Retour post-isolement en milieu psychiatrique : développement, implantation et évaluation d’une intervention en soins aigus

Abstract

L’isolement avec ou sans contention (IC) en milieu psychiatrique touche près d’un patient sur quatre au Québec (Dumais, Larue, Drapeau, Ménard, & Giguère-Allard, 2011). Il est pourtant largement documenté que cette pratique porte préjudice aux patients, aux infirmières et à l’organisation (Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). Cette mesure posant un problème éthique fait l’objet de politiques visant à la restreindre, voire à l’éliminer. Les études sur l’expérience de l’isolement du patient de même que sur la perception des infirmières identifient le besoin d'un retour sur cet évènement. Plusieurs équipes de chercheurs proposent un retour post-isolement (REPI) intégrant à la fois l’équipe traitante, plus particulièrement les infirmières, et le patient comme intervention afin de diminuer l’incidence de l’IC. Le REPI vise l’échange émotionnel, l’analyse des étapes ayant mené à la prise de décision d’IC et la projection des interventions futures. Le but de cette étude était de développer, implanter et évaluer le REPI auprès des intervenants et des patients d’une unité de soins psychiatriques aigus afin d’améliorer leur expérience de soins. Les questions de recherche étaient : 1) Quel est le contexte d’implantation du REPI? 2) Quels sont les éléments facilitants et les obstacles à l’implantation du REPI selon les patients et les intervenants? 3) Quelle est la perception des patients et des intervenants des modalités et retombées du REPI?; et 4) L’implantation du REPI est-elle associée à une diminution de la prévalence et de la durée des épisodes d’IC? Cette étude de cas instrumentale (Stake, 1995, 2008) était ancrée dans une approche participative. Le cas était celui de l’unité de soins psychiatriques aigus pour premier épisode psychotique où a été implanté le REPI. En premier lieu, le développement du REPI a d’abord fait l’objet d’une documentation du contexte par une immersion dans le milieu (n=56 heures) et des entretiens individuels avec un échantillonnage de convenance (n=3 patients, n=14 intervenants). Un comité d’experts (l’étudiante-chercheuse, six infirmières du milieu et un patient partenaire) a par la suite développé le REPI qui comporte deux volets : avec le patient et en équipe. L’évaluation des retombées a été effectuée par des entretiens individuels (n= 3 patients, n= 12 intervenants) et l’examen de la prévalence et de la durée des IC six mois avant et après l’implantation du REPI. Les données qualitatives ont été examinées selon une analyse thématique (Miles, Huberman, & Saldana, 2014), tandis que les données quantitatives ont fait l’objet de tests descriptifs et non-paramétriques. Les résultats proposent que le contexte d’implantation est défini par des normes implicites et explicites où l’utilisation de l’IC peut générer un cercle vicieux de comportements agressifs nourris par un profond sentiment d’injustice de la part des patients. Ceux-ci ont l’impression qu’ils doivent se conformer aux attentes du personnel et aux règles de l’unité. Les participants ont exprimé le besoin de créer des opportunités pour une communication authentique qui pourrait avoir lieu lors du REPI, bien que sa pratique soit variable d’un intervenant à un autre. Les résultats suggèrent que le principal élément ayant facilité l’implantation du REPI est l’approche participative de l’étude, alors que les obstacles rencontrés relèvent surtout de la complexité de la mise en œuvre du REPI en équipe. Lors du REPI avec le patient, les infirmières ont pu explorer ses sentiments et son point de vue, ce qui a favorisé la reconstruction de la relation thérapeutique. Quant au REPI avec l’équipe de soins, il a été perçu comme une opportunité d’apprentissage, ce qui a permis d’ajuster le plan d’intervention des patients. Suite à l’implantation du REPI, les résultats ont d’ailleurs montré une réduction significative de l’utilisation de l’isolement et du temps passé en isolement. Les résultats de cette thèse soulignent la possibilité d’outrepasser le malaise initial perçu tant par le patient que par l’infirmière en systématisant le REPI. De plus, cette étude met l’accent sur le besoin d’une présence authentique pour atteindre un partage significatif dans la relation thérapeutique, ce qui est la pierre d’assise de la pratique infirmière en santé mentale. Cette étude contribue aux connaissances sur la prévention des comportements agressifs en milieu psychiatrique en documentant le contexte dans lequel se situe l’IC, en proposant un REPI comportant deux volets de REPI et en explorant ses retombées. Nos résultats soutiennent le potentiel du développement d’une prévention tertiaire qui intègre à la fois la perspective des patients et des intervenants.

