Ethical governance in healthcare and health inequalities : the case of antimalarial intervention in sub-Saharan Africa

Abstract

Contexte and problématique : Une des raisons pour la création du concept de santé mondiale était de lutter contre l’ensemble des inégalités de santé à travers les populations mondiales. Cette mission sera à nouveau soulignée le 12 décembre 2012 par le groupe de travail mondial sur les soins de santé, et sera encore soulignée en 2017. Malgré tous ces efforts, elle reste toujours une raison forte pour le renforcement stratégique des interventions de la santé à l’échelle mondiale vers la réalisation homogène de la santé universelle. En effet, cette recherche était instiguée par le fait qu’au XXIe siècle, l’Afrique subsaharienne est toujours l’épicentre mondial du paludisme (la malaria), malgré les décennies d’engagements pour la libérer de cette maladie. Par conséquent, les enfants en Afrique subsaharienne sont encore 15 fois plus susceptibles de mourir avant leur cinquième anniversaire que les enfants du même âge dans le monde occidental. Pire encore, j’ai également observé ces inégalités entre les pays de l’Afrique subsaharienne, et que cet écart augmente à mesure que de nombreux pays où le paludisme est endémique deviennent holoendémiques. Par exemple, entre 2000 et 2016, l’époque des objectifs du Millénaire pour le développement, de nombreux pays de la partie Ouest de l’Afrique subsaharienne (qui est généralement plus endémique du paludisme), ont enregistré une augmentation drastique des calamités liées au paludisme contre toutes attentes. Donc, où est le problème ? Autrement dit, quelle est la cause principale de cet échec ? Comment améliore-t-on la situation, compte tenu des ressources disponibles ? Objectif : Ces déséquilibres remettent en cause la recommandation de l’éthique du care et des droits humains à la santé selon laquelle personne ne devrait être désavantagé d’avoir ce qu’il faut pour réaliser ses droits à la santé. Surtout, cette recommandation a été soutenue par l’OMS avec son appel du millénaire en faveur de la santé pour tous, en ne laissant personne de côté. Sur cette note, l’objectif principal de cette recherche est de proposer une stratégie de recherche qui guidera les interventions antipaludiques en Afrique subsaharienne afin de produire les résultats les plus équitables et impacter la vie de populations vulnérables durement touchées par cette maladie. De ce fait, son objectif procédural vise à investiguer de manière systématique les racines des perturbations qui freinent les diverses initiatives antipaludéennes en Afrique subsaharienne à réaliser un déclin équitablement égal du paludisme entre les pays afin de donner aux populations la possibilité équitable aux droits de santé. Il est aussi de déterminer un mécanisme qui pourrait amener toutes les initiatives antipaludéennes au-delà de ces difficultés. Il est enfin de proposer et de démontrer une nouvelle stratégie d’intervention efficace pour l’Afrique subsaharienne. Méthodes et Résultats : De la littérature scientifique, appuyées sur des évaluations organisationnelles et gouvernementales, j’ai obtenu les données statistiques sur l’état du paludisme en Afrique subsaharienne de 2000 à 2016. Selon les analyses qualitatives et quantitatives de ces données, il existe des inégalités évidentes du paludisme en Afrique subsaharienne de l’Est à l’Ouest, et le côté Ouest est le plus touché. Malgré la certitude de ces inégalités, les recherches antipaludiques, bien que l’ensemble de ces dernières soit le fondement des interventions efficaces, se focalisent loin de la concentration de cette maladie. Alors que 58,45% des calamités du paludisme se concentrent dans l’Ouest de l’Afrique subsaharienne, 61,07% des recherches antipaludéennes se concentrent à l’Est. Malheureusement, ces recherches non-stratégiques désorientent l’intervention avec des résultats non représentatifs. En général, les diverses activités d’interventions antipaludéennes sont calibrées, réglementées et modelées selon les données présentées par les recherches. Cette désorientation défavorise le côté Ouest qui est généralement le plus endémique. Par conséquent, ses citoyens sont devenus complètement submergés par une multitude de marasmes de santé liés au paludisme, et ils meurent de façon vulnérable dans leur misère. Par exemple, entre 1990 et 2016, l’Afrique subsaharienne a enregistré un nombre cumulé de décès dus au paludisme de 19.136503, et le côté Ouest avait 11.184418, devant le côté Est avec 4.768660, et le Centre avec 3.183425. Mais à la fin de l’ère des objectifs du Millénaire pour le développement, 7 des 14 pays d’Ouest ont enregistré des augmentations drastiques des décès dus au paludisme, contre seulement 2 sur 17 à l’Est. Analyse critique : De façon générale, lorsque l’on fait face aux inégalités en matière de santé, et que l’on envisage plutôt les résultats en termes d’équité (égalité équitable), celle-ci devient centrale dans le processus d’intervention, ce qui permet d’impacter les populations selon leur besoin. Dans cette optique, la théorie de la gouvernance éthique dans le domaine des soins de santé devient la théorie d’opération par excellence pour maîtriser les inégalités, et parvenir à l’égalité équitable comme un aspect de justice sociale. La gouvernance éthique est une théorie pragmatique de l’éthique appliquée qui valorise la « contextualisation » et qui associe care et justice au « besoin » comme facteur principal des opérations. Insérant cette notion dans la situation du paludisme en Afrique subsaharienne comme soulignée ci-dessus, je présente la greatest-need target antimalarial intervention strategy, une