport aux asymptomatiques, ce qui n'est pas surprenant car les patients symptomatiques sont définis ainsi parce qu'ils se plaignent de diverses sensations (voir à titre d'exemple les questions 49 et 52 du SCL-90-R en annexe III dont les réponses positives sont attendues chez ces patients et non chez les asymptomatiques). Ces résultats tout comme ceux relatant les différences avec les sujets sains contrôles sont reportés en annexe V.

      Une autre observation difficilement conciliable à prime abord avec les résultats d''hyposensibilité cutanée est le fait qu'une grande proportion de patients (60% des participants à l'étude de prévalence) rapportaient que leurs problèmes de névralgie étaient exacerbés par le froid, la chaleur ou l'humidité. On pourrait dès lors penser que ces patients présentent une hypersensibilité à la température (i.e., qu'ils ressentent rapidement le froid par exemple et qu'ils en sont incommodés). Or, les résultats aux tests de sensibilité montraient au contraire une élévation des seuils. L'hypersensibilité aux températures ambiantes peut s'expliquer par certaines modifications dans leur système thermorégulateur à la suite des brûlures (changements dans la circulation sanguine et la fonction de sudation). Il est en effet connu que les réactions vasculaires affectent l'intensité de la douleur. Ainsi, la douleur est typiquement forte lors de la vasoconstriction cutanée lorsque la température des couches profondes du derme diminue rapidement (Handwerker et Kobal, 1993). Par ailleurs, les patients sévèrement brûlés présentent une perte de sudation plus ou moins grande (mise en évidence par des mesures hygrométriques) selon la superficie des brûlures et la présence de greffes de peau. En conséquence d'une vascularisation et d'un fonctionnement de la sudation inadéquats, la thermorégulation s'en trouve affectée: la chaleur est produite plus vite qu'elle n'est dissipée et la température de peau est plus froide qu'une peau saine dans un environnement froid (McGibbon, Van Beaumont, Strand et Paletta, 1973; Roskind, Petrofsky, Lind et Paletta, 1978). Ces éléments pourraient contribuer en partie au fait que les patients ressentent rapidement le froid. Par contre, ils ne peuvent expliquer l'augmentation des seuils observée aux tests de sensibilité cutanée.

      La contribution d'un phénomène de sommation spatiale est une autre hypothèse à considérer. Il est bien documenté que la sommation spatiale gouverne le système thermosensoriel et constitue un aspect important dans le processus de perception des sens cutanés (Greenspan et al. 1993; Defrin et Urca, 1996). Dans le domaine de la température, des études ont démontré que l'élargissement de la région stimulée engendre une augmentation dans la sensibilité subjective de ce stimulus (Verrillo, 1966; Machet-Pietropaoli et Chery-Croze, 1979; Steven et Marks, 1979; Kojo et Pertovaara, 1987; Defrin et Urca, 1996). Il en résulte donc une diminution du seuil sensoriel ou une augmentation dans l'intensité du stimulus supraseuil. Dans le contexte de la présente étude, le phénomène d'hypersensibilité que rapportent les patients peut ne pas avoir été détecté par la petite surface de stimulation de la thermode (1 cm2) et l'utilisation d'un site plus grand de stimulation aurait peut-être menée à des résultats différents. Toutefois, cette hypothèse demeure improbable puisque si le phénomène de sommation spatiale se produit, il devrait théoriquement se produire tout autant chez les sujets sains que chez les patients de sorte que les différences inter-groupes devraient en principe rester les mêmes. L'hypothèse de sommation spatiale ne pourrait pas non plus expliquer pourquoi les sensations aux températures extrêmes sont souvent difficilement tolérées par les patients.

      Une dernière hypothèse, probablement la plus intéressante et la plus séduisante pour expliquer la réalité sensorielle des patients brûlés symptomatiques, serait qu'ils sont hypersensibles aux stimuli qui dépassent leur seuil de sensibilité (valeurs supra-seuil). En d'autres mots, on serait en présence d'un phénomène d'hyperpathie i.e., une combinaison d'hyposensibilité (seuil de détection élevé) et d'hypersensibilité (réaction augmentée aux valeurs supra-seuil) (International Association for the Study of Pain -IASP-, 1986; Lindblom, 1990). Des phénomènes similaires d'hyperpathie ont été documentés dans diverses études auprès de patients souffrant de douleur neuropathique d'origines diverses (Lindblom et Verrillo, 1979; Ochs et al., 1989; Lindblom, 1990; Verdugo et Ochoa, 1992; Rowbotham et Fields, 1996). L'hyperpathie peut aussi impliquer que le stimulus et le mode de réponse soient différents (par exemple, une douleur résultant d'une stimulation thermique). Ainsi, « l'hypersensibilité » clinique que vivent les patients se traduirait par un seuil de détection augmenté et la persistance d'une sensation inconfortable pouvant même être déclenchée par une sensation autre que celle de la modalité de stimulation initiale (par exemple, le froid déclenchant une douleur ou des picotements). Davantage de recherche est nécessaire afin d'étudier la sensibilité cutanée supra-seuil chez les patients brûlés. Une évaluation quantitative et qualitative de la sensibilité cutanée supra-seuil permettrait de vérifier l'hypothèse de l'hyperpathie et de mieux comprendre les mécanismes pathophysiologiques impliqués dans les névralgies post-brûlures. Qu'un mécanisme d'origine central soit impliqué est d'autant plus plausible que des hyposensibilités ont également été observées dans les régions non brûlées.