In Quebec, seclusion with or without restraint (SR) affects nearly one in four patients in psychiatric wards (Dumais, Larue, Drapeau, Ménard & Giguère-Allard, 2011). It is widely recognized that this practice affects patients, nurses, and organizations (Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). Coercive measures pose an ethical dilemma and are the object of policies aimed at reducing or even eliminating their use. Studies on patients’ experience and nurses’ perception of seclusion showed the need for a review of the seclusion event. Several teams of researchers proposed a post-seclusion and-or restraint review (PSRR) involving both the staff and the patient as an intervention to reduce the incidence of SR. It aims at exchanges on emotions, analysis of the steps leading to the decision to use SR, and projection of future interventions. The purpose of this study was to develop, implement, and evaluate a PSRR with patient and staff of an acute psychiatric care unit to improve their care experience. The research questions were: 1) What is the context of implementation of the PSRR? 2) What are the facilitators and barriers to PSRR implementation according to patients and staff? 3) What is the point of view of patients and staff regarding the modalities and impact of PSRR?, and 4) Is PSRR implementation associated with a decreased prevalence of SR and a reduction of hours spent in SR? This instrumental case study (Stake, 1995, 2008) was rooted in a participatory approach. The case was an acute psychiatric care unit specialized in first-episode psychosis. To document the context prior to the implementation of the PSRR, the principal investigator went through a 56-hour immersion on the unit and individually interviewed a convenience sample of staff (n= 14) and patients (n= 3). A committee of experts (the principal investigator, six nurses from the unit and a patient partner) developed the two PSRR tools (one for the patient and one for the staff) that were implemented. To evaluate the impact of the PSRR, patients (n = 3) and staff (n =12) were interviewed and data on the prevalence and duration of SR were collected before (6 months) and after (6 months) the implementation of the PSRR. Qualitative data were subjected to thematic analysis (Miles, Huberman, and Saldana, 2014) and administrative data were analyzed with descriptive and non-parametric statistics. The findings were that, for patients, the context of implementation was defined by implicit and explicit standards. They felt they had to conform to staff expectations and unit’s rules. Patients believed that the use of SR could create a vicious circle of aggressive behaviours fuelled by their profound feeling of injustice regarding SR. Participants’ viewpoint showed the ongoing need to foster opportunities for authentic communication, especially through a PSSR. The practice of PSSR seemed to vary from one staff member to the other. For staff, findings suggested that the main facilitator for the implementation of the PSRR was the study’s participatory approach, while barriers were related to the difficulties in involving all witnesses of the SR witnesses within the staff PSSR. During the PSRR with the patient, nurses felt they could explore patient’s feelings and point of view, which led to the restoration of the therapeutic relationship. The staff PSRR was perceived as a learning opportunity and allowed for adjusting the patient’s treatment plan. There was a significant reduction in the use and the duration of seclusion in comparison with data prior to implementation. The findings highlighted the possibility to overcome the perceived discomfort of all parties regarding SR by systematizing the use of a PSRR with patients and staff. Additionally, the findings emphasized the need for a genuine presence of the nurse to achieve meaningful sharing in the therapeutic relationship, which is the cornerstone of mental health nursing. This study contributed to knowledge on the management of aggressive behaviour in psychiatric settings by shedding light on the context in which SR practices occur, by offering two PSRR tools, and by exploring the impact of their implementation. The results supported the potential of a participatory research approach in which patients and staff perspectives were taken into account to develop alternatives approaches to the use of SR.