nouvelle stratégie d’intervention antipaludique que j’ai façonnée pour Afrique subsaharienne. La démonstration probante de cette stratégie avec les statistiques réelles sur le paludisme provenant de l’Afrique subsaharienne indique la probabilité de changements positifs dans les résultats antipaludiques en Afrique subsaharienne. Évaluation et Conclusion: Cette thèse exhume les problèmes socio-épidémiologiques qui occupent depuis plus de cinquante ans les experts de la santé mondiale dans le cadre de la lutte contre le paludisme dans les pays d’Afrique sub-saharienne. Fondamentalement intéressée à établir les mesures correctives qui pouvaient y apporter des changements positifs, elle a démontré l’hétérogénéité de l’endémicité du paludisme dans l’ensemble de l’Afrique subsaharienne. Si nous adoptons l’angle de l’éthique appliquée, les diverses activités de lutte contre le paludisme devraient être localisées en fonction de cette hétérogénéité, c’est-à-dire de manière proportionnelle l’une à l’autre. Dès lors, elles produiront des résultats suffisamment représentatifs pour guider un calibrage plus juste et équitable des ressources, et bien orienter le processus d’intervention en fonction des besoins. Cela conduira facilement à l’atteinte d’un déclin équitable du paludisme entre les pays subsahariens. Par conséquence, les inégalités diminueraient, donnant ainsi l’opportunité égale aux populations durement touchées par le paludisme de voir réalisés aussi leurs droits à la santé. Mais pour que ce processus réussisse, il faut une collaboration interdisciplinaire inclusive dans la conception des interventions, une contextualisation impartiale dans la mise en œuvre et une intégrité éthique élargie. Récapitulation : Dans cette recherche, j’ai 1/ diagnostiqué une relation inverse entre les engagements de FAMR en Afrique subsaharienne et l’intensité du paludisme, 2/ démontré de manière illustrative le mécanisme d’intervention de soins de santé proprement nécessaire pour maîtriser les inégalités de santé, et 3/ utilisé les connaissances issues de la démonstration au point 2 pour concevoir et proposer un modèle innovant d’intervention qui pourrait modifier les dynamiques négatives causées par le diagnostic du point 1. NOTE : Étant donné que cette thèse est écrite en anglais, le résumé en français a été adapté de la version anglaise. Ainsi, je conseillerais fortement aux lecteurs de lire au moins la version anglaise de ces résumés.

Background and Problem Statement: The main reason for establishing the concept of global health was to fight health inequalities among and across the populations of the world, and, even more importantly, to enforce global healthcare interventions towards attaining Universal Health Coverage. This mission will again be emphasized on 12 December 2012 by the global healthcare taskforce, and reemphasized anew in 2017. I was inspired to conceive this research project by the discovery that in the 21st century, in spite of these emphases, sub-Saharan Africa (SSA) still is carrying the brunt of the global malaria burden. As consequence, children in SSA are 15 times more likely to die before their fifth birthday as compared to children of a similar age bracket in the Western world. This reality challenges the decades of antimalarial engagement to liberate this part of world from the grip of this health hazard. Worst of all, I also witnessed serious malaria inequalities across countries within SSA, and how the inequality-gap increases as many malaria-endemic countries become holoendemic. For example, between 2000 and 2016, the era of Millennium Development Goals (MDGs), many countries in the malaria endemic western part of SSA recorded drastic increases in malaria calamities. Given that before the institution of MDGs, the western part of SSA already was declared malaria endemic, and considering that MDG #3 emphasized the fight against health inequalities to ensure health for all in all parts of world, I am challenged by 3-in-2 questions. What or where is the main cause of the antimalarial failure leading to these imbalances? Or at what stage of the intervention process does this failure originate? How can this outcome be reversed? Aim and Objective: These imbalances challenge the admonitions of the ethics of care and of human rights to health, which caution that no one should be disadvantaged from having what it takes to achieve full health potentiality. Above all, the World Health Organization (WHO) has supported this call with its millennium advocacy of health for all which they emphasized that it is leaving no one behind. Thus, the aim of the present study is to contribute towards the mitigation and alleviation of the health vulnerability of the malaria hard-hit citizens in malaria-endemic countries in SSA and minimize malaria calamities. To that effect, my main objective is to design and propose a prospective antimalarial research strategy that would guide antimalarial intervention in SSA to produce fairer results that could impact the lives of vulnerable malaria hard-hit populations. Therefore, the procedural objectives of the present study are to investigate the source of the main hurdles that have disturbed various antimalarial endeavours in SSA, and to establish how all the populations in SSA can secure equal opportunity to regain their human rights to health. That is, to determine a pathfinding mechanism through which various antimalarial endeavours could achieve equality in malaria decline across SSA, and then propose and demonstrate an innovative model to guide antimalarial intervention in SSA. Methods and Findings: I systematically extracted malaria data for SSA from