3. Limitations des études

      Les recherches composant cette thèse ne sont pas exemptes de toute limite méthodologique. En ce qui a trait à l'étude de prévalence, il n'était pas possible de procéder à un échantillonnage au hasard. Compte tenu de la population étudiée, il s'agissait plutôt de retracer dans cette étude le plus grand nombre de patients possibles afin d'avoir un taux de prévalence reflétant le plus fidèlement possible la réalité. Une importante stratégie de relance téléphonique et écrite a permis d'inclure en cours d'étude un nombre non négligeable de patients. Malgré un taux de réponse satisfaisant (67%), il demeure possible que les non participants à l'étude diffèrent de ceux qui y ont pris part. Ainsi, ceux qui n'ont pas retourné le questionnaire ne l'ont peut-être pas fait parce qu'ils n'avaient aucun problème de névralgie post-brûlures, contribuant ainsi à gonfler le taux de prévalence recueilli. Toutefois, considérant que plus des deux tiers des patients recrutés ont pris part à l'étude et que ceux-ci ne différaient pas des non-participants sur plusieurs paramètres démographiques et médicaux, on peut tout de même compter sur une certaine représentativité de l'échantillon étudié.

      Une seconde limitation de l'étude de prévalence concerne la méthode de collecte des données. Celles-ci ont été recueillies sur la base d'un questionnaire auto-administré que les patients retournaient par la poste. Des mesures ont cependant été prises afin de s'assurer de la bonne compréhension des questions. Le questionnaire était composé presque exclusivement de questions fermées. Un questionnaire similaire avait déjà été utilisé dans une étude antérieure (Choinière et al., 1991); après l'avoir adapté pour des fins d'auto-administration, il a fait l'objet d'une vérification auprès de professionnels de la santé pour être ensuite pré-testé avec un groupe restreint de patients. Les patients ayant retourné un questionnaire incomplet ont été rejoints par téléphone afin d'obtenir des précisions ou les réponses manquantes.

      L'ensemble des résultats présentés dans la présente thèse (à l'exception des données médicales extraites du dossier du patient) s'appuient sur le rapport subjectif des patients. Il aurait été certes intéressant de procéder à un examen physique et à une évaluation de la condition fonctionnelle de chacun des participants mais cela n'a pu être fait pour des raisons de logistique organisationnelle, de faisabilité et de coûts. Toutefois, tel que mentionné dans le chapitre d'introduction, la meilleure source d'information pour le type de données recueillies dans la présente recherche (sensations subjectives) réside dans le témoignage du patient lorsque celui est encadré d'échelles et de questionnaires dûment validés (v.g., EVA, QMD).

      Une autre limite de l'étude peut concerner le fait que les données obtenues ont pu possiblement être biaisées par le fait que les mesures de douleur et de paresthésie recueillies faisaient appel à la mémoire du patient. Il est bien documenté que la mémoire de la douleur, notamment la douleur chronique, n'est pas précise particulièrement en ce qui a trait à l'intensité de la douleur (Erskine, Morley et Pearce, 1990; Linton, 1991). Parmi les explications, il a été proposé que l'intensité actuelle de douleur influence le rappel d'une douleur passée (Eich, Reeves, Jaeger et Graff-Radford, 1985; Smith et Safer, 1993). Ces travaux ont montré qu'une douleur passée, ayant préalablement fait l'objet d'une évaluation d'intensité au moment où elle a été vécue, est rapportée après un délai dans le temps comme moins sévère quand le patient se la remémore au moment où il vit une douleur actuelle de moindre intensité. Par ailleurs, cette même douleur initiale est rapportée comme étant plus sévère lorsque le niveau d'intensité de la douleur actuelle est plus élevé. Comme la douleur chronique varie en intensité selon les semaines ou les mois, une intensité de douleur passée peut être difficile à se remémorer précisément, ce qui laisse penser qu'une surestimation et sous-estimation sont possiblement intervenues rétrospectivement dans le rapport de douleur (et de paresthésie) des patients brûlés.

      Idéalement, l'intensité de la douleur (et des paresthésies) aurait pu être mesurée sur une base quotidienne durant une période de temps déterminée. Toutefois, ceci n'était pas possible dans la présente étude puisque ce ne sont pas tous les patients qui souffrent de ces problèmes de façon continue. En effet, environ 30% des patients ont ces sensations de façon intermittente (moins d'un jour par semaine). On doit également considérer l'objectif premier de l'étude qui était d'évaluer la prévalence et non l'intensité des sensations. De plus, il n'a pas été jugé nécessaire de mesurer la présence et l'intensité des sensations sur une base quotidienne car un tel niveau de précision n'était pas requis pour subdiviser les patients en deux sous-groupes selon qu'ils souffraient de problèmes de névralgie post-brûlures de façon continue ou intermittente. Une description des caractéristiques temporelles des problèmes (voir questionnaire en annexe I) suffisait dans un tel contexte.