the scientific literature, and complemented them with information from organizational and governmental (grey) publications. My results from the qualitative and quantitative analyses of malaria statistics for SSA between 2000 and 2016 show conspicuous inequalities in malaria endemicity across countries in SSA from east to west. These results also show that antimalarial funding and research in SSA—the bedrock of an efficient antimalarial intervention process—have been concentrated away from areas where malaria is most intense. For example, 58.45% of malaria calamities are recorded in the western part of SSA, whereas 61.07% of antimalarial funding and research is directed to the eastern part. Consequently, this inverse relationship provides unrepresentative data, thereby misguiding the antimalarial intervention process in the part of the world at the greatest disadvantage for the malaria endemic countries in the western part. Thus, the citizens of many of those countries become completely vulnerable to various malaria comorbidities and calamities, and die in squalor. For example, between 1990 and 2017, the whole of SSA had a cumulated malaria death toll of 19,136,503: 11,184,418 in western SSA, 4,768,660 in eastern SSA, and 3,183,425 in central SSA. Between 2000 and 2016, 7 of 14 countries in western SSA recorded drastic increases in malaria deaths as compared to only 2 of 17 in eastern SSA. In other words, only 7 of 14 countries in western SSA recorded positive changes in malaria deaths as against 15 of 17 in eastern SSA. Discursive Analysis: From a general perspective, antimalarial resources, services, and intervention processes are calibrated, regulated, and modelled based on research results. When confronting health inequalities, healthcare equity becomes the central concept that guides the intervention process. Since healthcare equity helps professionals avert the possibility of health inequities, they must have adequate dispositions to judge where and how to direct their resources and services. Thus, I have established the theory of ethical governance in healthcare as the main theory par excellence to help them with their rationale of social justice to overcome health inequalities and achieve equitable health equality. This impetus indicates the contribution of the insight from the ethics of care in developing this research from its conception to its objective. The theory of ethical governance in healthcare is a pragmatic interdisciplinary theory of applied ethics that valorizes contextualization, and brings care and justice together while using the need of the populations as the main factor of operation. After analysing the malaria situation in SSA in light of this philosophy, I have designed and proposed the greatest-need target antimalarial intervention strategy as a novel intervention model to fight malaria in SSA. This is a prospective strategy into which is endowed the potential to enhance an efficient antimalarial intervention process in SSA from funding through research to intervention. I formulated it to be pragmatic in process, interdisciplinary in content, and context-sensitive in approach. Although this model is still in the form of a theory, my probability demonstration with real malaria statistics from SSA indicate that it could bring encouraging positive change to antimalarial outcomes in SSA. Evaluation and Conclusion: This thesis refreshed the socio-epidemiological problems that have puzzled global health experts for more than fifty years in relation to the fight against malaria in SSA. Fundamentally interested in establishing corrective measures that could bring about positive changes to this effect, it has clearly demonstrated the heterogeneity of malaria endemicity throughout sub-Saharan Africa. From the perspective of applied ethics, it specifies that the modelling of various activities in the chain of antimalarial intervention process in that part of world must be proportional to the heterogeneity of malaria endemicity. This insight is of paramount importance at the level of funding and research, since it is the bedrock of efficient antimalarial intervention process in that part of the world. Proportional funded antimalarial research (FAMR) is capable of producing representative and reliable data to provide a fairer calibration of the available resources, and to facilitate an equitable orientation of the intervention process. With respect to malaria in SSA, only a proportional antimalarial intervention process has the potential to attain equality in malaria decline across countries so to minimize the inequality-gap. A proportional antimalarial intervention process would give hard-hit populations in malaria endemic countries the opportunity to enjoy their rights to health, even at a minimum. But the successful execution of the proposed antimalarial intervention process in SSA needs an inclusive interdisciplinary collaboration in content building, an unbiased contextualization in implementation, and an open-ended ethical integrity in its frameworks. With these qualities, it will be productive, effective, and efficient in managing variations that characterize the diverse malaria vector factors in that part of the world. Recapitulation: In this research, I have 1/ diagnosed an inverse relationship between FAMR engagements in SSA and the malaria endemicity, 2/ illustratively demonstrated the appropriate healthcare intervention mechanism necessary to subdue health inequalities, and 3/ used the insight from the demonstrations in point 2 to design and propose an innovative intervention model that could reverse the negative dynamics caused by the diagnoses in point 1.