      Enfin, pour ce qui est de l'évaluation quantitative des seuils de sensibilité, elle comportait elle aussi quelques limites. Quoique des précautions ont été prises afin d'exclure des patients présentant tout désordre susceptible d'influencer la sensibilité cutanée (v.g., neuropathie diabétique ou alcoolique), l'échantillon a pu inclure des patients présentant une neuropathie résultant de leurs brûlures. Comme aucune mesure électromyographique ou d'étude de conduction nerveuse n'a été effectuée, il est possible que certains participants avec cette atteinte aient été inclus dans l'étude. L'incidence de ce type de neuropathie chez les patients brûlés est estimée à moins de 30% quoique celle-ci est variable selon les études (Henderson, Koepke et Feller, 1971; Helm, Johnson et Carlton, 1977; Helm, Pandian et Heck, 1985; Dagum, Peters, Neligan et Douglas, 1993; Marquez, Turley et Peters, 1993; Margherita, Robinson, Heimbach, Fishfader, Schneider et Jones, 1995; Khedr, Khedr, El-Oteify et Hassan, 1997).


4. Suggestions de recherches futures

      A la lumière des résultats obtenus dans la présente recherche, il serait d'abord intéressant d'investiguer divers facteurs susceptibles d'influencer l'occurrence des problèmes de névralgie post-brûlures. Une piste intéressante à explorer d'un point de vue épidémiologique est de vérifier si les taux de prévalence des problèmes de névralgie post-brûlures varient selon les conditions climatiques. Cette prévalence pourrait en effet différer dans des régions où le climat est plus tempéré par rapport à d'autres assujetties à des températures plus extrêmes comme le Québec. Comme les modes de traitement peuvent par ailleurs varier d'un centre de brûlés à l'autre, il serait également pertinent de mener des études prospectives dûment contrôlées qui évaluent l'influence du type de traitement des brûlures sur le développement des névralgies chroniques.

      Davantage de recherche est aussi nécessaire pour mieux comprendre comment les patients brûlés peuvent d'une part rapporter des douleurs ou paresthésies et être hypersensibles aux températures extrêmes et d'autre part, démontrer une hyposensibilité cutanée lorsqu'on mesure leurs seuils. De toutes les hypothèses, la présence d'un phénomène d'hyperpathie serait certainement la plus séduisante à vérifier dans une étude ultérieure. Le même échantillon de patients symptomatiques pourrait être étudié à nouveau afin d'investiguer leur sensibilité supra-seuil dans les différentes modalités sensorielles. Les sujets pourraient évaluer le niveau d'intensité du stimulus et son aspect désagréable à l'aide d'EVA et les courbes intensité-réponse obtenues seraient comparées à celles de sujets sains contrôles en termes de seuil de détection et de réaction aux valeurs supra-seuils. Cette même étude pourrait fournir par la même occasion certaines mesures quant à la stabilité des problèmes de névralgie post-brûlures.

      Tel que mentionné précédemment, davantage d'études sont aussi nécessaires afin d'identifier des stratégies de traitement efficace pour ce type de problèmes. Il s'avérerait extrêmement intéressant de vérifier comment se comportent les fonctions sensorielles des patients chez qui le traitement entraîne une réduction voire l'abolition des sensations névralgiques.


5. Implications cliniques

      Sur le plan clinique, les résultats de cette thèse pourraient avoir des retombées intéressantes pour les victimes de brûlures sévères. Il demeure que les sensations paresthésiques et douloureuses de même que les déficits sensoriels peuvent être invalidants pour ces patients. En raison du peu de données quantitatives sur ce type de séquelles, les patients et les médecins traitants ont de la difficulté à faire reconnaître ces incapacités par les organismes d'indemnisation tels la Commission de la Santé et de la Sécurité au Travail (CSST). Les résultats de ces études, obtenus auprès d'un large échantillon de patients brûlés, pourraient être utilisés à titre de valeurs normatives et permettre une révision des barèmes d'évaluation des séquelles sensorielles temporaires et permanentes. Alors que les lignes directrices pour allouer des ressources, réintégrer les patients au marché du travail et/ou les indemniser se basent davantage sur des critères touchant les préjudices esthétiques et des troubles moteurs, les présents résultats pourraient permettre une ouverture au niveau de la reconnaissance des séquelles sensorielles.

      De plus, quoique les résultats suggèrent que la fréquence et l'intensité des névralgies ne diminuent pas avec le temps et que les déficits de sensibilité revêtissent un caractère permanent, un suivi de ces patients apparaît tout de même nécessaire afin d'évaluer, reconnaître ces séquelles et de les traiter s'il y a lieu.


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